Hronisks glomerulonefrīts grūtniecības laikā

Hronisks glomerulonefrīts grūtniecības laikā (CGN) ir hronisks divpusējs difūzs nieru glomerulārā aparāta bojājums ar imūn-iekaisuma raksturu, kam ir izteikta tendence uz progresēšanu un hroniskas nieru mazspējas attīstību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hroniska glomerulonefrīta cēloņi grūtniecēm

Saskaņā ar statistikas pētījumiem, Ukrainas iedzīvotāju vidū hroniska glomerulonefrīta biežums ir 97,0 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju.11 Hroniska glomerulonefrīta biežums grūtniecēm ir 0,1–0,2%.

20–30 % pacientu ar hronisku glomerulonefrītu tas ir akūta glomerulonefrīta sekas, kura izraisītājs var būt streptokoki (īpaši hemolītiskais A grupas streptokoks, 1., 3., 4., 12., 18. celms), stafilokoki, pneimokoki, adenovīruss, rinovīrusu infekcijas, mikoplazma, B hepatīta vīruss. Lielākajā daļā nezināmas etioloģijas hroniska glomerulonefrīta gadījumu var runāt par iepriekš minēto infekcijas faktoru, B hepatīta vīrusa infekcijas, sifilisa, malārijas, AIDS vai farmakoloģisko zāļu, vakcīnu, serumu, organisko šķīdinātāju, alkohola u. c. ietekmes noturību.

Hroniska glomerulonefrīta patoģenēze grūtniecības laikā sastāv no imūnkompleksa procesa veidošanās, kura sastāvdaļas ir atbilstošie antigēni, antivielas un komplementa faktors C3. Imūnkompleksu kvantitatīvās un kvalitatīvās īpašības, kas veidojas asinsrites gultnē un ir fiksēti nieru glomerulos subendoteliāli, subepiteliāli, ingramembraneāli, mezangijā, un var veidoties tieši glomerulārajās struktūrās, ir atkarīgas no organisma fagocitārās reaktivitātes pakāpes, antigēna kvalitātes, antigēnu un antivielu kvantitatīvās attiecības. Tie ir fiksēti arī glomerulos subendoteliāli, subepiteliāli, ingramembraneāli, mezangijā, un var veidoties tieši glomerulārajās struktūrās. Imūnkompleksu nogulsnēšanās ierosina bioķīmisku šūnu reakciju kaskādi, kas reducējas līdz citokīnu veidošanās, polimorfonukleāro leikocītu, monocītu, eozinofilu migrācijai un intracelulāro proteolītisko enzīmu aktivācijai. Visi šie procesi noved pie glomerulāro struktūru bojājumiem.

Nesen hroniska glomerulonefrīta progresēšanā grūtniecības laikā liela nozīme ir piešķirta lokālās hemodinamikas, lipīdu metabolisma, trombocītu aktivācijas un hemokoagulācijas sistēmas traucējumiem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hroniska glomerulonefrīta simptomi grūtniecības laikā

Grūtniecības laikā akūts glomerulonefrīts bieži netiek diagnosticēts un tiek uzskatīts par smagu preeklampsiju. Preeklampsijas rašanās pirms 28 grūtniecības nedēļām, hematūrijas parādīšanās, paaugstināta antistreptolizīna un antihialuronidāzes titra noteikšana ļauj aizdomām par akūtu glomerulonefrītu. Hroniska glomerulonefrīta klīniskie simptomi grūtniecības laikā ir atkarīgi no slimības varianta, stadijas un fāzes. Visbiežāk sastopamās hroniska glomerulonefrīta klīniskās formas ir tās, kurām raksturīga neliela proteinūrija, eritrocitūrija bez arteriālas hipertensijas. Tas ir hronisks glomerulonefrīts ar urīnceļu sindromu un prehipertensīvā stadija (latentā forma). Arteriālas hipertensijas pievienošana norāda uz sklerozes procesiem nierēs (glomerulonefrīta hipertensīvā stadija). Īpaša slimības forma, kas norāda uz procesa aktivitāti, ir glomerulonefrīts ar nefrotisko sindromu - tūskas klātbūtne, proteinūrija virs 3 g dienā, hipodisproteinēmija, hiperlipidēmija, asins hiperkoagulācija. Nākamā slimības stadija ir hroniska nieru mazspēja, kas izpaužas kā urīnvielas un kreatinīna līmeņa paaugstināšanās asinīs, anēmija, nieru koncentrācijas spējas samazināšanās, arteriāla hipertensija, distrofiskas izmaiņas citos orgānos. Tiek uzskatīts, ka grūtniecība neiestājas, ja kreatinīna saturs asins plazmā pārsniedz 0,3 mmol/l.

Grūtniecības gaitu sievietēm ar hronisku glomerulonefrītu sarežģī smagas preeklampsijas, anēmijas, intrauterīnās augšanas aiztures un priekšlaicīgu dzemdību attīstība. Pastāv priekšlaicīgas normāli novietotas placentas atdalīšanās un hipotoniskas asiņošanas risks.

Pastāv trīs riska līmeņi, kas nosaka nelabvēlīgu grūtniecības un dzemdību iznākumu biežumu mātei un auglim un sniedz ārstam norādījumus par prognozi vai ārstēšanas taktiku:

• Hronisks glomerulonefrīts ar urīnceļu sindromu un prehipertensīvu stadiju jāattiecina uz I (minimālo) riska līmeni. Grūtniecības periods šiem pacientiem ir saistīts ar proteinūrijas palielināšanos trešajā trimestrī, arteriālas hipertensijas attīstību, apakšējo ekstremitāšu pastozitāti, kas visbiežāk ir atgriezeniska un izzūd pēc dzemdībām. Turklāt 20% sieviešu pēc grūtniecības beigām novēro pastāvīgu klīnisku un laboratorisku remisiju, iespējams, hormonālas ietekmes rezultātā (paaugstināta glikokortikoīdu ražošana grūtniecēm);
• II (izteikta) riska pakāpe ietver hronisku glomerulonefrītu ar nefrotisko sindromu un prehipertensīvo stadiju. Pacientiem ar hroniska glomerulonefrīta nefrotisko formu grūtniecības laikā parasti vēl vairāk palielinās olbaltumvielu zudums urīnā, attīstās arteriāla hipertensija un pasliktinās nieru darbība. Slimības nefrotiskās formas gadījumā un pēc sievietes pastāvīgas vēlēšanās grūtniecību var saglabāt ar iespēju ilgstoši ārstēties nefroloģiskajā un specializētajā dzemdību slimnīcā;
• III (maksimālais) riska līmenis ietver slimības hipertensijas stadijas kombināciju ar hronisku nieru mazspēju, akūtu glomerulonefrītu. Šajā gadījumā grūtniecība ir kontrindicēta.

Klasifikācija

Ukrainā pieņemtā hroniskā glomerulonefrīta klīniskā klasifikācija ietver variantus (urīnceļu sindroms, nefrotiskais sindroms), stadijas (prehipertensīvs, hipertensīvs, hroniska nieru mazspēja), papildu īpašības (hematūriskā komponente) un fāzes (paasinājums, remisija).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]