Hipoaldosteronisms

Hipoaldosteronisms ir viens no vismazāk pētītajiem klīniskās endokrinoloģijas jautājumiem. Informācija par šo slimību nav atrodama ne endokrinoloģijas rokasgrāmatās, ne mācību grāmatās, neskatoties uz to, ka izolēts hipoaldosteronisms kā neatkarīgs klīniskais sindroms tika aprakstīts pirms vairāk nekā 30 gadiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenesis

Pastāv vairākas hipotēzes par izolēta hipoaldosteronisma būtību, kuras patogeneze var būt saistīta ar aldosterona biosintēzes defektu (primārais izolētais hipoaldosteronisms) vai ar atsevišķu saišu pārkāpumu tā regulēšanā (sekundārais izolētais hipoaldosteronisms).

Primāro izolēto hipoaldosteronismu, visticamāk, izraisa divu enzīmu sistēmu deficīts, kas kontrolē aldosterona sintēzi pēdējos posmos: 18-hidroksilāze (bloķē kortikosterona pārvēršanu par 18-hidroksikortikosteronu, I tips) un/vai 18-dehidrogenāze (bloķē 18-hidroksikortikosterona pārvēršanu par II tipa aldosteronu). Šis biosintēzes traucējums bieži ir iedzimts, izpaužas zīdaiņiem vai agrā bērnībā. Simptomiem raksturīga dažāda pakāpes sāļu zudums, dažreiz augšanas traucējumi un seksuālās disfunkcijas neesamība. Sāls zudums un asinsvadu hipotensija palielina aldosterona-renīna veidošanos (hiperreninēmisks hipoaldosteronisms). Stimulējošie faktori (ortostāze, diurētiskie līdzekļi utt.) nedaudz palielina aldosterona veidošanos. Ar vecumu šī forma mēdz spontāni remisēt.

Līdzīgs klīniskais sindroms ar vispārinātu vai daļēju enzīmu deficītu var tikt iegūts un novērots pusaudža gados un pieaugušajiem. Ir novērojumi, kuros iegūts 18-dehidrogenāzes deficīts ar izolēta hipoaldosteronisma klīniskām izpausmēm tiek kombinēts ar poliendokrīnu autoimūnu deficītu, tostarp Hašimoto goiteru, idiopātisku hipoparatireozi.

Aldosterona biosintēzes defektu var izraisīt vairāki farmakoloģiski līdzekļi ar to ilgstošu lietošanu: heparīns, indometacīns, lakricas preparāti, kas satur DOC līdzīgas vielas, beta blokatori, verošpirons. Šajā gadījumā pēdējā tiešā iedarbība uz glomerulu zonu palielinātas nātrija izdalīšanās rezultātā var pārklāties ar tā stimulējošo renīna-angiotenzīna efektu. Plaša spektra farmakoloģisko adrenalektomiju izraisa eleptēns, hloditāns, metopirons.

Papildus primārajam izolētajam hipoaldosteronismam tiek novērots sekundārs hipoaldosteronisms, kas saistīts ar nepietiekamu renīna veidošanos nierēs vai neaktīva renīna izdalīšanos( hiporeninēmisks hipoaldosteronisms).Šajā formā ARP un aldosterona veidošanos vāji stimulē ortostatiska slodze, nātrija ierobežojums uzturā, diurētiskie līdzekļi un pat AKTH.

Šī grupa ir arī heterogēna patogenezē, un līdztekus neatkarīgiem klīniskajiem variantiem hiporeninēmisks hipoaldosteronisms bieži pavada un sarežģī tādu slimību kā cukura diabēts, hronisks nefrīts ar nieru tubulāro acidozi un mērenu nieru disfunkciju, īpaši samazinātu kreatinīna klīrensu. Universāli asinsvadu bojājumi, tostarp nieru bojājumi, kā arī ketoacidoze pacientiem ar cukura diabētu rada vairākus priekšnoteikumus hipoaldosteronisma attīstībai. Svarīgākie no tiem ir: neaktīva renīna ražošana, insulīna deficīts, kas netieši ietekmē aldosterona sintēzi; samazināta adrenerģiskā aktivitāte un prostaglandīni E1 un E2, kas stimulē ARP. Traucēta autonomā regulācija ar zemu adrenerģisko aktivitāti ir hiporeninēmiskā hipoaldosteronisma pamatā Parkinsona slimības un ortostatiskās hipotensijas sindroma gadījumā.

Pēc aldosteronomas izņemšanas no viena virsnieru dziedzera otras virsnieru glomerulārās zonas atrofijas rezultātā var attīstīties hipoaldosteronisms, ko izraisa ilgstošs ARP samazinājums. Drīz pēc operācijas radušās raksturīgās periodiskās hipoaldosteronisma lēkmes pakāpeniski vājinās un izzūd, palielinoties ARP un atjaunojoties glomerulārajai zonai.

Hipoaldosteronisms kombinācijā ar nepietiekamu kortizola veidošanos tiek novērots Addisona slimības gadījumā, pēc divpusējas adrenalektomijas un iedzimtu kortikosteroīdu biosintēzes traucējumu gadījumā pacientiem ar adrenogenitālu sindromu.

Aldosterona deficīts veicina pastiprinātu kālija reabsorbciju, samazinātu sekrēciju un izdalīšanos nieru kanāliņos. Tā aizture, kas parasti dominē pār nātrija zudumu, noved pie universālas hiperkaliēmijas. Hiperkaliēmiska hiperhlorēmiska nieru kanāliņu acidoze samazina amonija veidošanos un izdalīšanos un palielina azotēmijas tendenci, īpaši primāra nieru bojājuma gadījumā pacientiem ar cukura diabētu. Metabolisma traucējumu smaguma pakāpe nosaka primārā hiperaldosteronisma klīniskos simptomus un tā smaguma pakāpi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi hipoaldosteronisms

Izolētu hiporeninēmisku hipoaldosteronismu kā neatkarīgu klīnisku sindromu pirmo reizi aprakstīja R. V. Hudsons un līdzautori. Šī ir reta slimība, kas novērota galvenokārt vīriešiem. To raksturo vispārējs un muskuļu vājums, hipotensija, reibonis, tendence ģībt, bradikardija, dažkārt sasniedzot atrioventrikulāras blokādes pakāpi, elpošanas ritma traucējumi, līdz pat Adamsa-Stoksa lēkmēm ar apziņas aptumšošanos un krampjiem. Slimības gaita ir hroniska un viļņveidīga. Paasinājuma periodi ar asinsrites kolapsu mijas ar spontānām remisijām. Tiek pieņemts, ka negaidītu uzlabojumu un ilgstošas "dzēstas" gaitas iespējamību, ko raksturo tikai tendence uz ortostatisku hipotensiju, nosaka kompensējošs glikokortikoīdu un kateholamīnu ražošanas pieaugums, daļēji un īslaicīgi papildinot aldosterona deficītu.

Gadījumos, kad hroniskas virsnieru mazspējas gadījumā ( Adisona slimība, stāvoklis pēc divpusējas adrenalektomijas) elektrolītu līdzsvara traucējumi ir izteiktāki (hiperkaliēmija, krampji, parestēzija, samazināta nieru filtrācija), jādomā par mineralokortikoīdu deficīta pārsvaru pār glikokortikoīdu deficītu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Veidlapas

Aldosterona deficīts organismā var rasties šādu iemeslu dēļ:

• izolēts;
• var būt kombinēta ar citu kortikosteroīdu deficītu;
• ko izraisa efektora orgānu receptoru jutības samazināšanās pret aldosterona iedarbību, kura sintēze nav traucēta (pseidohipoaldosteronisms).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hipoaldosteronisms

Laboratoriskās diagnostikas pamatā ir zems aldosterona līmenis, hiperkaliēmija (6–8 mEq/l), dažreiz hiponatriēmija, paaugstināta nātrija/kālija attiecība urīnā un siekalās, normāls vai paaugstināts kortizola, 17-hidroksikortikosteroīdu un kateholamīnu līmenis asinīs un urīnā. ARP ir atkarīgs no slimības formas; pseidohipoaldosteronismu raksturo augsts gan aldosterona, gan ARP līmenis. EKG ir redzamas hiperkaliēmijas pazīmes: PQ intervāla pagarināšanās, bradikardija, dažādas pakāpes šķērsvirziena blokāde un augsta viļņa krūškurvja elektrodos. Jāuzsver, ka hiperkaliēmijas sindroms ar sirds un asinsvadu slimību kompleksu un nezināmas ģenēzes ortostatisku hipotensiju prasa gan terapeitu, gan endokrinologu rūpīgu uzmanību.

[ 16 ]

Diferenciālā diagnoze

Izolēta hipoaldosteronisma diferenciāldiagnostika kā neatkarīgs klīniskais sindroms tiek veikta ar hipoaldosteronismu, kas attīstīts uz cukura diabēta un hroniska nefrīta fona, iedzimtu virsnieru garozas hiperplāziju ar 11-hidroksilāzes defektu; ar ortostatiskas hipotensijas sindromu, kas balstīts uz autonomās nervu sistēmas bojājumiem; ar hipoaldosteronismu atcelšanas sindromā pēc ilgstošas mineralokortikoīdu lietošanas; ar hiperkaliēmiju hemolīzes dēļ.