Hiperparatireoidisms - informācijas pārskats

Hiperparatireoze - fibrocistiska osteodistrofija, Reklinghauzena slimība - slimība, kas saistīta ar patoloģisku parathormona hiperprodukciju ar hiperplastiskām vai audzēja izmainītām parathormona dziedzeriem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Pēc vairuma autoru domām, hiperparatireoīdisms rodas ar biežumu 1:1000 cilvēkiem, sievietes slimo 2–3 reizes biežāk nekā vīrieši. Hiperparatireoīdisms galvenokārt rodas cilvēkiem vecumā no 20 līdz 50 gadiem. Bērni, pusaudži un vecāka gadagājuma cilvēki no tā cieš reti. Tomēr ir iedzimta primāra hiperparatireoīdisma gadījumi.

Lai veiktu hiperparatireoīdisma skrīningu, 50 000 cilvēku tika mērīts kalcija līmenis serumā; tika atrasti vairāki desmiti serumu ar paaugstinātu kalcija līmeni. Nesen kļuva zināms, ka primārais hiperparatireoīdisms var rasties arī ar normokalciēmiju.

Cēloņi hiperparatireoidisms

Pastāv primārais, sekundārais un terciārais hiperparatireoīdisms.

Primārā hiperparatireoīdisma (I HPT) gadījumā parathormona hiperprodukcija parasti ir saistīta ar autonomi funkcionējošasepitēlijķermenīšu adenomas (parathormona adenomas) attīstību, retāk - divām vai vairākām adenomām, ar difūzu epitēlijķermenīšu hiperplāziju vai vēzi.

Sekundārais hiperparatireoīdisms (II HPT) ir reaktīva parathormona hiperprodukcija, ko izraisa hiperfunkcionējošs un/vai hiperplastisks OHTG ilgstošas hiperfosfatemijas un 1,25(OH)2D3 deficīta apstākļos hroniskas _nieru mazspējas gadījumā ; hroniska hipokalciēmija_kuņģa -zarnu trakta slimību gadījumā ar traucētu uzsūkšanos ( malabsorbcijas sindroms ).

Terciārais hiperparatireoīdisms (III HPT) ir stāvoklis, kas saistīts ar OGD adenomas attīstību un tās autonomo darbību ilgstošas II HPT apstākļos (saskaņā ar "hiperfunkcijas-hiperplāzijas-audzēja" principu). I un III HPT gadījumā tiek pārkāpta atgriezeniskā saite starp kalcija līmeni asins serumā un pārmērīgu PTH sekrēciju.

1891. gadā patologs F. Reklinghauzens sniedza klasisku plaši izplatītas osteodistrofijas aprakstu, ko pavada cistu un brūnu audzēju veidošanās kaulos, un to histoloģisko raksturojumu. Lai gan F. Reklinghauzens kļūdaini uzskatīja tos par hroniska iekaisuma procesa rezultātu, neapšaubāmi tieši šie elementi veido hiperparatireoīdās osteodistrofijas klīnisko un morfoloģisko ainu.

Epitēlijķermenīšu hiperfunkcijas nozīmi kaulu izmaiņu attīstībā apstiprina A. V. Rusakova (1924–1959) klasiskie pētījumi, kas parādīja, ka hiperparatireoīdisma gadījumā strauji paātrinās kaulu vielas iznīcināšanas process, kas apvienojumā ar taukaino kaulu smadzeņu aizstāšanu ar šķiedru un milzu šūnu audiem un jaunu kaulu audu (osteoblastu) veidošanos. Tajā pašā laikā tā atjaunošanās ātrums atpaliek no rezorbcijas ātruma, kas izskaidro osteoporozes attīstību.

Milzu šūnu izaugumi (epulīdi) sastāv no šūnām, kurām ir osteoblastu un osteoklastu funkcijas, tāpēc tos sauc par osteoklastomām (G. Lievre) vai osteoblastoklastomām. Cistisko elementu veidošanās iemesli GPT nav pilnībā skaidri. Tie ir dobumi, kas satur brūnganu šķidrumu un gļotainas vielas. Tie var būt atsevišķi vai vairāki, līdzīgi kā "ziepju putas". Tie tiek uzskatīti par asiņošanu vai deģeneratīvu izmaiņu izpausmi kaulu audos. Ir zināms, ka notiek tieša kaulu asinsvadu pāreja uz porainajām telpām starp kaulu audzēja izaugumu šūnām, kur veidojas kanāls, kas līdzīgs embrionālā mezenhīma primārajai asinsapgādei. Šī uztura īpašība izraisa hemosiderīna nogulsnēšanos tajos, veidojoties brūnai audzēju krāsai.

Hiperparatireoīdisma gadījumā kaulu rezorbcija notiek normālā (osteoklastiskā) veidā. Notiek jaunu, vēl vāji mineralizētu kaulu veidošanās (ar normālu osteoblastu parādīšanos un osteoīdu veidošanos), kuru struktūrā ir mazāk kalcija nekā vecajā, nobriedušā kaulā. Hiperkalciēmija, kas ir tik raksturīga hiperparatireoīdismam, no šī viedokļa ir sekundāra, viegli uztverama bioķīmiska parādība. Normālos apstākļos kaulu audu reorganizācija notiek harmoniski, saglabājot dabisko kaulu struktūru. Hiperparatireoīdisma gadījumā šis process ir normāli esošo un pastāvīgi darbojošos kaulu reģenerācijas izmaiņu straujākās paātrināšanās izpausme. Reorganizācija ir dezorganizēta. Kalcija deficīta dēļ kauli kļūst mīksti un elastīgi; stresa ietekmē viegli rodas izliekumi un patoloģiski lūzumi.

Nieru izmaiņas hiperparatireoīdisma gadījumā ietver poliūriju ar hipoizostenūriju un slāpes kā vienu no agrīnajām izpausmēm. Šo simptomu patogeneze neapšaubāmi ietver palielinātu kalcija izdalīšanos ar urīnu. Tā pārpalikums bojā nieru kanāliņu epitēliju, palielinot ūdens izdalīšanos. Jāatceras, ka idiopātiska hiperkalciūrija (bez hiperkalciēmijas) rodas arī ar poliūriju. Ir arī zināms, ka hiperparatireoīdisms palielina ūdens izdalīšanos caur nierēm. Ir pierādīts, ka hiperparatireoīdisms samazina nieru kanāliņu jutību pret antidiurētisko hormonu (ADH). Šīs iedarbības mehānisms nav pietiekami skaidrs.

Pastāvīgas recidivējošas nefrolitiāzes cēlonis ar biežu divpusēju daudzu vai koraļļu akmeņu veidošanos 10–15 % gadījumu ir hiperparatireoīdisms. Nieru akmeņu veidošanās ir saistīta ar hiperkalcēmiju un hiperkalciūriju, un nefrolitiāzes attīstības ātrums un smagums ne vienmēr ir paralēls kaulu bojāejas pakāpei. Hiperparatireoīdisma gadījumā akmeņi parasti ir oksalāti, oksalātfosfāti un fosfāti, retāk sastopami veidojumi, kas sastāv no urātiem.

Vissvarīgākā nieru patoloģijas izpausme hiperparatireoīdisma gadījumā ir nieru parenhīmas piesūcināšana ar kalcija sāļiem - nefrokalcinoze. Saskaņā ar O. V. Nikolajeva un V. N. Tarkajevas (1974) datiem, tā ir progresējoša nieru kanāliņu distālo daļu bojājuma izpausme, kad kalcija sāļu konglomerāti bloķē kanāliņu lūmenu un, palielinoties izmēram, kļūst redzami nieru parenhīmā radiogrāfiski. Šajā gadījumā rodas un progresē hroniska nieru mazspēja, ko pavada nieru arteriāla hipertensija, kas ir praktiski neatgriezeniska pat tad, ja hiperparatireoīdisms tiek novērsts.

Hiperparatireoīdismu raksturo peptiskas čūlas slimības attīstība ar dominējošu divpadsmitpirkstu zarnas, retāk barības vada, kuņģa un tievās zarnas bojājumu. Peptiskas čūlas slimības ģenēze hiperparatireoīdisma gadījumā nav noteikta. Acīmredzot, svarīgu lomu epitēlijķermenīšu čūlu attīstībā spēlē hiperkalciēmija ar arteriosklerozi un asinsvadu kalcifikāciju kopumā un jo īpaši kuņģa, kā arī divpadsmitpirkstu zarnas asinsvados ar traucētu asins piegādi un gļotādas trofiku. Nav izslēgta parathormona tieša ietekme uz kuņģa-zarnu trakta gļotādu (eksperimentā, ievadot parathormonu, tika novērota asiņošana, nekroze, palielināta kuņģa sulas sekrēcija ar pepsīna un sālsskābes satura palielināšanos), lai gan pieņēmumu par kuņģa sulas hipersekrēcijas dominējošo lomu ar palielinātu sālsskābes saturu tajā neapstiprina visi autori.

Simptomi hiperparatireoidisms

Hiperparatireoīdisms parasti attīstās lēni un pakāpeniski. Hiperparatireoīdisma simptomi ir dažādi. Agrīnie simptomi (atkarībā no bojājuma dominējošā rakstura). Var būt terapeitiska (galvenokārt kuņģa-zarnu trakta), uroloģiska, traumatiska, reimatoloģiska, stomatoloģiska, neiropsihiatriska rakstura izmaiņas. Sūdzību nenoteiktība hiperparatireoīdisma sākotnējā periodā absolūtā vairākumā pacientu noved pie nepareizas vai novēlotas diagnozes noteikšanas.

Pirmie slimības simptomi parasti ir vispārējs un muskuļu vājums, ātrs nogurums. Parādās vājums un sāpes atsevišķās muskuļu grupās, īpaši apakšējās ekstremitātēs. Kļūst grūti staigāt (pacienti paklūp, krīt), piecelties no krēsla (nepieciešams atbalsts uz rokām), iekāpt tramvajā, autobusā, rodas pīles gaita un locītavu vaļīgums, jūtamas sāpes pēdās (plakanās pēdas) muskuļu relaksācijas dēļ. Visi šie simptomi ir saistīti ar hiperkalciēmiju, kas izraisa neiromuskulārās uzbudināmības samazināšanos un muskuļu hipotoniju. Pacienti ir piesaistīti gultai smaga vājuma dēļ, dažreiz pat pirms lūzumu parādīšanās. Āda ir bāla, sausa.

Dažas no agrīnajām hiperparatireoīdisma pazīmēm ir slāpes un poliūrija ar urīna relatīvā blīvuma samazināšanos. Šīs parādības bieži tiek uzskatītas par bezcukura diabētu. Tomēr mēģinājumi ārstēt ar antidiurētiskiem līdzekļiem (pituitrīnu, adiurekrīnu, adiuretīnu) ir neveiksmīgi. Šo bezgaršīgo sindromu izraisa traucēta ūdens reabsorbcija nierēs nieru kanāliņu nejutīguma dēļ pret antidiurētisko hormonu, ko izraisa kanāliņu bojājumi masīvas kalciūrijas dēļ.

Bieži attīstās svara zudums, kas saistīts ar asu apetītes zudumu, sliktu dūšu, vemšanu, poliūriju, dehidratāciju; svara zudums var sasniegt 10–15 kg 3–6 slimības mēnešu laikā.

Ļoti raksturīga hiperparatireoīdisma agrīnajām stadijām ir veselu zobu atslābšana un zudums, ko izskaidro žokļu osteoporoze un alveolu lamina dura bojāeja, kā arī žokļu epulu attīstība - paratireoīdas izcelsmes cistiski veidojumi, kas parasti satur milzu šūnu vai fibroretikulārus audus vai brūnu šķidrumu.

Viena no agrīnajām hiperparatireoīdisma pazīmēm ir sāpes skartajās skeleta zonās, īpaši pēdās, cauruļkaulu rajonā, kas saistītas ar staigāšanu, pozīcijas maiņu, izmainīto zonu palpāciju. Vēlākās hiperparatireoīdisma stadijās dominē skeleta deformācija un bieži lūzumi, kas rodas ar minimālu nepietiekamu traumu (patoloģiski lūzumi). Mainās krūškurvja, iegurņa, mugurkaula un ekstremitāšu konfigurācija. Ekstremitāšu deformāciju un skriemeļu kompresijas lūzumu dēļ pacientu augums samazinās par 10–15 cm vai vairāk. Lūzumi hiperparatireoīdisma gadījumā ir mazāk sāpīgi nekā veseliem cilvēkiem. Dzīšana notiek lēnāk, veidojoties lieliem, spēcīgiem tulznām, tāpēc atkārtoti lūzumi vienā un tajā pašā vietā nerodas. Skeleta deformācijas ir saistītas ar nepareizu lūzumu dzīšanu, viltus locītavu veidošanos, kā arī izliekumiem nepietiekamas kaulu mehāniskās izturības dēļ.

Analizējot 77 pacientu ar kaulu un jauktām hiperparatireoīdisma formām slimības vēstures, tika novērotas kaulu izpausmes ar šādu biežumu: kaulu sāpes - 72 pacientiem, patoloģiski lūzumi - 62, kaulu deformācijas - 41 pacientam, pseidoartroze - 76 pacientiem, osteoporoze - 68 pacientiem, kaulu cistas - 49 pacientiem (ieskaitot galvaskausa velvi - 23 pacientiem), osteoporoze (un cistas) mugurkaulā - 43 pacientiem, kaulu falangu subperiostāla rezorbcija - 35 pacientiem, citi kauli - 8 pacientiem, zobu zaudēšana - 29 pacientiem, "Pagetoīdas" izmaiņas galvaskausā - 8 pacientiem.

V. V. Hvorovs (1940) identificē 3 hiperparatireoīdās osteodistrofijas veidus: osteoporotisko, „Pagetoid” tipu un fibrocistisku (klasisko) formu.

Hiperparatireoīdā osteodistrofijā osteoporoze ir plaši izplatīta, radiogrāfiski raksturojama ar vienmērīgu granularitāti, smalki porains "miliārs" raksts. Tai progresējot, kaulu kortikālais slānis kļūst plānāks, zūd kaulu struktūras radiogrāfiskais raksts, parādās kaulu cistas, kas, palielinoties, deformē kaulu, izraisot lokālus pietūkumus un izvirzījumus. Ir arī cistas ar vairākiem tiltiņiem (līdzīgi kā "ziepju burbuļi"). Tās satur milzu šūnu vai fibroretikulārus audus, dažreiz piesūcinātus ar hemosiderīnu. Tie ir "brūni" audzēji. Kauli ir deformēti, izliekti, ir patoloģiski lūzumi, bieži vien vairāki. Visbiežāk lūzumi rodas cauruļveida kaulos, ribās, skriemeļos. Iegurņa kauli ir strauji deformēti, iegūstot "kāršu sirds" formu, augšstilba kauls - "gana spieķa", ribu loks atgādina zvanu, skriemeļi (parasti krūšu un jostas daļas) - "zivs", attīstās mugurkaula deformācijas ( kifoze, skolioze, kifoskolioze). Izmaiņas locītavās rodas deformējošas artrozes veidā.

Ļoti raksturīgas ir subperiostālās resorbcijas parādības - kaula vielas subperiostāla resorbcija, visbiežāk - kaulu gala falangās, retāk - atslēgas kaula akromiālā gala rajonā, ribu augšējās malās. Zobu alveolu kortikālais slānis izzūd. Augšējā un apakšējā žokļa epulīdi ir patognomoniski. Galvaskausa velves rajonā, osteoporozes fonā, dažreiz ir reorganizācijas zonas ar plankumainu sklerozi ("Pagetoīda" tipa). Hiperparatireoze izraisa dažādas izmaiņas iekšējos orgānos. Šajā ziņā papildus kaula formai izšķir arī visceropātiskās un jauktās slimības formas. Tomēr šāds dalījums ir patvaļīgs un atspoguļo tikai visspilgtākās slimības izpausmes, kas dominē izmeklēšanas laikā konkrētiem pacientiem.

Starp hiperparatireoīdisma nieru izpausmēm papildus poliūrijai ar hipoizostenūriju bieži tiek atzīmēta urīna sārmaina reakcija, kas saistīta ar nieru relatīvu nespēju izdalīt ūdeņraža jonus, ko izraisa parathormons. Vēlāk dominē nefrokalcinoze, progresējoša hroniska nieru mazspēja un urēmija, kas ir nefronu bojājumu tālāku stadiju sekas un, kā likums, ir neatgriezeniskas. Izmaiņas nierēs izraisa arī arteriālu hipertensiju, kas bieži vien pavada hiperparatireoīdismu. Akmeņu veidošanās urīnceļos ir bieži sastopama hiperparatireoīdisma parādība un rodas gandrīz % pacientu. Tā var būt arī hiperkalciūrijas sekas. Akmeņi ir divpusēji, vairāki, bieži vien masīvi, ar tendenci atkārtoties.

Hiperparatireoīdā nefrokalkulozē esošie akmeņi gandrīz vienmēr ir rentgenopakāli un ir atrodami urīnceļu sistēmas vispārējos attēlos. Tie var būt dažādas formas, tipiski ir "koraļļu" akmeņi, kas aizpilda visu nieru iegurni un kausus. Kalcija sāļu nogulsnēšanās kanāliņu sistēmā (nefrokalcinoze) arī rada raksturīgu rentgenogrāfisku ainu - grozveida nieru ēnu.

Izplatīta nefrokalcinoze ir smagas nieru bojājuma izpausme, ko papildina progresējoša nieru mazspēja, bieži vien ar nelabvēlīgu prognozi.

Jāatzīmē, ka pēc epitēlijķermenīšu adenomas izņemšanas, t.i., pēc hiperparatireoīdisma likvidēšanas, var progresēt nieru mazspēja un nefrolitiāze.

Slimības kuņģa-zarnu trakta simptomi ir slikta dūša, dažreiz vemšana, apetītes zudums, vēdera uzpūšanās un aizcietējums. Akūta hiperkalciēmija izraisa sāpes vēderā ar dažādu apstarošanu. Raksturīgi arī organiski kuņģa-zarnu trakta bojājumi: peptiskas čūlas, kas lokalizējas divpadsmitpirkstu zarnā, retāk citās zarnu daļās, kuņģī, barības vadā, rodas ar augstu kuņģa sekrēcijas līmeni, ar asiņošanu, biežiem paasinājumiem un recidīviem. Ir sastopamas vairākas dažādas lokalizācijas čūlas, dziļas tulznas, erozīvs gastrīts un enterokolīts.

Aizkuņģa dziedzera slimības ( pankreatīts, aizkuņģa dziedzera akmeņi, aizkuņģa dziedzera kalcinoze), kalkulārais holecistīts nav nekas neparasts. Šo slimību gaita hiperparatireoīdisma gadījumā neatšķiras no parastās. Interesanti, ka pankreatīta gadījumā kalcija līmenis asins serumā samazinās, iespējams, glikagona darbības dēļ, kas pankreatīta laikā izdalās pārmērīgi.

Hiperparatireoīdismu raksturo EKG izmaiņas - ST intervāla saīsināšanās. Neiroloģiskie simptomi sastāv no samazinātas neiromuskulāras uzbudināmības, samazinātiem cīpslu refleksiem un sekundāriem radikulāriem sindromiem uz mugurkaula kompresijas izmaiņu fona. Psihiskie traucējumi hiperparatireoīdisma gadījumā ir dažādi: ātrs garīgs izsīkums, aizkaitināmība, raudulība, miegainība dienā. Dažiem pacientiem ir depresija, citiem - garīga uzbudinājuma sajūta, īpaši izteikta hiperparatireoīdā krīzes gadījumā.

Hiperparatireoīdisma patognomoniskas pazīmes ir izmaiņas kalcija un fosfora metabolismā: hiperkalciēmija ar hiperkalciūriju, hipofosfatēmija ar nepastāvīgu fosfora izdalīšanās līmeni ar urīnu, augsta sārmainās fosfatāzes aktivitāte. Pēdējais atspoguļo osteoblastiskā procesa aktivitāti skeleta kaulos. Tiešs epitēlijķermenīšu aktivitātes rādītājs ir parathormona līmenis asinīs.

Hiperkalciēmiska krīze

Smaga hiperparatireoīdisma komplikācija ir hiperparatireoīda hiperkalciēmiskā krīze - stāvoklis, kad kalcija līmenis asinīs strauji un strauji palielinās parathormona hiperprodukcijas dēļ. Dzīvībai bīstams stāvoklis pacientam rodas, kad tā līmenis sasniedz 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). Faktori, kas provocē hiperparatireoīdas krīzes attīstību, ir spontāni patoloģiski kaulu lūzumi, infekcijas, intoksikācija, imobilizācija, grūtniecība, dehidratācija, kalciju saturoša diēta, antacīdu un sārmainu zāļu lietošana. Hiperparatireoīda krīze attīstās pēkšņi. Parādās slikta dūša, nekontrolējama vemšana, slāpes, muskuļu un locītavu sāpes, akūtas sāpes vēderā ar neskaidru lokalizāciju ("akūts vēders"), ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 40°C un apziņas traucējumi. Kalcija metastāzes var rasties mīkstajos audos, plaušās, smadzenēs un nierēs. Asu spazmu dēļ vēdera dobuma orgānos var rasties asiņošana, čūlas perforācija, pankreatīts utt., kam nepieciešama ķirurģiska novērošana.

Krīzes laikā nieru mazspēja var pastiprināties, attīstoties urēmiskā komā (oligūrija, paaugstināts urīnvielas, kreatinīna, atlikušā slāpekļa līmenis un strauja fosfātu aizture). Progresē garīgi traucējumi, kas var notikt divos veidos: ar miegainību, letarģiju, stupora attīstību vai, gluži pretēji, ar strauju uzbudinājumu, halucinācijām, delīriju un krampjiem. Hiperkalciēmiska krīze var izraisīt sirds un asinsvadu mazspēju, kolapsu, plaušu tūsku, plaušu un nieru infarktu, kā arī maģistrālo asinsvadu trombozi. EKG uzrāda ST intervāla saīsināšanos, T viļņa saplacināšanos vai inversiju II un III vadā. Asinīs ir strauji paaugstināts kalcija saturs un samazināts fosfora,magnija un kālija saturs. Attīstoties akūtai nieru mazspējai, var paaugstināties fosfora saturs.

Prognoze ir atkarīga no diagnozes un ārstēšanas savlaicīguma, bet mirstības līmenis ir augsts un sasniedz 50–60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika hiperparatireoidisms

Hiperparatireoīdisma diagnostika, īpaši slimības agrīnajās stadijās, ir sarežģīta. Tā balstās uz anamnēzi, klīniskajiem, radioloģiskajiem, bioķīmiskajiem un hormonālajiem parametriem. Patognomoniskās klīniskās pazīmes ir izmaiņas redzes orgānos - kalcifikācijas plakstiņu apvidū, keratopātija, no EKG - ST intervāla saīsināšanās.

Svarīgu informāciju hiperparatireoīdisma diagnostikai sniedz rentgena izmeklēšanas metode. Lai raksturotu skeleta stāvokli dinamikā, tiek izmantota atkārtota kaulu rentgena izmeklēšana ar standarta blīvuma rentgena kontrastvielām, skeleta skenēšana ar ¹³¹ 1-difosfonātiem un γ-fotonu absorbcijas metode.

Hiperparatireoīdisma pamatā ir fosfora-kalcija metabolisma traucējumi. Bioķīmisko parametru izpēte atklāj kalcija satura palielināšanos asins serumā; tā ir vissvarīgākā hiperparatireoīdisma pazīme. Normāls kalcija līmenis ir 2,25–2,75 mmol/l (9–11,5 mg%). Hiperparatireoīdisma gadījumā tas palielinās līdz 3–4 mmol/l, bet hiperparatireoīdas krīzes apstākļos – līdz 5 mmol/l un vairāk. Dažreiz ir pacienti ar normokalcēmisku hiperparatireoīdismu. Tomēr vairumā no viņiem kalcija satura samazināšanās serumā notiek slimības vēlīnās stadijās, un to izskaidro nieru darbības traucējumi, progresējošs fosfātu līmenis serumā (tā klīrensa samazināšanās dēļ), kas ir slikta prognostiska pazīme. Aktīvā kalcija daļa serumā ir jonizēts kalcijs. Tā līmenis ir 1,12–1,37 mmol/l. Šai daļai ir vislielākā bioloģiskā nozīme; aptuveni tikpat daudz kalcija ir saistītā stāvoklī (galvenokārt ar albumīnu, mazākā mērā ar globulīniem).

Novērtējot kopējo kalcija saturu serumā, jāveic korekcija atkarībā no albumīna līmeņa: ja seruma albumīna saturs ir mazāks par 40 g/l, par katriem trūkstošajiem 6 g/l vielas kopējam kalcija līmenim (mmol/l) pievieno 0,1 mmol/l. Savukārt, ja tās saturs pārsniedz 40 g/l, par katriem 6 g/l albumīna tiek atņemti 0,1 mmol/l kalcija.

Piemēram, kopējais kalcija līmenis serumā ir 2,37 mmol/l, albumīns ir 34 g/l, korekcija ir (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; kalcija līmenis serumā ir 2,64 mmol/l, albumīns ir 55 g/l, korekcija ir (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; kalcija līmenis serumā ir 2,48 mmol/l, albumīns ir 40 g/l, korekcija nav nepieciešama. Tas ir īpaši svarīgi disproteinēmijas gadījumā. Kalcija saistīšanās aktivitāte ar seruma olbaltumvielām ir atkarīga no pH un samazinās acidozes gadījumā. Primārā hiperparatireoīdisma gadījumā hlorīdu koncentrācijas palielināšanās un acidoze novērojama attiecīgi 85–95% un 67% pacientu.

Hiperparatireoīdismu raksturo paaugstināta kalciūrija (norma = 200–400 mg/dienā). Hiperparatireoīdisma gadījumā fosfora saturs serumā ir samazināts un palielinās tikai attīstoties hroniskai nieru mazspējai. Fosfora izdalīšanās ar urīnu ir nepastāvīga vērtība (gan veseliem cilvēkiem, gan hiperparatireoīdisma gadījumā), un tai nav skaidras diagnostiskas vērtības.

Svarīgs bioķīmiskais rādītājs hiperparatireoīdisma gadījumā ir sārmainās fosfatāzes aktivitātes izpēte. Šī enzīma galvenā aktivitāte raksturo vielmaiņas procesu intensitāti kaulu audos (enzīma kaulu frakcija). Visaugstākie aktivitātes rādītāji (līdz 16-20 Bodanska vienībām ar normu 2-4 vienības) tiek noteikti fibrocistiska osteīta gadījumā (salīdzinājumā ar osteoporotiskām un īpaši visceropātiskām formām). Destruktīvā procesa aktivitātes rādītāji kaula organiskajā matricā ir siālskābju un oksiprolīna saturs asinīs, kā arī pēdējā izdalīšanās intensitāte ar urīnu. Oksiprolīns ir kolagēna degradācijas produkts, siālskābju līmenis atspoguļo kaulu matrices mukopolisaharīdu destrukcijas intensitāti.

Tieša un informatīvāka diagnostikas metode ir parathormona līmeņa noteikšana asinīs, kas hiperparatireoīdā vienmēr ir paaugstināts. Saskaņā ar pētījumiem primārais hiperparatireoīdisms rodas, ja parathormona līmenis palielinās 8–12 reizes salīdzinājumā ar normas augšējo robežu un sasniedz 5–8 ng/ml vai vairāk.

Funkcionālie testi tiek izmantoti hiperparatireoīdisma diagnosticēšanai, ļaujot novērtēt epitēlijķermenīšu autonomijas pakāpi. Lielākā daļa no tiem veseliem cilvēkiem un bez epitēlijķermenīšu autonomajām adenomām izraisa parathormona līmeņa paaugstināšanos asinīs, un adenomas klātbūtnē būtiski nemaina jau sākotnēji paaugstināto parathormona sekrēcijas aktivitāti:

• ar insulīna hipoglikēmiju; insulīns 0,05 U/kg devā (ievadīts intravenozi) izraisa parathormona līmeņa paaugstināšanos līdz 130% 15 minūšu laikā, salīdzinot ar tā bazālo saturu;
• ar adrenalīnu; devās 2,5–10 mkg/min tas paaugstina parathormona līmeni. Dati par norepinefrīna ietekmi uz parathormona sekrēciju ir pretrunīgi;
• ar sekretīnu; veseliem cilvēkiem parathormona līmenis strauji palielinās, nemainot kalcija saturu asinīs, iespējams, īslaicīgas darbības dēļ;
• ar kalcitonīnu; paaugstina parathormona līmeni un samazina kalcija saturu veseliem cilvēkiem; paaugstina pirmā līmeni un samazina (bet ne līdz normai) otrā saturu primārā hiperparatireoīdisma gadījumā (parathormona līmenis nemainās tikai ar ļoti strauju sākotnējo pieaugumu un epitēlijķermenīšu adenomas klātbūtni ar pilnīgu autonomiju). Citu etioloģiju hiperkalciēmijas gadījumā kalcitonīns neietekmē parathormona saturu asinīs, kas ļauj atšķirt hiperparatireoīdismu no citām hiperkalciēmijas formām;
• osteokalcīna noteikšana - kaulu proteīns, kas satur γ-karboksiglutamīnskābi (kaulu Gluproteīnu) serumā un γ-karboksiglutamīnskābi (γ-Glu) urīnā, kas atspoguļo palielinātu kaulu resorbciju un ir primārā hiperparatireoīdisma bioķīmiskie marķieri.

Vietējās diagnostikas nolūkos tiek izmantoti šādi pētījumu veidi.

Neinvazīvas metodes:

• retrosternālās telpas radiogrāfija (tomogrāfija) ar barības vada kontrastēšanu ar bārija suspensiju (Reinberga-Zemcova tests), kas ļauj noteikt barības vadam blakus esošo epitēlijķermenīšu adenomas, kuru diametrs ir vismaz 1-2 cm;
• Epitēlijķermenīšu radioizotopu skenēšana ar ⁷⁵ 5e-selēna-metionīnu, kam piemīt spēja aktīvi uzkrāties epitēlijķermenīšos. Lai bloķētu arī pietiekami augstu ⁷⁵ 5e-selēna-metionīna iekļūšanu vairogdziedzerī, kas traucē epitēlijķermenīšu adenomu noteikšanu; pētījums tiek veikts, nomācot vairogdziedzera darbību ar trijodtironīnu. Lai palielinātu epitēlijķermenīšu aktivitāti, pirms testa tiek noteikta diēta ar samazinātu kalcija saturu;
• ultraskaņas izmeklēšana (ehotomogrāfija) ir ļoti jutīga un specifiska metode;
• datortomogrāfija (tomodensitometrija);
• termogrāfija.

Invazīvās metodes:

• selektīva arteriogrāfija ar kontrastvielām un krāsvielām. Visbiežāk izmanto 1% toluidīna zilā šķīduma 5% glikozes šķīdumā;
• Venozā kateterizācija ar selektīvu asins paraugu ņemšanu parathormona noteikšanai.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferenciālā diagnoze

Hiperparatireoze ir slimība ar polimorfiem simptomiem, kas skar dažādus ķermeņa orgānus un sistēmas. Tā var rasties zem ģenētiskas un vielmaiņas rakstura sistēmisku kaulu slimību "maskām", imitēt hronisku nieru mazspēju, urolitiāzi, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, pankreatītu, bezcukura diabētu utt. Visgrūtākā ir hiperparatireozes diferenciāldiagnoze ar kaulu slimībām.

Fibrozā displāzija ir iedzimta slimība, kas izpaužas bērnībā, savukārt hiperparatireoze visbiežāk skar pusmūža cilvēkus. Tā rodas ar izmaiņām vienā (monostotiskā forma) vai vairākos kaulos (poliostotiskā forma), ir gadījumi ar vienas ķermeņa puses kaulu bojājumiem. Šīs slimības perēkļi radioloģiski atgādina epitēlijķermenīšu cistas, bet tie atrodas uz neizmainīta skeleta fona. Pacienta vispārējā stāvokļa traucējumi, makroskopiskas izmaiņas kalcija-fosfora metabolismā parasti netiek novērotas.

Fibrozās displāzijas kombinācija ar agrīnu seksuālo un fizisko attīstību un "kafijas" krāsas plankumiem uz ādas (galvenokārt meitenēm) veido F. Albraita sindroma ainu. 1978. gadā S. Fankoni un S. Praders atklāja nejutīgumu pret parathormonu pacientiem ar šo sindromu, tāpat kā I tipa pseidohipoparatireoīdisma gadījumā.

Pedžeta slimība (deformējošs, "izkropļojošs" osteīts vai osteodistrofija) rada grūtības diferenciāldiagnostikā, īpaši ar hiperparatireoīdisma "Pagetoid" formu. Šī ir neskaidras izcelsmes slimība, kas raksturīga gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, izraisot aktīvu kaulu audu destrukciju un intensīvu dominējošu atjaunošanos. Tā sākas asimptomātiski un ar vieglām kaulu sāpēm uz laba vispārējā stāvokļa fona. Kalcija un fosfora saturs asinīs nemainās, sārmainās fosfatāzes līmenis ir paaugstināts, nav vispārējas osteoporozes. Gluži pretēji, atjaunotajam kaulam ir vairākas sablīvēšanās zonas ar raksturīgu "vates" rakstu. Arī bojājuma dominējošā lokalizācija šajās slimībās atšķiras. Pedžeta slimības gadījumā visbiežāk tiek mainīti galvaskausa un gūžas kauli, nieru darbība nav traucēta. Nav tendences uz nefrokalkulozi.

Osteogenesis imperfecta ir ģenētiska slimība, kas tiek atklāta bērnībā. Sklēras raksturīgās krāsas dēļ to sauc par "zilās sklēras sindromu". Vairumā gadījumu tā rodas ar patoloģisku kaulu trauslumu, sulīgu kaulu tulznu veidošanos to vietā un mazu augumu. Ir kaulu malformācijas, palielināta locītavu kustība un dzirdes zudums. Pacientu vispārējais stāvoklis būtiski nemainās. Bioķīmiskās nobīdes novērojamas tikai reizēm, bet funkcionālie testi var sniegt tādus pašus rādītājus kā hiperparatireoīdisma gadījumā.

Dažādu orgānu ļaundabīgos audzējos ar kaulu metastāzēm metastāzes process kaulos noved pie skriemeļu patoloģisku lūzumu un kompresijas lūzumu attīstības. Rentgenogrāfiski uz neizmainītas kaulu struktūras fona tiek atklāti skaidri definēti apgaismības perēkļi. Kalcija un fosfora līmenis serumā parasti ir normāls, bet kalcija saturs var būt paaugstināts. Jāņem vērā dažu audzēju veidu spēja ektopiski producēt parathormonu vai peptīdus ar PTH līdzīgu aktivitāti (pseidohiperparatireoīdisms) un prostaglandīnus, kas izraisa hiperkalcēmiju. Dažām citostatiskām zālēm ir arī hiperkalcēmiska iedarbība. Ar hiperkalcēmiju var rasties arī asinsrites sistēmas slimības (piemēram, hroniska leikēmija).

Svarīga ir diferenciāldiagnoze ar multiplo mielomu ( plazmocitomu, Kālera-Rusticka slimību), kurai ir daudz līdzīgu pazīmju ar hiperparatireozi: samazināta kaulu masa, cistveida apgaismojumi kaulos, hiperkalciēmija. Atšķirība ir procesa asums multiplas mielomas gadījumā, paaugstināts ESR,Bence-Jones proteīna (vieglo ķēžu sekretējošās mielomas gadījumā) klātbūtne urīnā, paraproteinēmija, M gradienta klātbūtne seruma proteīnu elektroforēzē, plazmocitoīda infiltrācija kaulu smadzenēs, strauja amiloidozes attīstība, skeleta kaulu subperiostāla rezorbcijas neesamība.

Nepieciešama diferenciāldiagnoze starp hiperparatireozi un retikuloendoteliozi (eozinofīlo granulomu, ksantomatozi), neirofibromatozi, sarkoidozi; idiopātisku osteoporozi (pēcmenopauzes, senilu, juvenīlu), osteomalāciju (dzemdību, senilu), kā arī hiperkalciēmiju, ko izraisa intoksikācija ar D vitamīnu; Barneta sindromu, kas rodas, ja pārsvarā uzturā ir sārmaini piena produkti, un labdabīgu ģimenes hipokalciūrisku hiperkalciēmiju - iedzimtu autosomāli dominējošu slimību.

Prognoze

Prognoze ir labvēlīga, savlaicīgi diagnosticējot primāro hiperparatireozi un izvadot adenomu. Kaulu struktūras atjaunošanās notiek 1-2 gadu laikā, iekšējo orgānu un to funkciju atjaunošana - dažu nedēļu laikā. Progresējošos gadījumos lūzumu vietās saglabājas kaulu deformācijas, ierobežojot darba spējas.

Attīstoties nefrokalcinozei un nieru mazspējai, prognoze strauji pasliktinās. Sekundārā un terciārā hiperparatireoīdisma, īpaši hroniskas nieru mazspējas gadījumā, prognoze parasti ir nelabvēlīga. Pacientu dzīves ilgums ir atkarīgs no pamatslimības ārstēšanas efektivitātes. Sekundārā hiperparatireoīdisma zarnu formā to uzlabo terapija ar kalcija preparātiem un D3 vitamīna aktīvajām formām - 250HD3 un 1,25(OH) _2D3, kas uzlabo kalcija uzsūkšanos zarnās.

Pacientu darbspējas tiek atjaunotas ar savlaicīgu radikālu ārstēšanu. Laiks, kas nepieciešams, lai pacienti atgrieztos normālā dzīvē, ir atkarīgs no bojājuma pakāpes un pēcoperācijas terapijas veida un intensitātes. Bez radikālas ārstēšanas pacienti kļūst invalīdi.