Nefropātija grūtniecības laikā

Grūtniecības nefropātija ir grūtniecības otrās puses komplikācija, kas izpaužas kā arteriāla hipertensija, proteinūrija, bieži kombinācijā ar tūsku, kas var progresēt, attīstoties kritiskiem stāvokļiem mātei un auglim (eklampsija, HELLP sindroms, DIC sindroms, intrauterīnā augšanas aizturi un augļa nāve).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cēloņi mātes nefropātijas

Grūtniecības nefropātijas cēlonis joprojām nav skaidrs, savukārt tās patofizioloģiskie mehānismi ir diezgan labi pētīti. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām grūtniecības nefropātija jāuzskata par sistēmisku grūtniecības komplikāciju, kurā tiek skarti gandrīz visi dzīvībai svarīgie orgāni, un arteriālā hipertensija ir tikai viens no problēmas aspektiem. Preeklampsijas galvenā patogenētiskā iezīme ir asinsvadu endotēlija bojājums un disfunkcija, īpaši izteikta placentas un nieru mikrocirkulācijas gultnē.

Endotēlija patoloģijas rezultātā samazinās vazodilatatoru, antitrombocītu un antikoagulantu faktoru (prostaciklīna, slāpekļa oksīda, antitrombīna III) sintēze, kas nodrošina dabisku endotēlija atrombogenitāti, un, gluži pretēji, palielinās vazokonstriktoru un prokoagulantu (endotelīna, tromboksāna, fon Vilebranda faktora, fibronektīna, plazminogēna aktivatora inhibitora) izdalīšanās. Šīs izmaiņas izraisa šādus traucējumus:

• Paaugstināta asinsvadu sieniņu jutība pret spiediena efektu un vazokonstrikciju.
• Paaugstināta asinsvadu sienas caurlaidība ar plazmas daļas noplūdi intersticiālajā telpā, ko papildina tūskas attīstība, cirkulējošā šķidruma tilpuma samazināšanās un asiņu sabiezēšana.
• Hemostāzes trombocītu un plazmas saišu aktivizēšana ar intravaskulāras asins koagulācijas attīstību.

Vazokonstrikcijas, cirkulējošā šķidruma tilpuma samazināšanās un trombu veidošanās kombinācija noved pie orgānu un audu perfūzijas traucējumiem, attīstoties orgānu išēmijai, galvenokārt placentai, nierēm, smadzenēm un aknām.

Aprakstīto procesu iedarbināšanas mehānisms nav skaidri noteikts. Tomēr saskaņā ar pašlaik visizplatītāko CJM de Groot un RN Taylor hipotēzi primārais mehānisms tiek uzskatīts par dzemdes spirālveida artēriju adaptācijas pārkāpumu attīstošajai grūtniecībai, kas noved pie asinsrites placentas nepietiekamības attīstības. Tā rezultātā išēmiskā placenta ražo faktorus, kuriem piemīt endotēlija toksīnu īpašības un kas grūtniecības nefropātijas gadījumā izraisa sistēmiskus endotēlija bojājumus. Citi faktori, kas izraisa endotēlija bojājumus preeklampsijas gadījumā, ir citokīnu mediēta neitrofilu aktivācija, lipīdu peroksidācija un oksidatīvais stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Riska faktori

Galvenais nefropātijas riska faktors grūtniecēm ir pirmā grūtniecība, kurā nefropātijas attīstības varbūtība ir 15 reizes lielāka nekā atkārtotu grūtniecību gadījumā. Arī gestācijas hipertensija biežāk attīstās pirmās grūtniecības laikā.

Vēl viens svarīgs nefropātijas riska faktors grūtniecēm ir somatiskā patoloģija: sirds un asinsvadu sistēmas slimības (galvenokārt arteriāla hipertensija), nieres, saistaudu sistēmiskās slimības, cukura diabēts, aptaukošanās.

Papildu grūtniecības nefropātijas riska faktori ir mātes vecums (virs 35 un jaunāks par 19 gadiem), smēķēšana, grūtniecības nefropātijas ģimenes anamnēze no mātes puses un daudzaugļu grūtniecība.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Galvenās izmaiņas grūtniecības nefropātijas gadījumā notiek placentas un nieru asinsvadu gultnē. Tās tiek novērotas pastāvīgi, neatkarīgi no citu orgānu un sistēmu iesaistīšanās procesā.

Dzemdes-placentas gultnes patomorfoloģija

Normālas grūtniecības laikā placentas asinsvadu sistēmas veidošanās notiek, trofoblastam (embrija šūnu ārējam slānim) mijiedarbojoties ar dzemdes spirālveida artērijām. Trofoblastam piemīt spēja invazīvi ieaugt dziļi dzemdē un veidot bārkstiņas. Pakāpeniski bārkstiņas aug, veidojot savu asinsvadu sistēmu, kas caur nabassaiti savienota ar augļa asinsrites sistēmu. Vienlaikus, trofoblastam iebrūkot dzemdes spirālveida artērijās, šajos asinsvados attīstās strukturālas izmaiņas, kas izpaužas kā endotēlija un muskuļu slāņu, iekšējās elastīgās membrānas zudums, kā rezultātā tās praktiski pārvēršas no muskuļu artērijām par atvērtiem sinusoīdiem. Šādas transformācijas procesā spirālveida artērijas saīsinās, paplašinās un iztaisnojas, zaudējot spēju reaģēt uz presora iedarbību. Šīs izmaiņas, kurām pakļauta katra spirālveida artērija, ir adaptīvs mehānisms, kas nodrošina mātes asiņu pieplūdumu starpbārkstiņu telpā atbilstoši augļa vajadzībām. Dzemdes spirālveida artēriju transformācija un placentas un augļa asinsvadu sistēmas veidošanās tiek pabeigta līdz 18.–22. grūtniecības nedēļai. Tieši no šī perioda var attīstīties preeklampsija (eklampsija).

Grūtniecības nefropātijas gadījumā adaptīvas izmaiņas piedzīvo puse līdz divas trešdaļas spirālveida artēriju, un strukturālā reorganizācija tajās netiek pabeigta, jo muskuļu slānis asinsvados ir daļēji vai pilnībā saglabājies. Šāda fizioloģiskās reorganizācijas kvalitatīva un kvantitatīva nepietiekamība noved pie placentas asinsrites samazināšanās, kas palielinās, grūtniecībai progresējot. Turklāt asinsvados palikušais muskuļu slānis saglabā savu jutību pret vazomotorajiem stimuliem un līdz ar to spēju sašaurināties.

Vēl viena tipiska, kaut arī nespecifiska, placentas gultnes asinsvadu patoloģijas pazīme grūtniecības nefropātijas gadījumā ir "akūta ateroze". Šis termins attiecas uz nekrotizējošu arteriopātiju, ko raksturo asinsvada sienas fibrinoīdā nekroze, putu šūnu (lipīdus saturošu makrofāgu) uzkrāšanās bojātajā asinsvada sienā, fibroblastu proliferācija un mononukleāro šūnu perivaskulāra infiltrācija.

Šīs izmaiņas veicina placentas išēmijas palielināšanos, kas vissmagākajos gadījumos noved pie placentas infarktiem un augļa bojājumiem: intrauterīnās augšanas aiztures un augļa nāves iespējamība preeklampsijas gadījumā palielinās 2–10 reizes.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Nieru patomorfoloģija

Tipiska grūtniecības nefropātijas morfoloģiska pazīme ir glomerulu-kapilārā endotēlija - izmaiņas glomerulos, ko izraisa endotēlija patoloģija. Glomeruli ir palielināti, kapilāru cilpu lūmens ir strauji sašaurināts endotēlija šūnu pietūkuma dēļ. Vairumā gadījumu tiek atzīmēta arī mezangiālās matrices palielināšanās, mezangiocītu izaugumu iejaukšanās starp bazālo membrānu un endotēliju ar matrices uzkrāšanos šajā zonā, ko var uzskatīt par bazālās membrānas sabiezējumu. Dažreiz glomerulos tiek konstatētas fibrīna un IgM nogulsnes. Morfoloģisko izmaiņu smagums korelē ar grūtniecības nefropātijas klīnisko izpausmju smagumu. Glomerulu-kapilārā endotēlija ir pilnībā atgriezeniska un izzūd dažu nedēļu laikā pēc dzemdībām.

Reta preeklampsijas morfoloģiska pazīme (tipiska agrīna sākuma un smagas gaitas gadījumiem) tiek uzskatīta par fokālo segmentālo glomerulāro hialinozi, kas tiek atklāta nieru biopsijas laikā pēcdzemdību periodā. Tās attīstība ir saistīta ar glomerulāro endoteliozi un intraglomerulāru asins recēšanu, kas noved pie nieru išēmijas. Vēl viena reta smagas grūtniecības nefropātijas morfoloģiska pazīme ir fibrinoīdā nekroze un starplobāro artēriju skleroze, kas attīstās akūtas un augstas arteriālas hipertensijas tiešas kaitīgās ietekmes rezultātā. Sievietēm ar fokālo segmentālo glomerulāro hialinozi un intrareniālo asinsvadu sklerozi arteriālā hipertensija vēlāk saglabājas, dažreiz ar ļaundabīgu gaitu.

Anatomiskas un funkcionālas izmaiņas urīnceļu sistēmā

Normālas grūtniecības laikā nieres palielinās izmēros: to garums palielinās par 1,5–2 cm. Galvenās anatomiskās izmaiņas ietekmē nieru iegurni: jau grūtniecības sākumposmā tiek novērota nieru iegurņa, kausiņu un urīnvadu paplašināšanās, ko izraisa hiperprogestinēmija. Parasti nieru iegurņa paplašināšanās ir izteiktāka labajā pusē. Grūtniecības otrajā pusē izmaiņas urīnceļos saglabājas ne tikai hormonālo faktoru, bet arī palielinātās dzemdes mehāniskās iedarbības dēļ. Šīs izmaiņas, kas noved pie urodinamikas traucējumiem un urīna stāzes, kalpo kā riska faktors urīnceļu infekcijas attīstībai (no asimptomātiskas bakteriūrijas līdz akūtam pielonefrītam) grūtniecēm.

[ 20 ]

Nieru hemodinamikas un nieru darbības izmaiņas

Fizioloģiskai grūtniecībai raksturīga ievērojama sistēmiska vazodilatācija, kas attīstās no grūtniecības sākuma. Grūtniecēm palielinās nieru asins plūsma un SCF: šo rādītāju maksimālās vērtības tiek reģistrētas jau pirmajā trimestrī un vidēji par 35–50 % pārsniedz negrūtniecēm noteiktos rādītājus. Nieru asins plūsmas un SCF palielināšanās ir saistīta ar nieru asinsvadu paplašināšanos un palielinātu glomerulārās plazmas plūsmu, kas tika noteikta ar mikropunkcijas metodi eksperimentālos grūtniecības modeļos žurkām.

• Grūtniecības laikā kreatinīna ražošana nepalielinās, tāpēc palielinātais SCF noved pie kreatinīna koncentrācijas samazināšanās asinīs, kā arī citu slāpekļa metabolisma produktu koncentrācijas samazināšanās. Normāls kreatinīna līmenis grūtniecības laikā nepārsniedz 1 mg/dl, urīnskābes - 4,5 mg/dl, urīnvielas slāpekļa - 12 mg/dl.
• Paaugstināta urīnceļu šūnu (SCF) plūsma ar nemainīgu tubulāro reabsorbciju grūtniecības laikā izraisa palielinātu glikozes, urīnskābes, kalcija, aminoskābju un bikarbonāta izdalīšanos ar urīnu. Bikarbonatūrija tiek uzskatīta par kompensējošu reakciju, reaģējot uz hipokapnijas attīstību (respiratorā alkaloze attīstās grūtniecēm fizioloģiskas hiperventilācijas dēļ). Pastāvīga sārmaina urīna reakcija, kas raksturīga grūtniecībai, ir vēl viens urīnceļu infekcijas attīstības riska faktors.
• SCF palielināšanās dēļ attīstās arī grūtnieču fizioloģiskā proteinūrija. Dienas olbaltumvielu izdalīšanās grūtniecības laikā ir 150–300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ūdens-sāls līdzsvara izmaiņas

Fizioloģiskās grūtniecības laikā novēro būtiskas izmaiņas ūdens-sāls līdzsvarā. Mineralokortikoīdu hiperprodukcijas rezultātā rodas ievērojama nātrija jonu un ūdens aizture. Līdz grūtniecības beigām grūtnieces organismā uzkrājas aptuveni 900 mEq nātrija, kas atbilst 6-8 litriem šķidruma, kas grūtniecības laikā palielina cirkulējošās plazmas tilpumu par 40-50%, maksimālajam pieaugumam sasniedzot grūtniecības otro pusi. Apmēram divas trešdaļas no uzkrātā nātrija (vai tā tilpuma ekvivalenta) atrodas augļa audos, viena trešdaļa - mātes organismā, vienmērīgi sadaloties starp asinsvadu gultni un intersticiālo telpu. Tā rezultātā, palielinoties intravaskulārā asins tilpumam, palielinās audu hidrofilitāte un attīstās fizioloģiska tūska, kas dažādos grūtniecības posmos tiek konstatēta 80% sieviešu. Šīs tūskas ir nestabilas, nav kombinētas ar proteinūriju un/vai paaugstinātu asinsspiedienu, un tām nav nepieciešama ārstēšana šajā sakarā.

Nātrija jonu un ūdens aiztures dēļ attīstās asins atšķaidīšanas fenomens. To var diagnosticēt, pamatojoties uz hematokrīta samazināšanos līdz 35–36%, hemoglobīna koncentrācijas samazināšanos līdz 120–100 g/l un kopējā olbaltumvielu un albumīna koncentrācijas samazināšanos asinīs vidēji par 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Asinsspiediena regulēšana grūtniecības laikā

Grūtniecības laikā pazeminās asinsspiediens, kas minimālās vērtības sasniedz pirmā trimestra beigās. Grūtniecēm sistoliskais asinsspiediens ir vidēji par 10–15 mm Hg, bet diastoliskais asinsspiediens ir par 5–15 mm Hg zemāks nekā pirms grūtniecības. Sākot ar otrā trimestra sākumu, asinsspiediens pakāpeniski paaugstinās ļoti lēni un grūtniecības beigās var sasniegt līmeni, kāds novērots pirms ieņemšanas. Asinsspiediena pazemināšanās notiek, neskatoties uz cirkulējošā asins tilpuma palielināšanos un niecīgo asinsrites tilpumu, kas raksturīgs grūtniecībai. Galvenais asinsspiediena pazemināšanās iemesls ir vazodilatācijas attīstība, kas savukārt rodas placentas hormonu ietekmes uz asinsvadu endotēliju rezultātā. Grūtniecības fizioloģiskā gaitā placenta ražo ievērojamu daudzumu prostaciklīna 12 _un endotēlija relaksējošā faktora (slāpekļa oksīda), kuriem piemīt vazodilatējošas un antitrombocītu īpašības. Papildus vazodilatācijai prostaciklīna un slāpekļa oksīda darbība grūtniecības laikā ir saistīta ar asinsvadu sieniņas izturību pret presorfaktoru iedarbību, kas galu galā noved pie asinsspiediena pazemināšanās. Reaģējot uz vazodilatāciju un asinsspiediena pazemināšanos grūtniecības laikā, RAAS tiek aktivizēta.

Jau no paša grūtniecības sākuma ir vērojams skaidrs plazmas renīna aktivitātes pieaugums, sasniedzot maksimālo (vidēji 4 reizes vairāk nekā pirms grūtniecības) vērtību grūtniecības otrajā pusē.

• Renīna līmeņa paaugstināšanās asinīs ir saistīta ar aldosterona sekrēcijas palielināšanos.
• Angiotenzīna II ražošanas stāvoklis grūtniecēm nav pietiekami pētīts, taču acīmredzot arī tā līmenis ir paaugstināts, jo grūtniecēm ar normālu asinsspiedienu tiek konstatēta pārmērīga reakcija uz akūtu AKE blokādi.

Tādējādi var pieņemt, ka RAAS aktivizēšana grūtniecības laikā kalpo kā svarīgs mehānisms hipotensijas novēršanai, jo asinsspiediens saglabājas normāls.

Simptomi mātes nefropātijas

Grūtniecības nefropātija vienmēr attīstās grūtniecības otrajā pusē. Grūtniecības nefropātijas simptomi ir aprakstīti turpmāk.

• Galvenais grūtniecības nefropātijas simptoms ir proteinūrija, kas pārsniedz 0,3 g/dienā, un tās smagums kalpo kā slimības smaguma rādītājs. Preeklampsijas proteinūrijas īpatnība ir tās pieauguma ātrums: dažreiz no brīža, kad olbaltumvielas parādās urīnā, līdz masīvas proteinūrijas attīstībai (5–10 vai pat 15–30 g/l) paiet tikai dažas stundas. Šajā sakarā, laicīgi dzemdējot, nefrotiskais sindroms var neattīstīties. Relatīvi ilgstoši (1 nedēļa vai ilgāk) pastāvot proteinūrijai, kas pārsniedz 3 g/dienā, ir iespējama nefrotiskā sindroma attīstība, kuras rādītājs grūtniecēm ir asins albumīna koncentrācija mazāka par 25 g/l. Parasti proteinūrija tiek kombinēta ar smagu arteriālu hipertensiju. Tomēr dažos gadījumos asinsspiediens nedaudz paaugstinās, kas neizslēdz preeklampsijas/eklampsijas attīstību, kas izpaužas kā izolēta proteinūrija.
• Arteriālā hipertensija ir vēl viens svarīgs nefropātijas simptoms grūtniecēm. Arteriālās hipertensijas kritērijs grūtniecēm ir atkārtots asinsspiediena paaugstināšanās līdz 140/90 mm Hg.
  • Pastāvīgs diastoliskā asinsspiediena paaugstināšanās līdz 90 mm Hg vai vairāk, kas reģistrēts pēc 20 grūtniecības nedēļām, norāda uz grūtniecības izraisītas arteriālas hipertensijas attīstību un tam ir nelabvēlīga prognostiskā vērtība, jo ir noteikts, ka šī diastoliskā asinsspiediena līmeņa pārsniegšana grūtniecei ir saistīta ar perinatālās mirstības palielināšanos. Diastoliskais asinsspiediens, kas vienāds ar 110 mm Hg vai vairāk, tiek uzskatīts par preeklampsijas pazīmi.
  • Grūtniecības nefropātijas gadījumā sistoliskā asinsspiediena vērtībai nav diagnostiskas vai prognostiskas vērtības.
  • Arteriālajai hipertensijai var būt progresējoša vai krīzes gaita. Raksturīga ir nakts asinsspiediena paaugstināšanās. Ja asinsspiediens pārsniedz 180/110 mm Hg, var attīstīties hipertensīva encefalopātija, hemorāģisks insults, akūta kreisā kambara mazspēja ar plaušu tūsku un tīklenes atslāņošanās.
• Lielākajai daļai sieviešu ar grūtniecības nefropātiju rodas tūska, ko pavada strauja svara palielināšanās, bet pat smagas preeklampsijas/eklampsijas gadījumā tūskas var nebūt. Tūska pašlaik nav iekļauta nefropātijas diagnostikas kritērijos tās nespecifiskā rakstura dēļ.
• Svarīgs grūtniecības nefropātijas simptoms ir hiperurikēmija (vairāk nekā 357 μmol/l), kas parasti ir pirms proteinūrijas parādīšanās. Hiperurikēmijas lielums ļauj atšķirt preeklampsiju, kuras gadījumā urīnskābes saturs asinīs var sasniegt 595 μmol/l, no pārejošas arteriālas hipertensijas, kurai raksturīga zemāka urīnskābes koncentrācija asinīs. Hiperurikēmiju acīmredzot izraisa nieru perfūzijas traucējumi.
• Grūtniecēm ar nefropātiju novēro nieru asinsrites samazināšanos un SCF. Neskatoties uz kreatinīna klīrensa samazināšanos, kreatinīna līmenis asinīs parasti saglabājas normāls.
• Nefropātijas komplikācijas grūtniecības laikā ir akūta tubulāra nekroze un retos gadījumos akūta kortikāla nekroze, kas izpaužas kā akūtas nieru mazspējas klīniskā aina.

Centrālās nervu sistēmas bojājumi (eklampsija)

CNS bojājums (eklampsija) vairumā gadījumu attīstās grūtniecības nefropātijas progresēšanas rezultātā, tomēr 15–20 % gadījumu eklampsija var attīstīties bez iepriekšējas proteinūrijas un arteriālas hipertensijas. Elampsija tiek uzskatīta par išēmiska CNS bojājuma pazīmi, ko acīmredzot izraisa smadzeņu asinsvadu spazmas un trombotiska mikroangiopātija intravaskulāras hiperkoagulācijas dēļ. Elampsija attīstās grūtniecības otrajā pusē, parasti pirms dzemdībām vai nedēļas laikā pēc tām (dažām pacientēm tieši dzemdību laikā), izpaužas kā krampji, kas atgādina epilepsijas lēkmi, un parasti to pavada arteriāla hipertensija, lai gan ne vienmēr smaga. Konvulsīvā sindroma attīstībai var sekot īss prodromāls stāvoklis galvassāpju, redzes traucējumu, sāpju pakrūtē, sliktas dūšas vai vemšanas veidā. Iespējama paaugstināta aknu enzīmu aktivitāte asinīs, hiperurikēmija, trombocitopēnija un asins recēšanas traucējumi. Ņemot vērā eklampsijas attīstības iespējamību bez proteinūrijas un arteriālas hipertensijas, sievietēm grūtniecības otrajā pusē ieteicams uzskatīt aprakstītos grūtniecības nefropātijas prodromālos simptomus par agrīnām preeklampsijas izpausmēm, līdz tiek noskaidrots cits cēlonis.

Aknu bojājumi

Aknu bojājumi attīstās vissmagākajā progresējošā grūtniecības nefropātijas gaitā, un tos izraisa intrahepatisko asinsvadu trombotiska mikroangiopātija, kas izraisa orgāna išēmisku bojājumu.

Morfoloģiski šāda veida bojājumus raksturo intrahepatiskas asiņošanas, periportāla fibrīna nogulsnēšanās un aknu audu nekrozes perēkļi.

Aknu bojājuma kombinācija ar mikroangiopātisku hemolītisko anēmiju pacientiem ar preeklampsiju (eklampsiju) tiek saukta par HELLP sindromu (hemolīze, paaugstināts aknu enzīmu līmenis, zems trombocītu līmenis - hemolīze, paaugstināta aknu enzīmu aktivitāte, trombocitopēnija), kas attīstās 0,2–0,9% grūtnieču. Šis sindroms rodas 2 reizes biežāk atkārtotu grūtniecību gadījumā, īpaši ar nelabvēlīgu pirmās grūtniecības iznākumu, un to pavada augsta perinatālā (30–60%) un mātes (24–30%) mirstība, un gandrīz 50% jaundzimušo ir intrauterīnās augšanas aiztures pazīmes. 70% gadījumu HELLP sindroms attīstās tieši pirms dzemdībām, lai gan tas var rasties arī 24–48 stundas pēc tām. HELLP sindroma klīniskajā ainā ir aknu bojājuma simptomi (paaugstināta transamināžu un γ-glutamiltransferāzes aktivitāte asinīs), hemolītiskā anēmija (hemolīzes klātbūtni nosaka pēc fragmentētu eritrocītu procentuālā daudzuma palielināšanās perifēro asiņu uztriepē un laktātdehidrogenāzes aktivitātes virs 600 SV/l), trombocitopēnija (mazāk nekā 100 000 1 μl), kam seko akūta nieru mazspēja vai retāk vairāku orgānu mazspēja. 25% pacientu šo patoloģiju sarežģī DIC sindroma attīstība. Retos gadījumos HELLP sindroms sievietei var izraisīt dzīvībai bīstamas komplikācijas: subkapsulāras hematomas, asiņošanu parenhīmā un aknu plīsumus. Vienīgā efektīvā HELLP sindroma ārstēšanas metode ir neatliekamā dzemdība.

Asins koagulācijas sistēmas patoloģija

Pacientēm ar grūtniecības nefropātiju novēro intravaskulāras asins koagulācijas aktivāciju, ko izraisa asinsvadu endotēlija bojājumi. Tā rezultātā notiek trombocītu aktivācija, par ko liecina to skaita samazināšanās (to "patēriņa" dēļ endotēlija bojājumu perēkļos), trombocītos esošo vielu (tromboglobulīna, tromboksāna A1, cerotonīna) koncentrācijas palielināšanās asinīs, šo šūnu agregācijas īpašību samazināšanās in vitro paraugos. Līdz ar trombocītu aktivāciju notiek plazmas koagulācijas un fibrinolīzes saites aktivācija, kuras laboratoriskās pazīmes ir fibrinogēna degradācijas produktu un šķīstošo fibrīna-monomēru kompleksu koncentrācijas palielināšanās. Smagākajos gadījumos grūtniecības nefropātijas progresēšanu sarežģī akūta DIC sindroma attīstība, kas izpaužas kā ģeneralizēta asiņošana un vairāku orgānu mazspējas simptomi. Akūta DIC sindroma gadījumā pacientiem rodas smaga trombocitopēnija (mazāk nekā 50 000 1 μl) un izteikta hipofibrinogenēmija, augsts fragmentētu eritrocītu procentuālais daudzums.

Nefropātijas gaita grūtniecēm

Grūtniecības nefropātija vienmēr attīstās grūtniecības otrajā pusē. Vairumā gadījumu tā rodas pēc 34 grūtniecības nedēļām. Pacientēm ar antifosfolipīdu sindromu raksturīga agrīna attīstība (pirms 34 nedēļām) un smaga grūtniecības nefropātijas gaita. Preeklampsijai raksturīga progresējoša gaita, kas izpaužas kā pastāvīgs proteinūrijas un arteriālas hipertensijas pieaugums vai jaunu klīnisko pazīmju parādīšanās, kas var izraisīt tādu kritisku stāvokļu attīstību kā eklampsija, akūts DIC sindroms, aknu vai nieru mazspēja, priekšlaicīga normāli novietotas placentas atslāņošanās, augļa nāve. Laika periods no pirmajām nefropātijas klīniskajām izpausmēm līdz šo stāvokļu attīstībai svārstās no 2 dienām līdz 3 nedēļām, lielākajai daļai pacientu nepārsniedzot 12 dienas. Grūtniecības nefropātijas pirmskritiskās stadijas ilgums parasti ir 4-5 nedēļas, tomēr ir iespējama arī fulminanta preeklampsijas gaita, kurā no pirmo grūtniecības nefropātijas simptomu parādīšanās līdz pacientes nāvei paiet tikai dažas stundas.

Veidlapas

Vietējais termins "grūtniecības nefropātija" klīniskajos kritērijos ir tuvs starptautiskajiem terminiem "preeklampsija" vai "proteinūriskā hipertensija". Tomēr Krievijā un ārzemēs tiek pieņemtas dažādas šī sindroma klasifikācijas. Krievijā grūtniecības nefropātija ir viena no gestozes stadijām (saīsinājums no vācu termina Gestationsoxicose - grūtniecības toksikoze), kas tiek iedalīta tūskā (izolēta tūska), grūtniecības nefropātija (proteinūrijas un arteriālas hipertensijas kombinācija), preeklampsijā (nefropātijas kombinācija ar mēreniem centrālās nervu sistēmas bojājumiem) un eklampsijā (nefropātija un smagi centrālās nervu sistēmas bojājumi ar krampjiem un bieži komu). Ārzemēs, saskaņā ar PVO klasifikāciju (1996), preeklampsija tiek uzskatīta par vienu no grūtniecības arteriālās hipertensijas formām.

Grūtniecēm ir 4 arteriālās hipertensijas formas.

1. Preeklampsija/eklampsija.
2. Hroniska arteriāla hipertensija.
3. Hroniska arteriāla hipertensija ar saistītu preeklampsiju/eklampsiju.
4. Gestācijas hipertensija.

• Preeklampsija (proteinūriska hipertensija, grūtniecības nefropātija) ir specifisks sindroms, kas attīstās grūtniecības otrajā pusē un kam raksturīga arteriāla hipertensija un proteinūrija. Tūska pašlaik netiek uzskatīta par preeklampsijas diagnostisku pazīmi tās nespecifiskuma dēļ. Elampsija ir CNS bojājums, kas attīstās preeklampsijas progresēšanas rezultātā.
• Hroniska arteriāla hipertensija ir arteriāla hipertensija, kas pastāvēja pirms grūtniecības (hipertensija, sekundāra arteriāla hipertensija, ieskaitot nieru etioloģiju). Tās kritēriji ir uzskaitīti turpmāk.
  • Asinsspiediena reģistrācija, kas vienāda ar 140/90 mm Hg vai vairāk, vismaz 2 reizes pirms grūtniecības.
  • Paaugstināta asinsspiediena noteikšana grūtniecības pirmajā pusē.
  • Paaugstināta asinsspiediena saglabāšanās ilgāk par 12 nedēļām pēc dzemdībām, ja tas pirmo reizi tika reģistrēts grūtniecības otrajā pusē.
• Gestācijas hipertensija ir izolēta (bez proteinūrijas) nekomplicēta asinsspiediena paaugstināšanās, kas pirmo reizi tiek atklāta grūtniecības otrajā pusē. Sievietes ar gestācijas hipertensiju jānovēro vismaz 12 nedēļas pēc dzemdībām, pirms precizēt diagnozi, kurai var būt šādas formulas.
  • Pārejoša arteriāla hipertensija (asinsspiediena normalizēšanās gadījumā).
  • Hroniska arteriāla hipertensija (ar pastāvīgu asinsspiediena paaugstināšanos).

Ārzemēs bieži tiek lietots termins "grūtniecības izraisīta arteriāla hipertensija", kas apvieno preeklampsiju un pārejošu arteriālu hipertensiju. Šajā gadījumā pārejošu arteriālu hipertensiju sauc par mērenu grūtniecības izraisītu arteriālu hipertensiju, bet preeklampsiju - par smagu grūtniecības izraisītu arteriālu hipertensiju, šo atšķirību veicot, pamatojoties uz arteriālās hipertensijas smagumu un proteinūrijas klātbūtni.

Arteriālā hipertensija grūtniecēm ir viena no svarīgākajām un izplatītākajām grūtniecības komplikācijām ar terapeitisku raksturu. Dažādās pasaules valstīs tā tiek atklāta 8–15% grūtnieču. Preeklampsijas (grūtnieču nefropātijas) izplatība ir aptuveni 3%, bet eklampsijas – 0,1%. Krievijā, saskaņā ar 1998. gadā veikto epidemioloģisko pētījumu, arteriālā hipertensija tiek reģistrēta 20% grūtnieču. "Gestozes" diagnoze tika noteikta 13,5% no visām grūtniecēm. Šāda epidemioloģisko datu mainība ir saistīta ar atšķirībām Krievijā un ārzemēs pieņemtajās klasifikācijās un diagnostikas kritērijos.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Profilakse

Nefropātijas profilakse grūtniecēm vēl nav pilnībā atrisināta. Sievietēm ar nefropātijas riska faktoriem, ņemot vērā endotēlija-trombocītu traucējumu patogenētisko nozīmi, ieteicams izrakstīt nelielas acetilsalicilskābes devas (60–125 mg/dienā), kas kavē tromboksāna sintēzi trombocītos un neietekmē prostaciklīna veidošanos asinsvadu endotēlijā. Tomēr lielos placebo kontrolētos pētījumos, kuros piedalījās augsta riska grūtnieces, šo zāļu efektivitāte nefropātijas profilaksē grūtniecēm netika pierādīta. Izņēmums bija sievietes ar antifosfolipīdu sindromu, kurām acetilsalicilskābes lietošana novērsa nefropātijas agrīnu attīstību grūtniecēm. Tika arī pierādīts, ka pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu preeklampsijas risku samazina antikoagulantu (heparīna) lietošana.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prognoze

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Izceļošana mātei

Līdz šim grūtniecības nefropātija joprojām ir viens no galvenajiem māšu mirstības cēloņiem attīstītajās valstīs. Tās īpatsvars māšu mirstības struktūrā ir 20–33 %. Katru gadu no šīs smagās grūtniecības komplikācijas visā pasaulē mirst 50 000 sieviešu. Galvenie nāves cēloņi preeklampsijas (eklampsijas) gadījumā ir CNS bojājumi (hemorāģisks un išēmisks insults, smadzeņu tūska), plaušu tūska, aknu nekroze un akūts DIC sindroms. Sievietēm, kurām ir bijusi grūtniecības nefropātija, arteriālās hipertensijas sastopamība nākotnē nepārsniedz to, kas novērojams vispārējā populācijā. Tomēr, ja nefropātija sākas agrīnā stadijā (pirms 34 grūtniecības nedēļām) vai atkārtojas nākamās grūtniecības laikā, palielinās arteriālās hipertensijas attīstības risks nākotnē.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Iznākums auglim

Preeklampsija ir saistīta ar augstu perinatālo mirstību, sasniedzot 33,7 gadījumus uz 1000 jaundzimušajiem (sievietēm ar normālu asinsspiedienu šis skaitlis ir 19,2 gadījumi uz 1000 jaundzimušajiem). Turklāt preeklampsija ir saistīta ar augstu priekšlaicīgu dzemdību un perinatālās saslimstības biežumu, ko izraisa intrauterīnā augšanas aizture un asfiksija.