Prostatas vēzis (prostatas vēzis)

Prostatas vēzis (prostatas vēzis) ir ļaundabīgs audzējs, kas rodas no alveolāri-tubulāro struktūru dziedzeru epitēlija, galvenokārt prostatas perifērajā zonā, un biežāk sastopams gados vecākiem vīriešiem. Prostatas vēzi parasti raksturo adenokarcinoma. Pirms urīnvada nosprostošanās simptomi rodas reti. Diagnozi ierosina digitālā taisnās zarnas izmeklēšana vai PSA koncentrācijas noteikšana, un to apstiprina biopsijas dati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloģija

Pašlaik prostatas vēzis ir visizplatītākā onkoloģiska slimība, kas ir daudzu zinātnisku rakstu, periodisko izdevumu, mācību grāmatu un monogrāfiju temats. Tomēr prostatas vēža sastopamība pastāvīgi pieaug; Rietumu industriāli attīstītajās valstīs šis audzējs ir otrais izplatītākais vīriešiem pēc bronhogēnās plaušu karcinomas. Amerikas Savienotās Valstis ir valsts, kurā prostatas adenokarcinoma ir visizplatītākā (ar ievērojamu afroamerikāņu pārsvaru pacientu vidū). Šiem pacientiem prostatas vēzis izspiež bronhu karcinomu no pirmās vietas nāves cēloņu skalā. Mirstība no šīs slimības pēdējo 25 gadu laikā ir palielinājusies par 16%. Prostatas vēža sastopamība Krievijā ir salīdzināma ar Āzijas valstu rādītājiem (15–18 cilvēki uz 100 000 iedzīvotāju), taču ir novērota tās ievērojama izaugsme, kas pēdējo 15 gadu laikā sasniedza gandrīz 50%. Saslimstības līmeņa pieaugumu var izskaidrot arī ar vīriešu paredzamā dzīves ilguma palielināšanos par 20 gadiem pēdējo septiņu desmitgažu laikā.

Mirstības līmenis, ko tieši izraisa audzējs, pašlaik ir aptuveni 30%. Vācijā prostatas vēzis ir trešais izplatītākais nāves cēlonis vīriešu vidū. Austrijā tas ir visizplatītākais ļaundabīgais audzējs vīriešiem un visbiežākais nāves cēlonis no ļaundabīgām slimībām. Šveicē prostatas vēzis ir otrajā vietā aiz plaušu vēža, katru gadu reģistrējot aptuveni 3500 jaunu saslimšanas gadījumu un aptuveni 1500 nāves gadījumu, ko izraisījis prostatas vēzis.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cēloņi prostatas vēzis (prostatas vēzis)

Prostatas adenokarcinoma ir visizplatītākais nedermatoloģiskais vēzis vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem, Amerikas Savienotajās Valstīs. Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu rodas aptuveni 230 100 jauni saslimšanas gadījumi un aptuveni 29 900 nāves gadījumu (2004. gadā).

Saslimstības biežums palielinās ar katru dzīves desmitgadi; autopsijas pētījumi liecina, ka izplatība vīriešiem vecumā no 60 līdz 90 gadiem ir 15–60 %, un šī izplatība palielinās līdz ar vecumu. Vidējais vecums diagnozes noteikšanas laikā ir 72 gadi, un vairāk nekā 75 % no visiem prostatas vēža gadījumiem tiek diagnosticēti vīriešiem, kas vecāki par 65 gadiem. Vislielākais risks ir afroamerikāņiem.

Prostatas sarkoma ir reta un biežāk sastopama bērniem. Ir sastopams arī nediferencēts prostatas vēzis, plakanšūnu karcinoma un duktāla pārejas karcinoma. Hormonāla ietekme veicina adenokarcinomas attīstību, bet ne citu prostatas vēža veidu attīstību.

Prostatas intraepiteliāla neoplāzija (PIN) ir pirmsvēža histoloģiskas izmaiņas. Tā var būt zemas vai augstas pakāpes; augstas pakāpes PIN tiek uzskatīta par invazīva vēža priekšteci.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi prostatas vēzis (prostatas vēzis)

Prostatas vēzis parasti progresē lēni un reti izraisa simptomus, kamēr nav izplatījies. Progresējošos gadījumos var attīstīties hematūrija un obstruktīvi urīnceļu simptomi (piemēram, spiedoša urinēšana, aizkavēta urinēšana, vāja vai periodiska urīna strūkla, nepilnīgas iztukšošanās sajūta, nesaturēšana pēc urinēšanas). Kaulu sāpes var rasties osteoblastisku metastāžu dēļ kaulos (parasti iegurnī, ribās, skriemeļu ķermeņos).

Veidlapas

Visplašāk izmantotā klasifikācija ir Glīsona klasifikācija (ir piecas gradācijas atkarībā no šūnu diferenciācijas zuduma pakāpes). Glīsona punktu skaitu aprēķina, summējot divas visbiežāk sastopamās kategorijas paraugā; tam ir svarīga diagnostiska un prognostiska vērtība. Tiek vērtēta audzēja izplatība prostatā un tā saistība ar tuvumā esošajiem orgāniem un audiem (T kategorija), reģionālo audzēja mezglu iesaistīšanās (N kategorija) un attālo metastāžu klātbūtne (M kategorija). Nosakot procesa lokālās izplatības pakāpi, vispirms ir jānosaka, vai audzējs aprobežojas ar prostatu (lokalizētas prostatas vēža formas (T1c-T2c) vai sniedzas ārpus tās kapsulas (T3a-T4b). Reģionālie limfmezgli jānovērtē tikai tajos gadījumos, kad tas tieši ietekmē ārstēšanas taktiku - parasti plānojot prostatas vēža (prostatas vēža) radikālu ārstēšanu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika prostatas vēzis (prostatas vēzis)

Digitālajā taisnās zarnas izmeklēšanā (DRE) prostata var būt akmeņaina ar mezgliņiem, bet atradne bieži ir normāla; sacietējumi un mezgliņi liecina par vēzi, bet tie jādiferencē no granulomatoza prostatīta, prostatas akmeņiem un citām prostatas slimībām. Sacietējumu izplatīšanās līdz sēklas pūslīšiem un ierobežota dziedzera laterālā mobilitāte liecina par lokalizētu progresējošu prostatas vēzi. Ar DRE atklātais prostatas vēzis parasti ir ievērojama izmēra un vairāk nekā 50% gadījumu sniedzas ārpus kapsulas.

Prostatas vēža skrīnings

Vairums gadījumu tiek atklāti, veicot rektālu skrīninga izmeklēšanu un PSA testēšanu, ko parasti veic katru gadu vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem. Patoloģiskas atradnes prasa histoloģisku apstiprinājumu, parasti ar transrektālu ultraskaņas adatas biopsiju, ko var veikt kabinetā bez vispārējās anestēzijas. Hipoehogēnas zonas, visticamāk, liecina par vēzi.

Lai gan pēc regulāras skrīninga ieviešanas ir vērojama tendence samazināt prostatas vēža mirstību un pazemināt progresējošas slimības rādītājus, šādas skrīninga vērtība nav pierādīta. Reizēm prostatas vēzis tiek diagnosticēts nejauši paraugā, kas noņemts labdabīgas prostatas hiperplāzijas operācijas laikā.

PSA koncentrācijas izmantošana kā skrīninga tests ir nedaudz problemātiska. Tā ir paaugstināta 25–92 % pacientu ar prostatas vēzi (atkarībā no audzēja apjoma), bet var būt arī mēreni paaugstināta 30–50 % pacientu ar labdabīgu prostatas hiperplāziju (atkarībā no prostatas lieluma un struktūras), dažiem smēķētājiem un nedēļās pēc prostatīta. Koncentrācijas, kas lielākas par 4 ng/ml, tradicionāli tiek uzskatītas par biopsijas indikāciju vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem (jaunākiem pacientiem koncentrācija, kas lielāka par 2,5 ng/ml, iespējams, attaisno biopsiju, jo labdabīga prostatas hiperplāzija, kas ir visbiežākais paaugstināta PSA cēlonis, šajā vecuma grupā ir reta). Lai gan ļoti augstas koncentrācijas ir diagnostiskas (liecina par audzēja ekstrakapsulāru izplatīšanos vai metastāzēm) un ir skaidrs, ka vēža iespējamība palielinās, palielinoties PSA līmenim, nav robežvērtības, zem kuras vēža risks nepastāv. Asimptomātiskiem pacientiem vēža pozitīvā paredzamā vērtība ir 67 %, ja PSA ir >10 ng/ml, un 25 %, ja PSA koncentrācija ir 4–10 ng/ml. Jaunākie novērojumi liecina, ka vīriešiem, kas vecāki par 55 gadiem, vēža izplatība ir 15 %, ja PSA līmenis ir <4 ng/ml, un 10 %, ja PSA līmenis ir no 0,6 līdz 1,0 ng/ml.

Pacientiem ar zemāku PSA koncentrāciju audzēji parasti ir mazāki (bieži <1 ml) un sliktāk diferencēti, lai gan labi diferencēta slimība (Glīsona vērtējums 710) var būt jebkurā PSA līmenī. Iespējams, ka 15 % pacientu ar PSA <4 ng/ml ir labi diferencēti. Ir daži pierādījumi, ka PSA robežvērtība 4 ng/ml neļauj atklāt dažus vēža veidus, taču klīniskā nozīme nav skaidra. Nav pierādījumu, ka biopsijas veikšana pacientiem, kas vecāki par 50 gadiem, ar PSA <4 ng/ml uzlabo diagnostiskos un terapeitiskos rezultātus pacientiem ar strauji pieaugošu PSA koncentrāciju (>2 ng/ml gadā). Audzēja raksturīgā bioloģija var padarīt šos pacientus neārstējamus neatkarīgi no agrīnas diagnostikas.

Analīzes, kas mēra brīvā PSA attiecību pret kopējo PSA, ir specifiskākas nekā standarta PSA mērījumi un var samazināt biopsiju biežumu pacientiem bez vēža. Prostatas vēzis ir saistīts ar zemāku brīvā PSA koncentrāciju; diagnostiskais slieksnis nav noteikts, bet kopumā vērtībām < 15–20% ir nepieciešama biopsija. Tiek pētītas citas PSA izoformas un jauni prostatas vēža marķieri.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pakāpeniskās stadijas un diferenciācijas definīcija

Prostatas vēža stadijas noteikšana balstās uz audzēja izplatību. Transrektālā ultraskaņa var sniegt informāciju stadijas noteikšanai, īpaši par kapsulas izplatību un sēklas pūslīšu invāziju. Paaugstināts plazmas skābās fosfatāzes līmenis, īpaši ar fermentatīvu testu, labi korelē ar metastāžu klātbūtni, galvenokārt kaulos un limfmezglos. Tomēr enzīma līmenis var būt paaugstināts arī labdabīgas prostatas hiperplāzijas (LAPH) gadījumā (nedaudz pēc intensīvas prostatas masāžas), multiplas mielomas, Gošē slimības un hemolītiskās anēmijas gadījumā. Radionuklīdu kaulu skenēšana tiek veikta, lai atklātu kaulu metastāzes (dažreiz atklātas radiogrāfiski). Pašlaik tiek pētīta reversās transkriptāzes polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) testēšana cirkulējošām prostatas vēža šūnām kā stadijas noteikšanas un prognostiskais rīks.

Diferenciācijas novērtējums, kas balstīts uz audzēja struktūras salīdzinājumu ar normālu dziedzera struktūru, palīdz noteikt audzēja agresivitāti. Novērtējumā tiek ņemta vērā audzēja histoloģiskā heterogenitāte. Visbiežāk tiek izmantota Glīsona skala: divām visbiežāk sastopamajām struktūrām tiek piešķirts vērtējums no 1 līdz 5, un tiek pievienoti 2 punkti (kopējais vērtējums: 2–4 = labi diferencēts, 5–7 = vidēji diferencēts un 8–10 = nediferencēts); citā vērtēšanas sistēmā <6 punkti tiek uzskatīti par labi diferencētu, 7 punkti ir vidēji diferencēti un 8–10 punkti ir vāji diferencēti. Jo zemāks vērtējums, jo mazāk agresīvs un invazīvs ir audzējs un jo labāka ir prognoze. Lokalizētu audzēju gadījumā Glīsona skala palīdz prognozēt kapsulas invāzijas, sēklas pūslīšu invāzijas vai limfmezglu izplatīšanās iespējamību. Glīsona skala, klīniskā stadija un PSA kopā (izmantojot tabulas vai nomogrammas) prognozē patoloģisko stadiju un prognozi labāk nekā jebkurš no tiem atsevišķi.

Skābes fosfatāzes un PSA koncentrācija samazinās pēc ārstēšanas un palielinās recidīva gadījumā, bet PSA ir jutīgākais slimības progresēšanas un ārstēšanas reakcijas marķieris.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoze

Lielākajai daļai pacientu ar prostatas vēzi, īpaši, ja slimība ir lokalizēta vai progresējusi, prognoze ir labvēlīga. Gados vecāku pacientu ar prostatas vēzi prognoze atšķiras no vecumam atbilstošu pacientu bez prostatas vēža prognozes. Daudziem pacientiem ir iespējama ilgstoša lokāla progresēšanas kontrole un pat izārstēšana. Izārstēšanas iespējamība, pat ja vēzis ir lokalizēts, ir atkarīga no audzēja diferenciācijas un stadijas. Bez agrīnas ārstēšanas pacientiem ar vāji diferencētu vēzi ir slikta prognoze. Nediferencēts prostatas vēzis, plakanšūnu karcinoma un duktāla pārejas šūnu karcinoma slikti reaģē uz tradicionālajiem kontroles pasākumiem. Metastātisks vēzis ir neārstējams; vidējā dzīvildze ir 1–3 gadi, lai gan daži pacienti izdzīvo daudzus gadus.

Prostatas vēzis: slimības prognoze parasti ir labvēlīga, ja prostatas vēzis tiek atklāts agrīnā stadijā un operācija tiek veikta savlaicīgi.

Prostatas vēža prognoze I un II stadijā ir tāda, ka pacienta 5 gadu izdzīvošanas rādītājs pēc radikālas prostatektomijas ir 74–85%, bet 10 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 55–56%.

Prostatas vēža prognoze, izmantojot staru terapiju, ir 5 gadu izdzīvošanas rādītājs 72–80% pacientu un 10 gadu izdzīvošanas rādītājs 48%. Diemžēl prostatas vēzis bieži tiek atklāts vēlīnās stadijās (III–IV stadijā), kas padara prognozi nelabvēlīgu vairāku metastāžu perēkļu rašanās dēļ citos ķermeņa orgānos (5 gadu izdzīvošanas rādītājs prostatas vēža gadījumā III stadijā ir 50%, IV stadijā – 20%).

Prostatas vēža prognozi ietekmē arī vīrieša vecums, blakusslimību klātbūtne, prostatas vēža šūnu PSA ploiditātes līmenis asins serumā, ārstēšanas pasākumu atbilstība un pacienta uzraudzības kvalitāte.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]