Glomerulonefrīts - Informācijas pārskats

Glomerulonefrīts ir slimību grupa, kam raksturīgas iekaisuma izmaiņas, galvenokārt nieru glomerulos, un ar tām saistītie glomerulonefrīta simptomi - proteinūrija, hematūrija, bieži nātrija un ūdens aizture, tūska, arteriāla hipertensija, samazināta nieru darbība.

Glomerulu bojājumi tiek kombinēti ar dažādas pakāpes tubulointersticiālām izmaiņām, īpaši ar ilgstošu masīvu proteinūriju. Tas saasina klīniskās izpausmes (galvenokārt arteriālu hipertensiju) un paātrina nieru mazspējas progresēšanu.

Glomerulonefrīts var būt primārs (idiopātisks), kura klīniskās izpausmes ir ierobežotas tikai ar nierēm, vai sekundārs - daļa no sistēmiskas slimības (parasti sistēmiska sarkanā vilkēde vai vaskulīts).

Jāatzīmē, ka, lai gan glomerulonefrītu var aizdomas, pamatojoties uz klīniskajiem un laboratorijas datiem, galīgā diagnoze ir iespējama tikai pēc nieru audu histoloģiskās izmeklēšanas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas izraisa glomerulonefrītu?

Glomerulonefrīta cēloņi nav zināmi. Ir noteikta infekcijas loma dažu glomerulonefrīta formu attīstībā - baktēriju, īpaši nefritogēno A grupas beta-hemolītiskā streptokoka celmu (akūta poststreptokoku glomerulonefrīta epidēmijas joprojām ir realitāte), vīrusu, īpaši B un C hepatīta vīrusu, HIV infekcijas; zāļu (zelta, D-penicilamīna); audzēju un citu eksogēnas un endogēnas izcelsmes faktoru.

Infekcijas un citi stimuli izraisa glomerulonefrītu, izraisot imūnreakciju ar antivielu un imūnkompleksu veidošanos un nogulsnēšanos nieru glomerulos un/vai pastiprinot šūnu mediēto imūnreakciju. Pēc sākotnējā bojājuma notiek komplementa aktivācija, cirkulējošo leikocītu piesaiste, dažādu hemokīnu, citokīnu un augšanas faktoru sintēze, proteolītisko enzīmu izdalīšanās, koagulācijas kaskādes aktivācija un lipīdu mediatoru vielu veidošanās.

Kas izraisa glomerulonefrītu?

Glomerulonefrīta histopatoloģija

Pilnīga nieru biopsijas diagnostiskā pārbaude ietver gaismas mikroskopiju, elektronmikroskopiju un imūndepozītu pārbaudi, kas iekrāsoti ar imunofluorescenci vai imunoperoksidāzi.

Glomerulonefrīts: gaismas mikroskopija

Glomerulonefrīta gadījumā dominējošais, bet ne vienīgais, histoloģiskais bojājums ir lokalizēts glomerulos. Glomerulonefrītu raksturo kā fokālu (ja ir skarti tikai daži glomeruli) vai difūzu. Jebkurā konkrētā glomerulā bojājums var būt segmentāls (skar tikai daļu glomerula) vai pilnīgs.

Nieru biopsijas izmeklēšanas laikā var rasties kļūdas:

• saistīts ar audu parauga lielumu: maza izmēra biopsijās procesa izplatība var būt nepareizi noteikta;
• Sekcijās, kas šķērso glomerulu, segmentālie bojājumi var nebūt pamanāmi.

Bojājumi var būt hipercelulāri endogēno endotēlija vai mezangiālo šūnu proliferācijas (sauktas par "proliferatīvām") un/vai iekaisuma leikocītu infiltrācijas (sauktas par "eksudatīvām") dēļ. Smags akūts iekaisums izraisa nekrozi glomerulos, bieži fokālu.

Glomerulu kapilāru sieniņas sabiezēšana notiek glomerulu bazālo membrānu (GBM) veidojošā materiāla pastiprinātas ražošanas un imūnsistēmas nogulšņu uzkrāšanās dēļ. Biopsijas parauga krāsošana ar sudrabu ir noderīga tās noteikšanai, jo sudrabs iekrāso bazālās membrānas un citu matricu melnā krāsā. Krāsošana atklāj, piemēram, glomerulu bazālās membrānas dubulto kontūru šūnu iestarpinājuma vai mezangiālās matricas palielināšanās dēļ, ko nevar noteikt ar citām metodēm.

Segmentālo sklerozi raksturo kapilāru segmentāla sabrukšana ar hialīna materiāla un mezangiālās matricas uzkrāšanos, bieži vien ar kapilāras sienas piestiprināšanos pie Šumļanska-Boumena kapsulas (adhēzijas jeb "sinekiju" veidošanās).

Pusmēness (iekaisuma šūnu uzkrāšanās Boumena kapsulas dobumā) rodas, ja smaga glomerulu bojājuma rezultātā plīst kapilāru sieniņa vai Boumena kapsula, ļaujot plazmas olbaltumvielām un iekaisuma šūnām iekļūt Boumena kapsulas telpā un uzkrāties. Pusmēness sastāv no proliferējošām parietālām epitēlija šūnām, infiltrējošiem monocītiem/makrofāgiem, fibroblastiem, limfocītiem, bieži vien ar fokālu fibrīna nogulsnēšanos.

Pusmēness savu nosaukumu ieguva no izskata, kāds tas ir uz nieru glomerulu daļām. Pusmēness izraisa glomerulu bojāeju, strauji palielinoties izmēram un saspiežot kapilāru saišķi, līdz tas pilnībā nosprosto. Pēc akūta bojājuma izzušanas pusmēness kļūst fibrozēts, izraisot neatgriezenisku nieru darbības zudumu. Pusmēness ir patoloģisks strauji progresējoša glomerulonefrīta marķieris, kas visbiežāk attīstās kopā ar nekrotizējošu vaskulītu, Gudpāsture slimību, krioglobulinēmiju un sistēmisku sarkano vilkēdi infekciju dēļ.

Glomerulonefrīta bojājumi neaprobežojas tikai ar glomeruliem. Bieži attīstās tubulointersticiāls iekaisums, kas ir izteiktāks aktīva un smaga glomerulonefrīta gadījumā. Glomerulonefrītam progresējot un glomeruliem atmirstot, saistītie kanāliņi atrofējas un attīstās intersticiāla fibroze – aina, kas raksturīga visām hroniskām progresējošām nieru slimībām.

Glomerulonefrīts: imunofluorescences mikroskopija

Imūnfluorescences un imūnperoksidāzes krāsošanu izmanto, lai noteiktu imūnreaģentus nieru audos. Šī ir rutīnas metode imūnglobulīnu (IgG, IgM, IgA), klasiskā un alternatīvā komplementa aktivācijas ceļa komponentu (parasti C3, C4 un Clq) un fibrīna, kas nogulsnējas pusmēnešos un kapilāros trombotisku traucējumu (hemolītiski urēmiskā un antifosfolipīdu sindromu) gadījumā, meklēšanai. Imūnās nogulsnes atrodas gar kapilāru cilpām vai mezangiālajā zonā. Tās var būt nepārtrauktas (lineāras) vai pārtrauktas (granulētas).

Granulveida nogulsnes glomerulos bieži sauc par "imūnkompleksiem", kas nozīmē antigēna-antivielu kompleksu nogulsnēšanos vai lokālu veidošanos glomerulos. Termins "imūnkompleksi" ir atvasināts no pētījumiem ar glomerulonefrīta eksperimentāliem modeļiem, kur ir spēcīgi pierādījumi par glomerulu bojājumu izraisīšanu ar zināma sastāva antigēna-antivielu kompleksiem. Tomēr cilvēka nefrīta gadījumā tikai ļoti reti var noteikt potenciālu antigēnu, un vēl retāk ir iespējams pierādīt antigēna nogulsnēšanos kopā ar atbilstošajām antivielām. Tāpēc priekšroka tiek dota plašākam terminam "imūnie nogulsnes".

Glomerulonefrīts: elektronmikroskopija

Elektronmikroskopija ir būtiska, lai novērtētu bazālo membrānu anatomisko struktūru (dažu iedzimtu nefropātiju, piemēram, Alporta sindroma un plānas bazālās membrānas nefropātijas, gadījumā) un lai lokalizētu imūno nogulšņu atrašanās vietu, kas parasti ir homogēnas un elektronblīvas. Elektronblīvie nogulumi ir redzami mezangijā vai gar kapilāru sieniņu glomerulu bazālās membrānas subendoteliālajā vai subepiteliālajā pusē. Reti elektronblīvs materiāls atrodas lineāri glomerulu bazālās membrānas iekšpusē. Imūno nogulšņu atrašanās vieta glomerulos ir viena no galvenajām iezīmēm dažādu glomerulonefrīta veidu klasificēšanā.

Glomerulonefrītu, kurā palielinās šūnu skaits glomerulos (hipercelularitāte), sauc par proliferatīvu: tas var būt endokapilārs (līdz ar iekaisuma šūnām, kas migrējušas no asinsrites, palielinās endotēlija un mezangiālo šūnu skaits) un ekstrakapilārs (palielinās parietālo epitēlija šūnu skaits, kas kopā ar makrofāgiem veido raksturīgus glomerulārās kapsulas lokveida sabiezējumus - pusmēness formas).

Glomerulonefrītu, kas nav vecāks par dažām nedēļām, sauc par akūtu. Ja slimība ilgst gadu vai ilgāk, to sauc par hronisku glomerulonefrītu. Pusmēnešveida glomerulonefrīts dažu nedēļu vai mēnešu laikā noved pie nieru mazspējas, t.i., tas ir strauji progresējošs glomerulonefrīts.

Glomerulonefrīta formas

Mūsdienās glomerulonefrīta klasifikācija, tāpat kā iepriekš, balstās uz morfoloģiskās ainas iezīmēm. Pastāv vairākas histoloģiskā bojājuma formas (varianti), kas tiek novērotas nieru biopsijas izmeklēšanas laikā, izmantojot gaismas, imunofluorescences un elektronmikroskopiju. Šī glomerulonefrīta klasifikācija nešķiet ideāla, jo tai nav nepārprotamas saistības starp glomerulonefrīta morfoloģisko ainu, klīnisko ainu, etioloģiju un patogenēzi: vienam un tam pašam histoloģiskajam variantam var būt atšķirīga etioloģija un atšķirīga klīniskā aina. Turklāt viens un tas pats cēlonis var izraisīt vairākus glomerulonefrīta histoloģiskos variantus (piemēram, vairākas histoloģiskās formas, kas novērotas vīrusu hepatīta vai sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā).

Glomerulonefrīta formas

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]