Pētījums par nierēm

Nieru izmeklēšana (diagnostika) ir diezgan sarežģīts uzdevums, jo lielākajai daļai tā saukto nefroloģisko slimību ilgstoši ir latenta gaita, tās neizpaužas ar subjektīvām pazīmēm (nepatīkamām sajūtām un, pats galvenais, sāpēm), piespiežot apmeklēt ārstu, un tāpēc tiek atklātas it kā nejauši medicīniskās apskates laikā cita iemesla dēļ: piemēram, grūtniecības laikā vai sākotnēji atklājot paaugstinātu asinsspiedienu, vienkāršs urīna tests ir ļoti svarīgs latentas nieru slimības noteikšanai. Daudzi slaveni klīnicisti pievērsa uzmanību pacienta ar nieru slimību izmeklēšanai. Pirmkārt, jāmin R. Braits (1789-1858), ar kura vārdu nefroloģijas attīstība ir īpaši cieši saistīta.

R. Braita pirms vairāk nekā 150 gadiem sniegtie klīniskie apraksti par dažādām nieru slimību izpausmēm ir ļoti spilgti: “Laikam ejot, veselīgā sejas krāsa izbalē, pastiprinās vājums vai muguras sāpes, vispārējam diskomfortam pievienojas galvassāpes, ko bieži pavada vemšana: nogurums, letarģija un depresija pakāpeniski pārņem viņa garu un ķermeni... Ja rodas aizdomas par slimības raksturu, tiek veikta rūpīga urīna analīze, un gandrīz katrā pārbaudē tiek atrasts albumīns.”

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pacienta iztaujāšana par nieru slimību

Zināšanas par nieru klīniskās izmeklēšanas pamatprincipiem ir svarīgas ne tikai topošajam nefrologam, bet arī jebkuras citas specialitātes ārstam, nemaz nerunājot par ģimenes ārstu. Tas sākas ar pacienta aptaujāšanu, galvenokārt viņa sūdzību izpēti.

Sūdzības

Nieru slimnieka veselības stāvoklis, neskatoties uz esošo slimību, bieži vien ilgstoši saglabājas apmierinošs. Bieži vien ir nepieciešama aktīva mērķtiecīga aptauja ar sūdzību noskaidrošanu un slimības anamnēzi.

Ņemot vērā, ka nieru bojājumi bieži vien ir vairāku vispārēju un sistēmisku slimību ( podagras, cukura diabēta, sistēmiskās sarkanās vilkēdes u.c.) galvenais cēlonis, pēdējo pazīmes var būt galvenās slimības ainā.

Ļoti bieži pacientu nomoka vispārējs vājums, ātrs nogurums, samazinātas darbspējas, ko novēro jebkura vecuma pacienti, visbiežāk nieru slimības saasināšanās periodā: parasti nieru tūskas vai arteriālas hipertensijas pieauguma periodā, t.i., patoloģiskā procesa aktivitātes pastiprināšanās laikā. Šādas sūdzības kā slikta dūša, vemšana, caureja, kā arī ādas nieze var liecināt par jau progresējošu nieru mazspēju (urēmiju), nieru slimības terminālo stadiju (ilgstošu un latentu), par kuru pacients nezināja.

Vairākas sūdzības var būt saistītas ar homeostāzes traucējumiem, kuru uzturēšana, kā zināms, lielā mērā ir atkarīga no nieru darbības, šī svarīgākā homeostāzes "arbitra". Tādējādi daži simptomi ir saistīti ar lielu albumīna zudumu ar urīnu un līdz ar to arī citu vielu - mikroelementu, enzīmu utt. - izdalīšanos. Piemēram, dzelzs izdalīšanās izraisa anēmijas attīstību un ar to saistītas sūdzības, cinka zudums izraisa garšas sajūtu samazināšanos utt. Simptoms, kas ir kopīgs daudzām slimībām - drudzis - nieru slimību gadījumā dažos gadījumos attīstās urīnceļu infekcijas rezultātā (drudzis ar drebuļiem un spēcīgu svīšanu pielonefrīta gadījumā ), bet bieži vien arī vispārējas infekcijas, sepses (piemēram, subakūta infekcioza endokardīta gadījumā ) rezultātā, kurā bieži ir nieru bojājumi. Dažreiz drudzis ir neinfekciozs (imūns), kas rodas vairākās sistēmiskās slimībās (sistēmiskā sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts utt.), kas rodas kopā ar nefropātiju. Šīm sistēmiskajām slimībām raksturīga locītavu, ādas, muskuļu iesaistīšanās, kas padara to izraisītā nieru procesa simptomus daudzveidīgākus. Tādu izplatītu vispārējo slimību kā podagra, cukura diabēts gadījumā nieru procesa klīniskos simptomus var aizēnot vispārējās slimības pazīmes: locītavu sindroms podagras gadījumā, stipras slāpes cukura diabēta gadījumā utt.

Dažos gadījumos pacientam var rasties simptomi, kas tieši saistīti ar nieru slimību, bet izpaužas netipiski: piemēram, pēkšņa aklums smagasnieru hipertensijas dēļ liek pacientam meklēt oftalmologa palīdzību, vai kaulu lūzumi osteopātijas nefrogēnā rakstura dēļ noved viņu pie ķirurģiskas slimnīcas. Galvassāpes, reibonis, sirdsklauves ar sāpēm sirdī, elpas trūkums bieži rodas ar nefrogēnu hipertensijas sindromu, ko kļūdaini interpretē kā hipertensijas, nevis nieru slimības pazīmi.

Pastāv vairākas sūdzības, kas tradicionāli ir tieši saistītas ar nieru bojājumiem. Pirmkārt, tās ir tūskas, kas bieži vien liecina par citu orgānu un sistēmu slimībām: sirds un asinsvadu (dekompensēti sirds defekti, bet biežāk sastrēguma sirds mazspēja pacientiem ar išēmiskām un hipertensijas slimībām, kardiomiopātija), kā arī endokrīnās sistēmas ( miksedēma ) u.c.

R. Braits bija pirmais, kurš saistīja nieru slimības galveno izpausmi - tūsku (tūsku) - ar obligāto izteikto albuminūriju un ar anatomiskām izmaiņām nierēs, kas atklājas autopsijas laikā. Viņš rakstīja: "Es nekad vēl neesmu veicis liela līķa autopsiju ar tūsku un sarecējošu urīnu, kurā netiktu konstatēta acīmredzama nieru patoloģija."

Nieru slimību gadījumā tūskas smagums, lokalizācija un noturība ir dažāda. Visbiežāk tā tiek konstatēta sejā, parasti no rīta. Smaga tūska nieru slimniekam rada vairākas nepatīkamas subjektīvas sajūtas un neērtības - kosmētisku defektu, nespēju valkāt apavus, apgrūtinātu staigāšanu sēklinieku maisiņa pietūkuma dēļ utt., un anasarkas (pilnīgas tūskas) gadījumā, kad tiek atzīmēts plašs zemādas tauku audu pietūkums, dobumu tūska (hidrotorakss, ascīts, hidroperikards ), parādās arī nopietnākas sūdzības, piemēram, elpas trūkums. Visbiežāk tūska attīstās pakāpeniski, bet dažreiz tā var rasties akūti, dažu stundu laikā (akūts nefrīts). Tūska parasti tiek kombinēta ar urīna veidošanās un izdalīšanās samazināšanos (diurēzes samazināšanos) - oligūriju (diurēze mazāka par 500 ml dienā), anūriju (diurēze mazāka par 200 ml dienā). Īpaša klīniska nozīme ir patiesai anūrijai - urīna plūsmas pārtraukšanai urīnpūslī, parasti tā veidošanās pārtraukšanas dēļ, kas rodas akūta nieru bojājuma rezultātā nefrotoksisku faktoru ietekmē (dažādas saindēšanās, smaga intoksikācija) vai to asinsapgādes traucējumu (dažādu etioloģiju šoks, tostarp kardiogēns šoks akūta miokarda infarkta gadījumā), kā arī akūta nieru parenhīmas iekaisuma (akūta nefrīta) gadījumā. Visbiežāk patiesa anūrija ir akūtas nieru mazspējas pazīme. Jāpatur prātā, ka strauja diurēzes samazināšanās var būt ne tikai patiesas anūrijas sekas, bet arī saistīta ar akūtu urīna aizturi urīnpūslī, ko parasti veido nieres (akūta urīna aizture ), kas visbiežāk rodas adenomas vai prostatas vēža, paraproctīta, centrālās nervu sistēmas slimību, narkotisko vielu, atropīna, gangliju blokatoru un citu medikamentu lietošanas gadījumā.

Paaugstināta diurēze - poliūrija (diurēze virs 2000 ml/dienā) var būt saistīta ar noteiktām uztura īpatnībām, dzeršanas režīmu un diurētisko līdzekļu lietošanu. Tomēr poliūrijas kombinācija ar niktūriju (nakts diurēzes pārsvars pār dienas diurēzi) bieži tiek atklāta pacientam ar hronisku nieru slimību kā hroniskas nieru mazspējas pazīme un ilgstoši var palikt par tās vienīgo izpausmi.

Sāpes, kas bieži rodas ar lielu skaitu iekšējo orgānu slimību, parasti nav sastopamas visbiežāk sastopamajās nieru slimībās (galvenokārt hroniskā nefrītā).

Divpusējas sāpes jostasvietā, parasti blāvas, bet dažreiz spēcīgākas, traucē pacientiem ar akūtu nefrītu. Asas jostasvietas sāpes, bieži vien vienpusējas, izraisa nieru infarkts un akūts pielonefrīts. Īpaša uzmanība jāpievērš tā sauktajām nieru kolikām – paroksizmālas, stipras sāpes, kas lokalizējas vienā no jostasvietas pusēm un izstaro uz cirkšņa zonu, gar urīnvadu, urīnizvadkanālu, starpeni, augšstilbu. Sāpes bieži pavada slikta dūša un vemšana, asiņu parādīšanās urīnā (makrohematūrija, biežāk mikrohematūrija), pacienta trauksme, jo sāpju dēļ viņš nevar atrast sev vietu.

Šīs sāpes acīmredzot izraisa nieru iegurņa spastiskas kontrakcijas, ko izraisa tā stiepšanās urīnvada nosprostojuma dēļ ar akmeni, strutainu vai asins recekli, retāk audu detrītu (audzēja sabrukšanu). Pieskaršanās jostasvietai (kā arī pēkšņas kustības), braucot ar automašīnu vai velosipēdu, izraisa pastiprinātas sāpes. Sāpes jostasvietā var izraisīt kustīga, nobīdīta, īpaši pēkšņu kustību gadījumā, tā sauktā klejojošā niere. Stipras sāpes jostasvietā ar pastāvīgu raksturu rodas akūta perienerālo audu iekaisuma - akūta paranefrīta - gadījumā, šīs sāpes pastiprinās, izstiepjot kāju.

Ir arī citas sāpju lokalizācijas - vēdera lejasdaļā (ar akūtu urīnpūšļa iekaisumu - akūtu cistītu), urīnizvadkanāla rajonā ar tās iekaisumu (akūts uretrīts); šajos gadījumos sāpes bieži vien tiek kombinētas ar nepatīkamām sajūtām urinēšanas laikā.

Kopumā urinēšanas traucējumi — dizūrija — parasti ir uroloģisku slimību pazīme. Bieža urinēšana — pollakiūrija — ir urīnpūšļa gļotādas nervu galu paaugstinātas jutības rezultāts, kuru kairinājums izraisa biežu vēlmi urinēt, kas rodas pat ar nelielu urīna daudzumu urīnpūslī.

Bieža urinēšana bieži vien ir saistīta ar sāpēm, durstīšanas un dedzināšanas sajūtu. Parasti iepriekš minētās dizūrijas izraisa cistīts, uretrīts, pielonefrīts un urolitiāze.

Pacienti var sūdzēties par izmaiņām urīna izskatā, kas galvenokārt ir saistīts ar makrohematūriju - lielu skaitu sarkano asinsķermenīšu piejaukumu. Sarkans urīns parasti rodas pēc nieru kolikām (akmeņiem). Viņi īpaši runā par urīnu, kas izskatās kā "gaļas atkritumi", kad papildus sarkanajiem asinsķermenīšiem tajā ir daudz leikocītu, gļotu, epitēlija, kas parasti ir raksturīgi akūtam nefrītam.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medicīniskā vēsture

Rūpīgi savākta anamnēze ir ne mazāk svarīga nefropātijas būtības izpratnei nekā sirds, plaušu u.c. slimību diagnosticēšanā.

Nieru bojājumi bieži attīstās pēc saaukstēšanās, saaukstēšanās, streptokoku infekciju (tonsilīta, skarlatīnas), alerģisku reakciju (zāļu, pēcvakcinācijas, (retāk pārtikas alerģiju), grūtniecības toksikozes, ārstēšanas ar zelta preparātiem, penicilamīnu, pretkrampju līdzekļiem; īpaši jāpiemin pretsāpju līdzekļu, alkohola, narkotiku (heroīna) ļaunprātīga lietošana.

Protams, pētot anamnēzi, jāņem vērā fakts, ka nieru bojājumi var attīstīties ar sistēmiskām slimībām (sistēmiskā sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts), aknu cirozi un var sarežģīt cukura diabētu, podagru, hipertensiju un aterosklerozi, hroniskas strutainas slimības (osteomielīts, bronhektāze) un onkoloģiskas slimības.

Pētot profesionālo anamnēzi, jāpievērš uzmanība saskarei ar jonizējošo starojumu, ogļūdeņražiem un organiskajiem šķīdinātājiem, smagajiem un retajiem metāliem (dzīvsudrabu, svinu, hromu, kadmiju, varu, urānu), aminoazo savienojumiem (benzolu), hemolītiskām indēm (arsēna ūdeņradi, fenilhidrazīnu, nitrobenzolu).

Būtiskas ir anūrijas (oligūrijas) attīstības pazīmes pēc šoka vai kolapsa, asins pārliešanas, septiska aborta un nefrotoksisku zāļu (aminoglikozīdu antibiotiku) lietošanas.

Ir jānoskaidro, vai pacientam ir bijusi tuberkuloze, vīrusu hepatīts, sifiliss, vai arī viņš ir bijis leptospirozes, hemorāģiskā drudža, šistosomiāzes, malārijas endēmiskajos apgabalos, kas var izraisīt nieru bojājumus.

Lai izslēgtu iedzimtu nefrītu, ģenētisku (galvenokārt periodiskas slimības gadījumā) amiloidozi, tubulopātijas un enzimopātijas, ir nepieciešamas zināšanas par pacienta ģimenes anamnēzi. Visiem šiem datiem jābūt atspoguļotiem slimības vēstures kartē, piemēram, jaunam jūrniekam, kurš saslima ar akūtu nefrītu ar strauji progresējošu gaitu un nomira no akūtas sirds mazspējas, ko novēroja R. Braits.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]