Cukura diabēts - informācijas pārskats

Cukura diabēts ir hroniskas hiperglikēmijas sindroms, kas attīstās ģenētisku un eksogēnu faktoru rezultātā. Slimību izraisa traucēta insulīna sekrēcija un dažādas pakāpes perifēra insulīna rezistence, kas noved pie hiperglikēmijas. Agrīnie simptomi ir saistīti ar hiperglikēmiju un ietver polidipsiju, polifāgiju un poliūriju.

Papildu komplikācijas ir angiopātija, perifēra neiropātija un uzņēmība pret infekcijām. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz glikozes līmeni. Ārstēšana ietver diētu, fiziskās aktivitātes un glikozes līmeni pazeminošus medikamentus, tostarp insulīnu un perorālus antihiperglikēmiskus līdzekļus. Prognoze atšķiras atkarībā no glikozes līmeņa kontroles pakāpes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Slimības izplatība dažādu valstu un etnisko grupu iedzīvotāju vidū ir 1–3 %. Bērnu un pusaudžu saslimstība ar diabētu svārstās no 0,1 līdz 0,3 %. Ņemot vērā nediagnosticētās formas, tās izplatība dažās valstīs sasniedz vairāk nekā 6 %.

Pašlaik vairāk nekā 120 miljoniem cilvēku visā pasaulē ir diabēts. Katru gadu jaunatklāto gadījumu skaits ir 6–10% no kopējā pacientu skaita, kas noved pie tā divkāršošanās ik pēc 10–15 gadiem. Ekonomiski attīstītajās valstīs diabēts ir kļuvis ne tikai par medicīnisku, bet arī par sociālu problēmu.

Slimības sastopamība lielā mērā ir atkarīga no vecuma. Pacientu skaits ar diabētu, kas jaunāki par 15 gadiem, ir 5% no visa diabēta pacientu skaita. Pacienti, kas vecāki par 40 gadiem, veido aptuveni 80%, bet vecāki par 65 gadiem - 40% no visa pacientu kontingenta.

Dzimuma ietekme maz ietekmē nepilngadīgo diabēta biežumu, un, pieaugot vecumam, Eiropas valstīs, ASV un Āfrikā novērojama slimu sieviešu pārsvars. Japānā, Indijā un Malaizijā cukura diabēts nedaudz biežāk rodas vīriešiem, bet Meksikā un Amerikas indiāņu vidū tas ir vienlīdz izplatīts abiem dzimumiem. Aptaukošanās, hiperlipidēmija, hiperinsulinēmija un arteriāla hipertensija būtiski ietekmē diabēta izplatību pieaugušajiem. Vairāku riska faktoru kombinācija ievērojami (28,9 reizes) palielina klīniskā diabēta attīstības iespējamību.

Arī slimības izplatību ietekmē nacionālie un ģeogrāfiskie faktori. Tādējādi dažās Dienvidaustrumāzijas, Okeānijas, Ziemeļāfrikas valstīs un eskimosu vidū diabēts ir daudz retāk sastopams nekā Eiropas un ASV iedzīvotāju vidū.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cēloņi cukura diabēts

Pirmās norādes par diabēta iedzimtību meklējamas jau 17. gadsimtā. Pirmo hipotēzi par slimības iedzimtību formulēja Vegeli (1896). Tomēr intensīvi cukura diabēta iedzimtības pētījumi sākās tikai mūsu gadsimta 20.–30. gados, un līdz 60. gadiem tika pierādīts, ka šīs slimības galvenais etioloģiskais faktors ir ģenētisks. Pierādījumi par tās iedzimtību bija ģimenes formu izplatība pār cukura diabēta izplatību populācijā un konkordances izplatība monozigotu dvīņu vidū salīdzinājumā ar dizigotu dvīņiem.

1974. gadā J. Nerups un līdzautori, A. G. Gudvorts un Dž. K. Vudro atklāja leikocītu histosaderības antigēnu B lokusa saistību ar I tipa cukura diabētu - insulīnatkarīgo (IDD) un tā neesamību pacientiem ar II tipa neinsulīnatkarīgo cukura diabētu. Autoru dati liecināja, ka HLA antigēna B8 izplatība bija 49% pacientiem ar I tipa cukura diabētu un 31% veseliem indivīdiem, bet HLA B15 bija attiecīgi 21% un 10%. Turpmākie pētījumi apstiprināja šos datus un noteica citu HLA antigēnu, kas saistīti ar D-, DR- un DQ lokusiem, izplatību pacientiem ar I tipa cukura diabētu. Tādējādi pacientiem ar IDD H1A antigēni - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - tika atklāti biežāk nekā veselu indivīdu kontroles grupā. Haplotipu B8 vai B15 klātbūtne pārbaudītajiem indivīdiem palielināja diabēta risku 2-3 reizes, B8 un B15 vienlaikus - aptuveni 10 reizes. Haplotipu Dw3/DRw3 klātbūtne palielināja relatīvo risku 3,7 reizes, Dw4/DRw4 - par 4,9 reizēm un Dw3/DRw4 - par 9,4 reizēm.

Monozigotisku dvīņu pētījumi atkarībā no cukura diabēta veida ir parādījuši, ka atbilstības biežums II tipa diabēta gadījumā ir ievērojami augstāks (48 no 55) nekā dvīņiem ar I tipu (80 no 147). Turpmāko novērojumu rezultāti liecina, ka monozigotu dvīņu atbilstība ar II tipa cukura diabētu sasniedz 100% (pieaugot vecumam), bet ar I tipu - 10-50%. Atbilstības procents dvīņiem ar invazīvo cukura diabētu ir ievērojami augstāks nekā dizigotiskiem dvīņiem vai brāļiem un māsām, kas apstiprina slimības ģenētisko ģenēzi. Tomēr diezgan augsts neatbilstības procents ir spēcīgs arguments par labu citiem faktoriem.

Pētījuma rezultāti atklāja cukura diabēta ģenētisko heterogenitāti un 1. tipa diabēta marķieri. Tomēr ģenētiskā marķiera (HLA antigēnu) jautājumu vēl nevar uzskatīt par pilnībā atrisinātu, jo tas būtu jānosaka 90–100 % pacientu ar predispozīciju uz diabētu un nav sastopams veseliem cilvēkiem. Grūtības interpretēt "diabetogēnos" HLA fenotipus slēpjas faktā, ka līdzās HLA lokusu B un D antigēniem, kas bieži sastopami 1. tipa diabēta gadījumā, tika konstatēti arī HLA antigēni, kuriem piemīt aizsargājoša iedarbība, novēršot diabēta attīstību. Tādējādi HLA B7 tika konstatēts tikai 13 % pacientu ar 1. tipa cukura diabētu un 27 % veselu cilvēku. HLA B7 nesējiem diabēta attīstības relatīvais risks bija 14,5 reizes mazāks nekā indivīdiem, kuriem nav HLA B7. Arī citiem HLA antigēniem piemīt aizsargājoša iedarbība – A3, DW2 un DRw2. Pastāvīgie pētījumi par saistību starp HLA antigēniem un cukura diabētu liecina, ka HLA A2, B18 un Cw3 biežāk tiek konstatēti pacientiem ar I tipa cukura diabētu nekā vispārējā populācijā.

Viss iepriekš minētais rada lielas grūtības prognozēt cukura diabēta attīstības relatīvo risku dažādos HLA fenotipa variantos, tostarp gan diabetogēnos, gan aizsargājošos HLA antigēnu lokusu variantos. Leikocītu histosaderības antigēni nosaka organisma individuālo imunoloģisko reakciju uz dažādiem antigēniem un nav tieši saistīti ar ogļhidrātu metabolismu.

Katra indivīda HLA antigēna profilu kontrolē gēnu komplekss, kas atrodas uz 6. hromosomas īsās rokas, kā arī rets properdīna veids (BfF-1), kas atrodams 23% pacientu ar 1. tipa cukura diabētu, salīdzinot ar 2% vispārējā populācijā. Tiek uzskatīts, ka HLA fenotips diabēta gadījumā ir ģenētisks faktors, kas nosaka aizkuņģa dziedzera beta šūnu jutību pret vīrusu vai citiem antigēniem un atspoguļo organisma imunoloģiskās atbildes raksturu.

Pētot HLA fenotipu iezīmes pacientiem ar I tipa cukura diabētu, tika atklāta tā ģenētiskā heterogenitāte. Tādējādi HLA B8 nesējiem bieži tika atklāta saistība ar Dw3, kas korelēja ar konkordanci monozigotiskiem dvīņiem. To raksturoja "antivielu trūkums pret eksogēnu insulīnu, mikroangiopātiju biežuma palielināšanās, kombinācija ar citām autoimūnām slimībām, antivielu klātbūtne pret aizkuņģa dziedzera saliņu šūnām un samazināta B7 antigēna sastopamības biežums. HLA B15 bieži tiek kombinēts ar Cw3. Tajā pašā laikā tiek atzīmēta antivielu klātbūtne pret eksogēnu insulīnu, parastais mikroangiopātiju biežums, vienlaicīgu autoimūnu slimību neesamība, normāla HLA B7 sastopamības biežums un antigēnu noteikšana gan konkordantiem, gan diskordantiem monozigotiskiem dvīņiem ar diabētu.

Galvenie faktori, kas provocē I tipa diabēta attīstību ģenētiskas predispozīcijas gadījumos, ir vīrusu infekcijas.

Arī II tipa cukura diabēts balstās uz ģenētisku predispozīciju, ko apstiprina monozigotu dvīņu 100% atbilstība. Tomēr tā ģenētiskais marķieris vēl nav atklāts, lai gan ir dati par II tipa diabēta gēnu lokalizāciju 11. hromosomā. Galvenais provocējošais faktors šajā gadījumā ir aptaukošanās.

I un II tipa cukura diabēta iedzimtības raksturs nav pilnībā skaidrs. Tiek apspriests poligēnās iedzimtības jautājums, kur ģenētiskie (poligēnija) un eksogēnie (eksogēnija) faktori ir savstarpēji saistīti un piedalās slimības izpausmē. Lai realizētos poligēniski noteiktās pazīmes vai predispozīcija slimībai, ģenētiskajiem jāpievienojas noteiktiem vides faktoriem (slimības īstenotājiem).

Precīzākus secinājumus par I tipa cukura diabēta iedzimtības ceļiem var izdarīt pēc HLA fenotipu rakstura izpētes probandu radiniekos (lielā skaitā ciltsrakstu). Ņemot vērā pieejamos datus, kas iegūti, pamatojoties uz diabēta klīnisko formu identificēšanu, ir iespējams secināt par recesīvo iedzimtības ceļu paaudzē divu vai vairāku mutantu gēnu klātbūtnē ar nepilnīgu penetranci.

Sistemātisku ģimenes pārbaužu rezultāti vislabāk atbilst II tipa cukura diabēta daudzfaktoru determinētībai. Vērtības, kas raksturo slimības biežumu probandu un brāļu/māsu vecāku vidū, ir ievērojami zemākas nekā tās, kas sagaidāmas recesīvajiem vai dominējošajiem iedzimtības ceļiem. II tipa diabētam raksturīga slimības atklāšana no paaudzes paaudzē, kas ir raksturīgi dominējošajam iedzimtības ceļam. Tomēr slimības klīnisko un latento formu biežums ir ievērojami zemāks (pat divu diabēta vecāku bērniem) nekā monogēnajā autosomāli dominējošajā iedzimtības ceļā. Tas vēlreiz apstiprina daudzfaktoru iedzimtības sistēmas hipotēzi. Dzīvniekiem ar spontānu diabētu ir konstatēta diabēta ģenētiskā heterogenitāte. Tādējādi mājas pelēm ir aprakstīti vairāki glikozes tolerances traucējumu veidi ar dažādiem iedzimtības veidiem. Goldšteins un Motulskis (1975) piedāvā tabulu par faktisko slimības attīstības risku, kas aprēķināts, pamatojoties uz dažādu literāru avotu, kas satur informāciju par diabēta sastopamības biežumu diabēta probandu radiniekiem, statistisko apstrādi datorā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Absolūts klīniskā diabēta attīstības risks

Priekšmeti	Radinieki ar diabētu				Absolūtais risks, %
	Vecāki		Brāļi un māsas
	Viens	Abi	Viens	Vairāk nekā viens
Bērns	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10–15
»	+	-	+	-	10
Brāļi un māsas	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Riska faktori

1. tipa cukura diabēts korelē ar dažādām vīrusu slimībām, sezonāliem faktoriem un daļēji vecumu, jo maksimālā saslimstība bērniem ir 10–12 gadu vecumā.

Bieži sastopams riska faktors, īpaši, ja II tipa diabēts ir iedzimts, ir ģenētiskais faktors.

Ir pierādījumi, ka pārmērīga cianīda uzņemšana ar pārtiku (maniokas veidā), kā arī olbaltumvielu trūkums tajā var veicināt īpaša veida diabēta attīstību tropu valstīs.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pathogenesis

Traucēta glikozes regulācija (glikozes tolerances traucējumi vai glikozes līmeņa tukšā dūšā traucējumi) ir starpposma, iespējams, pārejošs stāvoklis starp normālu glikozes metabolismu un cukura diabētu, kas bieži attīstās līdz ar vecumu, ir nozīmīgs cukura diabēta riska faktors un var būt klātesošs daudzus gadus pirms cukura diabēta sākuma. Tas ir saistīts arī ar paaugstinātu sirds un asinsvadu slimību risku, taču tipiskas diabēta mikrovaskulāras komplikācijas parasti neattīstās.

Līdz šim ir pilnībā pierādīta ne tikai cukura diabēta ģenētiskā, bet arī patofizioloģiskā heterogenitāte. Saskaņā ar PVO ekspertu komitejas (1981) piedāvāto slimības klasifikāciju izšķir divas galvenās slimības patogenētiskās formas: I tipa diabētu (insulīnatkarīgo) un II tipa diabētu (insulīnatkarīgo). Patofizioloģiskās, klīniskās un ģenētiskās atšķirības starp norādītajiem diabēta veidiem ir parādītas 8. tabulā.

I un II tipa cukura diabēta raksturojums

Indikatori	1. tips	II tips
Vecums, kurā slimība rodas	Bērni, jaunieši	Vecākais, vidējais
Slimības ģimenes formas	Ne bieži	Bieži
Sezonālo faktoru ietekme uz slimības atklāšanu	Rudens-ziemas periods	Nē
Fenotips	Tievs	Aptaukošanās
Haplotipi (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Nav atrasts savienojums
Slimības sākums	Ātri	Lēns
Slimības simptomi	Smags	Vāja vai neesoša
Urīns	Cukurs un acetons	Cukurs
Ketoacidoze	Nosliece uz	Izturīgs
Seruma insulīns (IRI)	Zems vai nav	Normāls vai paaugstināts
Antivielas pret saliņu šūnām	Dāvana	Neviens
Ārstēšana (pamata)	Insulīns	Diēta
Monozigotu dvīņu konkordance, %	50	100

Papildus citām pazīmēm, būtiskas atšķirības novērojamas arī identisku dvīņu konkordances pakāpē (savstarpējā saslimstībā). Protams, 50% konkordances rādītājs monozigotiskiem dvīņiem pacientu grupās ar 1. tipa cukura diabētu ir ievērojami augstāks nekā dizigotiskiem dvīņiem vai brāļiem un māsām, kas norāda, ka ģenētiskajam faktoram ir būtiska loma slimības patogenezē. Diskordance šajā dvīņu grupā, kas ir 50%, norāda arī uz citu faktoru (papildus ģenētiskajiem) lielu lomu, piemēram, vīrusu slimībām. Tiek pieņemts, ka HLA sistēma ir ģenētisks determinants, kas nosaka aizkuņģa dziedzera beta šūnu jutību pret vīrusu antigēniem vai atspoguļo pretvīrusu imunitātes izpausmes pakāpi.

Tādējādi 1. tipa cukura diabētu izraisa mutantu diabēta gēnu klātbūtne 6. hromosomā, kas saistīti ar HLA sistēmu, kas nosaka organisma individuālo, ģenētiski noteikto reakciju uz dažādiem antigēniem. Mutanti gēni acīmredzot ir saistīti ar HLAD segmentu. Papildus diabetogēniem HLA haplotipiem ir atrasti arī aizsargājoši leikocītu antigēni, piemēram, HLA B7 un A3, DR2, kas var novērst diabēta attīstību, neskatoties uz mutantu gēnu klātbūtni. Diabēta attīstības risks ir ievērojami lielāks pacientiem ar diviem HLA - B8 un B15, nekā tiem, kuriem ir viens no tiem.

Neskatoties uz to, ka I tipa diabētam raksturīga saistība ar HLA antigēniem un noteiktiem klīniskiem un patofizioloģiskiem parametriem, tas ir heterogēns. Atkarībā no patogenētiskajām iezīmēm I tipa diabēts tiek iedalīts divos apakštipos: 1a un Ib. 1a apakštips ir saistīts ar pretvīrusu imunitātes defektu, tāpēc patogēnais faktors ir vīrusu infekcija, kas izraisa aizkuņģa dziedzera saliņu beta šūnu bojāeju. Tiek uzskatīts, ka baku vīrusiem, Koksaki B vīrusam un adenovīrusam piemīt tropisms pret aizkuņģa dziedzera saliņu audiem. Saliņu bojāeju pēc vīrusu infekcijas apstiprina specifiskas izmaiņas aizkuņģa dziedzerī "insulīta" veidā, kas izpaužas kā limfocītu un plazmas šūnu infiltrācija. Kad rodas "vīrusu" diabēts, asinīs tiek konstatētas cirkulējošas autoantivielas pret saliņu audiem. Parasti antivielas izzūd pēc 1-3 gadiem.

1.b tipa diabēts veido 1–2 % no visiem diabēta slimniekiem. Šis diabēta apakštips tiek uzskatīts par autoimūnas slimības izpausmi, ko apstiprina bieža 1.b tipa diabēta kombinācija ar citām autoimūnām endokrīnām un neendokrīnām slimībām: primāru hronisku hipokorticismu, hipogonādismu, autoimūnu tireoidītu, toksisku goiteru, hipoparatireozi, vitiligo, perniciozo anēmiju, alopēciju areatu, reimatoīdo artrītu. Turklāt saliņu audos cirkulējošās autoantivielas tiek atklātas pirms klīniskā diabēta atklāšanas un atrodas pacientu asinīs gandrīz visu slimības laiku. 1.b tipa diabēta patoģenēze ir saistīta ar daļēju ģenētiski noteiktu defektu imūnās uzraudzības sistēmā, t. i., ar supresoru T-limfocītu mazspēju, kas parasti novērš forbīdu T-limfocītu klonu attīstību, kas vērsti pret paša organisma audu proteīniem.

Atšķirības starp 1a un 1b _diabēta apakštipiem apstiprina HLA B15, DR4 izplatība 1a apakštipā un HLA B8, DR3 izplatība 1b apakštipā. Tādējādi 1a diabēta apakštipu izraisa organisma imūnās atbildes reakcijas uz dažiem eksogēniem antigēniem (vīrusu) pārkāpums, un Ib apakštips ir orgāniem specifiska autoimūna slimība.

II tipa diabētam (insulīnatkarīgajam) raksturīga augsta slimības ģimenes formu koncentrācija, ievērojama vides faktoru ietekme uz tās izpausmi, no kuriem galvenais ir aptaukošanās. Tā kā šis diabēta veids tiek kombinēts ar hiperinsulinēmiju, pacientiem galvenokārt ir lipoģenēzes procesi, kas veicina aptaukošanos. Tādējādi, no vienas puses, tas ir riska faktors, bet, no otras puses, - viena no agrīnajām diabēta izpausmēm. Insulīnatkarīgais diabēta veids ir arī patogēni heterogēns. Piemēram, hroniskas hiperglikēmijas, hiperinsulinēmijas un aptaukošanās klīnisko sindromu var novērot ar pārmērīgu kortizola ( Itenko-Kušinga slimība ), augšanas hormona (akromegālija), glikagona (glikagonoma) sekrēciju, pārmērīgu antivielu veidošanos pret endogēno insulīnu, ar dažiem hiperlipidēmijas veidiem utt. II tipa diabēta klīniskās izpausmes izpaužas hroniskā hiperglikēmijā, kas labi reaģē uz ārstēšanu ar diētu, kas veicina svara zudumu. Parasti pacientiem ketoacidoze un diabētiskā koma netiek novērota. Tā kā II tipa cukura diabēts rodas cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem, pacientu vispārējais stāvoklis un viņu darbspējas bieži ir atkarīgas no vienlaicīgām slimībām: hipertensijas un aterosklerozes komplikācijām, kas diabēta slimniekiem rodas vairākas reizes biežāk nekā atbilstošās vecuma grupas iedzīvotāju vidū. II tipa diabēta pacientu īpatsvars ir aptuveni 80–90%).

Dažas no smagākajām cukura diabēta izpausmēm neatkarīgi no tā veida ir diabētiskā mikroangiopātija un neiropātija. To patogēnēzē nozīmīgu lomu spēlē vielmaiņas traucējumi, galvenokārt hiperglikēmija, kas raksturīga cukura diabētam. Noteicošie procesi, kas attīstās pacientiem un ir mikroangiopātijas patogēnēzes pamatā, ir organisma olbaltumvielu glikozilēšana, šūnu funkcijas traucējumi insulīnneatkarīgos audos, izmaiņas asins reoloģiskajās īpašībās un hemodinamikā. Mūsu gadsimta 70. gados tika atklāts, ka pacientiem ar dekompensētu diabētu glikozilētā hemoglobīna saturs palielinās salīdzinājumā ar veseliem cilvēkiem. Glikoze neenzimātiskā procesā reaģē ar hemoglobīna A molekulas B ķēdes N-gala aminogrupu, veidojot ketoamīnu. Šis komplekss eritrocītos ir atrodams 2-3 mēnešus (eritrocīta dzīves ilgums) nelielu hemoglobīna A _1c vai A _1abc frakciju veidā. Pašlaik ir pierādīta glikozes pievienošanas iespējamība, veidojoties ketoamīnam, hemoglobīna molekulas A ķēdei. Līdzīgs process, kurā palielinās glikozes iekļaušana asins seruma olbaltumvielās (veidojoties fruktozamīnam), šūnu membrānās, zema blīvuma lipoproteīnos, perifēro nervu olbaltumvielās, kolagēnā, elastīnā un lēcā, ir konstatēts lielākajai daļai pacientu ar cukura diabētu un eksperimentāliem diabēta dzīvniekiem. Izmaiņas bazālās membrānas olbaltumvielās, to palielinātais saturs endotēlija šūnās, aortas kolagēnā un nieru glomerulu bazālajā membrānā var ne tikai traucēt šūnu darbību, bet arī veicināt antivielu veidošanos pret izmainītiem asinsvadu sieniņu proteīniem (imūnkompleksiem), kas var piedalīties diabētiskās mikroangiopātijas patogenezē.

Insulīnatkarīgo audu šūnu funkcijas traucējumu patogenezē lomu spēlē pastiprināta glikozes metabolisma fermentatīvā poliolu ceļa stimulācija (uz hiperglikēmijas fona). Glikoze proporcionāli tās koncentrācijai asinīs nonāk insulīnneatkarīgo audu šūnās, kur tā, nefosforilējoties, enzīma aldozes reduktāzes ietekmē tiek pārveidota par ciklisku spirtu - sorbītu. Pēdējais, izmantojot citu enzīmu - sorbīta dehidrogenāzi, tiek pārveidots par fruktozi, kas tiek izmantota bez insulīna līdzdalības. Šūnu iekšējā sorbīta veidošanās notiek nervu sistēmas šūnās, tīklenes pericītos, aizkuņģa dziedzerī, nierēs, lēcā un asinsvadu sieniņās, kas satur aldozes reduktāzi. Pārmērīga sorbīta uzkrāšanās šūnās palielina osmotisko spiedienu, izraisot šūnu tūsku un radot apstākļus dažādu orgānu un audu šūnu disfunkcijai, veicinot mikrocirkulācijas traucējumus.

Hiperglikēmija var traucēt vielmaiņu nervu audos dažādos veidos: samazinot nātrija atkarīgo mioinozitola uzsūkšanos un/vai palielinot glikozes oksidācijas poliolu ceļu (mioinozitola saturs nervu audos samazinās) vai traucējot fosfoinozitīda metabolismu un nātrija-kālija-ATPāzes aktivitāti. Tubulīna glikozilācijas paplašināšanās dēļ var tikt traucēta aksonu mikrotubulārā funkcija un mioinozitola transports, tā intracelulārā saistīšanās. Šīs parādības veicina nervu vadītspējas, aksonu transporta, šūnu ūdens līdzsvara samazināšanos un izraisa strukturālas izmaiņas nervu audos. Diabētiskās neiropātijas klīniskā mainība, kas nav atkarīga no diabēta smaguma un ilguma, ļauj domāt par tādu patogēno faktoru kā ģenētisko un ārējo (nervu saspiešana, alkohols utt.) iespējamo ietekmi.

Diabētiskās mikroangiopātijas patoģenēzē papildus iepriekšminētajiem faktoriem var būt nozīme arī hemostāzes traucējumiem. Pacientiem ar cukura diabētu novēro trombocītu agregācijas palielināšanos, palielinoties tromboksāna A2 ražošanai _, palielinoties arahidonskābes metabolismam trombocītos un samazinoties to pusperiodam, traucējot prostaciklīna sintēzi endotēlija šūnās, samazinoties fibrinolītiskajai aktivitātei un palielinoties fon Vilebranda faktoram, kas var veicināt mikrotrombu veidošanos asinsvados. Turklāt slimības patoģenēzē var piedalīties asins viskozitātes palielināšanās, asins plūsmas palēnināšanās tīklenes kapilāros, kā arī audu hipoksija un skābekļa izdalīšanās samazināšanās no hemoglobīna A1, ko apliecina 2,3-difosfoglicerāta samazināšanās eritrocītos.

Papildus iepriekšminētajiem jatogēniskajiem faktoriem diabētiskās mikroangiopātijas un nefropātijas patoģenēzē var būt nozīme arī hemodinamiskām izmaiņām mikrocirkulācijas traucējumu veidā. Jāatzīmē, ka diabēta sākotnējā stadijā daudzos orgānos un audos (nierēs, tīklenē, ādā, muskuļos un taukaudos) palielinās kapilārā asins plūsma. Piemēram, to pavada glomerulārās filtrācijas palielināšanās nierēs, palielinoties transglomerulārā spiediena gradientam. Tika izteikts pieņēmums, ka šis process var izraisīt olbaltumvielu iekļūšanu caur kapilāro membrānu, to uzkrāšanos mezangijā ar sekojošu mezangija proliferāciju un starpkapilāru glomerulosklerozi. Klīniski pacientiem attīstās pārejoša un pēc tam pastāvīga proteinūrija. Autori uzskata, ka šo hipotēzi apstiprina glomerulosklerozes attīstība eksperimentāliem diabēta dzīvniekiem pēc daļējas nefrektomijas. TN Hostetter et al. ierosināja šādu nieru bojājumu attīstības secības shēmu: hiperglikēmija - palielināta nieru asins plūsma - palielināts transglomerulārais hidrostatiskais spiediens (ar sekojošu olbaltumvielu nogulsnēšanos asinsvadu sienā un bazālajā membrānā) - olbaltumvielu filtrācija (albuminūrija) - mezangija sabiezējums - glomeruloskleroze - kompensējošs filtrācijas pieaugums atlikušajos glomerulos - nieru mazspēja.

Diabētiskā mikroangiopātija un histosaderības antigēni (HLA). 20–40 % pacientu ar 40 gadus ilgu 1. tipa cukura diabētu diabētiskā retinopātija nav novērojama, kas ļauj pieņemt, ka mikroangiopātijas attīstībā būtisku lomu spēlē ne tikai vielmaiņas traucējumi, bet arī ģenētiskais faktors. Pētot HLA antigēnu saistību un diabētiskās proliferatīvās retinopātijas vai nefropātijas klātbūtni vai neesamību, tika iegūti pretrunīgi dati. Vairumā pētījumu netika atzīmēta saistība starp neiropātiju un konstatēto HLA antigēnu raksturu. Ņemot vērā konstatēto 1. tipa cukura diabēta heterogenitāti, tiek uzskatīts, ka HLA fenotipam DR3-B8 raksturīga pastāvīgi cirkulējošu antivielu pret aizkuņģa dziedzera saliņām pārsvars, pastiprināta cirkulējošo imūnkompleksu veidošanās, vāja imūnreakcija pret heterologu insulīnu un vieglas retinopātijas izpausmes. Cita 1. tipa diabēta forma ar HLA B15-Cw3-DR4 fenotipu nav saistīta ar autoimūnām slimībām vai pastāvīgām cirkulējošām antivielām pret saliņu šūnām un rodas agrākā vecumā, bieži vien kopā ar proliferatīvu retinopātiju. Publicēto pētījumu analīze, kuros vairāk nekā 1000 pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu tika pētīta HLA antigēnu iespējamā saistība ar diabētisko retinopātiju, parādīja, ka pacientiem ar HLA B15-DR4 fenotipu novēro paaugstinātu proliferatīvas retinopātijas attīstības risku, savukārt HLA B18 fenotipam ir aizsargājoša loma attiecībā uz smagas retinopātijas risku. Tas izskaidrojams ar ilgāku endogēnā insulīna sekrēciju (ar C-peptīda palīdzību) pacientiem ar HLA B18 un B7 fenotipiem, kā arī ar biežu saistību ar properdīna Bf alēli, kas lokalizējas 6. hromosomas īsajā atzarā un var būt saistīta ar retinopātiju.

Patoloģiskā anatomija

Aizkuņģa dziedzera saliņu aparāta izmaiņas piedzīvo savdabīgu evolūciju atkarībā no cukura diabēta ilguma. Palielinoties slimības ilgumam, I tipa diabēta pacientiem samazinās B šūnu skaits un deģenerācija, bet A un D šūnu saturs paliek nemainīgs vai pat palielinās. Šis process ir saliņu infiltrācijas ar limfocītiem sekas, t. i., process, ko sauc par insulītu, un tas ir saistīts ar primāriem vai sekundāriem (vīrusu infekciju fonā) aizkuņģa dziedzera autoimūniem bojājumiem. Insulīna deficīta diabētam raksturīga arī saliņu aparāta difūza fibroze (apmēram 25 % gadījumu), īpaši bieži diabēta kombinācijā ar citām autoimūnām slimībām. Vairumā gadījumu I tipa cukura diabētu raksturo saliņu hialinoze un hialīna masu uzkrāšanās starp šūnām un ap asinsvadiem. Slimības sākumposmā tiek novēroti B šūnu reģenerācijas perēkļi, kas pilnībā izzūd, palielinoties slimības ilgumam. Ievērojamā skaitā gadījumu tiek novērota atlikušā insulīna sekrēcija, ko izraisa B šūnu daļēja saglabāšanās. II tipa diabētam raksturīga neliela B šūnu skaita samazināšanās. Mikrocirkulācijas traukos tiek konstatēta bazālās membrānas sabiezēšana PAS-pozitīva materiāla uzkrāšanās dēļ, ko pārstāv glikoproteīni.

Tīklenes asinsvadi piedzīvo dažādas izmaiņas atkarībā no retinopātijas stadijas: sākot ar mikroaneirismu, mikrotrombožu, asiņošanu un dzeltenu eksudātu rašanos līdz jaunu asinsvadu veidošanās (neovaskularizācija), fibrozei un tīklenes atslāņošanai pēc asiņošanas stiklveida ķermenī ar sekojošu šķiedru audu veidošanos.

Diabētiskās perifērās neiropātijas gadījumā tiek novērota segmentāla demielinizācija, aksonu un savienojošo nervu deģenerācija. Simpātiskajos ganglijos ir atrodamas lielas vakuolas, milzu neironi ar deģenerāciju un dendrītu pietūkums. Simpātiskajos un parasimpātiskajos neironos tiek novērota sabiezēšana, fragmentācija un hiperargentofilija.

Raksturīgākā cukura diabēta pazīme ir diabētiskā nefropātija — mezglainā glomeruloskleroze un tubulārā nefroze. Citas slimības, piemēram, difūzā un eksudatīvā glomeruloskleroze, arterioskleroze, pielonefrīts un nekrotiskais papilīts, nav raksturīgas tikai cukura diabētam, bet tiek kombinētas ar to daudz biežāk nekā ar citām slimībām.

Nodulāro glomerulosklerozi (starpkapilāro glomerulosklerozi, Kimmelstiela-Vilsona sindromu) raksturo PAS-pozitīva materiāla uzkrāšanās mezangijā mezgliņu veidā gar glomerulu kapilāru cilpu zaru perifēriju un kapilāru bazālās membrānas sabiezējums. Šis glomerulosklerozes veids ir specifisks cukura diabētam un korelē ar tā ilgumu. Difūzo glomerulosklerozi raksturo visu glomerulu daļu kapilāru bazālās membrānas sabiezējums, kapilāru lūmena samazināšanās un to nosprostojums. Tiek uzskatīts, ka difūzā glomeruloskleroze var būt pirms nodulāras. Nieru biopsiju izmeklēšana pacientiem ar cukura diabētu, kā likums, ļauj noteikt gan nodulāriem, gan difūziem bojājumiem raksturīgu izmaiņu kombināciju.

Eksudatīvo glomerulosklerozi raksturo homogēna eozinofila materiāla, kas atgādina fibrinoīdu, uzkrāšanās starp endotēliju un Boumena kapsulas bazālo membrānu lipohilīnu kausiņu veidā. Šis materiāls satur triglicerīdus, holesterīnu un PAS-pozitīvus polisaharīdus.

Tubulārai nefrozei raksturīga glikogēnu saturošu vakuolu uzkrāšanās epitēlija šūnās, galvenokārt proksimālajos kanāliņos, un PAS-pozitīva materiāla nogulsnēšanās to citoplazmatiskajās membrānās. Šo izmaiņu izpausmes pakāpe korelē ar hiperglikēmiju un neatbilst kanāliņu disfunkcijas raksturam.

Nefroskleroze ir nieru mazo artēriju un arteriolu aterosklerotisku un arteriolosklerotisku bojājumu rezultāts, un saskaņā ar autopsijas datiem tā tiek atklāta 55–80% gadījumu uz cukura diabēta fona. Hialinoze tiek novērota jukstaglomerulārā aparāta eferentās un aferentās arteriolās. Patoloģiskā procesa raksturs neatšķiras no atbilstošajām izmaiņām citos orgānos.

Nekrotiskais papilīts ir relatīvi reta akūta pielonefrīta forma, kam raksturīga nieru kārniņu išēmiska nekroze un vēnu tromboze uz strauji progresējošas infekcijas fona. Pacientiem attīstās drudzis, hematūrija, nieru kolikas un pārejoša azotēmija. Nieru kārniņu atliekas bieži tiek atrastas urīnā to bojāejas dēļ. Nekrotiskais papilīts ievērojami biežāk attīstās pacientiem ar cukura diabētu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Simptomi cukura diabēts

Visbiežāk sastopamie cukura diabēta simptomi ir: glikozūrijas izraisīta osmotiskā diurēze, kas noved pie bieža urinēšanas, poliūrija, polidipsija, kas var progresēt līdz ortostatiskas hipotensijas un dehidratācijas attīstībai. Smaga dehidratācija izraisa vājumu, nogurumu un garīgā stāvokļa izmaiņas. Cukura diabētam ir simptomi, kas var parādīties un izzust līdz ar glikozes līmeņa svārstībām. Polifāgija var pavadīt diabēta simptomus, bet parasti tā nav pacientu galvenā sūdzība. Hiperglikēmija var izraisīt arī svara zudumu, sliktu dūšu, vemšanu, redzes traucējumus un noslieci uz bakteriālām vai sēnīšu infekcijām.

1. tipa cukura diabēts parasti izpaužas ar simptomātisku hiperglikēmiju un dažreiz diabētisku ketoacidozi. Dažiem pacientiem pēc akūtas slimības sākuma, daļēji atjaunojoties insulīna sekrēcijai, ir ilgstoša, bet pārejoša gandrīz normāla glikozes līmeņa fāze ("medusmēneša periods").

2. tipa cukura diabēts var izpausties ar simptomātisku hiperglikēmiju, bet biežāk slimība ir asimptomātiska, un to var atklāt tikai ikdienas pārbaužu laikā. Dažiem pacientiem sākotnēji parādās diabēta komplikāciju simptomi, kas liecina par ilgu slimības vēsturi pirms diagnozes noteikšanas. Dažiem pacientiem sākotnēji attīstās hiperosmolāra koma, īpaši stresa laikā vai ar turpmākiem glikozes metabolisma traucējumiem, ko izraisa tādi medikamenti kā glikokortikoīdi.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Veidlapas

Cukura diabēta un citu glikozes tolerances traucējumu kategoriju klasifikācija

A. Klīniskās klases

1. Cukura diabēts:
   1. insulīnatkarīgs - I tips;
   2. no insulīna neatkarīgs - II tips:
      • cilvēkiem ar normālu ķermeņa svaru;
      • ar aptaukošanos.
2. Citi veidi, tostarp cukura diabēts, kas saistīts ar noteiktiem stāvokļiem vai sindromiem:
   • aizkuņģa dziedzera slimības;
   • hormonālas etioloģijas slimības;
   • stāvokļi, ko izraisa zāļu vai ķīmisku vielu lietošana;
   • izmaiņas insulīna receptoros;
   • daži ģenētiski sindromi;
   • jauktas valstis.
3. Nepietiekams uzturs Diabēts (tropu):
   • aizkuņģa dziedzera;
   • pankreatogēns.
4. Traucēta glikozes tolerance (IGT):
   • cilvēkiem ar normālu ķermeņa svaru;
   • ar aptaukošanos;
   • glikozes tolerances traucējumi citu specifisku stāvokļu un sindromu dēļ.
5. Gestācijas diabēts.

B. Ticamas riska klases (personas ar normālu glikozes toleranci, bet ar ievērojami paaugstinātu diabēta attīstības risku)

1. glikozes tolerances traucējumu anamnēze;
2. iespējama glikozes tolerances pasliktināšanās.

Savukārt šis diabēta veids ir iedalīts divos apakštipos: pankreatogēnais un pankreatogēnais. Slimības tropisko variantu patogeneze būtiski atšķiras no visiem pārējiem veidiem. Tās pamatā ir uztura deficīts bērnībā.

Aizkuņģa dziedzera diabēts tiek tālāk iedalīts fibrokalculārajā un olbaltumvielu deficīta diabētā. Pirmais ir izplatīts Indijā un Indonēzijā, galvenokārt vīriešu vidū (3:1), un to raksturo ketozes neesamība I tipa diabēta gadījumā. Pacientu aizkuņģa dziedzera kanālos ir konstatētas kalcifikācijas un difūza dziedzera fibroze bez iekaisuma. Šāda veida slimībai raksturīga zema insulīna un glikagona sekrēcija un malabsorbcijas sindroms. Diabēta gaitu bieži sarežģī smaga perifēra somatiskā polineiropātija. Slimības kompensācija tiek panākta, ievadot insulīnu. Šīs formas patoģenēze ir saistīta ar pārmērīgu cianīdus saturošu pārtikas produktu (maniokas, sorgo, prosas, pupiņu) lietošanu uz olbaltumvielu pārtikas produktu deficīta fona. Otro aizkuņģa dziedzera diabēta variantu sauc par olbaltumvielu deficītu (jamaikiešu). To izraisa diēta ar zemu olbaltumvielu un piesātināto tauku saturu, tas rodas vecumā no 20 līdz 35 gadiem, un to raksturo absolūts insulīna deficīts, insulīna rezistence (insulīna nepieciešamība ir 2 V/kg) un ketozes neesamība.

Pankreatogēno diabētu izraisa pārmērīga dzelzs uzņemšana un tā nogulsnēšanās aizkuņģa dziedzerī, piemēram, talasēmijas ārstēšanas laikā (biežas asins pārliešanas), alkohola lietošana, kas uzglabāta dzelzs traukos (izplatīta Dienvidāfrikas bantu tautai), un citi faktori, kas izraisa sekundāru hemahromatozi.

Apkopojot iepriekš minēto, vēlreiz jāuzsver, ka cukura diabēts (pēc analoģijas ar hipertensiju ) ir ģenētiski, patofizioloģiski un klīniski heterogēns sindroms. Šis fakts prasa diferencētu pieeju ne tikai patogenēzes izpētē, bet arī klīnisko izpausmju analīzē, ārstēšanas metožu izvēlē, pacientu darbspēju novērtēšanā un dažādu diabēta veidu profilaksē.

Pastāv divi galvenie cukura diabēta (CD) veidi - 1. tips un 2. tips, kas atšķiras pēc vairākām pazīmēm. CD sākuma vecuma (nepilngadīgo vai pieaugušo cukura diabēts) un ārstēšanas veida (insulīnneatkarīgais vai insulīnneatkarīgais cukura diabēts) raksturojums nav atbilstošs, jo abu slimības veidu vecuma grupas un ārstēšanas metodes pārklājas.

1. tipa diabēts

1. tipa cukura diabētu (agrāk sauktu par juvenīlo jeb insulīnatkarīgo diabētu) raksturo insulīna ražošanas trūkums aizkuņģa dziedzera šūnu autoimūnas bojāejas dēļ, ko, iespējams, izraisa vides faktori uz ģenētiskas predispozīcijas fona. 1. tipa cukura diabēts visbiežāk attīstās bērnībā vai pusaudža gados un līdz nesenam laikam bija visbiežāk diagnosticētā forma pirms 30 gadu vecuma; tomēr tas var attīstīties arī pieaugušajiem (latentais pieaugušo autoimūnais diabēts). 1. tipa cukura diabēts veido mazāk nekā 10 % no visiem diabēta gadījumiem.

Aizkuņģa dziedzera šūnu autoimūnas destrukcijas patogeneze ietver maz izpētītu mijiedarbību starp predisponējošiem gēniem, autoantigēniem un vides faktoriem. Predisponējošie gēni ietver gēnus, kas pieder pie galvenā histosaderības kompleksa (MHC), īpaši HLADR3, DQB1*0201 un HLADR4, DQB 1*0302, kas ir sastopami vairāk nekā 90% pacientu ar 1. tipa cukura diabētu. Predispozīcijas gēni dažās populācijās ir biežāk sastopami nekā citās, kas izskaidro 1. tipa diabēta izplatību dažās etniskajās grupās (skandināvi, sardīnieši).

Autoantigēni ietver glutamīnskābes dekarboksilāzi un citus šūnu proteīnus. Tiek uzskatīts, ka šie proteīni tiek izdalīti normālas šūnu apmaiņas laikā vai tad, kad šūnas tiek bojātas (piemēram, infekcijas dēļ), aktivizējot imūnreakciju caur mediatoru šūnām, kas noved pie šūnu destrukcijas (insulīta). Glikagonu izdalošās alfa šūnas paliek neskartas. Antivielas pret autoantigēniem, kas tiek konstatētas asinīs, iespējams, ir reakcija uz (nevis cēlonis) šūnu destrukcijas.

Vairāki vīrusi (tostarp Koksakivīruss, masaliņu vīruss, citomegalovīruss, Epšteina-Barra vīruss, retrovīrusi) ir saistīti ar 1. tipa cukura diabēta sākšanos. Vīrusi var tieši inficēt un iznīcināt šūnas, kā arī izraisīt netiešu šūnu iznīcināšanu, atmaskojot autoantigēnus, aktivizējot autoreaktīvos limfocītus, atdarinot autoantigēnu molekulārās sekvences, kas stimulē imūnreakciju (molekulārā mimikrija), vai izmantojot citus mehānismus.

Arī uzturs var būt faktors. Zīdaiņu barošana ar piena produktiem (īpaši govs pienu un piena olbaltumvielu kazeīnu), augsts nitrātu līmenis dzeramajā ūdenī un nepietiekama D vitamīna uzņemšana ir saistīta ar paaugstinātu 1. tipa diabēta attīstības risku. Agrīna (< 4 mēneši) vai vēlīna (> 7 mēneši) augu olbaltumvielu un graudu lietošana palielina saliņu šūnu antivielu veidošanos. Mehānismi, ar kuriem šie procesi notiek, nav izpētīti.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

I tipa cukura diabēta klasifikācija

Kritēriji	Raksturīgs
Klīniskās izpausmes	Juvenīls tips, rodas galvenokārt bērniem un pusaudžiem; atkarīgs no insulīna
Etioloģiskie faktori	Saistība ar HLA sistēmu, traucēta imūnreakcija pret vīrusiem ar tropismu beta šūnām
Patoģenēze	Beta šūnu iznīcināšana, reģenerācijas trūkums
	1.a tips	Tips mārciņas
Iemesls	Vīrusi	Traucēta orgānu specifiskā imunitāte
Kopējais diabēta izplatības līmenis, %	10	1
Atkarība no insulīna	Pieejams	Pieejams
Stāvs	Attiecība ir vienāda	Sievietes dominē
Vecums	Līdz 30 gadu vecumam	Jebkurš
Kombinācija ar autoimūnām slimībām	Nav pieejams	Bieži
Saliņu audu antivielu noteikšanas biežums	Sākumā - 85%, pēc 1 gada - 20%, slimības ilgumam palielinoties - tendence izzust	Iestājoties - nav zināms, pēc 1 gada - 38%, antivielu titrs ir nemainīgs
Antivielu titrs	1/250	1/250
Saliņu antivielu pirmās noteikšanas laiks	Vīrusu infekcija	Vairākus gadus pirms diabēta attīstības

Ir aprakstīta II tipa diabēta klīniskā forma, ko izraisa autoantivielu veidošanās pret insulīna receptoriem organismā (diabēts apvienojumā ar akantozi vai sarkano vilkēdi). Tomēr esenciālā II tipa diabēta patogeneze joprojām nav skaidra. Tika pieņemts, ka pastāv insulīnatkarīgo audu receptoru patoloģija, kas varētu izskaidrot insulīna bioloģiskās iedarbības samazināšanos ar normālu vai paaugstinātu līmeni asinīs. Tomēr, detalizēti izpētot šo problēmu 20. gadsimta 70. gados, tika atklāts, ka pacientiem ar diabētu nav būtisku kvantitatīvu izmaiņu audu receptoros vai transformāciju to saistīšanās procesos ar insulīnu. Pašlaik tiek uzskatīts, ka bioloģiski aktīvā endogēnā insulīna nepietiekamā cukura līmeni pazeminošā iedarbība II tipa diabēta gadījumā acīmredzot ir saistīta ar ģenētisku defektu insulīnatkarīgo audu postreceptoru aparātā.

1985. gadā pēc PVO ieteikuma papildus iepriekš identificētajiem diabēta veidiem klasifikācijā tika iekļauta vēl viena klīniskā forma. To izraisa nepietiekams uzturs, galvenokārt tropu valstīs pacientiem vecumā no 10 līdz 50 gadiem.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

2. tipa diabēts

2. tipa cukura diabētu (agrāk sauktu par pieaugušo vai insulīnneatkarīgo diabētu) raksturo insulīna sekrēcija, kas neatbilst pacienta vajadzībām. Insulīna līmenis bieži vien ir ļoti augsts, īpaši slimības sākumā, taču perifēra insulīna rezistence un palielināta aknu glikozes ražošana padara to nepietiekamu, lai normalizētu glikozes līmeni. Slimība parasti attīstās pieaugušajiem, un tās sastopamība palielinās līdz ar vecumu. Gados vecākiem cilvēkiem glikozes līmenis pēc ēdienreizēm ir augstāks nekā jaunākiem cilvēkiem, īpaši pēc ēdienreizēm ar augstu ogļhidrātu saturu, un glikozes līmeņa normalizēšanai nepieciešams ilgāks laiks, daļēji pateicoties palielinātai viscerālo/vēdera tauku uzkrāšanai un samazinātai muskuļu masai.

2. tipa cukura diabēts arvien biežāk tiek novērots bērnībā epidēmiskās bērnu aptaukošanās pieauguma dēļ: 40–50 % no jauna diagnosticētā diabēta gadījumiem bērniem tagad ir 2. tipa. Vairāk nekā 90 % pieaugušo pacientu ar diabētu ir 2. tipa slimība. Pastāv skaidri ģenētiski faktori, ko apliecina slimības plašā izplatība etniskajās grupās (īpaši Amerikas indiāņi, spāņu izcelsmes cilvēki, aziāti) un diabēta slimnieku radinieku vidū. Nav identificēti gēni, kas būtu atbildīgi par visbiežāk sastopamo 2. tipa diabēta formu attīstību.

Patoģenēze ir sarežģīta un nav pilnībā izprasta. Hiperglikēmija attīstās, kad insulīna sekrēcija vairs nespēj kompensēt insulīna rezistenci. Lai gan insulīna rezistence ir raksturīga pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, ir arī pierādījumi par šūnu disfunkciju, tostarp 1. fāzes sekrēcijas traucējumiem, reaģējot uz intravenozu glikozes stimulāciju, palielinātu proinsulīna sekrēciju un saliņu amiloīda polipeptīda uzkrāšanos. Insulīna rezistences gadījumā šādas izmaiņas parasti attīstās gadu gaitā.

Aptaukošanās un svara pieaugums ir svarīgi insulīna rezistences noteicošie faktori 2. tipa cukura diabēta gadījumā. Tiem ir zināma ģenētiska predispozīcija, bet tie atspoguļo arī uzturu, fiziskās aktivitātes un dzīvesveidu. Taukaudi palielina brīvo taukskābju līmeni, kas var pasliktināt insulīna stimulēto glikozes transportu un muskuļu glikogēna sintāzes aktivitāti. Taukaudi darbojas arī kā endokrīns orgāns, ražojot daudzus faktorus (adipocitokīnus), kuriem ir labvēlīga (adiponektīns) un nelabvēlīga (audzēja nekrozes faktors-α, IL6, leptīns, rezistīns) ietekme uz glikozes metabolismu.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnostika cukura diabēts

Cukura diabētu norāda tipiski simptomi un pazīmes, un diagnozi apstiprina, izmērot glikozes līmeni. Visefektīvākie mērījumi ir pēc 8–12 stundu ilgas tukšā dūšā [glikēmija tukšā dūšā (FG)] vai 2 stundas pēc koncentrēta glikozes šķīduma lietošanas [perorālais glikozes tolerances tests (OGTT)]. OTT ir jutīgāks cukura diabēta un glikozes tolerances traucējumu diagnosticēšanai, taču tas ir arī dārgāks, mazāk ērts un mazāk reproducējams nekā OGTT. Tāpēc to retāk izmanto ikdienas mērķiem, izņemot gestācijas diabēta diagnostiku un pētniecībai.

Praksē cukura diabēts vai traucēts glikozes līmenis tukšā dūšā bieži tiek diagnosticēts, izmantojot nejaušus glikozes vai glikozilētā hemoglobīna (HbA1c) mērījumus. Nejauši noteikts glikozes līmenis, kas pārsniedz 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l), var būt diagnostisks, taču vērtības var ietekmēt nesen uzņemtā pārtika, tāpēc ir nepieciešama atkārtota pārbaude; atkārtota pārbaude var nebūt nepieciešama, ja ir diabēta simptomi. HbA1c mērījums atspoguļo glikozes līmeni iepriekšējo 2–3 mēnešu laikā. Vērtības, kas pārsniedz 6,5 mg/dl, norāda uz patoloģiski augstu glikozes līmeni. Tomēr testi un atsauces diapazons nav standartizēti, tāpēc vērtības var būt kļūdaini augstas vai zemas. Šo iemeslu dēļ HbA1c vēl netiek uzskatīts par tikpat uzticamu kā TBT vai GL cukura diabēta diagnosticēšanā, un tas galvenokārt jāizmanto diabēta uzraudzībai un kontrolei.

Urīna glikozes noteikšana, kas iepriekš bija plaši izmantota metode, vairs netiek izmantota diagnostikai vai uzraudzībai, jo tā nav ne jutīga, ne specifiska.

Personām ar augstu 1. tipa diabēta risku (piemēram, 1. tipa diabēta slimnieku radiniekiem vai bērniem) var veikt saliņu šūnu antivielu vai glutamīnskābes dekarboksilāzes antivielu testēšanu, kas notiek pirms slimības klīnisko izpausmju rašanās. Tomēr nav pierādītu profilakses pasākumu augsta riska grupai, tāpēc šādus testus parasti izmanto pētniecības nolūkos.

2. tipa cukura diabēta riska faktori ir vecums, kas pārsniedz 45 gadus; liekais svars; mazkustīgs dzīvesveids; cukura diabēts ģimenes anamnēzē; glikozes regulācijas traucējumi anamnēzē; gestācijas diabēts vai bērna, kura svars pārsniedz 4,1 kg, piedzimšana; hipertensijas vai dislipidēmijas anamnēze; policistisko olnīcu sindroms; un melnā, latīņamerikāņu vai Amerikas indiāņu etniskā piederība. Insulīna rezistences risku pacientiem ar lieko svaru (ķermeņa masas indekss 25 kg/m2) palielina triglicerīdu līmenis serumā 130 mg/dl (1,47 mmol/l); triglicerīdu/augsta blīvuma lipoproteīnu attiecība 3,0. Šādiem pacientiem jāveic cukura diabēta skrīnings, pārbaudot glikozes līmeni tukšā dūšā vismaz reizi 3 gados, ja tas ir normāls, un vismaz reizi gadā, ja tiek konstatēts glikozes līmeņa tukšā dūšā traucējums.

Visiem pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu 5 gadus pēc diagnozes noteikšanas jāveic diabēta komplikāciju skrīnings; pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu komplikāciju skrīnings sākas pēc diagnozes noteikšanas. Pacientu pēdas jāpārbauda katru gadu, vai nav novērojamas spiediena, vibrācijas, sāpju vai temperatūras sajūtas novirzes, kas liecina par perifēro neiropātiju. Spiediena sajūtu vislabāk novērtēt ar monofilamenta esteziometru. Visa pēda, un jo īpaši āda zem pleznas kaulu galviņām, jāpārbauda, vai nav plaisu un išēmijas pazīmju, piemēram, čūlu, gangrēnas, nagu sēnīšu infekcijas, pulsa neesamības un matu izkrišanas. Oftalmologam jāveic oftalmologa oftalmologa veikta oftalmologa veikta izmeklēšana; pārbaužu intervāls ir strīdīgs, taču tas svārstās no ik gadu pacientiem ar zināmu retinopātiju līdz ik pēc trim gadiem pacientiem bez retinopātijas vismaz vienā pārbaudē. Lai noteiktu proteinūriju vai mikroalbuminūriju, katru gadu jāveic urīna uztriepe vai 24 stundu urīna analīze, un, lai novērtētu nieru darbību, jānosaka kreatinīna līmenis. Daudzi uzskata elektrokardiogrāfiju par svarīgu kardiovaskulārā riska novērtēšanā. Lipīdu profili jāveic vismaz reizi gadā un biežāk, ja tiek konstatētas izmaiņas.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Profilakse

Nav ārstēšanas, lai novērstu cukura diabētu un tā progresēšanu. Dažiem pacientiem azatioprīns, glikokortikoīdi, ciklosporīns var izraisīt 1. tipa cukura diabēta remisiju, iespējams, nomācot β šūnu autoimūno destruktīvo reakciju. Tomēr toksicitāte un nepieciešamība pēc mūža ārstēšanas ierobežo to lietošanu. Dažiem pacientiem īslaicīga ārstēšana ar anti-POP monoklonālajām antivielām samazina insulīna nepieciešamību vismaz uz 1 gadu nesen sākušās slimības gadījumā, nomācot autoimūno T šūnu atbildes reakciju.

2. tipa cukura diabētu var novērst, mainot dzīvesveidu. Svara zudums par 7 % no sākotnējā ķermeņa svara apvienojumā ar mērenām fiziskām aktivitātēm (piemēram, 30 minūšu pastaiga dienā) var samazināt diabēta attīstības risku cilvēkiem ar augstu risku par vairāk nekā 50 %. Metformīns arī samazina diabēta risku pacientiem ar glikozes regulācijas traucējumiem. Mērens alkohola patēriņš (5–6 dzirksti nedēļā), ārstēšana ar AKE inhibitoriem, angiotenzīna II receptoru blokatoriem, statīniem, metformīnu un akarbozi var arī sniegt preventīvu efektu, taču pirms ieteikt profilaktisku lietošanu, nepieciešami turpmāki pētījumi.

Cukura diabētu un tā komplikāciju risku var samazināt, stingri kontrolējot glikozes līmeni, proti, HbA1c līmeni < 7,0%, kontrolējot hipertensiju un lipīdu līmeni.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Prognoze

Eksperta atzinums par pacientu ar cukura diabētu darbspēju un pareizs viņu klīniskās un darba prognozes novērtējums balstās uz medicīnisko, sociālo un psiholoģisko faktoru kombināciju, kuru kombinācija nosaka medicīniskās un darba pārbaudes praksi. Medicīniskie faktori ietver diabēta veidu, smaguma pakāpi (komplikāciju klātbūtni un raksturu) un vienlaicīgas slimības; sociālie faktori ietver pacienta pamatprofesiju, darba raksturu un apstākļus, spēju ievērot diētu, darba pieredzi, izglītības līmeni, dzīves apstākļus, sliktos ieradumus; psiholoģiskie faktori ietver attieksmi pret darbu, attiecības darbā, attieksmi pret pacientu ģimenē, spēju patstāvīgi atrast darbu atbilstoši veselības stāvoklim utt.

Klīniskā eksperta diagnozes formulējumam jāatspoguļo slimības galvenās klīniskās izpausmes. Kā piemērs var kalpot šādi formulējumi.

• I tipa (insulīnatkarīgais) cukura diabēts, smaga forma, labila gaita; II stadijas retinopātija, IV stadijas nefropātija, neiropātija (mērena distāla polineiropātija).
• Vidēji smags II tipa cukura diabēts (neinsulīnatkarīgs); I stadijas retinopātija, neiropātija (viegla distāla polineiropātija).

I un II tipa cukura diabēta pacientu darbspēju ietekmē slimības smagums, hipoglikēmiskās terapijas veids un mikroangiopātijas izraisīti redzes orgānu, nieru un nervu sistēmas disfunkcijas.

Indikācijas nosūtīšanai uz VTEK

Šādas norādes tiek uzskatītas par pietiekamām nosūtīšanai uz VTEK:

• smaga cukura diabēta forma, gan no insulīna atkarīga, gan no insulīna neatkarīga, kam raksturīgas mikroangiopātijas izpausmes ar ievērojamu redzes orgāna, nieru, nervu sistēmas funkciju traucējumu vai labilas gaitas (biežas hipoglikēmijas un ketoacidozes) traucējumu;
• negatīvu faktoru klātbūtne darbā (būtisks fizisks vai neiropsihisks stress; darbs, kas saistīts ar transporta vadīšanu, augstumā, konveijera tuvumā; saskare ar asinsvadu indēm, vibrācija, troksnis);
• neiespējamība atrast darbu, nesamazinot kvalifikāciju vai ražošanas darbību apjomu.

Pacienti tiek nosūtīti uz VTEK pēc stacionāras pārbaudes slimnīcu terapeitiskajās vai specializētajās nodaļās, ambulanču endokrinoloģijas birojos, līdzi ņemot detalizētu izrakstu no slimības vēstures un aizpildītu 88. veidlapu.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Darbspēju stāvokļa noteikšanas kritēriji

I invaliditātes grupa tiek noteikta pacientiem ar smagu cukura diabētu, ja ir izteiktas mikroangiopātijas izpausmes ar ievērojamiem funkciju traucējumiem: III stadijas retinopātija (aklums abās acīs), neiropātija izteiktu kustību traucējumu (asas parēzes) veidā, ataksija, maņu, veģetatīvie traucējumi, kā arī diabētiskā encefalopātija un organiskas izmaiņas psihē; V stadijas nefropātija ar tendenci uz hipoglikēmiju, diabētiska koma. Šādiem pacientiem nepieciešama pastāvīga aprūpe.

II invaliditātes grupa tiek noteikta pacientiem ar smagu cukura diabētu, kas rodas ar izteiktām mikroangiopātijas izpausmēm un mazāk izteiktiem funkcionāliem traucējumiem: II stadijas retinopātija, neiropātija izteiktu kustību traucējumu veidā (izteikta parēze), ataksija, maņu traucējumi, kā arī pastāvīgas organiskas izmaiņas psihē, IV stadijas nefropātija. Šādiem pacientiem nav nepieciešama pastāvīga aprūpe. Dažos gadījumos II grupa tiek nozīmēta pacientiem ar smagu cukura diabētu ar mērenām vai pat sākotnējām mikroangiopātijas izpausmēm redzes orgānā (0., I., II stadijas retinopātija), nervu sistēmā (mēreni izteiktu motorisku, maņu, veģetatīvo traucējumu veidā), kad smago formu izraisa labila gaita (patiesi labila vai ārstēšanas defekts - nepietiekama insulīna deva) ar haotisku hipo- un hiperglikēmisku komu vai ketoacidozes miju, insulīna terapijas korekcijas periodam un atbilstošai ilgstošai novērošanai.

III invaliditātes grupa tiek noteikta pacientiem ar vidēji smagu I tipa cukura diabētu, ja ir vidēji smagas vai pat sākotnējās mikroangiopātijas izpausmes redzes orgānā (retinopātijas I stadija), nervu sistēmā (neiropātija vidēji izteiktu motoriski sensorisku, veģetatīvo traucējumu un organisku psihes izmaiņu veidā), nierēs (nefropātijas I-III stadija) pat bez to klīniskajām izpausmēm, ja pacienta darbā pamatprofesijā ir kontrindicēti faktori (darbs, kas saistīts ar transportlīdzekļu vadīšanu, uzturēšanos kustīgu mehānismu tuvumā, ar elektroierīcēm utt.), un racionāla nodarbinātība nozīmē kvalifikācijas pazemināšanos vai ievērojamu ražošanas darbības apjoma samazināšanos. Vienlaikus jauniešiem III invaliditātes grupa tiek noteikta pārkvalifikācijas, jaunas profesijas apguves periodam; personām, kuras atsakās no rehabilitācijas pasākumiem (vecākas par 46 gadiem), III invaliditātes grupa tiek noteikta ar ieteikumu par racionālu nodarbinātību, pārcelšanos uz citu darbu.

Smaga I tipa cukura diabēta gadījumā ar labilu gaitu bez tendences uz biežām komām, personām, kas nodarbojas ar intelektuālu darbu (ārsts, inženieris, grāmatvedis) ar pozitīvu attieksmi pret darbu, ar sākotnējām vai pat mērenām mikroangiopātijas izpausmēm, ja viņu darbā nav kontrindicētu faktoru, dažos gadījumos var noteikt III invaliditātes grupu ar ieteikumu samazināt darba apjomu un radīt apstākļus pareizai ārstēšanas shēmai.

Pacienti ar vieglu vai vidēji smagu I un II tipa cukura diabētu, ja nav orgānu, sistēmu funkcionālu traucējumu un darbā kontrindicētu faktoru, tiek atzīti par darbspējīgiem. Dažus darba ierobežojumus (atbrīvojumu no nakts maiņām, komandējumiem, papildu slodzēm) var nodrošināt medicīnas un profilakses iestāžu VKK. Visbiežāk sastopamie VTEK ekspertu lēmumu neatbilstības iemesli CIETIN konsultatīvajiem un ekspertu atzinumiem ir neprecīza diagnostika nepilnīgas pacientu izmeklēšanas dēļ medicīnas un profilakses iestādēs; patomorfoloģisko un funkcionālo traucējumu nenovērtēšana; veicamā darba rakstura un darba apstākļu nenovērtēšana. Uzskaitītās diagnostikas un ekspertu kļūdas bieži noved pie nepareizas pacientu profesionālās orientācijas, ieteikumiem par kontrindicētiem darba veidiem un apstākļiem.

Attiecībā uz jauniem pacientiem ar cukura diabētu profesionālā orientācija jānodrošina, sākot ar skolu. Trešās grupas invalīdiem ir pieejamas garīgā darba profesijas, kas saistītas ar mērenu neiropsihisku stresu, kā arī fiziskā darba profesijas ar vieglu vai mērenu stresu.

I grupas invalīdi var strādāt speciāli radītos apstākļos (speciālās darbnīcās, speciālās sekcijās), uzņēmumos, kuros viņi strādāja pirms invaliditātes iegūšanas, ņemot vērā viņu profesionālās prasmes, vai mājās.

Pacientu ar cukura diabētu nodarbinātība saskaņā ar darba medicīnisko un fizioloģisko klasifikāciju pēc smaguma pakāpes jāveic, ņemot vērā medicīniskos, sociālos un psiholoģiskos faktorus, kā arī pacientu spēju ievērot diētu un lietot hipoglikēmiskās zāles.

Mūsdienīga diagnostika, atbilstoša diabēta terapija, ambulances novērošana, racionāla nodarbinātība uztur pacientu darbspējas, novērš iespējamās komplikācijas un veicina invaliditātes profilaksi un personāla noturēšanu ražošanā. Jāpatur prātā, ka II tipa diabēta pacientiem pieejamo darbavietu klāsts ir daudz plašāks nekā I tipa diabēta pacientiem.

[ 80 ], [ 81 ]