Proteinūrija

Proteinūrija ir olbaltumvielu izdalīšanās ar urīnu, kas pārsniedz normālās vērtības (30–50 mg/dienā), parasti liecina par nieru bojājumiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cēloņi proteinūrija

Izteiktas leikocitūrijas un īpaši hematūrijas gadījumā pozitīva kvalitatīva reakcija uz olbaltumvielām urīnā ir saistīta ar šūnu elementu sadalīšanos ilgstošas urīna stāvēšanas laikā; šajā situācijā proteinūrija, kas pārsniedz 0,3 g/dienā, tiek uzskatīta par patoloģisku.

Nogulšņu olbaltumvielu testi dod viltus pozitīvus rezultātus jodu saturošu kontrastvielu, liela daudzuma antibiotiku (penicilīnu vai cefalosporīnu) un sulfonamīda metabolītu klātbūtnē urīnā.

Vairuma nefropātiju attīstības sākumposmā urīnā galvenokārt iekļūst zemas molekulmasas plazmas olbaltumvielas (albumīns, ceruloplazmīns, transferīns utt.). Tomēr ir iespējams noteikt arī augstas molekulmasas olbaltumvielas (alfa2-makroglobulīnu, γ-globulīnu), kas ir raksturīgākas smagiem nieru bojājumiem ar "lielu" proteinūriju.

Selektīvā proteinūrija ietver olbaltumvielas ar zemu molekulmasu, kas nepārsniedz 65 000 kDa, galvenokārt albumīnu. Neselektīvo proteinūriju raksturo vidējas un augstas molekulmasas olbaltumvielu klīrensa palielināšanās: urīna olbaltumvielu sastāvā dominē _α2 -makroglobulīns, beta-lipoproteīni un γ-globulīns. Papildus plazmas olbaltumvielām urīnā tiek noteikti nieru izcelsmes proteīni - Tamm-Horsfall uroproteīns, ko izdala spirālveida kanāliņu epitēlijs.

Glomerulāro proteinūriju izraisa pastiprināta plazmas olbaltumvielu filtrācija caur glomerulu kapilāriem. Tas ir atkarīgs no glomerulu kapilāru sienas strukturālā un funkcionālā stāvokļa, olbaltumvielu molekulu īpašībām, spiediena un asins plūsmas ātruma, kas nosaka SCF. Glomerulārā proteinūrija ir obligāta vairuma nieru slimību pazīme.

Glomerulu kapilāru sieniņu veido endotēlija šūnas (ar noapaļotām atverēm starp tām), trīsslāņu bazālā membrāna - hidratēts gēls, un epitēlija šūnas (podocīti) ar kātiņveida izaugumu pinumu. Pateicoties sarežģītajai struktūrai, glomerulu kapilāru sieniņa var "izsijāt" plazmas molekulas no kapilāriem glomerulu kapsulas telpā, un šī "molekulārā sieta" funkcija lielā mērā ir atkarīga no asins plūsmas spiediena un ātruma kapilāros.

Patoloģiskos apstākļos "poru" izmērs palielinās, imūnkompleksu nogulsnes izraisa lokālas izmaiņas kapilāru sieniņā, palielinot tās caurlaidību makromolekulām. Papildus glomerulu "poru" izmēram ir svarīgi arī elektrostatiskie faktori. Glomerulu bazālā membrāna ir negatīvi lādēta; podocītu kājiņu izaugumi arī nes negatīvu lādiņu. Normālos apstākļos glomerulārā filtra negatīvais lādiņš atgrūž anjonus - negatīvi lādētas molekulas (tostarp albumīna molekulas). Lādiņa izmaiņas veicina albumīna filtrāciju. Tiek pieņemts, ka kājiņu izaugumu saplūšana ir lādiņa izmaiņu morfoloģisks ekvivalents.

Tubulāro proteinūriju izraisa proksimālo kanāliņu nespēja reabsorbēt normālos glomerulos filtrētas mazmolekulāras plazmas olbaltumvielas. Proteinūrija reti pārsniedz 2 g/dienā, izdalītās olbaltumvielas pārstāv albumīns, kā arī frakcijas ar vēl mazāku molekulmasu (lizocīms, beta2- _{mikroglobulīns}, ribonukleāze, imūnglobulīnu brīvās vieglās ķēdes), kas nav sastopamas veseliem cilvēkiem un glomerulārās proteinūrijas gadījumā, jo notiek 100% reabsorbcija līkumoto kanāliņu epitēlijā. Tubulāras proteinūrijas raksturīga iezīme ir beta2-mikroglobulīna pārsvars _pār albumīnu, kā arī lielmolekulāru olbaltumvielu neesamība. Tubulāra proteinūrija novērojama nieru kanāliņu un intersticija bojājumu gadījumos: tubulointersticiāls nefrīts, pielonefrīts, kālija-peniska niere, akūta tubulāra nekroze, hroniska nieru transplantāta atgrūšana. Tubulāra proteinūrija ir raksturīga arī daudzām iedzimtām un iegūtām tubulopātijām, jo īpaši Fankoni sindromam.

"Pārpilnības" proteinūrija attīstās, palielinoties zema molekulmasa olbaltumvielu (imūnglobulīna vieglo ķēžu, hemoglobīna, mioglobīna) koncentrācijai asins plazmā. Šajā gadījumā šīs olbaltumvielas tiek filtrētas ar neizmainītiem glomeruliem daudzumos, kas pārsniedz kanāliņu spēju reabsorbēt. Šis ir proteinūrijas mehānisms multiplas mielomas (Bence-Jones proteinūrija) un citu plazmas šūnu diskrāziju, kā arī mioglobinūrijas gadījumā.

Izšķir tā saukto funkcionālo proteinūriju. Lielākās daļas tās variantu attīstības mehānismi un klīniskā nozīme nav zināma.

• Ortostatiska proteinūrija rodas ilgstošas stāvēšanas vai staigāšanas laikā ("proteinūrija en marche") un ātri izzūd horizontālā stāvoklī. Ar urīnu izdalīto olbaltumvielu daudzums nepārsniedz 1 g/dienā. Ortostatiska proteinūrija ir glomerulāra un neselektīva, un saskaņā ar ilgtermiņa prospektīviem pētījumiem tā vienmēr ir labdabīga. Izolēta proteinūrija nerada citas nieru bojājuma pazīmes (izmaiņas urīna nogulumos, paaugstināts asinsspiediens). To visbiežāk novēro pusaudža gados (13–20 gadi), un pusei cilvēku tā izzūd 5–10 gadus pēc tās sākuma. Raksturīgi, ka urīna analīzēs, kas veiktas tūlīt pēc tam, kad pacients ir atradies horizontālā stāvoklī (arī no rīta pirms piecelšanās no gultas), olbaltumvielas nav.
• Sprieguma proteinūrija, kas pēc intensīvas fiziskas slodzes tiek konstatēta vismaz 20% veselīgu cilvēku, tostarp sportistiem, acīmredzot arī ir labdabīga. Saskaņā ar tās rašanās mehānismu tā tiek uzskatīta par tubulāru, ko izraisa intrarenālās asinsrites pārdale un proksimālo tubulu relatīva išēmija.
• Drudža gadījumā ar ķermeņa temperatūru 39–41 °C, īpaši bērniem, vecāka gadagājuma un seniliem cilvēkiem, tiek konstatēta tā sauktā febrilā proteinūrija. Tā ir glomerulāra, tās attīstības mehānismi nav zināmi. Proteinūrijas rašanās pacientam ar drudzi dažkārt norāda uz nieru bojājumu pievienošanos; par to liecina vienlaikus notiekošas izmaiņas urīna nogulumos (leikocitūrija, hematūrija), lielas, īpaši nefrotiskas, olbaltumvielu izdalīšanās vērtības urīnā, kā arī arteriāla hipertensija.

Proteinūrija, kas pārsniedz 3 g dienā, ir galvenā nefrotiskā sindroma pazīme.

Proteinūrija un hroniskas nefropātijas progresēšana

Proteinūrijas nozīmi kā nieru bojājumu progresēšanas marķieri lielā mērā nosaka olbaltumvielu ultrafiltrāta atsevišķu komponentu toksiskās iedarbības mehānismi uz proksimālo kanāliņu epitēlija šūnām un citām nieru kanāliņu intersticija struktūrām.

Olbaltumvielu ultrafiltrāta sastāvdaļas, kurām ir nefrotoksiska iedarbība

Olbaltumvielas	Darbības mehānisms
Albumīns	Paaugstināta iekaisumu veicinošu hemokīnu (1. tipa monocītu hemoatraktanta proteīna, RANTES*) ekspresija Toksiska ietekme uz proksimālo kanāliņu epitēlija šūnām (lizosomu pārslodze un plīsums ar citotoksisku enzīmu izdalīšanos) Vazokonstrikcijas molekulu sintēzes indukcija, kas saasina tubulointersticiālo struktūru hipoksiju Proksimālo tubulāro epitēlija šūnu apoptozes aktivācija
Transferīns	Komplementa komponentu sintēzes indukcija ar proksimālajām tubulārajām epitēlija šūnām Paaugstināta proinflammatorisko hemokīnu ekspresija Reaktīvo skābekļa radikāļu veidošanās
Komplementa komponenti	Citotoksiskā MAC** (C5b-C9) veidošanās

• * RANTES (regulēts aktivācijas laikā, normāli T limfocīti tiek ekspresēti un sekretēti) - aktivēta viela, ko ekspresē un sekretē normāli T limfocīti.
• **MAC — membrānas uzbrukuma komplekss.

Daudzos mezangiocītos un asinsvadu gludo muskuļu šūnās notiek līdzīgas izmaiņas, kas liecina par makrofāgu galveno īpašību iegūšanu. Monocīti no asinīm aktīvi migrē uz nieru tubulointersticiju, arī pārvēršoties makrofāgos. Plazmas olbaltumvielas izraisa tubulointersticiāla iekaisuma un fibrozes procesus, ko sauc par tubulointersticija proteinūrisko remodelāciju.

Tubulointersticija proteinūriskās remodelācijas smagums ir viens no galvenajiem faktoriem, kas nosaka nieru mazspējas progresēšanas ātrumu hroniskas nefropātijas gadījumā. Dažādu hroniska glomerulonefrīta un nieru amiloidozes formu gadījumā ir atkārtoti pierādīta seruma kreatinīna koncentrācijas pieauguma atkarība no proteinūrijas lieluma un tubulointersticiālas fibrozes izplatības.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi proteinūrija

Proteinūrija parasti ir nieru slimības pazīme. Augsta ("liela") proteinūrija tiek uzskatīta arī par nieru bojājumu smaguma un aktivitātes marķieri.

Veidlapas

Pamatojoties uz noteiktu olbaltumvielu saturu plazmā un urīnā, parasti izšķir šādus proteinūrijas veidus:

• selektīvs;
• neselektīvs.

Pēc lokalizācijas:

• glomerulārs;
• kanālisks.

Pēc etioloģijas:

• "pārpildīta" proteinūrija;
• funkcionālā proteinūrija:
  • ortostatisks;
  • idiopātisks;
  • spriedzes proteinūrija;
  • febrila proteinūrija.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika proteinūrija

Proteinūrijas laboratoriskā diagnostika

Kvantitatīvi nosakot urīna olbaltumvielu izdalīšanās ātrumu vērtību diapazonā, kas nepārsniedz 1 g/dienā, pirogallola metodei ir priekšrocības jutības ziņā salīdzinājumā ar biežāk izmantoto sulfosalicilskābes metodi.

Proteinūrijas veidus diferencē, nosakot atsevišķas olbaltumvielu frakcijas urīnā, izmantojot bioķīmiskās un imūnhistoķīmiskās metodes.

Ortostatisku proteinūriju apstiprina īpaša testa rezultāti: urīns tiek savākts no rīta pirms piecelšanās no gultas, pēc tam pēc vertikālas pozīcijas (vēlams pēc pastaigas ar hiperlordozi) 1-2 stundas. Olbaltumvielu izdalīšanās palielināšanās ar urīnu tikai otrajā daļā apstiprina ortostatisku proteinūriju.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferenciālā diagnoze

Olbaltumvielu izdalīšanās ar urīnu sasniedz ievērojamas vērtības (vairāk nekā 3 g/dienā) hroniska un retāk akūta glomerulonefrīta, sistēmisku slimību (sistēmiskā sarkanā vilkēde, Henoha-Šēnleina purpura) glomerulonefrīta, nieru bojājumu subakūta infekcioza endokardīta un paraproteinēmijas (multiplās mielomas, jauktas krioglobulinēmijas), nieru vēnu trombozes, kā arī diabētiskās nefropātijas gadījumā.

Vidēja, tostarp “neliela” (mazāk nekā 1 g/dienā) proteinūrija ir sastopama ne tikai pacientiem ar hronisku glomerulonefrītu, Braita slimību vai sistēmisku slimību kontekstā, bet arī asinsvadu nefropātiju gadījumā, tostarp nieru bojājumu gadījumā esenciālas arteriālas hipertensijas, mezglaina poliarterīta un nieru artēriju aterosklerotiskas stenozes (išēmiskas nieru slimības) gadījumā.

Svarīgas ir izmaiņas urīna nogulumos un nieru darbībā, kas pavada proteinūriju. Vairumā hronisku nefropātiju proteinūrija parasti tiek kombinēta ar eritrocitūriju. Izolēta proteinūrija, bieži nefrotiska, ir raksturīga nieru vēnu trombozei un, jo īpaši, nieru amiloidozei. Nieru amiloidozei, kā arī diabētiskai nefropātijai raksturīga ievērojama olbaltumvielu izdalīšanās urīnā ar pastāvīgu vai strauji pieaugošu nieru darbības pasliktināšanos.

Mikroalbuminūrijas klātbūtne pacientiem ar 1. un 2. tipa cukura diabētu ar esenciālu arteriālu hipertensiju droši norāda uz nieru bojājumu attīstību.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognoze

Nosakot patogenētisko terapiju, svarīga ir olbaltumvielu izdalīšanās dinamika ar urīnu. Relatīvi strauja proteinūrijas samazināšanās tiek uzskatīta par labvēlīgu prognostisku pazīmi.

Savlaicīga proteinūrijas diagnostika un ārstēšana vairumā gadījumu ļauj novērst vai vismaz samazināt vairuma hronisku nefropātiju progresēšanas ātrumu.

Mikroalbuminūrija tiek uzskatīta par vispārējas endotēlija disfunkcijas marķieri, kas norāda uz ievērojamu ne tikai nieru prognozes pasliktināšanos, bet arī uz paaugstinātu sirds un asinsvadu komplikāciju risku, tostarp personām, kurām nav ogļhidrātu metabolisma traucējumu (skatīt " Urīna klīniskā izmeklēšana ").

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]