Nefrokalcinoze pieaugušajiem un bērniem

Hiperkalcēmiska nefropātija, nefrokalcinoze, nieru kalcifikācija vai pārkaļķošanās ir vispārēja kalcija nogulsnēšanās nieru audos nešķīstošo sāļu (oksalāta un fosfāta) veidā.

Epidemioloģija

Mikroskopiski nosakāma nefrokalcinoze ir nejauša, bet patologu diezgan izplatīta atradne, un klīniskā statistika par nefrokalcinozes atklāšanu dzīves laikā ir 0,1–6 %. [ 1 ] Nefrokalcinoze ir ziņota līdz pat 22 % primārā hiperparatireoīdisma gadījumu. [ 2 ]

Saskaņā ar dažiem datiem, nefrokalcinozes izplatība priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem sasniedz 15-16%.

Pieaugušajiem 95–98 % gadījumu ir medulāra nefrokalcinoze, bet 2–5 % — kortikāla.

Cēloņi nefrokalcinoze

Galvenais nefrokalcinozes cēlonis, kas rodas vairākās patoloģijās un ir viena no to vizualizētajām pazīmēm, ir sistēmisks kalcija metabolisma un fosfora-kalcija līdzsvara traucējums, kas noved pie audu kalcifikāciju (pārkaļķojumu) nogulsnēšanās. Vairumā gadījumu, kad šie sarežģītie procesi tiek traucēti, piedaloties dažādiem faktoriem, tiek novērota divpusēja kalcifikācija, tas ir, attīstās abu nieru nefrokalcinoze. [ 3 ]

Tātad, kalcija nogulsnēšanos nieru audos var izraisīt:

• hiperkalciēmija – paaugstināts divvērtīgo kalcija katjonu līmenis asinīs, kas ir iespējams, arī pārmērīgas to lietošanas gadījumā; [ 4 ]
• primārais hiperparatireoīdisms, kurā pārmērīga paratireoīda hormona (paratireoīda hormona) ražošana izraisa kaulu rezorbciju; [ 5 ]
• I tipa nieru tubulārā acidoze, kas rodas nieru nespējas dēļ uzturēt normālu fizioloģisko pH līmeni asinīs un urīnā;
• nieru garozas nekroze (kortikālā nekroze), kas var attīstīties ar smagām infekcijām, pankreatītu, sarežģītām dzemdībām, apdegumiem utt.;
• iedzimtas anomālijas klātbūtne — serdes sūkļveida niere; [ 6 ]
• MEN I – I tipa multipls endokrīnais neoplastiskais sindroms;
• idiopātiska hipomagnēmija, kā arī magnija zudums diabēta vai paaugstināta vairogdziedzera hormonu līmeņa (tireotoksikozes) dēļ;
• kaulu audu iznīcināšana (resorbcija, osteolīze) osteoporozes, primāro audzēju vai metastāžu gadījumā;
• virsnieru garozas funkcionālā nepietiekamība — hipoaldosteronisms; [ 7 ]

Lasiet arī:

• Kalcinoze: kas tas ir?
• Nieru bojājumi vielmaiņas slimību gadījumā
• Paaugstināta kalcija līmeņa asinīs cēloņi

Nefrokalcinoze bērniem var būt:

• priekšlaicīgas bērna piedzimšanas gadījumos (gestācijas vecumā, kas mazāks par 34 nedēļām);
• jaundzimušo hiperkalciēmijas gadījumā;
• smagas jaundzimušo hiperparatireozes gadījumā;
• iedzimtu tubulāru disfunkciju, galvenokārt proksimālās tubulārās acidozes un Bartera sindroma, dēļ; [ 8 ]
• hemolītiski urēmiskā sindroma sekas;
• Viljamsa sindroma vai Albraita sindroma gadījumā;
• D vitamīna un fosfātu nelīdzsvarotības dēļ zīdaiņa mākslīgās barošanas laikā; [ 9 ], [ 10 ]
• perinatālas, infantilas vai juvenīlas hipofosfatāzijas (ar X hromosomu saistīta fosfora metabolisma traucējuma) un autosomāli dominējošas hipofosfatēmiskas rahīta gadījumos;
• cistinozes (nespējas noārdīt aminoskābi L-cisteīnu) dēļ ar Fankoni sindromu;
• iedzimtas oksalozes (primārās hiperoksalūrijas) klātbūtnē;
• ja ir iedzimta fruktozes nepanesība (malabsorbcija). [ 11 ]

Vairāk lasiet publikācijā – Iedzimta un metaboliska nefropātija bērniem.

Riska faktori

Eksperti ņem vērā šādus nefrokalcinozes riska faktorus:

• - jebkuras etioloģijas hronisks glomerulonefrīts, hronisks pielonefrīts, policistisko nieru slimība anamnēzē;
• samazināts kaulu blīvums – osteoporoze, kas var būt imobilizācijas sekas pacientiem ar ilgstošu gultas režīmu, deģeneratīvām izmaiņām gados vecākiem cilvēkiem, dzimumhormonu līmeņa pazemināšanās sievietēm menopauzes laikā, A vitamīna pārpalikums organismā, ilgstoša ārstēšana ar sistēmiskiem kortikosteroīdiem vai grēmas medikamentu lietošana, kuru pamatā ir alumīnija savienojumi;
• sarkoidoze;
• ļaundabīgi audzēji, plazmas šūnu vai multiplā mieloma, limfoblastiskā leikēmija utt.;
• iedzimts Alporta sindroms;
• D vitamīna hipervitaminoze;
• ilgstoša kalcija piedevu, tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu un caurejas līdzekļu lietošana. [ 12 ]

Pathogenesis

Kalcijs atrodas kaulu audos, un ekstraskeletālais Ca veido tikai 1% no šī makroelementa organismā. Kalcija līmeni kontrolē kuņģa-zarnu trakta, nieru un osteogēno šūnu (osteoklastu) regulēšanas mehānismi.

Dienas laikā nieru glomeruli filtrē 250 mmol Ca jonu, un aptuveni 2% no filtrētā kalcija tiek izvadīti ar urīnu.

Hiperkalcēmiskas nefropātijas gadījumā kalcifikācijas nogulšņu patoģenēze nieru audos slēpjas kalcija un fosfora līmeņa bioķīmiskās regulēšanas mehānismu traucējumos, kā arī kaulu audu metabolisma traucējumos, ko izraisa parathormons (PTH), D vitamīns, vairogdziedzeri stimulējošais hormons kalcitonīns (ietekmē PTH sintēzi) un peptīdu hormons FGF23, fibroblastu augšanas faktors 23, ko ražo kaulu audu šūnas.

Tādējādi kalcija izdalīšanās palēninās, palielinoties PTH sintēzei, un kalcitonīna trūkuma dēļ palielinās kaulu rezorbcija,

Arī asins plazmā un ārpusšūnu šķidrumos jonizētā Ca līmenis palielinās, ja fosfora jonu saturs ir nepietiekams - palielinātas tā izdalīšanās no organisma dēļ. Un tā izdalīšanās var būt pārmērīga nieru kanāliņu darbības traucējumu vai palielinātas hormona FGF23 ražošanas dēļ.

Turklāt svarīgu lomu kalcija koncentrācijas palielināšanā plazmā – ar sekojošu kristalizāciju un tā sāļu nogulsnēšanos nierēs – spēlē intracelulārā enzīma 1-α-hidroksilāzes hiperaktivitāte, kas nodrošina D vitamīna pārveidošanu par kalcitriolu (1,25-dihidroksivitamīnu D3). Kombinācijā ar augstu parathormona līmeni kalcitriols stimulē Ca reabsorbciju zarnās. [ 13 ]

Simptomi nefrokalcinoze

Pēc nefrologu domām, pats nieru kalcifikācijas process notiek asimptomātiski, un agrīnas vai pirmās nefrokalcinozes pazīmes nav, izņemot gadījumus, kad sāk izpausties cēloņsakarību faktoru sekas, kas izraisa nieru glomerulārās filtrācijas pasliktināšanos un tās ātruma samazināšanos.

Simptomi atšķiras atkarībā no etioloģijas un var ietvert: hipertensiju; pastiprinātu urīna veidošanos – poliūriju un biežu urinēšanu; polidipsiju (neremdējamas slāpes).

Medulāras nefrokalcinozes gadījumā nieru kausiņos var veidoties fokāli kalcija nogulumi, kā rezultātā rodas urīnceļu akmeņi, kas savukārt izraisa atkārtotas urīnceļu infekcijas; sāpes vēderā un jostasvietā (līdz pat nieru kolikām); sliktu dūšu un vemšanu; un asiņu parādīšanos urīnā (hematūrija).

Bērniem pirmajā dzīves gadā nefrokalcinoze papildus urinācijas traucējumiem un nosliecei uz urīnceļu infekciozu iekaisumu kavē fizisko un psihomotoro attīstību.

Sekas un komplikācijas

Starp nefrokalcinozes sekām jāatzīmē nieru fokālās kaļķakmens distrofijas attīstība, kas izraisa akūtu un hronisku nieru mazspēju ar iespējamu organisma intoksikāciju (urēmiju) ar asinīs esošajiem ķīmiskajiem savienojumiem (urīnviela un kreatinīns).

Iespējama komplikācija obstruktīvas uropātijas veidā, kas izraisa nieru tūsku un hidronefrozi.

Nieru piramīdu virsotņu (kārpiņu) kalcifikācija izraisa hronisku tubulointersticiālu nefrītu.

Medulāra nefrokalcinoze, īpaši pacientiem ar hiperparatireozi, bieži sarežģījas ar urolitiāzi, kas sākas ar mikroskopisku kalcija oksalāta kristālu nogulsnēšanos nieru kausos. [ 14 ]

Veidlapas

Kalcija nogulsnēšanās un uzkrāšanās nefrokalcinozē var būt trīs veidu:

• molekulārā nefrokalcinoze (vai ķīmiskā) ir intracelulārā kalcija palielināšanās nierēs bez kristālu veidošanās un to nevar vizualizēt;
• mikroskopiska nefrokalcinoze, kurā kalcija sāls kristālus var redzēt, izmantojot gaismas mikroskopiju, bet tie nav vizualizēti nieru rentgenogrāfijā;
• Makroskopiska nefrokalcinoze ir redzama rentgenā un ultraskaņā.

Nogulsnes var uzkrāties iekšējā serdes intersticijā, bazālajās membrānās un Henles cilpu līkumos, garozā un pat kanāliņu lūmenos. Un atkarībā no lokalizācijas nefrokalcinoze tiek sadalīta serdes un kortikālā formā.

Medulārajai nefrokalcinozei raksturīga kalcija oksalāta un fosfāta intersticiāla (starpšūnu) nogulsnēšanās nieru serdē – ap nieru piramīdām.

Ja nieru parenhīmas kortikālā slāņa audi tiek kalcificēti - vienas vai divu nogulsnētu Ca sāļu svītru veidā pa bojāto kortikālo audu zonu vai daudzu mazu nogulšņu veidā, kas izkaisīti nieru garozā -, tad tiek noteikta kortikālā nefrokalcinoze.

Diagnostika nefrokalcinoze

Nefrokalcinozes diagnozei nepieciešama pilnīga nieru izmeklēšana. Patoloģiju parasti diagnosticē, izmantojot vizualizācijas metodes, jo tikai instrumentāla diagnostika var noteikt Ca nogulsnes, izmantojot: nieru un urīnvadu ultraskaņu; [ 15 ] nieru ultraskaņas doplerogrāfija, datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Ja radioloģisko metožu rezultāti nieru diagnostikā nav pietiekami pārliecinoši, nefrokalcinozes apstiprināšanai var būt nepieciešama nieru biopsija.

Nepieciešamās laboratorijas analīzes ietver urīna analīzes: vispārējo, Zimņicka testu, kopējo kalciju urīnā, kā arī fosfātu, oksalātu, citrātu un kreatinīna izdalīšanos. Tiek veiktas analīzes kopējā un jonizētā kalcija noteikšanai asinīs, sārmainās fosfāzes, parathormona, kalcitonīna satura noteikšanai asins plazmā.

Ņemot vērā nieru kalcifikācijas daudzfaktorālo etioloģiju, diagnostisko testu klāsts var būt daudz plašāks. Piemēram, osteoporozes noteikšanai tiek veikta porainā kaulaudu datortomogrāfija, rentgena absorbcijas metode un ultraskaņas densitometrija; MEN I tipa sindroma noteikšanai nepieciešami papildu testi utt. [ 16 ].

Diferenciālā diagnoze

Diferenciālā diagnoze ir obligāta: ar nieru papilāru nekrozi, nieru tuberkulozi, pneimocistītu vai mikobaktēriju ekstrapulmonālu infekciju pacientiem ar AIDS utt.

Nefrokalcinozi nedrīkst jaukt ar nefrolitiāzi, tas ir, nierakmeņu veidošanos, lai gan dažiem pacientiem abas patoloģijas ir sastopamas vienlaicīgi.

Profilakse

Starp pasākumiem, kas var novērst hiperkalcēmiskās nefropātijas attīstību, eksperti min pietiekamu ūdens daudzumu un sāls un pārtikas produktu, kas satur daudz kalcija un oksalātu, patēriņa samazināšanu.

Un, protams, savlaicīga slimību ārstēšana, kas izraisa nefrokalcinozi.

Prognoze

Kalcija nogulsnēšanās etioloģija nierēs un šī procesa komplikāciju raksturs noteiks nefrokalcinozes prognozi katrā konkrētajā gadījumā. Specifiski nefrokalcinozes cēloņi, piemēram, Denta slimība, primārā hiperoksalūrija un hipomagnēzēmiska hiperkalciūriska nefrokalcinoze, bez efektīvas ārstēšanas var progresēt līdz hroniskai nieru mazspējai, [ 18 ] nieru mazspējas terminālai stadijai. Radioloģiski atklāta nefrokalcinoze reti ir atgriezeniska. Patoloģija reti progresē, bet zāles vēl nespēj samazināt kalcifikācijas pakāpi.