Multiplā mieloma

Multiplā mieloma (mielomatoze; plazmas šūnu mieloma) ir plazmas šūnu audzējs, kas ražo monoklonālu imūnglobulīnu, kas iebrūk un iznīcina tuvumā esošos kaulus.

Visbiežākās slimības izpausmes ir kaulu sāpes, nieru mazspēja, hiperkalciēmija, anēmija un atkārtotas infekcijas. Diagnozei nepieciešama M-proteīna klātbūtne (bieži vien ir atrodama urīnā un nav atrodama serumā), destruktīvas izmaiņas kaulos, vieglo ķēžu noteikšana urīnā un palielināts plazmas šūnu skaits kaulu smadzenēs. Parasti nepieciešama kaulu smadzeņu biopsija. Specifiska terapija ietver standarta ķīmijterapiju (parasti ar alkilējošiem līdzekļiem, glikokortikoīdiem, antraciklīniem, talidomīdu) un lielas melfalāna devas ar autologu perifēro asiņu cilmes šūnu transplantāciju.

Multiplās mielomas sastopamība ir 2 līdz 4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Vīriešu un sieviešu attiecība ir 6:1, un lielākā daļa pacientu ir vecāki par 40 gadiem. Saslimstības sastopamība melnādainajiem ir divreiz lielāka nekā baltādainajiem. Etioloģija nav zināma, lai gan hromosomu un ģenētiskie faktori, starojums un ķīmiskie savienojumi spēlē lomu.

[ 1 ], [ 2 ]

Multiplās mielomas patofizioloģija

Plazmas šūnu audzēji (plazmacitomas) aptuveni 55% pacientu ar multiplo mielomu producē IgG un aptuveni 20% pacientu ar IgA. Bens-Džonsa proteinūrija, kas ir brīvu monoklonālu K vai X vieglo ķēžu klātbūtne urīnā, ir konstatēta 40% šo pacientu. 15–20% pacientu plazmas šūnas izdala tikai Bens-Džonsa proteīnu. Šiem pacientiem ir lielāka kaulu destrukcijas, hiperkalciēmijas, nieru mazspējas un amiloidozes sastopamība nekā citiem pacientiem ar mielomu. IgD mieloma rodas aptuveni 1% gadījumu.

Difūza osteoporoze jeb lokalizēta kaulu audu destrukcijas visbiežāk attīstās iegurņa kaulos, mugurkaulā, ribās un galvaskausā. Bojājumus izraisa kaulu audu aizvietošana ar izplatošu plazmocitomu vai osteoklastu aktivācija ar citokīniem, ko izdala ļaundabīgas plazmas šūnas. Osteolītiski bojājumi parasti ir vairāki, bet dažreiz tiek konstatēti atsevišķi intraosezāli audzēji. Ekstraosezālas plazmocitomas ir reti sastopamas, bet tās var atrast jebkuros audos, īpaši augšējos elpceļos.

Parasti ir hiperkalciēmija un anēmija. Bieži sastopama nieru mazspēja (mielomas niere), ko izraisa nieru kanāliņu piepildīšanās ar olbaltumvielu masām, kanāliņu epitēlija šūnu atrofija un intersticiālas fibrozes attīstība.

Paaugstināta uzņēmība pret bakteriālām infekcijām ir saistīta ar samazinātu normālā imūnglobulīna veidošanos un citiem faktoriem. Sekundārā amiloidoze rodas 10% pacientu ar mielomu, visbiežāk pacientiem ar Bens-Džonsa proteinūriju.

Multiplās mielomas simptomi

Pastāvīgas kaulu sāpes (īpaši mugurkaulā un krūtīs), nieru mazspēja un atkārtotas bakteriālas infekcijas ir visbiežāk sastopamās multiplās mielomas izpausmes. Bieži sastopami patoloģiski lūzumi. Skriemeļu bojājums var izraisīt muguras smadzeņu saspiešanu un paraplēģiju. Dominējošais simptoms bieži vien ir anēmija, kas var būt vienīgais iemesls pacienta izmeklēšanai; dažiem pacientiem ir hiperviskozitātes sindroma izpausmes (skatīt zemāk). Bieži sastopama perifēra neiropātija, karpālā kanāla sindroms, patoloģiska asiņošana un hiperkalciēmijas simptomi (piemēram, poliūrija, polidipsija). Limfadenopātija un hepatosplenomegālija pacientiem ar multiplo mielomu ir retāk sastopamas.

Multiplās mielomas diagnoze

Aizdomas par multiplo mielomu rodas pacientiem, kas vecāki par 40 gadiem, kuriem ir neizskaidrojamas kaulu sāpes (īpaši naktī vai atpūtas laikā), citi tipiski simptomi vai laboratorisko analīžu novirzes, piemēram, paaugstināts olbaltumvielu līmenis asinīs un urīnā, hiperkalciēmija, nieru mazspēja vai anēmija. Novērtēšana ietver regulāru asins ainas noteikšanu, olbaltumvielu elektroforēzi, radiogrāfisku izmeklēšanu un kaulu smadzeņu izmeklēšanu.

Multiplās mielomas izpausmju varianti

Veidlapa	Raksturīgs
Ekstramedulāra plazmocitoma	Plazmocitomas atrodas ārpus kaulu smadzenēm.
Solitāra kaulu plazmocitoma	Viens plazmocitomas kaula bojājums, kas parasti ražo M proteīnu
Osteosklerotiska mieloma (POEMS sindroms)	Polineiropātija (hroniska iekaisīga polineiropātija), organomegālija (hepatomegālija, splenomegālija, limfadenopātija), endokrinopātija (piemēram, ginekomastija, sēklinieku atrofija), M-proteīns, ādas izmaiņas (piemēram, hiperpigmentācija, pastiprināta matu augšana)
Nesekretāra mieloma	M-proteīna neesamība serumā un urīnā, M-proteīna klātbūtne plazmas šūnās

Standarta asins analīzes ietver pilnu asins ainu, ESR un asins ķīmisko sastāvu. Anēmija ir 80% pacientu, parasti normocitāri-normohroma ar vairāku aglutinātu veidošanos, parasti ieskaitot 3 līdz 12 sarkano asins šūnu.

Leikocītu un trombocītu skaits parasti ir normāls. BUN, seruma kreatinīna un urīnskābes līmenis bieži ir paaugstināts, un ESR var pārsniegt 100 mm/h. Anjonu starpība dažreiz ir zema. Hiperkalciēmija diagnozes noteikšanas laikā tiek konstatēta 10% pacientu.

Tiek veikta seruma olbaltumvielu elektroforēze, un, ja netiek iegūts pārliecinošs rezultāts, tiek veikta 24 stundu urīna koncentrāta olbaltumvielu elektroforēze. Seruma olbaltumvielu elektroforēze M-proteīnu nosaka 80–90 % pacientu. Atlikušie 10–20 % pacientu parasti nosaka brīvās monoklonālās vieglās ķēdes (Bence-Jones proteīns) vai IgD. Šiem pacientiem urīna olbaltumvielu elektroforēze gandrīz vienmēr nosaka M-proteīnu. Imunofiksācijas elektroforēze identificē M-proteīna imūnglobulīnu klasi un bieži vien nosaka vieglās ķēdes proteīnu, ja seruma olbaltumvielu imūnelektroforēze bija viltus negatīva. Imunofiksācijas elektroforēze ir ieteicama, ja seruma olbaltumvielu elektroforēze bija negatīva un pastāv nopietnas aizdomas par mielomu.

Rentgenogrāfiskā izmeklēšana ietver skeleta kaulu vispārīgus attēlus. 80% gadījumu ir difūza osteoporoze vai noapaļotu kaulu lītiskas izmaiņas. Radionuklīdu kaulu skenēšana parasti nav informatīva. MRI var sniegt detalizētāku ainu un ir ieteicama, ja ir sāpes un neiroloģiski simptomi, un nav datu par parasto rentgenogrāfiju.

Tiek veikta arī kaulu smadzeņu aspirācija un biopsija, kas atklāj plazmas šūnu difūzu izplatību vai uzkrāšanos, norādot uz kaulu smadzeņu audzēja klātbūtni. Kaulu smadzeņu bojājumi parasti ir nevienmērīgi, un biežāk tiek noteikts palielināts plazmas šūnu skaits ar dažādu nobriešanas pakāpi. Dažreiz plazmas šūnu skaits ir normāls. Plazmas šūnu morfoloģija nav atkarīga no sintezētā imūnglobulīna klases.

Pacientiem ar seruma M-proteīnu ir pamats aizdomām par mielomu, ja Bence-Jones proteinūrijas līmenis ir lielāks par 300 mg/24 h, osteolītiski bojājumi (bez metastātiska vēža vai granulomatozas slimības pazīmēm) un paaugstināts plazmas šūnu līmenis kaulu smadzenēs.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Multiplās mielomas prognoze

Multiplā mieloma ir progresējoša slimība, kuras vidējais dzīvildze ir aptuveni 3–4 gadi ar standarta ķīmijterapiju un aptuveni 4–5 gadi ar lielu ķīmijterapijas devu un cilmes šūnu transplantāciju. Ārstēšana uzlabo dzīves kvalitāti un paredzamo dzīves ilgumu 60 % pacientu. Nevēlamas prognostiskas pazīmes diagnozes noteikšanas laikā ir augsts M-proteīna līmenis serumā vai urīnā, paaugstināts beta2-mikroglobulīna līmenis serumā ₍ > 6 μg/ml), difūzi kaulu bojājumi, hiperkalciēmija, anēmija un nieru mazspēja.