Hronisks glomerulonefrīts bērniem

Hronisks glomerulonefrīts bērniem ir nieru slimību grupa, kurā dominē glomerulu bojājumi, kam ir atšķirīga etioloģija, patogeneze, klīniskās un morfoloģiskās izpausmes, gaita un iznākums.

Galvenie glomerulonefrīta klīniskie veidi (akūts, hronisks un strauji progresējošs) ir neatkarīgas nosoloģiskas formas, taču to raksturīgās pazīmes var atrast arī daudzās sistēmiskās slimībās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloģija

Glomerulonefrīta sastopamība ir vidēji 33 uz 10 000 bērniem. Katru gadu Amerikas Savienotajās Valstīs uz 100 000 bērnu tiek diagnosticēti 2 jauni pacienti ar primāro nefrotisko sindromu. Pēdējos gados ir vērojama tendence palielināt steroīdu rezistenta nefrotiskā sindroma (SRNS) sastopamību bērniem un pieaugušajiem, galvenokārt fokālās segmentālās glomerulosklerozes (FSGS) dēļ.

FSGS bērniem ar nefrotisko sindromu ir konstatēts 7–10 % no visām nieru biopsijām, kas veiktas proteinūrijas dēļ. Nefrotiskais sindroms ir biežāk sastopams Āzijā nekā Eiropā.

Membrāna nefropātija ir viens no visbiežāk sastopamajiem hroniskā glomerulonefrīta variantiem pieaugušiem pacientiem un veido vidēji 20–40 % no visiem glomerulonefrīta gadījumiem. Bērniem membrāna nefropātija ar nefrotisko sindromu rodas mazāk nekā 1 % gadījumu.

MPGN bērniem ir diezgan reta parādība, kas rodas tikai 1–3 % no visām biopsijām.

Visbiežāk glomerulonefrīts bērniem tiek atklāts 5 līdz 16 gadu vecumā. Idiopātiska nefrotiskā sindroma izpausme vairumā gadījumu notiek 2-7 gadu vecumā. Slimība zēniem rodas 2 reizes biežāk nekā meitenēm.

IgA nefropātija ir viena no visbiežāk sastopamajām primāro glomerulopātijas formām pasaulē: tās izplatība svārstās no 10–15 % ASV līdz 50 % Āzijā. IgA nefropātija biežāk tiek atklāta vīriešiem attiecībā 2:1 (Japānā) un 6:1 (Ziemeļeiropā un ASV). Ģimenes gadījumi novērojami 10–50 % pacientu atkarībā no dzīvesvietas reģiona.

RPGN sastopamība vēl nav noteikta, kas ir saistīts ar patoloģijas reto sastopamību, īpaši bērniem. Lielākā daļa RPGN pētījumu ir aprakstoši un tika veikti nelielās pacientu grupās.

Cēloņi hronisks glomerulonefrīts

Hroniska glomerulonefrīta cēloņi bērniem joprojām lielākoties nav skaidri; etioloģisko faktoru var noteikt tikai 5–10% gadījumu.

Dažreiz tiek konstatēta vīrusu (B, C hepatīta, herpes, Epšteina-Barra vīrusa) noturība. Procesa saasināšanos var izraisīt interkurentas slimības (ARI, tonzilīta saasinājums, bērnu infekcijas). Tomēr hroniska procesa attīstībā nozīmīgu lomu spēlē konkrētā indivīda ģenētiski noteiktā imūnreakcija uz antigēna iedarbību.

Glomerulonefrīta progresēšanu raksturo šūnu proliferācija, ekstracelulārās matrices uzkrāšanās ar sekojošu sklerozi un nieru sarukšanu. Vadošo lomu spēlē neimūni mehānismi, piemēram, sistēmiska un intraglomerulāra arteriāla hipertensija, ilgstoša proteinūrija, hiperlipidēmija. Šie faktori izraisa angiotenzīna II (AT II) daudzuma sistēmisku un lokālu palielināšanos, kas kalpo kā spēcīgs stimuls mezangiālo šūnu proliferācijai ar sekojošu fibrozes un sklerozes attīstību.

Saskaņā ar morfoloģiju izšķir šādus tipus:

• proliferatīva GN: mezangioproliferatīva GN (MsPGN), mezangiokapilāra vai membranoproliferatīva GN (MPGN), ekstrakapilāra ar pusmēnešiem (ECC);
• neproliferatīva GN: minimālas izmaiņas (NCM), membrānaina GN, fokālā segmentālā glomeruloskleroze (FSGS).

Kas izraisa hronisku glomerulonefrītu?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi hronisks glomerulonefrīts

Hronisks glomerulonefrīts parasti ir slimība ar progresējošu gaitu, kas vairumā morfoloģisko variantu noved pie hroniska glomerulonefrīta attīstības jau bērnībā. Bērnu nefroloģijā hronisks glomerulonefrīts ieņem 2. vietu hroniskas nieru mazspējas cēloņu struktūrā pēc iedzimtu un iedzimtu nefropātiju grupas.

Hroniska glomerulonefrīta gaita bērniem var būt recidivējoša, persistējoša un progresējoša. Recidivējošajai gaitai raksturīgas dažāda ilguma zāļu izraisītas vai spontānas remisijas. Persistējošajam variantam raksturīga nepārtraukta procesa aktivitāte ar saglabātu nieru darbību agrīnās stadijās. Tomēr pēc vairākiem gadiem rodas iznākums HRON. Progresējošas gaitas gadījumā bērniem tiek novērota straujāka hroniska glomerulonefrīta attīstība - 2-5 gadus pēc slimības sākuma. Hroniska glomerulonefrīta prognoze ir atkarīga no klīniskā un morfoloģiskā varianta un savlaicīgas atbilstošas terapijas.

Hroniska glomerulonefrīta nefrotiskā forma vai idiopātisks nefrotiskais sindroms.

Saslimst bērni vecumā no 3 līdz 7 gadiem, kuriem anamnēzē ir bijusi akūta pirmā epizode. Turpmākie paasinājumi, pienācīgi novērojot pacientus, reti pavada ievērojama tūska. Procesa paasinājums parasti (60–70%) attīstās pēc interkurentu slimību (ARI, bērnu infekcijas) vai uz pilnīgas veselības fona (30–40%). Vecāki atzīmē nelielu plakstiņu pastozitāti. Urīna analīze atklāj olbaltumvielu satura palielināšanos. Retos gadījumos, slikti novērojot, attīstās smaga tūska. Laboratoriskie izmeklējumi atklāj visas NS raksturīgās novirzes.

Visizplatītākais (85–90 %) morfoloģiskais variants ir minimālo izmaiņu slimība (MCD). Šis termins ir saistīts ar faktu, ka gaismas mikroskopijā glomeruli netiek mainīti. Elektronmikroskopijā var redzēt mazo podocītu kājiņu “kušanu”. Lielākajai daļai šīs grupas pacientu ir augsta jutība pret glikokortikoīdu terapiju. Fokālā segmentālā glomeruloskleroze (FSGS) ir retāk sastopama (10–15 %). Gaismas mikroskopijā glomeruli izskatās nemainīgi vai uzrāda nelielu mezangiālo šūnu proliferāciju. Elektronmikroskopijā atklājas podocītu sabiezējums, bet raksturīga iezīme ir segmentālās mezangiālās sklerozes klātbūtne dažos glomerulos. Tiek atzīmēta arī tubulārā epitēlija atrofija, intersticija infiltrācija un fibroze.

FSGS slimības klīnisko ainu raksturo hipertensijas un hematūrijas pievienošana nefrotiskajam sindromam, kā arī hormonu rezistences attīstība.Šajā gadījumā ir nepieciešams veikt nieru biopsiju, lai precizētu slimības morfoloģisko ainu, lai lemtu par turpmākās ārstēšanas taktiku.

Hroniska glomerulonefrīta ar nefritisku sindromu gaitai ir vairāki varianti:

• bieži atkārtojas kurss (vismaz 4 recidīvi gadā vai divi recidīvi 6 mēnešu laikā);
• reti recidivējoša gaita (mazāk nekā divi recidīvi 6 mēnešu laikā). Vairumam pacientu ar NSMI prognoze ir labvēlīga.

NS recidīvi kļūst retāki pēc 5 gadiem no slimības sākuma. Galvenajā grupā ar NSMI slimība neprogresē, nieru darbība nav traucēta. Nelielā grupā var turpināties paasinājumu recidīvi, kas parasti izpaužas tikai ar proteinūriju. Ja NS pārstāv morfoloģisks variants - FSGS, prognoze ir nelabvēlīga. Lielākā daļa pacientu ir rezistenti pret terapiju, viņiem 1-20 gadu laikā pakāpeniski samazinās nieru darbība, progresē hipertensija un attīstās hroniska nieru mazspēja.

Hroniska glomerulonefrīta hematūriskā forma bērniem

Hroniska glomerulonefrīta hematūriskajai formai raksturīga atkārtota izolēta (bez tūskas un hipertensijas) makro- vai mikrohematūrija kombinācijā ar proteinūriju mazāku par 1 g/dienā vai bez tās, kas rodas 2–5 dienas pēc akūtas elpceļu slimības. Visbiežāk slimības pamatā ir specifiska GN forma, ko sauc par Bergera slimību jeb IgA nefropātiju. Pašlaik Bergera slimība tiek uzskatīta par vienu no visbiežāk sastopamajām hematūriskajām glomerulopātijām daudzās pasaules valstīs. Gandrīz pusei bērnu ar hematūrisko glomerulonefrīta formu ir Bergera slimība. Slimība biežāk sastopama zēniem un bērniem, kas vecāki par 10 gadiem.

Etioloģija ir saistīta ar augšējo elpceļu vīrusu vai baktēriju infekciju, kā arī ar HB5 antigēna nēsāšanu. Tomēr biežāk cēlonis paliek nezināms.

Hematūriskās formas patogenezē galveno lomu spēlē imūnkompleksu mehānismi. Ja IC satur IgA, tad šo variantu sauc par IgA nefropātiju jeb Bergera slimību.

Morfoloģiski tas ir mezangioproliferatīvs glomerulonefrīts, kam raksturīga mezangiālo šūnu proliferācija, mezangiālās matrices paplašināšanās un IC nogulsnēšanās mezangijā un subendotēlijā.

Klīniski izšķir šādus kursa variantus:

• atkārtota makrohematūrija, ko izraisa akūtas elpceļu vīrusu infekcijas. Makrohematūrijas epizožu ilgums var būt no vairākām nedēļām līdz vairākiem gadiem. Starp epizodēm urīna analīzes var palikt normālas;
• Viena makrohematūrijas epizode, kam seko pastāvīga mikrohematūrija.

Slimības gaita ir recidivējoša vai pastāvīga ar lēnu progresēšanu. Prognoze pasliktinās, pievienojoties arteriālai hipertensijai un nefrotiskajam sindromam.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Jaukta hroniska glomerulonefrīta forma

Relatīvi reta slimība bērniem, biežāk pusaudžiem. Slimības sākums ir saistīts ar iepriekšēju vīrusu infekciju, B hepatīta vīrusa noturību. Tomēr vairumā gadījumu rašanās un saasinājumu cēlonis paliek nezināms.

Visizplatītākais morfoloģiskais variants ir membrānas proliferatīvs (mezangiokapilārs) glomerulonefrīts. Morfoloģisko ainu raksturo difūza mezangiālā proliferācija un mezangiālās matricas palielināšanās ar tās iestarpojumu starp glomerulu bazālo membrānu un endotēlija šūnām, kas noved pie bazālo membrānu sabiezēšanas un dubultkontūras veidošanās.

Hroniska glomerulonefrīta simptomi bērniem izpaužas kā nefrotiskā sindroma kombinācija ar hematūriju un/vai arteriālu hipertensiju. Diagnozi apstiprina nieru biopsija.

Slimības gaita ir progresējoša ar pastāvīgu hipertensiju, smagu pastāvīgu proteinūriju un agrīnu nieru darbības traucējumiem, attīstoties hroniskai nieru mazspējai 10 gadu laikā no slimības sākuma. Dažos gadījumos var panākt klīnisku remisiju. Slimības recidīvs var attīstīties pat transplantētas nieres gadījumā.

Veidlapas

Pašlaik nav izstrādāta vienota glomerulonefrīta klīniskā klasifikācija, kas atspoguļo slimības uzskatu kā vienotu klīnisku un morfoloģisku nozoloģisku vienību. Visizplatītākā hroniskā glomerulonefrīta iekšzemes klasifikācija balstās uz klīniskiem un laboratoriskiem sindromiem.

• Hroniska glomerulonefrīta forma.
  • Nefrotisks.
  • Jaukts.
  • Hematūrisks.
• Nieru procesa aktivitāte.
  • Paasinājuma periods.
  • Daļējas remisijas periods.
  • Pilnīgas klīniskās un laboratoriskās remisijas periods.
• Nieru darbības stāvoklis.
  • Nav pārkāpuma.
  • Ar pārkāpumu.
  • Hroniska nieru mazspēja.

Pašlaik plaši tiek izmantota hroniska glomerulonefrīta morfoloģiskā klasifikācija, kas izšķir 7 galvenos morfoloģiskos variantus:

• • minimālas izmaiņas;
  • membrānas glomerulonefrīts;
  • membranoproliferatīvs glomerulonefrīts (MPGN);
  • mezangioproliferatīvs glomerulonefrīts (MPGN);
  • fokālā segmentālā glomeruloskleroze (FSGS);
  • fibroplastisks glomerulonefrīts;
  • strauji progresējošs glomerulonefrīts (ekstrakapilārs ar pusmēnešiem) (RPGN).

Atsevišķi tiek aplūkota IgA nefropātija - MsPGN variants, kam raksturīga pastāvīga mikro- un/vai makrohematūrija ar dominējošu IgA fiksāciju mezangijā.

Atkarībā no attīstības patogēnajiem mehānismiem izšķir šādus glomerulonefrītus:

• neimūnās glomerulopātijas:
  • minimālas izmaiņas;
  • FSGS;
  • membrānas nefropātija;
• imūn-iekaisuma proliferatīvs glomerulonefrīts:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • difūzs ekstrakapilārs glomerulonefrīts (ar pusmēnešiem);
  • fokālais glomerulonefrīts.

Atkarībā no hroniska glomerulonefrīta gaitas var būt:

• atkārtotas (periodiski notiek spontānas vai zāļu izraisītas remisijas);
• noturīgs (glomerulonefrīta pastāvīga aktivitāte tiek novērota ar ilgstošu normālas nieru darbības saglabāšanu);
• progresējoša (glomerulonefrīta aktivitāte ir nemainīga, bet pakāpeniski samazinās SCF un veidojas hroniska nieru mazspēja);
• strauji progresējoša (hroniskas nieru mazspējas attīstība notiek vairāku mēnešu laikā).

Kā pastāvīgas gaitas variantu var izdalīt latentu (torpīdu) gaitu - ar zemu aktivitāti un vāji izteiktām hroniska glomerulonefrīta izpausmēm. Atkarībā no jutības pret glikokortikoīdiem izšķir šādus nefrotiskā sindroma variantus.

• Steroīdu jutīgo nefrotisko sindromu (SSNS) raksturo pilnīgas klīniskas un laboratoriskas slimības remisijas attīstība, lietojot prednizolonu iekšķīgi 2 mg/kg dienā (60 mg/dienā) 6-8 nedēļas.
• SRNS - proteinūrija saglabājas pēc iekšķīgi lietojama prednizolona kursa 2 mg/kg dienā (<60 mg/dienā) 6-8 nedēļu garumā un sekojošām 3 metilprednizolona intravenozām ievadīšanām 20-30 mg/kg devā, bet ne vairāk kā 1 g vienā ievades reizē.
• Bieži recidivējošu nefrotisko sindromu (FRNS) raksturo slimības recidīvu rašanās biežāk nekā 4 reizes gadā vai vairāk nekā 2 reizes 6 mēnešu laikā (pakļauts glikokortikoīdu terapijas kursam, izmantojot ieteicamās devas un ārstēšanas periodus).
• Steroīdu atkarīgam nefrotiskajam sindromam (SDNS) raksturīga slimības recidīvu attīstība, samazinot prednizolona devu vai 2 nedēļu laikā pēc tā lietošanas pārtraukšanas (ar nosacījumu, ka tiek ievadīts ieteicamais glikokortikoīdu terapijas kurss).

Saskaņā ar ICD-10, hronisku glomerulonefrītu var iedalīt šādās sadaļās atkarībā no slimības klīniskajām izpausmēm un morfoloģiskās gaitas.

Hroniska glomerulonefrīta dažādu klīnisko un morfoloģisko variantu klasifikācija saskaņā ar ICD-10

Sindroms	Patoloģiska pazīme	ICD-10 kods
Recidivējoša un pastāvīga hematūrija	Recidivējoša un pastāvīga hematūrija	N02
	Nelieli glomerulu traucējumi	N02.0
	Fokālie un segmentālie glomerulu bojājumi	N02.1
	Difūzs membrānains glomerulonefrīts	N02.2
	Difūzs mezangiāls proliferatīvs glomerulonefrīts	N02.3
	Difūzs endokapilārs proliferatīvs glomerulonefrīts	N02.4
	Difūzs mezangiokapilārs glomerulonefrīts	N02.5
Hronisks nefrīts sindroms	Hronisks nefrīts sindroms	N03
	Nelieli glomerulu traucējumi	N03.0
	Fokālie un segmentālie glomerulu bojājumi	N03.1
	Difūzs membrānains glomerulonefrīts	N03.2
	Difūzs mezangiāls proliferatīvs glomerulonefrīts	N03.3
	Difūzs endokapilārs proliferatīvs glomerulonefrīts	N03.4
	Difūzs mezangiohepatiskais glomerulonefrīts	N03.5
	Citas izmaiņas	N03.8
	Nenoteiktas izmaiņas	N03.9
Nefrotiskais sindroms	Nefrotiskais sindroms	N04
	Nelieli glomerulu traucējumi	N04.0
	Fokālie un segmentālie glomerulu bojājumi	N04.1
	Difūzs membrānains glomerulonefrīts	N04.2
	Difūzs mezangiāls proliferatīvs glomerulonefrīts	N04.3
	Difūzs endokapilārs proliferatīvs glomerulonefrīts	N04.4
	Difūzs mezangiokapilārs glomerulonefrīts	N04.5
Izolēta proteinūrija ar norādītu morfoloģisku bojājumu	Izolēta proteinūrija ar norādītu morfoloģisku bojājumu	N06
	Nelieli glomerulu traucējumi	N06.0
	Fokālie un segmentālie glomerulu bojājumi	N06.1
	Difūzs membrānains glomerulonefrīts	N06.2
	Difūzs mezangiāls proliferatīvs glomerulonefrīts	N06.3
	Difūzs endokapilārs proliferatīvs glomerulonefrīts	N06.4
	Difūzs mezangiokapilārs glomerulonefrīts	N06.5

[ 13 ]

Diagnostika hronisks glomerulonefrīts

Klīniskā diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz tipisko klīnisko ainu (nefrotiskais sindroms, proteinūrija, hematūrija, arteriāla hipertensija), laboratorijas izmeklējumu datiem, kas ļauj noteikt glomerulonefrīta aktivitāti un novērtēt nieru funkcionālo stāvokli. Tikai nieru audu histoloģiska izmeklēšana ļauj noteikt glomerulonefrīta morfoloģisko variantu. Šajā gadījumā ir jānovērtē indikāciju klātbūtne nieru biopsijai, kuras rezultāti var noteikt turpmākās ārstēšanas metodes izvēli un slimības prognozi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Profilakse

Hroniska glomerulonefrīta profilakses pamatā bērniem ir savlaicīga infekcijas perēkļu atklāšana un likvidēšana organismā, regulāra urīna nogulumu pārbaude pēc starpslimībām, kas ļauj savlaicīgi atklāt un ārstēt slēptas, latentā veidā sastopamas hroniska glomerulonefrīta formas.

Bērna ķermeņa stiprināšana: sacietēšana, fiziskā audzināšana un higiēnas pasākumu ievērošana ir arī svarīgi preventīvie pasākumi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoze

Bērniem ar hronisku glomerulonefrītu prognoze ir atkarīga no slimības klīniskās formas, patoloģijas morfoloģiskā varianta, nieru funkcionālā stāvokļa un patogenētiskās terapijas efektivitātes. Bērniem ar hronisku glomerulonefrītu, kas rodas ar izolētu hematūriju MsPGN veidā vai ar SRNS bez nieru darbības traucējumiem un bez arteriālas hipertensijas, prognoze ir labvēlīga. Hroniskam glomerulonefrītam ar SRNS raksturīga progresējoša slimības gaita, attīstoties hroniskai nepietiekamībai 5–10 gadu laikā vairāk nekā pusei pacientu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]