Akūta nieru mazspēja

Akūta nieru mazspēja ir sindroms, ko izraisa pēkšņa (dažu stundu vai dienu laikā) potenciāli atgriezeniska nieru darbības vai nieru darbības traucēšana, kas attīstās, pamatojoties uz kanāliņu aparāta bojājumiem (kanāliņu nekroze) eksogēnu vai endogēnu faktoru ietekmē.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemioloģija

Vidēji dažādās valstīs uz 1 miljonu iedzīvotāju gadā ir no 30 līdz 60 akūtas nieru mazspējas gadījumiem. Nefroloģisko pacientu ar akūtu nieru mazspēju īpatsvars intensīvās terapijas nodaļās ir 10–15%. Neskatoties uz pastāvīgu hemodialīzes tehnoloģiju uzlabošanu un jaunu dialīzes-filtrācijas tehnoloģiju izveidi, mirstība akūtas nieru mazspējas attīstībā ir no 26 līdz 50%, un ar akūtas nieru mazspējas un sepses kombināciju - sasniedz 74%. Akūta nieru mazspēja pediatriskajā praksē rodas ar biežumu 0,5–1,6%, un jaundzimušajiem tā sasniedz 8–24%. Savukārt nieru un postrenālās akūtas nieru mazspējas īpatsvars veido 15%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Cēloņi akūta nieru mazspēja

Kā attīstās akūta nieru mazspēja, joprojām nav zināms, taču ir minēti četri galvenie tās attīstības iemesli:

• kanāliņu obstrukcija;
• intersticiāla tūska un glomerulārā filtrāta pasīva reversā plūsma kanāliņu līmenī;
• nieru hemodinamikas traucējumi;
• izkliedēta intravaskulāra koagulācija.

Pamatojoties uz lielu statistikas materiāla apjomu, tagad ir pierādīts, ka akūtas nieru mazspējas morfoloģiskais pamats ir galvenokārt tubulārā aparāta bojājums nefroteliālas nekrozes veidā ar vai bez bazālās membrānas bojājuma; ar slikti definētiem glomerulu bojājumiem. Daži ārzemju autori krievu terminu "akūta tubulāra nekroze" lieto kā termina "akūta nieru mazspēja" sinonīmu. Morfoloģiskās izmaiņas parasti ir atgriezeniskas, tāpēc arī klīniskais un bioķīmiskais simptomu komplekss ir atgriezenisks. Tomēr dažos gadījumos ar smagu endotoksisku (retāk eksotoksisku) iedarbību ir iespējama divpusējas pilnīgas vai subtotālas kortikālas nekrozes attīstība, ko raksturo morfoloģiska un funkcionāla neatgriezeniskums.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenesis

Ilgu laiku nieru mazspēja tika identificēta ar urēmiju, taču patoloģiskas izmaiņas organismā ar nieru darbības traucējumiem ir daudz sarežģītākas, dinamiskākas un tās nevar izskaidrot tikai ar slāpekļa atkritumu uzkrāšanos. Atkarībā no glomerulārās filtrācijas samazināšanās ātruma un smaguma pakāpes izšķir akūtu nieru mazspēju un hronisku nieru mazspēju.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomi akūta nieru mazspēja

Nepieciešama detalizēta anamnēze, kurā norādīta informācija par nesen pārciestām akūtām slimībām, hronisku slimību klātbūtni, medikamentu lietošanu, saskari ar toksiskām vielām un intoksikācijas klīniskajiem simptomiem.

Akūta nieru mazspēja rodas ar šādiem simptomiem: sausa mute, slāpes, elpas trūkums (attīstās ekstracelulāra hiperhidratācija, kuras pirmā pazīme ir intersticiāla plaušu tūska), mīksto audu pietūkums jostasvietā, apakšējo ekstremitāšu pietūkums (iespējama arī šķidruma uzkrāšanās dobumos: hidrotorakss, ascīts, iespējama smadzeņu tūskas un krampju attīstība).

[ 26 ], [ 27 ]

Veidlapas

Izšķir šādas formas: prerenāla (hemodinamiska), nieru (parenhimatoza) un postrenāla (obstruktīva) akūta nieru mazspēja. Visbiežāk sastopamā ir nieru akūta nieru mazspēja (līdz 70% gadījumu). Visbiežākais prerenālas akūtas nieru mazspējas cēlonis ir hipotensijas attīstība uz sirds un asinsvadu sistēmas problēmu un pacienta organisma dehidratācijas fona. Kritiskais asinsspiediena līmenis tiek uzskatīts par 60 mm Hg, zem kura apstājas urinēšana. Nieru akūta nieru mazspēja attīstās ar nieru parenhīmas bojājumiem (pēc dažādu autoru domām, līdz 25% gadījumu), visbiežāk to izraisa nefrotoksisku vielu (piemēram, zāļu) iedarbība. Postrenāla akūta nieru mazspēja ir saistīta ar urīnceļu obstrukciju.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika akūta nieru mazspēja

Pašlaik nav specifisku testu, kas ļautu diagnosticēt akūtu nieru mazspēju agrīnākajā stadijā. Visuzticamākais un vienkāršākais akūtas nieru mazspējas marķieris ir nepārtraukta kreatinīna līmeņa paaugstināšanās. Pacientiem ar smagu stāvokli nepieciešama ikdienas diurēzes un elektrolītu sastāva kontrole asinīs.

Akūtai nieru mazspējai ir tipiski diagnostikas kritēriji: klīniskajā asins analīzē var novērot mērenu anēmiju un paaugstinātu ESR. Anēmija pirmajās anūrijas dienās parasti ir relatīva, ko izraisa hemodilūcija, nesasniedz augstu pakāpi un neprasa korekciju. Asins sastāva izmaiņas ir raksturīgas urīnceļu infekcijas saasināšanās laikā. Akūtas nieru mazspējas gadījumā samazinās imunitāte, kā rezultātā pastāv tendence attīstīties infekcijas komplikācijām: pneimonijai, ķirurģisko brūču un centrālajās vēnās ievietoto katetru izejas vietām ādā u.c.

Oligūrijas perioda sākumā urīns ir tumšs, satur daudz olbaltumvielu un cilindru, tā relatīvais blīvums ir samazināts. Diurēzes atjaunošanās periodā saglabājas zems urīna relatīvais blīvums, proteinūrija, gandrīz nemainīga leikocitūrija mirušo kanāliņu šūnu atbrīvošanās un intersticiālu infiltrātu rezorbcijas rezultātā, cilindrūrija, eritrocitūrija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Profilakse

Akūtu nieru mazspēju var novērst, atbilstoši ārstējot pamatslimību, kas var izraisīt akūtu nieru mazspēju. Prerenālas akūtas nieru mazspējas gadījumā jācenšas savlaicīgi koriģēt hipovolēmiju. Ja iespējams, jāizvairās no nefrotoksiskām zālēm, un, lietojot tās atbilstoši indikācijām, jāņem vērā SCF.

Riska grupas pacientiem jāizvairās no strauja asinsspiediena un BCC pazemināšanās, radiokontrasta līdzekļu, nefrotoksisku zāļu, kā arī zāļu, kas aktīvi ietekmē renīna-aldosterona-angiotenzīna sistēmu un samazina nieru asins plūsmu, lietošanas.

Zāles, īpaši antibiotikas, NPL, nātrija heparīns un salurētiķi, jālieto stingri saskaņā ar indikācijām un piesardzīgi. Vienlaikus nefrotropisku patogēnu izraisītu infekciju gadījumā antibiotikas ir svarīga akūtas nieru mazspējas profilakses sastāvdaļa.

Kā citoprotektori, kas samazina akūtas nieru mazspējas attīstības risku, ieteicams lietot lēnus kalcija kanālu blokatorus (verapamilu), glicīnu, teofilīnu, antioksidantus, E vitamīnu utt. Pēcoperācijas akūtu nieru mazspēju novērš, lietojot mannītu un cilpas diurētiskos līdzekļus.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]