Nieru biopsija

Biopsija ir audu morfoloģiska izpēte, kas tiek veikta visu mūžu.

Nieru biopsija tiek izmantota, lai diagnosticētu nieru slimības un noteiktu ārstēšanas taktiku. Diagnostiskā nieru biopsija tiek izmantota pēc tam, kad ir izsmeltas citu, mazāk invazīvu instrumentālu metožu iespējas, tostarp taisnās zarnas gļotādas, nazofarneksa, ādas un limfmezglu biopsija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikācijas nieru biopsijai

Ir jānoskaidro masīvas organiskas proteinūrijas cēloņi, galvenokārt nefrotiskais sindroms, nieru hematūrija, hipertensija, tubulopātija. Biopsija ļauj diferencēt primāro (Bright) nefrītu un nefropātiju sistēmisku un vielmaiņas slimību, vaskulīta, amiloidozes ietvaros, lai noteiktu amiloīda veidu, kas ir svarīgi saistībā ar diferencētu primārās un sekundārās amiloidozes terapiju. Nieru bojājumu (mikrohematūrijas, nefrotiska, akūta nefrītiska sindroma ) gadījumā, kas pievienojās slimības pirmajos gados ar insulīnneatkarīgu cukura diabētu, parasti ir jāveic nieru biopsija. Hipertensijas prognoze, kas saglabājas pēc smagas grūtniecības nefropātijas, lielā mērā ir atkarīga no nefropātijas morfoloģiskā varianta: endoteliozes, fokālās segmentālās glomerulosklerozes, starplobulāro artēriju sklerozes.

Nieru biopsija ir indicēta neskaidras etioloģijas nieru akūtas nieru mazspējas gadījumā. Vienlaikus tā radikāli maina diagnozi un terapeitisko taktiku vairāk nekā pusei pacientu ar nieru akūtu nieru mazspēju, atklājot strauji progresējošu glomerulonefrītu (14%), kam nepieciešama imūnsupresīva terapija, alerģisku akūtu tubulointersticiālu nefrītu (11%), nekrotizējošu vaskulītu (20%). Liela praktiska nozīme ir atšķirībai starp zāļu izraisītu akūtu tubulointersticiālu nefrītu, kam nepieciešama glikokortikoīdu terapija, un zāļu izraisītu prerenālu akūtu nieru mazspēju, zāļu izraisītu akūtu tubulointersticiālu un kortikālu nekrozi, intratubulāru blokādi.

Nieru biopsija lielā mērā nosaka kopējo nieru terapijas stratēģiju. Išēmiskas nieru slimības un citas renovaskulāras hipertensijas gadījumā nieru biopsijas rezultāti ļauj izvēlēties ķirurģiskas ārstēšanas taktiku - nieru artērijas angioplastiku vai nefrektomiju. Nefrobiopsija ļauj atklāt relatīvas kontrindikācijas nieru transplantācijai, to veic pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, kuriem tiek veikta HD, gatavojoties nieru transplantācijai. Bieži vien recidivē un bojā transplantātu agrīnā stadijā uz antivielām balstīts hronisks glomerulonefrīts, hemolītiski urēmiskais sindroms, fokālā segmentālā glomeruloskleroze, mezangiokapilārais glomerulonefrīts. Hepatorenēnas mazspējas gadījumā aknu transplantācija ir efektīva, ja nieru biopsija apstiprina hepatorenēna sindroma vai akūtas tubulāras nekrozes (ATN) diagnozi. Gadījumos, kad tiek konstatētas difūza fibroplastiska nefrīta pazīmes uz aktīva hroniska hepatīta ar HBV (HCV) replikāciju fona, nepieciešama aknu un nieru transplantācija.

Diagnostiskās indikācijas nieru biopsijai

Slimība	Indikācijas nieru biopsijai
Nefropātija Akūta nieru mazspēja Nieru transplantācijas slimības	Organiska proteinūrija, nefrotiskais sindroms, glomerulārā hematūrija, nezināmas izcelsmes nieru hipertensija, nezināmas izcelsmes tubulopātija Neskaidra etioloģija ar sistēmisku izpausmi, glomerulonefrīta un vaskulīta simptomi, anūrija ilgāk par 3 nedēļām Akūta pārtraukšana un strauja funkciju pasliktināšanās, palielinoties proteinūrijai un hipertensijai

Nieru transplantācijas diagnostiskā biopsija ir plaši izplatīta, tās disfunkcijas cēloņi ir dažādi. Akūta nieru atgrūšanas krīze tiek diferencēta no akūtas zāļu izraisītas nefrotoksicitātes, ko izraisa kalcineirīna inhibitori, antibiotikas, NPL, pēctransplantācijas limfoproliferatīvais sindroms, vīrusu izraisīts akūts tubulointersticiāls nefrīts ( citomegalovīruss ), glomerulonefrīta recidīvs transplantācijas laikā. 30% gadījumu attīstās akūtas atgrūšanas krīzes subklīniska versija, ko galvenokārt diagnosticē ar nieru biopsiju, savukārt krīzes morfoloģiskā versija (intersticiāla, asinsvadu) lielā mērā nosaka prognozi un ārstēšanas taktiku.

Nieru biopsija terapijas izvēlei un ārstēšanas efektivitātes uzraudzībai jāveic pirmajos 2 hroniska glomerulonefrīta gados, obligāti izmantojot imunoluminiscences un elektronmikroskopiskās analīzes metodes. Hroniska glomerulonefrīta morfoloģiskā varianta noteikšana, novērtējot nieru procesa aktivitāti un fibroplastiskās transformācijas smagumu, ļauj izvēlēties optimālo imūnsupresīvās terapijas metodi un prognozēt tās efektivitāti ("Glomerulonefrīts"). Atkārtotas biopsijas terapijas efektivitātes uzraudzībai tiek veiktas pacientiem ar aktīvu hronisku glomerulonefrītu (strauji progresējošu glomerulonefrītu) un nieru transplantācijas recipientiem; tās tiek veiktas no vienas līdz 4-6 reizēm gadā atkarībā no nieru procesa smaguma un terapijas īpašībām. Efektīvi ārstējot atgrūšanas krīzi, pozitīvas morfoloģiskās izmaiņas biopsijā ir vairākas dienas priekšā bioķīmiskās dinamikas attīstībai.

Gatavošanās nieru biopsijai

Pirms biopsijas veikšanas ir nepieciešams:

• novērtēt asins koagulācijas sistēmas stāvokli (asiņošanas laiks, trombocītu skaits, koagulogramma );
• noteikt asinsgrupu un Rh faktoru;
• noteikt nieru kopējo un individuālo funkcionālo kapacitāti, to atrašanās vietu, mobilitāti (intravenoza urogrāfija).

Intravenoza urofagija tiek veikta pacientam guļus un stāvus stāvoklī.

Ja ir kontrindikācijas intravenozai urogrāfijai, tiek izmantota dinamiskā renoscintigrāfija un ehogrāfija. Ultraskaņa ļauj noteikt nieru dziļumu un diagnosticēt tādas nefrobiopsijas kontrindikācijas kā policistisko slimību, nefrokalcinozi, radiolucentus nierakmeņus.

Pirms biopsijas jākoriģē anēmija (Ht virs 35%) un arteriālais spiediens. Smagas arteriālas hipertensijas gadījumā biopsijas laikā un 2-3 dienas pēc tās tiek izmantota kontrolēta hipotensija, intravenozi ievadot diazoksīdu, nātrija nitroprusīdu vai trimetofāna kamzilātu pilienveidā. Dialīzes pacientam nieru biopsija jāveic ne agrāk kā 6 stundas pēc nākamās HD; nākamo HD sesiju atļauts veikt ne agrāk kā 24 stundas pēc biopsijas.

Nieru biopsijas tehnika

Nieru biopsija tiek veikta, izmantojot slēgtu (perkutānu punkciju) vai ķirurģisku (atvērtu, daļēji atvērtu biopsiju) metodi.

Kopš 80. gadu sākuma slēgta nieru biopsijas tehnika tiek izmantota sektorālās ultraskaņas skenēšanas kontrolē reāllaikā. Nieru biopsijā pacientiem ar lieko ķermeņa svaru datortomogrāfija ir efektīvāka nekā ultraskaņas kontrole.

Ja nav iespējams panākt pilnīgu hipertensijas, hemorāģiskā sindroma un hipokoagulācijas korekciju, tiek izmantota transjugulāra endoskopiska nieru biopsija vai atvērta nieru biopsija. Biopsijas iegūšanas metode ir atkarīga no punkcijas adatas struktūras. Līdztekus tradicionālajai manuālajai metodei arvien vairāk tiek izmantotas automātiskās biopsijas adatas.

Pēc biopsijas tūlīt tiek veikta caurdurtās nieres ultraskaņas monitorēšana. Lai novērstu komplikācijas, pacients pēc punkcijas 3 stundas guļ uz ledus kompreses un nākamās 2 dienas ievēro stingru gultas režīmu. Tiek izrakstītas hemostatiskas zāles (menadiona nātrija bisulfīts, kalcija hlorīds) un antibiotikas (makrolīdi vai pussintētiski penicilīni).

Kontrindikācijas nieru biopsijai

Absolūtās kontrindikācijas nieru biopsijai un to diagnostikas metodes ir atspoguļotas tabulā.

Relatīvās kontrindikācijas:

• nekontrolēta hipertensija;
• smaga nieru mazspēja (kreatinīna līmenis asinīs vairāk nekā 0,44 mmol/l);
• hipokoagulācija;
• trombocitopēnija;
• plaši izplatīta ateroskleroze;
• smaga nefrokalcinoze;
• periarterīts nodoza;
• mielomas nefropātija;
• nieru patoloģiskā kustīgums;
• Dienas pirms menstruācijām sievietēm.

Absolūtas kontrindikācijas nieru biopsijai un to diagnostikas metodes

Kontrindikācijas	Diagnostikas metodes
Vienīgā funkcionējošā niere Hidronefroze, policistisko slimību Nieru audzējs, nieru iegurņa audzējs Nieru artērijas aneirisma Nieru vēnu tromboze Hroniska sirds mazspēja Novokaīna nepanesība Garīgā nepietiekamība	Hromocistoskopija, dinamiskā scintigrāfija, intravenoza urogrāfija Ultraskaņa, intravenoza urogrāfija, datortomogrāfija Ultraskaņa, intravenoza urogrāfija, datortomogrāfija Ultraskaņas doplerogrāfija, nieru angiogrāfija Ultraskaņas doplerogrāfija, nieru venogrāfija Ehokardiogrāfija (EhoCG), centrālā venozā spiediena, asins plūsmas ātruma mērīšana Alerģiska vēsture Konsultācija ar neiropsihiatru

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Nieru biopsijas komplikācijas

Nopietnu komplikāciju biežums pēc nieru biopsijas ir 3,6%, nefrektomijas biežums ir 0,06%, un mirstības līmenis sasniedz 0,1%.

• 20–30% gadījumu tiek novērota mikrohematūrija, kas saglabājas pirmās 2 dienas pēc biopsijas.
• Makrohematūrija tiek novērota 5–7 % gadījumu. Tā parasti ir īslaicīga un bez simptomiem. Ilgstošu makrohematūriju, ko parasti izraisa nieru infarkts, bieži pavada nieru kolikas, urīnpūšļa tamponāde ar asins recekļiem, kam nepieciešama uroloģiska aprūpe.
• Masīva asiņošana zem nieru kapsulas vai paranefriskajos audos ar perirenālas hematomas veidošanos raksturojas ar intensīvām, pastāvīgām sāpēm muguras lejasdaļā, pazeminātu asinsspiedienu un hemoglobīna līmeni asinīs. Iespējama pārejoša nieru darbības pārtraukšana, ko saspiež hematoma. Hematomu diagnosticē ar ultraskaņas un datortomogrāfijas palīdzību. Perirenālas hematomas ārstēšanas izvēle (ķirurģiska vai konservatīva hemostatiska terapija) tiek veikta kopā ar urologu.
• Retas, ārkārtīgi nopietnas nieru biopsijas komplikācijas ir:
  • hematomas infekcija ar strutaina pēcbiopsijas paranefrīta attīstību;
  • nieru plīsums;
  • citu orgānu (aknu, liesas, aizkuņģa dziedzera) traumas;
  • lielu asinsvadu (aortas, apakšējās dobās vēnas) bojājumi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]