Cukura diabēta simptomi

Cukura diabēta simptomi izpaužas divos veidos. Tas ir saistīts ar akūtu vai hronisku insulīna deficītu, kas savukārt var būt absolūts vai relatīvs. Akūts insulīna deficīts izraisa ogļhidrātu un citu metabolisma veidu dekompensācijas stāvokli, ko pavada klīniski nozīmīga hiperglikēmija, glikozūrija, poliūrija, polidipsija, svara zudums uz hiperfāgijas fona, ketoacidoze, līdz pat diabētiskai komai. Hronisks insulīna deficīts uz subkompensētas un periodiski kompensētas cukura diabēta gaitas fona ir saistīts ar klīniskām izpausmēm, kas raksturotas kā "vēlīns diabētiskais sindroms" (diabētiskā retinopātija, neiropātija un nefropātija), kura pamatā ir diabētiskā mikroangiopātija un vielmaiņas traucējumi, kas raksturīgi hroniskai slimības gaitai.

Akūta insulīna deficīta klīnisko izpausmju attīstības mehānisms ietver ogļhidrātu, olbaltumvielu un tauku metabolisma traucējumus, kas izraisa hiperglikēmiju, hiperaminocidēmiju, hiperlipidēmiju un ketoacidozi. Insulīna deficīts stimulē glikoneoģenēzi un glikogenolīzi, kā arī nomāc glikogenēzi aknās. Ogļhidrāti (glikoze), kas nāk ar pārtiku, tiek metabolizēti aknās un insulīnatkarīgajos audos mazākā mērā nekā veseliem cilvēkiem. Glikoģenēzes stimulēšana ar glikagonu (ar insulīna deficītu) noved pie aminoskābju (alanīna) izmantošanas glikozes sintēzei aknās. Aminoskābju avots ir audu olbaltumvielas, kas ir pakļautas pastiprinātai sadalīšanās procesam. Tā kā aminoskābe alanīns tiek izmantota glikoneoģenēzes procesā, asinīs palielinās sazarotās ķēdes aminoskābju (valīna, leicīna, izoleicīna) saturs, kuru izmantošana muskuļu audos olbaltumvielu sintēzei arī samazinās. Tādējādi pacientiem rodas hiperglikēmija un aminocidēmija. Palielināts audu olbaltumvielu un aminoskābju patēriņš ir saistīts ar negatīvu slāpekļa līdzsvaru un ir viens no iemesliem pacientu svara zudumam, kā arī ievērojamai hiperglikēmijai - glikozūrijai un poliūrijai (osmotiskās diurēzes rezultātā). Šķidruma zudums ar urīnu, kas var sasniegt 3-6 l/dienā, izraisa intracelulāru dehidratāciju un polidipsiju. Samazinoties intravaskulārajam asins tilpumam, samazinās arteriālais spiediens un palielinās hematokrīta skaitlis. Insulīna deficīta apstākļos galvenie muskuļu audu enerģijas substrāti ir brīvās taukskābes, kas veidojas taukaudos pastiprinātas lipolīzes - triglicerīdu (TG) hidrolīzes - rezultātā. Tās stimulēšana hormonjutīgās lipāzes aktivācijas rezultātā izraisa palielinātu FFA un glicerīna plūsmu asinsritē un aknās. Pirmās, oksidējoties aknās, kalpo par ketonvielu (beta-hidroksisviestskābes un acetoetiķskābes, acetona) avotu, kas uzkrājas asinīs (daļēji tiek izmantotas muskuļos un CNS šūnās), veicinot ketoacidozi, pH pazemināšanos un audu hipoksiju. Daļēji aknās esošās FFA tiek izmantotas TG sintēzei, kas izraisa aknu tauku infiltrāciju un nonāk arī asinīs, kas izskaidro hipergliceridēmiju un paaugstinātu FFA (hiperlipidēmiju), kas bieži novērojama pacientiem.

Ketoacidozes progresēšana un pastiprināšanās izraisa audu dehidratāciju, hipovolēmiju, hemokoncentrāciju ar tendenci attīstīties izkliedētai intravaskulārai koagulācijas sindromam, asinsapgādes pasliktināšanos, smadzeņu garozas hipoksiju un tūsku, kā arī diabētiskās komas attīstību. Straujš nieru asinsrites samazinājums var izraisīt nieru kanāliņu nekrozi un neatgriezenisku anūriju.

Cukura diabēta gaitas raksturojums, kā arī tā klīniskās izpausmes lielā mērā ir atkarīgas no tā veida.

I tipa diabēts parasti izpaužas ar izteiktiem klīniskiem simptomiem, kas atspoguļo tā raksturīgo insulīna deficītu organismā. Slimības sākumu raksturo ievērojami vielmaiņas traucējumi, kas izraisa diabēta dekompensācijas klīniskās izpausmes (polidipsija, poliūrija, svara zudums, ketoacidoze), attīstoties vairāku mēnešu vai dienu laikā. Bieži vien slimība vispirms izpaužas kā diabētiska koma vai smaga acidoze. Pēc ārstēšanas, kas lielākajā daļā gadījumu ietver insulīna terapiju un diabēta kompensāciju, tiek novērota slimības gaitas uzlabošanās. Tādējādi pacientiem pat pēc diabētiskās komas ikdienas nepieciešamība pēc insulīna pakāpeniski samazinās, dažreiz līdz pat pilnīgai tā atcelšanai. Daudziem pacientiem tiek novērota glikozes tolerances palielināšanās, kas noved pie iespējas atcelt insulīna terapiju pēc slimības sākotnējam periodam raksturīgo izteikto vielmaiņas traucējumu novēršanas. Literatūrā aprakstīti diezgan bieži šādu pacientu īslaicīgas atveseļošanās gadījumi. Tomēr pēc vairākiem mēnešiem un dažreiz pēc 2-3 gadiem slimība atkārtojās (īpaši uz iepriekšējas vīrusu infekcijas fona), un insulīna terapija kļuva nepieciešama visu mūžu. Šo ārzemju literatūrā jau sen atzīmēto modeli dēvē par "diabētisko medusmēnesi", kad iestājas slimības remisija un nav nepieciešama insulīna terapija. Tā ilgums ir atkarīgs no diviem faktoriem: aizkuņģa dziedzera beta šūnu bojājuma pakāpes un to spējas atjaunoties. Atkarībā no viena no šiem faktoriem dominējošā stāvokļa slimība var nekavējoties iegūt klīniskā diabēta raksturu vai arī iestāsies remisija. Remisijas ilgumu papildus ietekmē tādi ārēji faktori kā vienlaicīgu vīrusu infekciju biežums un smagums. Mēs novērojām pacientus, kuriem remisijas ilgums sasniedza 2-3 gadus, ja nebija vīrusu un interkurentu infekciju. Tajā pašā laikā ne tikai glikēmiskais profils, bet arī glikozes tolerances testa (GTT) rādītāji pacientiem neatšķīrās no normas. Jāatzīmē, ka vairākos pētījumos spontānas diabēta remisijas gadījumi tika novērtēti sulfonamīdu hipoglikēmisko zāļu vai biguanīdu terapeitiskās iedarbības rezultātā, savukārt citi autori šo efektu attiecināja uz diētas terapiju.

Pēc persistējoša klīniskā diabēta attīstības slimībai raksturīga neliela nepieciešamība pēc insulīna, kas palielinās un saglabājas stabila 1-2 gadus. Turpmākā klīniskā gaita ir atkarīga no atlikušās insulīna sekrēcijas, kas var ievērojami atšķirties C-peptīda subnormālo vērtību robežās. Ar ļoti zemu endogēnā insulīna atlikušo sekrēciju novērojama labila diabēta gaita ar tendenci uz hipoglikēmiju un ketoacidozi, jo vielmaiņas procesi ir ļoti atkarīgi no ievadītā insulīna, uztura rakstura, stresa un citām situācijām. Augstāka atlikušā insulīna sekrēcija nodrošina stabilāku diabēta gaitu un mazāku nepieciešamību pēc eksogēnā insulīna (ja nav insulīna rezistences).

Dažreiz I tipa cukura diabēts tiek kombinēts ar autoimūnām endokrīnām un neendokrīnām slimībām, kas ir viena no autoimūnā poliendokrīnā sindroma izpausmēm. Tā kā autoimūnais poliendokrīnais sindroms var ietvert arī virsnieru garozas bojājumus, asinsspiediena pazemināšanās gadījumā ir jānoskaidro to funkcionālais stāvoklis, lai veiktu atbilstošus pasākumus.

Palielinoties slimības ilgumam (pēc 10–20 gadiem), vēlīnā diabētiskā sindroma klīniskās izpausmes parādās retinopātijas un nefropātijas veidā, kas progresē lēnāk, labi kompensējot cukura diabētu. Galvenais nāves cēlonis ir nieru mazspēja un daudz retāk aterosklerozes komplikācijas.

Pēc smaguma pakāpes I tipa diabētu iedala vidēji smagā un smagā formā. Vidēji smagai formai raksturīga nepieciešamība pēc insulīna aizstājterapijas (neatkarīgi no devas) nekomplicēta cukura diabēta gadījumā vai I un II stadijas retinopātijas, I stadijas nefropātijas, perifēras neiropātijas bez stiprām sāpēm un trofisko čūlu klātbūtnē. Smagai formai raksturīga insulīna deficīta diabēta kombinācija ar II un III stadijas retinopātiju vai II un III stadijas nefropātiju, perifēru neiropātiju ar stiprām sāpēm vai trofiskām čūlām, grūti ārstējamu neirodistrofisku aklumu, encefalopātiju, smagas autonomās neiropātijas izpausmes, tieksmi uz ketoacidozi, atkārtotu komu, labilu slimības gaitu. Uzskaitīto mikroangiopātijas izpausmju klātbūtnē insulīna nepieciešamība un glikēmijas līmenis netiek ņemti vērā.

II tipa cukura diabēta (insulīnatkarīgā) klīnisko gaitu raksturo pakāpeniska sākšanās bez dekompensācijas pazīmēm. Pacienti visbiežāk konsultējas ar dermatologu, ginekologu, neirologu par sēnīšu slimībām, furunkulozi, epidermofitozi, maksts niezi, kāju sāpēm, periodonta slimībām un redzes traucējumiem. Šādu pacientu izmeklēšanas laikā tiek atklāts cukura diabēts. Bieži vien diabēts pirmo reizi tiek diagnosticēts miokarda infarkta vai insulta laikā. Dažreiz slimība debitē ar hiperosmolāru komu. Tā kā slimības sākums lielākajai daļai pacientu ir nemanāms, ir ļoti grūti noteikt tās ilgumu. Tas varētu izskaidrot relatīvi straujo (pēc 5-8 gadiem) retinopātijas klīnisko pazīmju parādīšanos vai tās atklāšanu pat cukura diabēta primārās diagnozes laikā. II tipa diabēta gaita ir stabila, bez tieksmes uz ketoacidozi un hipoglikēmiskiem stāvokļiem, ievērojot tikai diētu vai kombinācijā ar perorāliem hipoglikemizējošiem līdzekļiem. Tā kā šāda veida diabēts parasti attīstās pacientiem, kas vecāki par 40 gadiem, to bieži kombinē ar aterosklerozi, kurai ir tendence strauji progresēt riska faktoru klātbūtnes dēļ hiperinsulinēmijas un hipertensijas veidā. Aterosklerozes komplikācijas visbiežāk ir nāves cēlonis šajā pacientu kategorijā ar cukura diabētu. Diabētiskā nefropātija attīstās daudz retāk nekā pacientiem ar I tipa cukura diabētu.

II tipa cukura diabēts pēc smaguma pakāpes tiek iedalīts 3 formās: viegls, vidēji smags un smags. Vieglajai formai raksturīga iespēja kompensēt diabētu tikai ar diētu. Tas, visticamāk, tiek kombinēts ar I stadijas retinopātiju, I stadijas nefropātiju un pārejošu neiropātiju. Vidēji smagu diabētu parasti kompensē ar perorāliem hipoglikemizējošiem līdzekļiem. To var kombinēt ar I un II stadijas retinopātiju, I stadijas nefropātiju un pārejošu neiropātiju. Smagās formās kompensācija tiek panākta ar hipoglikemizējošiem līdzekļiem vai periodisku insulīna ievadīšanu. Šajā stadijā tiek novērota III stadijas retinopātija, II un III stadijas nefropātija, smagas perifēras vai autonomās neiropātijas izpausmes un encefalopātija. Dažreiz smags diabēts tiek diagnosticēts pacientiem, kuri tiek kompensēti ar diētu, iepriekš minēto mikroangiopātijas un neiropātijas izpausmju klātbūtnē.

Diabētiskā neiropātija ir tipiska cukura diabēta klīniska izpausme; tā novērojama 12–70% pacientu. Tās biežums pacientu vidū ievērojami palielinās pēc 5 vai vairāk gadiem diabēta, neatkarīgi no tā veida. Tomēr neiropātijas korelācija ar diabēta ilgumu nav absolūta, tāpēc pastāv viedoklis, ka neiropātijas biežumu lielā mērā ietekmē cukura diabēta kompensācijas raksturs neatkarīgi no tā smaguma pakāpes un ilguma. Skaidru datu trūkums literatūrā par diabētiskās neiropātijas izplatību lielā mērā ir saistīts ar nepietiekamu informāciju par tās subklīniskajām izpausmēm. Diabētiskā neiropātija ietver vairākus klīniskos sindromus: radikulopātiju, mononeiropātiju, polineiropātiju, amiotrofiju, veģetatīvo (autonomo) neiropātiju un encefalopātiju.

Radikulopātija ir diezgan reta somatiskās perifērās neiropātijas forma, kurai raksturīgas akūtas dūriena sāpes viena dermatoma robežās. Šīs patoloģijas pamatā ir muguras smadzeņu aizmugurējo sakņu un kolonnu aksiālo cilindru demielinizācija, ko pavada dziļo muskuļu jutīguma pārkāpums, cīpslu refleksu izzušana, ataksija un nestabilitāte Romberga pozā. Dažos gadījumos radikulopātijas klīnisko ainu var kombinēt ar nelīdzenām zīlītēm, ko uzskata par diabētisku pseidotabēzi. Diabētiskā radikulopātija ir jādiferencē no osteohondrozes un mugurkaula deformējošās spondilozes.

Mononeiropātija rodas atsevišķu perifēro nervu, tostarp galvaskausa nervu, bojājumu rezultātā. Raksturīgas ir spontānas sāpes, parēze, jušanas traucējumi, samazināti un zuduši cīpslu refleksi skartā nerva rajonā. Patoloģiskais process var bojāt galvaskausa nervu pāru stumbrus. III un VI pāri tiek skarti ievērojami biežāk nekā citi: aptuveni 1% pacientu ar cukura diabētu novēro acs ārpuses muskuļu paralīzi, kas kombinējas ar sāpēm galvas augšdaļā, diplopiju un ptozi. Trijzaru nerva (V pāra) bojājums izpaužas kā intensīvu sāpju lēkmes vienā sejas pusē. Sejas nerva (VII pāra) patoloģiju raksturo vienpusēja sejas muskuļu parēze, bet VIII pāra - dzirdes zudums. Mononeiropātija tiek atklāta gan ilgstoša cukura diabēta, gan glikozes tolerances traucējumu gadījumā.

Polineiropātija ir visizplatītākā somatiskās perifērās diabētiskās neiropātijas forma, ko raksturo distāli, simetriski un pārsvarā maņu traucējumi. Pēdējie novērojami kā "zeķu un cimdu sindroms", un šī patoloģija kājās izpaužas daudz agrāk un smagāk. Raksturīgi ir vibrācijas, taustes, sāpju un temperatūras jutības samazināšanās, Ahilleja un ceļa refleksu samazināšanās un zudums. Augšējo ekstremitāšu bojājumi ir retāk sastopami un korelē ar cukura diabēta ilgumu. Subjektīvas sajūtas parestēzijas un intensīvu nakts sāpju veidā var būt pirms objektīvu neiroloģisku traucējumu pazīmju parādīšanās. Spēcīgs sāpju sindroms un hiperalgēzija, kas pastiprinās naktī, izraisa bezmiegu, depresiju, apetītes zudumu un smagos gadījumos - ievērojamu ķermeņa masas samazināšanos. 1974. gadā M. Elenbergs aprakstīja "diabētisko polineiropātijas kaheksiju". Šis sindroms attīstās galvenokārt gados vecākiem vīriešiem un ir kombinēts ar intensīvām sāpēm, anoreksiju un svara zudumu, kas sasniedz 60% no kopējā ķermeņa masas. Nav konstatēta korelācija ar diabēta smagumu un veidu. Līdzīgs slimības gadījums gados vecākai sievietei ar II tipa cukura diabētu ir publicēts krievu literatūrā. Distālā polineiropātija bieži izraisa trofiskus traucējumus hiperhidrozes vai anhidrozes veidā, ādas retināšanu, matu izkrišanu un daudz retāk trofiskas čūlas, galvenokārt uz pēdām (neirotrofiskas čūlas). To raksturīgā iezīme ir arteriālās asinsrites saglabāšanās apakšējo ekstremitāšu asinsvados. Diabētiskās somatiskās distālās neiropātijas klīniskās izpausmes ārstēšanas ietekmē parasti regresē vairāku mēnešu līdz 1 gada laikā.

Neiroartropātija ir diezgan reta polineiropātijas komplikācija, un to raksturo progresējoša vienas vai vairāku pēdas locītavu ("diabētiskās pēdas") bojāeja. Šo sindromu pirmo reizi aprakstīja 1868. gadā franču neirologs Šarko pacientam ar terciāro sifilisu. Šī komplikācija novērojama daudzos gadījumos, bet visbiežāk pacientiem ar cukura diabētu. Neiropātijas izplatība ir aptuveni 1 gadījums uz 680–1000 pacientiem. Daudz biežāk "diabētiskās pēdas" sindroms attīstās ilgstoša (vairāk nekā 15 gadus ilga) cukura diabēta gadījumā un galvenokārt gados vecākiem cilvēkiem. 60% pacientu ir bojājumi tarsālajās un tarsometatarsālajās locītavās, 30% - metatarsofalangeālajās locītavās un 10% - potītes locītavās. Vairumā gadījumu process ir vienpusējs, un tikai 20% pacientu - divpusējs. Parādās tūska, atbilstošo locītavu zonas hiperēmija, pēdas, potītes locītavas deformācija, pēdas trofiskās čūlas, ja nav gandrīz sāpju sindroma. Slimības klīniskās ainas atklāšanu bieži vien ievada trauma, cīpslu sastiepums, tulznu veidošanās ar sekojošu čūlu veidošanos, bet potītes locītavas bojājuma gadījumā - kājas apakšējās trešdaļas lūzums. Radioloģiski tiek konstatēta masīva kaulu destrukcija ar kaulu audu sekvestrāciju un rezorbciju, rupji locītavu virsmu bojājumi un periartikulāras hipertrofiskas izmaiņas mīkstajos audos, subhondrāla skleroze, osteofītu veidošanās, intraartikulāri lūzumi. Bieži vien izteikts radioloģiski destruktīvs process nav saistīts ar klīniskiem simptomiem. Neiroartropātijas patogenezē gados vecākiem cilvēkiem papildus polineiropātijai piedalās arī išēmijas faktors, ko izraisa mikrocirkulācijas un maģistrālo asinsvadu bojājumi. Infekcijas pievienošanos var pavadīt flegma un osteomielīts.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Neiroartropātiskas un išēmiskas pēdas klīniskās izpausmes

Neiroartropātisks	Išēmiska pēda
Laba asinsvadu pulsācija Normāli pēdas audi Sacietējumi spiediena vietās Samazināts vai neesošs Ahilleja reflekss Tendence uz āmura pirkstu "Krītoša pēda" (pakāpiens) Šarko deformācija Nesāpīgas čūlas Heiroartropātija (grieķu valodā cheir — roka)	Nav pulsācijas Mīksto audu atrofija Plāna, sausa āda Normāls Ahilleja reflekss Pēdu apsārtums Pēdu bālums, paceļot tās guļus stāvoklī Sāpīgas čūlas

Vēl viena neiroartropātijas izpausme ir diabētiskā heiropātija (neiroartropātija), kuras izplatība ir 15–20 % pacientu ar 1. tipa cukura diabētu 10–20 gadus. Pirmā sindroma pazīme ir roku ādas izmaiņas. Tā kļūst sausa, vaskaina, sablīvēta un sabiezējusi. Pēc tam locītavu bojājumu dēļ kļūst grūti un neiespējami iztaisnot mazo pirkstiņu un vēlāk arī citus pirkstus. Neiroartropātija parasti ir pirms hronisku cukura diabēta komplikāciju (retinopātijas, nefropātijas) parādīšanās. Šo komplikāciju risks neiroartropātijas gadījumā palielinās 4–8 reizes.

Amiotrofija ir reta diabētiskās neiropātijas forma. Sindromam raksturīgs iegurņa joslas muskuļu vājums un atrofija, muskuļu sāpes, samazināti un zuduši ceļa refleksi, traucēta jutība augšstilba nerva rajonā un izolētas fascikulācijas. Process sākas asimetriski, pēc tam kļūst divpusējs un biežāk rodas gados vecākiem vīriešiem ar vieglu cukura diabēta formu. Elektromiogrāfija atklāj primāru muskuļu patoloģiju un nervu bojājumus. Muskuļu biopsija atklāj atsevišķu muskuļu šķiedru atrofiju, šķērsvirziena striācijas saglabāšanos, iekaisuma un nekrotisku izmaiņu neesamību un kodolu uzkrāšanos zem sarkolemmas. Līdzīga muskuļu biopsijas aina novērojama arī alkohola miopātijā. Diabētiskā amiotrofija jādiferencē no polimiozīta, amiotrofiskās laterālās sklerozes, tireotoksiskās miopātijas un citām miopātijām. Diabētiskās amiotrofijas prognoze ir labvēlīga: atveseļošanās parasti notiek 1-2 gadu laikā vai agrāk.

Autonomā nervu sistēma regulē gludo muskuļu, endokrīno dziedzeru, sirds un asinsvadu aktivitāti. Parasimpātiskās un simpātiskās inervācijas traucējumi ir pamatā izmaiņām iekšējo orgānu un sirds un asinsvadu sistēmas funkcijās. Autonomās neiropātijas klīniskās izpausmes novēro 30–70% gadījumu atkarībā no izmeklētā cukura diabēta pacientu kontingenta. Kuņģa-zarnu trakta patoloģija ietver barības vada, kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas un zarnu disfunkciju. Barības vada disfunkcija izpaužas kā tā peristaltikas samazināšanās, apakšējā sfinktera paplašināšanās un tonusa samazināšanās. Klīniski pacientiem rodas disfāgija, grēmas un reizēm barības vada čūlas. Diabētiskā gastropātija tiek novērota pacientiem ar ilgu slimības gaitu un izpaužas kā iepriekšējā dienā apēstā ēdiena vemšana. Radioloģiski tiek konstatēta samazināta peristaltika un parēze, kuņģa paplašināšanās un lēna iztukšošanās. 25% pacientu tiek konstatēta divpadsmitpirkstu zarnas un tās sīpola paplašināšanās un tonusa samazināšanās. Samazināta kuņģa sulas sekrēcija un skābums. Kuņģa biopsijās tiek konstatētas diabētiskās mikroangiopātijas pazīmes, kas kombinējas ar diabētiskās retinopātijas un neiropātijas klātbūtni. Diabētiskā enteropātija izpaužas kā pastiprināta tievās zarnas peristaltika un periodiska caureja, biežāk naktī (zarnu iztukšošanās biežums sasniedz 20–30 reizes dienā). Diabētiskai caurejai parasti nav pievienots svara zudums. Nav korelācijas ar diabēta veidu un tā smaguma pakāpi. Tievās zarnas gļotādas biopsijās iekaisuma un citas izmaiņas netika konstatētas. Diagnozi ir grūti noteikt, jo nepieciešams diferencēt no dažādu etioloģiju enterīta, malabsorbcijas sindromiem u. c.

Urīnpūšļa neiropātijai (atonijai) raksturīga tā saraušanās spējas samazināšanās lēnas urinēšanas veidā, samazināšanās līdz 1-2 reizēm dienā, atlikušā urīna klātbūtne urīnpūslī, kas veicina tā infekciju. Diferenciāldiagnoze ietver prostatas hipertrofiju, audzēju klātbūtni vēdera dobumā, ascītu, multiplo sklerozi.

Impotence ir bieži sastopams autonomās neiropātijas simptoms un var būt tās vienīgā izpausme, kas novērota 40–50 % pacientu ar diabētu. Tā var būt īslaicīga, piemēram, diabēta dekompensācijas laikā, bet vēlāk tā kļūst pastāvīga. Ir vērojama libido samazināšanās, nepietiekama reakcija, orgasma pavājināšanās. Neauglība vīriešiem ar diabētu var būt saistīta ar retrogrādu ejakulāciju, kad urīnpūšļa sfinkteru vājums noved pie spermas izdalīšanās tajā. Pacientiem ar diabētu impotence nav saistīta ar hipofīzes gonadotropās funkcijas traucējumiem, testosterona saturs plazmā ir normāls.

Svīšanas patoloģija cukura diabēta sākumposmā izpaužas kā tās palielināšanās. Palielinoties slimības ilgumam, novērojama tās samazināšanās, līdz pat apakšējo ekstremitāšu anhidrozei. Tajā pašā laikā daudziem cilvēkiem pastiprinās svīšana ķermeņa augšdaļās (galvā, kaklā, krūtīs), īpaši naktī, kas imitē hipoglikēmiju. Pētot ādas temperatūru, atklājas orāli-kaudālā un proksimāli-distālā modeļa un reakcijas uz karstumu un aukstumu pārkāpums. Savdabīgs autonomās neiropātijas veids ir garšas svīšana, kam raksturīga spēcīga svīšana sejā, kaklā, krūšu augšdaļā dažas sekundes pēc noteiktu pārtikas produktu (siera, marinādes, etiķa, alkohola) ēšanas. Tā ir reta. Lokalizēta pastiprināta svīšana rodas augšējā kakla simpātiskā ganglija disfunkcijas dēļ.

Diabētisko autonomo sirds neiropātiju (DACN) raksturo ortostatiska hipotensija, pastāvīga tahikardija, vāja terapeitiskā iedarbība uz to, fiksēts sirds ritms, paaugstināta jutība pret kateholamīniem, nesāpīgs miokarda infarkts un dažreiz pēkšņa pacienta nāve. Posturālā (ortostatiskā) hipotensija ir visizteiktākā autonomās neiropātijas pazīme. Tā izpaužas kā reibonis, vispārējs vājums, acu aptumšošana vai redzes pasliktināšanās pacientiem stāvus stāvoklī. Šo simptomu kompleksu bieži uzskata par hipoglikēmisku stāvokli, taču kombinācijā ar posturālu asinsspiediena pazemināšanos tā izcelsme nav apšaubāma. 1945. gadā A. Rundless pirmo reizi saistīja posturālo hipotensiju ar neiropātiju diabēta gadījumā. Posturālo hipotensiju var pastiprināt antihipertenzīvi līdzekļi, diurētiskie līdzekļi, tricikliskie antidepresanti, fenotiazīni, vazodilatatori un nitroglicerīns. Insulīna ievadīšana var arī pastiprināt posturālo hipotensiju, samazinot venozo atgriešanos vai bojājot kapilāru endotēlija caurlaidību, samazinoties plazmas tilpumam, savukārt sirds mazspējas vai nefrotiskā sindroma attīstība samazina hipotensiju. Tiek uzskatīts, ka tā rašanos izskaidro samazināta plazmas renīna reakcija uz stāvēšanu jukstaglomerulārā aparāta simpātiskās inervācijas pasliktināšanās dēļ, kā arī bazālā un stimulētā (stāvošā stāvoklī) plazmas norepinefrīna līmeņa samazināšanās vai baroreceptoru defekts.

Pacientiem ar cukura diabētu, ko sarežģī dziļo vēnu tromboze, miera stāvoklī novēro sirdsdarbības ātruma palielināšanos līdz 90–100, un dažreiz pat līdz 130 sitieniem minūtē. Pastāvīgu tahikardiju, kas pacientiem ar cukura diabētu nav pakļauta terapeitiskai iedarbībai, izraisa parasimpātiskā nepietiekamība un var kalpot kā autonomo sirdsdarbības traucējumu agrīnas stadijas izpausme. Sirds vagālā inervācija ir cēlonis spējas zudumam normāli mainīt sirdsdarbības ātrumu diabētiskās kardiopātijas gadījumā un parasti notiek pirms simpātiskās denervācijas. Sirds intervālu variācijas samazināšanās miera stāvoklī var kalpot kā autonomās nervu sistēmas funkcionālo traucējumu pakāpes rādītājs.

Pilnīga sirds denervācija ir reta, un tai raksturīga fiksēta paātrināta sirdsdarbība. Tipiskas sāpes miokarda infarkta attīstības laikā nav raksturīgas pacientiem, kas cieš no DIC. Vairumā gadījumu tās laikā pacienti nejūt sāpes vai jūtas netipiski. Tiek pieņemts, ka nesāpīgu infarktu cēlonis šiem pacientiem ir viscerālo nervu bojājumi, kas nosaka miokarda sāpju jutīgumu.

M. Makpedžs un P. Dž. Vatkinss ziņoja par 12 pēkšņas "kardiopulmonālas apstāšanās" gadījumiem 8 jauniem indivīdiem ar cukura diabētu un smagu autonomo neiropātiju. Nebija klīnisku un anatomisku miokarda infarkta, sirds aritmijas vai hipoglikēmijas stāvokļa pazīmju. Vairumā gadījumu lēkmes cēlonis bija narkotisko vielu ieelpošana vispārējās anestēzijas laikā, citu zāļu lietošana vai bronhopneumonija (5 lēkmes notika tūlīt pēc anestēzijas ievadīšanas). Tādējādi kardiorespiratorā apstāšanās ir specifiska autonomās neiropātijas pazīme un var būt letāla.

Diabētiskā encefalopātija. Pastāvīgas centrālās nervu sistēmas izmaiņas jauniešiem parasti ir saistītas ar akūtiem vielmaiņas traucējumiem, un vecumdienās tās nosaka arī aterosklerotiskā procesa smagums smadzeņu traukos. Galvenās diabētiskās encefalopātijas klīniskās izpausmes ir garīgi traucējumi un organiski smadzeņu simptomi. Atmiņa visbiežāk tiek traucēta pacientiem ar diabētu. Hipoglikēmiskiem stāvokļiem ir īpaši izteikta ietekme uz mnestisku traucējumu attīstību. Garīgie traucējumi var izpausties arī kā paaugstināts nogurums, aizkaitināmība, apātija, raudulība un miega traucējumi. Smagi garīgi traucējumi diabēta gadījumā ir reti. Organiski neiroloģiski simptomi var izpausties kā izkliedēti mikrosimptomi, kas norāda uz difūziem smadzeņu bojājumiem, vai kā rupji organiski simptomi, kas norāda uz bojājuma klātbūtni smadzenēs. Diabētiskās encefalopātijas attīstību nosaka deģeneratīvu izmaiņu attīstība smadzeņu neironos, īpaši hipoglikēmisko stāvokļu laikā, un išēmiski perēkļi tajās, kas saistīti ar mikroangiopātijas un aterosklerozes klātbūtni.

Ādas patoloģija. Diabētiskā dermopātija, lipoīdnekrobioze un diabētiskā ksantoma ir raksturīgākas pacientiem ar diabētu, taču neviena no tām nav absolūti specifiska tikai diabētam.

Dermopātija ("atrofiski plankumi") izpaužas kā simetrisku sarkanbrūnu papulu parādīšanās uz apakšstilbu priekšējās virsmas ar diametru 5-12 mm, kas pēc tam pārvēršas pigmentētos atrofiskos ādas plankumos. Dermopātija biežāk tiek atklāta vīriešiem ar ilgstošu cukura diabētu. Dermopātijas patoģenēze ir saistīta ar diabētisko mikroangiopātiju.

Lipoīdā nekrobioze ir daudz biežāk sastopama sievietēm, un 90% gadījumu tā ir lokalizēta uz viena vai abiem apakšstilbiem. Citos gadījumos skartā zona ir rumpis, rokas, seja un galva. Lipoīdās nekrobiozes sastopamība ir 0,1–0,3% no visiem pacientiem ar diabētu. Slimību raksturo sarkanbrūnu vai dzeltenu ādas laukumu parādīšanās, kuru izmērs svārstās no 0,5 līdz 25 cm, bieži vien ovālas formas. Skartās zonas ieskauj eritēmatoza paplašinātu asinsvadu apmale. Lipīdu un karotīna nogulsnēšanās izraisa skarto ādas zonu dzelteno krāsu. Lipoīdās nekrobiozes klīniskās pazīmes var notikt vairākus gadus pirms I tipa cukura diabēta attīstības vai tikt atklātas uz tā fona. Izmeklējot 171 pacientu ar lipoīdā nekrobiozi, 90% no viņiem tika atklāta šīs slimības saistība ar cukura diabētu: dažiem pacientiem nekrobioze attīstījās pirms cukura diabēta vai uz tā fona, savukārt citiem pacientiem bija iedzimta predispozīcija uz to. Histoloģiski ādā konstatētas obliterējoša endarterīta, diabētiskās mikroangiopātijas un sekundāru nekrobiotisku izmaiņu pazīmes. Elektronmikroskopija atklāja elastīgo šķiedru destrukcijas, iekaisuma reakcijas elementus nekrotiskajās zonās un milzu šūnu parādīšanos. Par vienu no lipoīdās nekrobiozes cēloņiem tiek uzskatīta pastiprināta trombocītu agregācija dažādu stimulu ietekmē, kas līdz ar endotēlija proliferāciju izraisa mazo asinsvadu trombozi.

Diabētiskā ksantoma attīstās hiperlipidēmijas rezultātā, un galveno lomu spēlē paaugstināts hilomikronu un triglicerīdu saturs asinīs. Dzeltenīgas plāksnes galvenokārt lokalizējas uz ekstremitāšu, krūškurvja, kakla un sejas saliecējmuskuļiem un sastāv no histiocītu un triglicerīdu uzkrāšanās. Atšķirībā no ksantomām, kas novērotas ģimenes hiperholesterinēmijas gadījumā, tās parasti ieskauj eritēmatoza apmale. Hiperlipidēmijas izzušana noved pie diabētiskās ksantomas izzušanas.

Diabētiskā tulzna ir reta ādas bojājums cukura diabēta gadījumā. Šo patoloģiju pirmo reizi aprakstīja 1963. gadā R. P. Roka un E. Peregura. Tulznas parādās pēkšņi, bez apsārtuma, uz roku un kāju pirkstiem un pēdām. To izmēri svārstās no dažiem milimetriem līdz vairākiem centimetriem. Tulznas izmērs var palielināties vairāku dienu laikā. Šķidrums tulznā ir dzidrs, dažreiz hemorāģisks un vienmēr sterils. Diabētiskā tulzna izzūd pati (neatveroties) 4–6 nedēļu laikā. Diabētiskā tulzna biežāk rodas pacientiem ar diabētiskās neiropātijas pazīmēm un ilgstošu diabēta gaitu, kā arī uz diabētiskās ketoacidozes fona. Histoloģiskā izmeklēšana atklāja tulznas intradermālu, subepidermālu un subragenālu lokalizāciju. Diabētiskās tulznas patoģenēze nav zināma. Tā jādiferencē no pemfigus un porfirīnu metabolisma traucējumiem.

Gredzenveida Darjē granuloma var rasties pacientiem ar cukura diabētu ^: gados vecākiem cilvēkiem, biežāk vīriešiem. Uz rumpja un ekstremitātēm izsitumi parādās monētas formas tūskas plankumu veidā rozā vai sarkanīgi dzeltenā krāsā, kam ir tendence uz strauju perifēro augšanu, saplūšanu un gredzenu un dīvainu policiklisku figūru veidošanos, ko ierobežo blīva un pacelta mala. Centrālās, nedaudz iegrimušās zonas krāsa nemainās. Pacienti sūdzas par nelielu niezi vai dedzināšanu. Slimības gaita ir ilga, atkārtota. Parasti izsitumi izzūd pēc 2-3 nedēļām, un to vietā parādās jauni. Histoloģiski tiek konstatēta tūska, vazodilatācija, neitrofilu, histiocītu, limfocītu perivaskulāras infiltrācijas. Slimības patogeneze nav noteikta. Provocējoši faktori var būt alerģiskas reakcijas pret sulfanilamīdu un citām zālēm.

Vitiligo (depigmentēti simetriski ādas laukumi) pacientiem ar diabētu tiek atklāts 4,8% gadījumu, salīdzinot ar 0,7% vispārējā populācijā, un sievietēm 2 reizes biežāk. Vitiligo parasti tiek kombinēts ar I tipa cukura diabētu, kas apstiprina abu slimību autoimūno ģenēzi.

Daudz biežāk nekā citu slimību gadījumā cukura diabētu pavada furunkuli un karbunkuli, kas parasti rodas slimības dekompensācijas fonā, bet var būt arī latenta diabēta izpausme vai būt pirms glikozes tolerances traucējumiem. Lielāka diabēta slimnieku tieksme uz sēnīšu slimībām izpaužas epidermofitozes izpausmēs, kas galvenokārt atrodamas pēdu starppirkstu telpās. Biežāk nekā cilvēkiem ar neskartu glikozes toleranci tiek konstatētas niezošas dermatozes, ekzēma un nieze dzimumorgānu apvidū. Šīs ādas patoloģijas patogeneze ir saistīta ar intracelulārās glikozes metabolisma traucējumiem un rezistences pret infekcijām samazināšanos.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Redzes orgāna patoloģija cukura diabēta gadījumā

Dažādi redzes orgānu funkciju traucējumi, tostarp aklums, pacientiem ar cukura diabētu tiek konstatēti 25 reizes biežāk nekā vispārējā populācijā. Starp pacientiem, kas cieš no akluma, 7% ir pacienti ar cukura diabētu. Redzes orgānu funkciju traucējumus var izraisīt tīklenes, varavīksnenes, radzenes bojājumi: lēca, redzes nervs, acs ārpuses muskuļi, orbītas audi u.c.

Diabētiskā retinopātija ir viens no galvenajiem redzes traucējumu un akluma cēloņiem pacientiem. Dažādas izpausmes (uz 20 gadu ilga cukura diabēta fona) tiek atklātas 60–80% pacientu. I tipa diabēta pacientu vidū, kuriem slimības ilgums pārsniedz 15 gadus, šī komplikācija novērojama 63–65% gadījumu, no tiem proliferējošā retinopātija – 18–20% gadījumu un pilnīga aklums – 2%. Pacientiem ar II tipa cukura diabētu tās pazīmes attīstās ar īsāku diabēta ilgumu. Būtiski redzes traucējumi skar 7,5% pacientu, un pilnīga aklums rodas pusei no viņiem. Diabētiskās retinopātijas attīstības un progresēšanas riska faktors ir cukura diabēta ilgums, jo pastāv tieša korelācija starp šī sindroma biežumu un I tipa diabēta ilgumu. Pēc V. Kleina un līdzautoru domām, pārbaudot 995 pacientus, tika konstatēts, ka redzes traucējumu biežums palielinās no 17% pacientiem ar diabēta ilgumu ne vairāk kā 5 gadus līdz 97,5% ar ilgumu līdz 10-15 gadiem. Pēc citu autoru domām, retinopātijas gadījumi pirmajos 5 slimības gados svārstās līdz 5%, līdz 80% - ar diabēta ilgumu vairāk nekā 25 gadus.

Bērniem, neatkarīgi no slimības ilguma un tās kompensācijas pakāpes, retinopātija tiek atklāta daudz retāk un tikai pēcpubertātes periodā. Šis fakts ļauj pieņemt hormonālo faktoru (STH, somatomedīna "C") aizsargājošo lomu. Arī redzes nerva diska tūskas varbūtība palielinās līdz ar diabēta ilgumu: līdz 5 gadiem - tās neesamība un pēc 20 gadiem - 21% gadījumu; vidēji tas ir 9,5%. Diabētisko retinopātiju raksturo venulu paplašināšanās, mikroaneirismu, eksudātu, asiņošanu un proliferējoša retinīta parādīšanās. Kapilāru un, jo īpaši, venulu mikroaneirismas ir specifiskas tīklenes izmaiņas cukura diabēta gadījumā. To veidošanās mehānisms ir saistīts ar audu hipoksiju, ko izraisa vielmaiņas traucējumi. Raksturīga tendence ir mikroaneirismu skaita palielināšanās premakulārajā rajonā. Ilgstoša mikroaneirisma var izzust to plīsuma (asiņošanas) vai trombozes dēļ, kā arī organizēšanās dēļ, ko izraisa hialīnam līdzīga materiāla olbaltumvielu un lipīdu nogulsnēšanās tajās. Eksudāti balti dzeltenu, vaskainu necaurspīdīgu perēkļu veidā parasti lokalizējas asiņošanu zonā dažādās tīklenes daļās. Aptuveni 25% pacientu ar diabētisko retinopātiju novēro izmaiņas proliferējoša retinīta veidā. Parasti uz mikroaneirismu, asiņošanu tīklenē un eksudātu fona viņiem attīstās asiņošana stiklveida ķermenī, ko pavada saistaudu-asinsvadu proliferatīvu šķiedru veidošanās, kas no tīklenes iekļūst stiklveida ķermenī. Turpmāka saistaudu krokošanās izraisa tīklenes atslāņošanos un aklumu. Tīklenē notiek arī jaunu asinsvadu veidošanās process, kam ir tendence bojāt redzes nerva disku, kas izraisa redzes samazināšanos vai pilnīgu zudumu. Proliferējošajam retinītam ir tieša korelācija ar cukura diabēta ilgumu. Tās pazīmes parasti tiek atklātas 15 gadus pēc cukura diabēta atklāšanas jauniem pacientiem un 6–10 gadus vēlāk pieaugušajiem. Ievērojama šīs komplikācijas biežums tiek novērots ilgstošas slimības gadījumā pacientiem, kuri saslima jaunā vecumā. Daudziem pacientiem proliferējošais retinīts tiek kombinēts ar diabētiskās nefropātijas klīniskām izpausmēm.

Saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju (E. Konera un M. Portas) diabētiskajai retinopātijai ir trīs stadijas. I stadija ir neproliferatīva retinopātija. To raksturo mikroaneirismu, asiņošanu, tīklenes tūsku un eksudatīvu perēkļu klātbūtne tīklenē. II stadija ir preproliferatīva retinopātija. To raksturo venozu anomāliju klātbūtne (pērlīšu veidošanās, līkums, dubultošanās un/vai izteiktas asinsvadu kalibra svārstības), liels skaits cietu un "vates" izturīgu eksudātu, tīklenes iekšējas mikrovaskulāras anomālijas un vairākas lielas tīklenes asiņošanas. III stadija ir proliferatīva retinopātija.

Raksturīga redzes nerva galvas un/vai citu tīklenes daļu neovaskularizācija, stiklveida ķermeņa asiņošana ar šķiedru audu veidošanos preretinālo asiņošanu zonā. Akluma cēlonis pacientiem ar cukura diabētu ir stiklveida ķermeņa asiņošana, makulopātija, tīklenes atslāņošanās, glaukoma un katarakta.

Diabētiskajai retinopātijai (ieskaitot proliferatīvo retinopātiju) raksturīga viļņveidīga gaita ar tendenci uz spontānām remisijām un periodisku procesa saasināšanos. Retinopātijas progresēšanu veicina cukura diabēta dekompensācija, arteriāla hipertensija, nieru mazspēja un ievērojamā mērā grūtniecība, kā arī hipoglikēmija. Plakstiņu slimības (blefarīts, holazions, mieži) nav specifiskas cukura diabētam, bet bieži tiek kombinētas ar to un tām raksturīga pastāvīga recidivējoša gaita, ko izraisa audu glikozes metabolisma pārkāpums un organisma imunobioloģisko īpašību samazināšanās.

Konjunktīvas asinsvadu izmaiņas pacientiem ar diabētu izpaužas flebopātijas (kapilāru venozo galu pagarināšanās un paplašināšanās, mikroaneirismas) un dažreiz eksudātu klātbūtnē.

Radzenes izmaiņas izpaužas kā epitēlija punktveida keratodistrofija, fibrozs un uveāls keratīts, atkārtotas radzenes čūlas, kas parasti neizraisa būtisku redzes pasliktināšanos. Ar nepietiekamu cukura diabēta kompensāciju dažreiz tiek novērota glikogēnam līdzīga materiāla nogulsnēšanās varavīksnenes aizmugurējās virsmas pigmenta epitēlijā, kas izraisa deģeneratīvas izmaiņas un atbilstošo zonu depigmentāciju. Proliferatīvas retinopātijas fonā 4-6% pacientu ir varavīksnenes rubeoze, kas izpaužas kā jaunizveidotu asinsvadu proliferācija uz tās priekšējās virsmas un acs priekšējās kameras, kas var būt hemorāģiskās glaukomas cēlonis.

Kataraktu iedala vielmaiņas (diabētiskajā) un senilajā variantā. Pirmā attīstās slikti kompensētiem insulīnatkarīgiem pacientiem un lokalizējas lēcas subkapsulārajos slāņos. Otrā - gados vecākiem cilvēkiem, gan diabēta slimniekiem, gan veseliem cilvēkiem, bet pirmajā nobriest daudz ātrāk, kas izskaidro nepieciešamību pēc biežākām ķirurģiskām iejaukšanās reizēm. Diabētiskās kataraktas patoģenēze ir saistīta ar pastiprinātu glikozes pārvēršanos sorbītā lēcas audos uz hiperglikēmijas fona. To pārmērīga uzkrāšanās izraisa šūnu tūsku, kas tieši vai netieši maina mionozīta metabolismu, kas noved pie kataraktas attīstības.

Glaukoma rodas 5% pacientu ar cukura diabētu, salīdzinot ar 2% veseliem cilvēkiem. Acs iekšējā spiediena paaugstināšanās par vairāk nekā 20 mm Hg var bojāt redzes nerva funkciju un izraisīt redzes traucējumus. Cukura diabēts bieži tiek kombinēts ar dažādiem glaukomas veidiem (atvērta leņķa, šaura leņķa un proliferatīvas retinopātijas dēļ). Atvērtā leņķa forma ir raksturīga pacientiem, kam raksturīga apgrūtināta mitruma aizplūšana acs kameras dēļ acs drenāžas aparāta iznīcināšanas. Izmaiņas tajā (Šlemma kanālā) ir līdzīgas diabētiskās mikroangiopātijas izpausmēm.

Okulomotorisko muskuļu darbības traucējumus (oftalmoplēģiju) izraisa III, IV un VI galvaskausa okulomotorisko nervu pāru bojājumi. Raksturīgākās pazīmes ir diplopija un ptoze, kas biežāk sastopamas pacientiem ar I tipa cukura diabētu. Dažos gadījumos ptoze un diplopija var būt pirmās klīniskā diabēta izpausmes. Oftalmoplēģijas cēlonis ir diabētiskā mononeiropātija.

Pārejoši redzes asuma traucējumi pacientiem ar cukura diabētu sākotnējās insulīna terapijas laikā tiek novēroti ievērojamu glikēmijas svārstību dēļ, kā arī kā viena no pazīmēm pirms kataraktas attīstības. Nekompensēts diabēts ar izteiktu hiperglikēmiju ir saistīts ar palielinātu refrakciju lēcas refrakcijas spējas palielināšanās dēļ. Parasti miopija attīstās pirms kataraktas attīstības. Iepriekš minētās redzes asuma izmaiņas lielā mērā var būt saistītas ar sorbīta un šķidruma uzkrāšanos lēcā. Ir zināms, ka hiperglikēmija palielina glikozes pārvēršanos par sorbītu lēcā, kam ir izteikta osmolaritāte, kas veicina šķidruma aizturi. Tas savukārt var izraisīt lēcas formas un tās refrakcijas īpašību izmaiņas. Glikēmijas samazināšanās, īpaši insulīna terapijas laikā, bieži veicina refrakcijas pavājināšanos. Norādīto traucējumu patogenezē ir iespējama arī šķidruma sekrēcijas samazināšanās priekšējā kamerā, kas veicina lēcas stāvokļa izmaiņas.

Orbitālo audu bojājumi ir reti un tos izraisa bakteriālas vai sēnīšu infekcijas. Procesā ir iesaistīti gan orbitālie, gan periorbitālie audi. Pacientiem rodas acs ābola proptoze, oftalmoplēģija (līdz skatiena centrālajai fiksācijai), redzes pasliktināšanās un sāpju sindroms. Kavernozā sinusa iesaistīšanās procesā rada lielas briesmas dzīvībai. Ārstēšana ir konservatīva - ar antibakteriāliem un pretsēnīšu līdzekļiem.

Redzes nerva atrofija nav tieša diabēta sekas, bet to novēro pacientiem ar ilgstošu slimības gaitu diabētiskās proliferatīvās retinopātijas un glaukomas klātbūtnē.

Lai diagnosticētu redzes orgāna patoloģiju, nepieciešams noteikt tā asumu un laukus, izmantojot acs priekšējās daļas biomikroskopiju, lai identificētu asinsvadu izmaiņas konjunktīvā, limbusā, varavīksnenē un lēcas necaurredzamības pakāpi. Tiešā oftalmoskopija, fluorescējošā angiogrāfija ļauj novērtēt tīklenes asinsvadu stāvokli. Pacientiem ar cukura diabētu nepieciešamas atkārtotas oftalmologa pārbaudes 1-2 reizes gadā.

Sirds bojājumi cukura diabēta gadījumā

Sirds un asinsvadu patoloģija ir galvenais faktors, kas izraisa augstu mirstību pacientiem ar cukura diabētu. Sirds bojājumus slimības gadījumā var izraisīt diabētiskā mikroangiopātija, miokarda distrofija, autonomā diabētiskā sirds neiropātija un koronārā ateroskleroze. Turklāt pacientiem ar cukura diabētu ir daudz lielāka iespēja nekā pacientiem bez diabēta attīstīt bakteriālu endokardītu, miokarda abscesus uz sepses fona, perikardītu hroniskas nieru mazspējas gadījumā un hipokaliēmisku miokardītu ketoacidozes gadījumā.

Specifisks cukura diabēta mikrocirkulācijas asinsvadu bojājums - diabētiskā mikroangiopātija - ir atrodama arī sirds muskulī. Histoloģiski šo procesu raksturo kapilāru, venulu un arteriolu bazālās membrānas sabiezēšana, endotēlija proliferācija, aneirismu parādīšanās. Bazālās membrānas sabiezēšanas patogenezē piedalās pārmērīga PAS-pozitīvu vielu nogulsnēšanās, pericītu priekšlaicīga novecošanās un kolagēna uzkrāšanās. Miokardā konstatētā diabētiskā mikroangiopātija veicina tās funkcionālās aktivitātes traucējumus.

Pacientiem ar idiopātisku mikrokardiopātiju ievērojami palielinās pacientu ar cukura diabētu relatīvais biežums. Šajā gadījumā tiek konstatēti mazo asinsvadu bojājumi (ar nemainītām lielajām koronārajām artērijām), ekstravaskulāra kolagēna, triglicerīdu un holesterīna uzkrāšanās starp miofibrilām, kas nav saistīta ar hiperlipidēmiju. Klīniski miokardiopātiju raksturo kreisā kambara izsviedes perioda saīsināšanās, deformācijas perioda pagarināšanās un diastoliskā tilpuma palielināšanās. Miokardiopātijai raksturīgās izmaiņas var veicināt biežu sirds mazspējas rašanos miokarda infarkta akūtā periodā un augstu mirstību. Diabētiskās miokarda distrofijas patoģenēze ir saistīta ar vielmaiņas traucējumiem, kas nav sastopami veseliem indivīdiem un labi kompensētiem pacientiem ar cukura diabētu. Absolūts vai relatīvs insulīna deficīts traucē glikozes transportu caur šūnu membrānu, tāpēc lielāko daļu miokarda enerģijas patēriņa papildina palielināta brīvo taukskābju izmantošana, kas veidojas pastiprinātas lipolīzes laikā (insulīna deficīta apstākļos). Nepietiekama brīvo taukskābju oksidēšanās ir saistīta ar palielinātu triglicerīdu uzkrāšanos. Glikozes-6-fosfāta un fruktozes-6-fosfāta līmeņa paaugstināšanās audos izraisa glikogēna un polisaharīdu uzkrāšanos sirds muskulī. Kompensācija par diabētu palīdz normalizēt vielmaiņas procesus miokardā un uzlabot tā funkcionālos rādītājus.

Diabētiskā autonomā sirds neiropātija ir viena no diabētiskās veģetatīvās neiropātijas klīniskajām izpausmēm, kas ietver arī gastropātijas sindromu, enteropātiju, urīnpūšļa atoniju, impotenci un svīšanas traucējumus. DVCN raksturo vairākas specifiskas pazīmes, tostarp pastāvīga tahikardija, fiksēts sirds ritms, ortostatiska hipotensija, paaugstināta jutība pret kateholamīniem, nesāpīgs miokarda infarkts un "kardiopulmonālās apstāšanās" sindroms. To izraisa centrālās nervu sistēmas parasimpātiskās un simpātiskās daļas bojājumi. Sākotnēji tiek traucēta sirds parasimpātiskā inervācija, kas izpaužas kā iepriekšminētā tahikardija līdz 90-100 sitieniem/min, un dažos gadījumos līdz 130 sitieniem/min, kas ir slikti panesama terapeitiskai iedarbībai. Vagusa funkcijas pavājināšanās ir arī sirds ritma regulācijas traucējumu cēlonis, kas izpaužas kā sirds intervālu elpošanas variāciju neesamība. Sensoro nervu šķiedru bojājums izskaidro arī relatīvi biežos miokarda infarktus šiem pacientiem ar netipiskiem klīniskiem simptomiem, kam raksturīga sāpju sindroma neesamība vai vāja izpausme. Palielinoties cukura diabēta ilgumam, perifēro asinsvadu gludo muskuļu šķiedru simpātiskās inervācijas izmaiņas pievienojas parasimpātiskiem traucējumiem, kas izpaužas kā ortostatiskas hipotensijas parādīšanās pacientiem. Šajā gadījumā pacientiem ir reibonis, acu aptumšošana un "mušiņu" mirgošana. Šis stāvoklis pāriet pats no sevis, vai arī pacients ir spiests ieņemt sākotnējo pozīciju. Saskaņā ar A. R. Olšana un līdzautoru datiem, ortostatiska hipotensija pacientiem rodas baroreceptoru jutības samazināšanās dēļ. N. Oikawa un līdzautori uzskata, ka, reaģējot uz piecelšanos, samazinās plazmas adrenalīna līmenis.

Vēl viena diezgan reta parasimpātiskās nepietiekamības izpausme ir kardiopulmonālā nepietiekamība, ko M. Makpeidžs un P. Dž. Vatkinss aprakstījuši pacientiem ar I tipa cukura diabētu, un kam raksturīga pēkšņa sirdsdarbības un elpošanas apstāšanās. No 8 aprakstītajiem pacientiem 3 nomira šajā stāvoklī. Vairumā gadījumu nāves cēlonis ir narkotiskā pretsāpju līdzekļa ieelpošana sāpju mazināšanas operācijas laikā. Autopsijas laikā mirušajam tā cēlonis netika noskaidrots. Pēc autoru domām, kardiopulmonālajai apstāšanās primārā cēlonis ir plaušu izcelsme elpošanas centra jutības samazināšanās un hipoksija dēļ pacientiem ar autonomo neiropātiju, jo miega artērijas un hemoreceptorus inervē glosofaringālie un vagusa nervi. Hipoksijas rezultātā rodas hipotensija, samazinās smadzeņu asins plūsma un rodas centrālās ģenēzes elpošanas apstāšanās, ko apstiprina pacientu ātrā reakcija uz elpošanas stimulatoriem. Testi, kas atklāj parasimpātiskās sistēmas traucējumus, balstās uz sirds intervālu variācijas samazināšanos (elpošanas aritmijas samazināšanos), ko izraisa iepriekš aprakstītās izmaiņas nervu audos. Šim nolūkam visbiežāk tiek izmantoti testi, kas reģistrē sirds ritma izmaiņas normālas un dziļas elpošanas laikā, modificēts Valsalvas tests, Ewinga tests un daži citi. Sirds simpātiskās inervācijas traucējumi tiek atklāti, izmantojot ortostatisko testu un citus testus. Visas uzskaitītās diagnostikas metodes ir salīdzinoši viegli veicamas, neinvazīvas un diezgan informatīvas. Tās var ieteikt lietošanai gan slimnīcās, gan ambulatoros apstākļos.

Koronāro artēriju ateroskleroze. Koronārās aterosklerozes lokalizācija pacientiem ar cukura diabētu ir tāda pati kā pacientiem bez diabēta, un tā izpaužas kā proksimālo koronāro artēriju dominējošais iesaistīšanās. Vienīgā atšķirība ir koronārās aterosklerozes rašanās pacientiem ar cukura diabētu jaunā vecumā ar smagāku izpausmi. Acīmredzot diabēta gadījumā ir ievērojami mazāk kolaterāļu, jo galveno koronāro artēriju angiogrāfijas dati pacientiem ar koronāro sklerozi diabēta klātbūtnē un bez tās ir vienādi. Saskaņā ar eksperimentāliem pētījumiem tiek uzskatīts, ka vadošo lomu aterosklerozes straujajā progresēšanā pacientiem ar cukura diabētu spēlē endogēna vai eksogēna hiperinsulinēmija: insulīns, nomācot lipolīzi, palielina holesterīna, fosfolipīdu un triglicerīdu sintēzi asinsvadu sieniņās. Insulīnam rezistentu endotēlija šūnu caurlaidība mainās kateholamīnu ietekmē (glikēmisko svārstību fonā), kas veicina insulīna kontaktu ar artēriju sieniņu gludajām muskulatūras šūnām, kas stimulē šo šūnu proliferāciju un saistaudu sintēzi asinsvadu sieniņā. Lipoproteīnus uztver gludās muskulatūras šūnas un iekļūst ārpusšūnu telpā, kur tie veido aterosklerotiskas plāksnes. Šī hipotēze izskaidro robežvērtību starp glikozes līmeni asinīs un aterosklerozi, kā arī to, ka riska faktori vienlīdz ietekmē aterosklerozes attīstību gan pacientiem ar diabētu, gan veseliem cilvēkiem. Ir zināms, ka II tipa slimībai raksturīga insulīna bazālā līmeņa paaugstināšanās un aterosklerozes un koronārās sirds slimības (KSS) sastopamības palielināšanās. Salīdzinot pacientus ar cukura diabētu un išēmisku sirds slimību ar pacientiem ar cukura diabētu bez tā, tika konstatēta insulīna atbildes reakcijas palielināšanās uz perorālu glikozes lietošanu un izteiktāks insulīna sekrēcijas pieaugums pēc perorāla testa ar tolbutamīdu. II tipa diabēta gadījumā kombinācijā ar aterosklerozi insulīna/glikozes attiecība ir palielināta. Pētot pacientus ar koronāro, smadzeņu un perifēro artēriju aterosklerozi bez diabēta, tika konstatēta arī insulīna atbildes reakcijas palielināšanās uz perorālu glikozes slodzi. Aptaukošanos pavada hiperinsulinēmiju gan bez cukura diabēta, gan tā klātbūtnē. Išēmiskas sirds slimības risks ir ievērojami lielāks androidas aptaukošanās gadījumā.

Miokarda infarkts. Salīdzinot ar tā izplatību populācijā, tas viena vecuma diabēta pacientiem rodas divreiz biežāk. Koronāro artēriju slimība ir galvenais nāves cēlonis pacientiem ar II tipa cukura diabētu. Mirstība miokarda infarkta dēļ šādiem pacientiem ir ārkārtīgi augsta un sasniedz 38% pirmajās dienās pēc tā rašanās un 75% nākamo 5 gadu laikā. Infarkta klīniskajai gaitai pacientiem ar cukura diabētu ir šādas pazīmes: plašu infarktu rašanās, bieži novērotas sirds mazspējas trombemboliskas komplikācijas, atkārtotu infarktu izplatība un paaugstināta mirstība akūtā periodā, kā arī bieži vien netipiska infarkta klīniskā aina ar vieglu un neesošu sāpju sindromu. Šīs komplikācijas biežums tieši korelē ar diabēta ilgumu (īpaši I tipa pacientiem), pacientu vecumu, aptaukošanās, hipertensijas, hiperlipidēmijas klātbūtni un mazākā mērā ar diabēta smagumu un tā ārstēšanas raksturu. Daudzos gadījumos II tipa diabēts sākas ar miokarda infarktu.

Vislielākās grūtības tā diagnostikā sagādā netipiskas izpausmes. Apmēram 42% pacientu miokarda infarkta laikā nejūt sāpju sindromu (salīdzinājumā ar 6% pacientu bez diabēta) vai arī tas ir netipisks un vāji izteikts. Infarkta pazīmes pacientiem ar diabētu var būt pēkšņa vispārēja mazspēja, plaušu tūska, nemotivēta slikta dūša un vemšana, cukura diabēta dekompensācija ar paaugstinātu glikēmiju un nezināmas ģenēzes ketoacidozi, sirds aritmija. Pētījumi ar pacientiem ar diabētu, kuri miruši no miokarda infarkta, parādīja, ka 30% no viņiem iepriekš bija pārciests nediagnosticēts infarkts, un 6,5% bija izmaiņas, kas liecina par 2 vai vairākiem iepriekš pārciestiem nesāpīgiem infarktiem. Framingham pētījuma dati liecina, ka infarkts, kas atklāts ar nejaušu EKG izmeklējumu, tika novērots 39% pacientu ar diabētu un 22% pacientu bez tā. Nesāpīgu miokarda infarktu rašanās cukura diabēta gadījumā pašlaik bieži ir saistīta ar autonomo sirds neiropātiju un aferento nervu sensoro šķiedru bojājumiem. Šī hipotēze tika apstiprināta, pētot pacientu nervu šķiedras, kuri miruši nesāpīga infarkta laikā. Mirušo kontroles grupā (pacienti ar un bez sāpīga infarkta, ar vai bez diabēta) autopsijas laikā līdzīgas izmaiņas netika konstatētas.

Akūtā miokarda infarkta periodā 65–100 % pacientu ir bazāla hiperglikēmija, kas var būt kateholamīnu un glikokortikoīdu izdalīšanās rezultāts, reaģējot uz stresa situāciju. Šajā gadījumā novērotais ievērojamais endogēnā insulīna sekrēcijas pieaugums neizslēdz hiperglikēmiju, jo tas palielina brīvo taukskābju saturu asinīs, nomācot insulīna bioloģisko iedarbību. Traucēta ogļhidrātu tolerance miokarda infarkta akūtā periodā bieži ir pārejoša, bet gandrīz vienmēr norāda uz cukura diabēta attīstības risku. Turpmāka (pēc 1–5 gadiem) pacientu ar pārejošu hiperglikēmiju infarkta akūtā periodā izmeklēšana liecina, ka 32–80 % no viņiem vēlāk tika diagnosticēts NTG jeb klīniskais diabēts.

Nieru bojājumi diabēta gadījumā

Diabētiskā nefropātija (Kimmelstiela-Vilsona sindroms, starpkapilārā glomeruloskleroze) ir vēlīna diabētiskā sindroma izpausme. Tās pamatā ir dažādi procesi, tostarp mezglaina un difūza glomeruloskleroze, glomerulu kapilāru bazālās membrānas sabiezēšana, arterio- un arterioloskleroze, kā arī tubulāri intersticiāla fibroze.

Šī komplikācija ir viens no galvenajiem mirstības cēloņiem pacientiem ar cukura diabētu, palielinot to 17 reizes salīdzinājumā ar kopējo populāciju. Apmēram pusē no visiem gadījumiem diabētiskā nefropātija attīstās pacientiem, kuriem cukura diabēts attīstījās pirms 20 gadu vecuma. Tās klīniskās izpausmes tiek atklātas pēc 12-20 slimības gadiem. Tomēr dažas nieru darbības izmaiņas un anatomiski traucējumi attīstās daudz agrāk. Tādējādi jau ar cukura diabēta sākumu tiek novērota nieru izmēra, kanāliņu lūmena un glomerulārās filtrācijas ātruma palielināšanās. Pēc diabēta kompensācijas nieru izmērs normalizējas, bet glomerulārās filtrācijas ātrums saglabājas paaugstināts pat pēc 2-5 gadiem, kad punkcijas biopsija atklāj glomerulāro kapilāru bazālās membrānas sabiezēšanu, kas norāda uz diabētiskās nefropātijas sākotnējo (histoloģisko) stadiju. Klīniski 12-18 gadu periodā pacientiem citas izmaiņas netiek novērotas, neskatoties uz anatomisko traucējumu progresēšanu.

Pirmais diabētiskās nefropātijas simptoms ir pārejoša proteinūrija, kas parasti rodas fiziskas slodzes vai ortostāzes laikā. Pēc tam tā kļūst pastāvīga ar normālu vai nedaudz samazinātu glomerulārās filtrācijas ātrumu. Ievērojamu proteinūrijas palielināšanos, pārsniedzot 3 g/dienā un dažreiz sasniedzot 3 g/l, pavada disproteinēmiju, kam raksturīga hipoalbuminēmija, samazināts IgG līmenis, hipergammaglobulinēmija un paaugstināts alfa2-makroglobulīnu līmenis. Vienlaikus 40–50 % Volnikas iedzīvotāju attīstās nefrotiskais sindroms, parādās hiperlipidēmija atbilstoši IV tipam pēc Frīdrihsena klasifikācijas. Pēc 2–3 gadiem pastāvīgas proteinūrijas parādās azotēmija, palielinās urīnvielas un kreatinīna saturs asinīs, un samazinās glomerulārā filtrācija.

Turpmāka slimības progresēšana pēc vēl 2-3 gadiem noved pie nieru mazspējas klīniskā sindroma attīstības pusei pacientu, īpaši straujš skaita pieaugums novērojams pacientiem ar izteiktu proteinūriju kombinācijā ar nefrotisko sindromu. Attīstoties nieru mazspējai, strauji samazinās glomerulārās filtrācijas ātrums, palielinās atlikušā slāpekļa (vairāk nekā 100 mg%) un kreatinīna (vairāk nekā 10 mg%) līmenis, tiek konstatēta hipo- vai normohroma anēmija. 80-90% pacientu šajā slimības stadijā ievērojami paaugstinās asinsspiediens. Arteriālās hipertensijas ģenēzi galvenokārt izraisa nātrija aizture un hipervolēmija. Smaga arteriāla hipertensija var būt kombinēta ar labā kambara tipa sirds mazspēju vai sarežģīties ar plaušu tūsku.

Nieru mazspēju parasti pavada hiperkaliēmija, kas var sasniegt 6 mmol/l vai vairāk, kas izpaužas ar raksturīgām EKG izmaiņām. Tās patogenezi var izraisīt ekstrarenāli un nieru mehānismi. Pirmie ietver insulīna, aldosterona, norepinefrīna satura samazināšanos un hiperosmolaritāti, metabolisko acidozi, beta blokatoru lietošanu. Pēdējie ietver glomerulārās filtrācijas samazināšanos, intersticiālu nefrītu, hiporeninēmisku hipoaldosteronismu, prostaglandīnu inhibitorus (indometacīnu) un aldaktonu.

Diabētiskās nefropātijas klīnisko gaitu sarežģī urīnceļu infekcija, hronisks pielonefrīts, kas veicina intersticiāla nefrīta attīstību. Hronisks pielonefrīts bieži ir asimptomātisks un izpaužas kā diabētiskās nefropātijas klīniskās gaitas pasliktināšanās vai cukura diabēta dekompensācija. Pēdējais (saskaņā ar autopsijas datiem - 110%) tiek kombinēts ar nekrotisku papilītu, kas var izpausties smagā formā (1%) ar ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, makrohematūriju, nieru kolikām, kā arī latentā formā, bieži vien nediagnosticējot, jo tā vienīgā izpausme ir mikrohematūrija. Dažiem pacientiem ar nieru mazspēju mainās cukura diabēta gaita, kas izpaužas kā insulīna ikdienas nepieciešamības samazināšanās, ko izraisa pacientu apetītes samazināšanās sliktas dūšas un vemšanas dēļ, kā arī saistībā ar insulīna degradācijas samazināšanos nierēs un tā pusperioda palielināšanos.

Diabētiskās nefropātijas klīniskajai gaitai un izpausmei pacientiem ar I un II tipa cukura diabētu ir būtiskas atšķirības. II tipa diabēta gadījumā nefropātija progresē daudz lēnāk un nav galvenais nāves cēlonis.

Diabētiskās nefropātijas klīniskās izpausmes īpatnības dažādos diabēta veidos acīmredzot ir saistītas ar dažādu līdzdalības pakāpi tās patogenezē, kas saistītas ar atgriezeniskām vai neatgriezeniskām izmaiņām nieru audos.

Diabētiskās nefropātijas patoģenēze saskaņā ar D'Eliju.

Atgriezeniskas izmaiņas

1. Paaugstināta glomerulārā filtrācija bez nieru plazmas plūsmas palielināšanās.
2. Proteinūrija ar hiperglikēmiju, insulīna deficītu, kas palielinās ar fizisku slodzi un ortostāzi.
3. Imūnglobulīnu, olbaltumvielu sadalīšanās produktu un mezangiālas hiperplāzijas uzkrāšanās mezangijā.
4. Distālo kanāliņu spējas izdalīt ūdeņraža jonus samazināšanās.

Neatgriezeniskas izmaiņas

1. Paaugstināta kolagēna sintēze bazālajā membrānā.
2. Arteriolu hialīna skleroze ar jukstaglomerulārā aparāta bojājumiem.
3. Artēriju ateroskleroze ar nieru bojājumiem.
4. Papilārā nekroze.

Atbilstoši klīniskās gaitas raksturam diabētiskā nefropātija tiek iedalīta latentā, klīniski izpaustā un terminālā formā. Pēdējo raksturo urēmija. Nefropātijas sadalīšanai stadijās tiek izmantota Mogensena klasifikācija (1983), kas balstīta uz laboratorijas un klīniskajiem datiem.

1. Hiperfunkcijas stadija rodas cukura diabēta sākumā, un to raksturo hiperfiltrācija, hiperperfūzija, nieru hipertrofija un normoalbuminūrija (<30 mg/dienā).
2. Sākotnējo nieru izmaiņu stadija. Raksturīga glomerulu bazālās membrānas sabiezēšana, mezangija paplašināšanās, hiperfiltrācija un normoalbuminūrija (<30 mg/dienā). Šīs izmaiņas rodas, ja cukura diabēts ilgst vairāk nekā 5 gadus.
3. Sākotnējās diabētiskās nefropātijas (DN) stadija attīstās pēc 5 gadiem vai ilgāk. To raksturo mikroalbuminūrijas parādīšanās (no 30 līdz 300 mg/dienā), normāls vai paaugstināts SCF.
4. Izteikta diabētiskā nefropātija (DN) stadija rodas pēc 10–15 gadiem diabēta. Raksturīgas ir proteinūrija (vairāk nekā 0,5 g olbaltumvielu dienā), arteriāla hipertensija un samazināts SCF. Šīs pazīmes rodas 50–70% glomerulu sklerozes dēļ.
5. Hroniskas nieru mazspējas stadija (urēmija). Šajā gadījumā SCF samazinās (<10 ml/min). Izmaiņas nierēs atbilst kopējai glomerulosklerozei, kas attīstās ar diabēta ilgumu 15-20 gadi.

Diabētiskās nefropātijas I–III stadija ir slimības preklīniskās formas.

Diabētiskās nefropātijas IV stadiju raksturo proteinūrijas parādīšanās, samazināta nieru koncentrēšanās spēja, hipoizostenūrija, tūska, pastāvīga hipoproteinēmija, hiperlipidēmija un paaugstināts asinsspiediens. Vienlaikus samazinās slāpekļa izvadīšanas funkcija.

Diabētiskās nefropātijas V stadija ir nefrosklerotiska stadija, kas izpaužas kā hroniska nieru mazspēja III pakāpē (tūska, hipertensija, hipoizostenūrija, cilindrūrija, eritrocitūrija, kreatinīnēmija, azotēmija, paaugstināts urīnvielas līmenis asinīs, urēmija). Raksturīga ir cukura diabēta gaitas "uzlabošanās": glikozūrija, hiperglikēmija un samazinās ikdienas insulīna nepieciešamība, kas saistīta ar insulīnāzes enzīma aktivitātes samazināšanos nierēs, kas parasti noārda insulīnu. Nefropātija (IV-V stadija) parasti tiek kombinēta ar II un III stadijas diabētisko retinopātiju.