Akūts tubulointersticiāls nefrīts

Tubulointersticiāls nefrīts nav ļoti izplatīts, taču šī slimība bieži vien paliek nediagnosticēta akūtas nieru mazspējas klīnisko simptomu relatīvās nespecifiskuma dēļ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cēloņi akūts tubulointersticiāls nefrīts

Akūtu tubulointersticiālu nefrītu raksturo izteiktas iekaisuma izmaiņas nieru intersticija struktūrās ar infiltrāciju galvenokārt ar limfocītiem (līdz 80% no visām šūnām), kā arī polimorfonukleāriem leikocītiem, retāk sastopamas granulomas. Kanāliņu epitēlijā tiek noteikta tūska, šūnu distrofija un nekrozes perēkļi. Imūnhistoķīmiskie pētījumi parasti neatklāj imūnglobulīnu nogulsnes intersticijā.

Detalizēta anamnēze ļauj noskaidrot akūta tubulointersticiāla nefrīta cēloni. Vairāk nekā 60% pacientu slimības attīstība ir saistīta ar zāļu lietošanu. Infekcijas izraisītāju ieguldījums akūta tubulointersticiāla nefrīta attīstībā pašlaik samazinās.

Grupa	Visbiežāk sastopamie iemesli
Zāles	Antibakteriālas zāles Penicilīna atvasinājumi, cefalosporīni, sulfonamīdi, rifampicīns, ciprofloksacīns, eritromicīns, vankomicīns Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi Diurētiskie līdzekļi Tiazīdi, furosemīds, triamterēns. Aciklovirs, alopurinols, kaptoprils, klofibrāts, fenofibrāts, H2 blokatori, omeprazols, alfa interferons, fenotiazīna atvasinājumi, varfarīns. Citi
Infekcijas	Bakteriālas: streptokoku, brucelozes, legionelozes, mikoplazmas, sifilisa, tuberkulozes, riketsiozes Vīrusu: izraisa citomegalovīruss, Epšteina-Barra vīruss, hantavīrusi, parvovīruss B19, HIV Parazitārās invāzijas: toksoplazmoze, leišmanioze
Sistēmiskās slimības	Sarkoidoze, sistēmiskā sarkanā vilkēde, Šegrena slimība un sindroms
Dažādi	Idiopātisks Saistīts ar vienpusēju vai divpusēju uveītu

Akūts tubulointersticiāls nefrīts attīstās, reaģējot uz lielāko daļu pašlaik lietoto zāļu, taču daudzus gadījumus var attiecināt uz grūti prognozējamu individuālu nepanesību. Dažas zāļu klases (antibakteriālie līdzekļi, NPL) īpaši bieži izraisa akūtu tubulointersticiālu nefrītu.

Akūts tubulointersticiāls nefrīts, ko izraisa NPL, parasti attīstās vairākus gadus pēc nepārtrauktas šo zāļu lietošanas. Riska grupu galvenokārt veido gados vecāki pacienti. Proteinūrijas attīstības mehānismi, kas bieži sasniedz nefrotisku līmeni, nav pilnībā izprasti; par visticamāko tiek uzskatīts tiešs glomerulu struktūru bojājums.

Infekcijas un parazitāras invāzijas, kas ir galvenais akūta tubulointersticiāla nefrīta cēlonis bērnībā, pieaugušajiem spēlē ievērojami mazāku lomu. Infekciozā akūta tubulointersticiāla nefrīta attīstība notiek septiskos apstākļos, dažreiz intersticijā veidojas mikroabscesi. Akūta infekciozā tubulointersticiāla nefrīta attīstības riska grupa ir HIV inficēti cilvēki, gados vecāki cilvēki, pacienti ar cukura diabētu, kā arī tie, kas saņem citostatiskos līdzekļus vai imūnsupresantus.

Akūts tubulointersticiāls nefrīts tiek novērots sistēmiskās slimībās: Šegrena slimība un sindroms, sistēmiskā sarkanā vilkēde un īpaši bieži sarkoidoze.

Īpašs akūta tubulointersticiāla nefrīta variants, dažkārt ar ārkārtīgi strauju nieru darbības pasliktināšanos, ir raksturīga intrarenālo artēriju embolija ar holesterīna kristāliem, kas atdalīti no aterosklerotiskās plāksnes lipīdu kodola detrīta, kas lokalizēts vēdera aortā vai nieru artērijās. Holesterīna kristālu izdalīšanās asinsritē notiek, ja endovaskulāru iejaukšanos, tostarp angiogrāfisku, laikā, kā arī traumu un antikoagulantu pārdozēšanas gadījumā tiek pārkāpts aterosklerotiskās plāksnes šķiedrainā vāciņa integritāte.

Gadījumos, kad akūta tubulointersticiāla nefrīta cēlonis nav noskaidrots, slimību sauc par idiopātisku. Īpašs idiopātiska tubulointersticiāla nefrīta variants ir aprakstīts kombinācijā ar akūtu uveītu (vienpusēju vai divpusēju). Slimība visbiežāk attīstās pusaudžu meitenēm un jaunām sievietēm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi akūts tubulointersticiāls nefrīts

Akūta tubulointersticiāla nefrīta simptomi ir akūtas nieru mazspējas pazīmes (galvenokārt oligo- un anūrija) un nespecifiski simptomi - drudzis.

Zāļu izraisīts akūts tubulointersticiāls nefrīts

Lai diagnosticētu ar narkotikām izraisītu akūtu tubulointersticiālu nefrītu, ļoti svarīgi ir noteikt tā saukto alerģisko triādi:

• drudzis;
• makulopapulāri izsitumi;
• artralģija.

Ar zālēm izraisīta akūta tubulointersticiāla nefrīta simptomi ir atkarīgi no zālēm, kas izraisa nieru bojājumus.

Akūts tubulointersticiāls nefrīts, kas saistīts ar beta-laktāma antibiotiku lietošanu (īpaši meticilīnu, ko tagad praktiski nelieto), raksturojas ar zāļu alerģiskas triādes kombināciju ar strauji pieaugošas nieru darbības pasliktināšanās pazīmēm. Apmēram 1/3 pacientu nepieciešama hemodialīze.

Akūta tubulointersticiāla nefrīta zāļu etioloģiju, īpaši jau attīstītas akūtas nieru mazspējas gadījumos, apstiprina fakts, ka medikamenti tiek lietoti, bieži vien ilgu laiku, tieši pirms slimības sākuma un izslēdzot citus nieru bojājumu cēloņus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akūts tubulointersticiāls nefrīts sistēmisku slimību gadījumā

Pacientiem ar sarkoidozi ir aprakstīta akūtas nieru mazspējas attīstība, ja nieru tubulointersticijā ir liels skaits sarkoīdu granulomu.Šis nieru bojājuma variants parasti tiek novērots ar izteiktu slimības klīnisko aktivitāti.

Intrarenālo artēriju holesterīna embolija tiek uzskatīta par īpašu išēmiskas nieru slimības variantu. Papildus ievērojamiem intrarenāliem hemodinamikas traucējumiem holesterīna emboli izraisa akūta tubulointersticiāla nefrīta attīstību, kura īpatnība ir eozinofilu pārsvars iekaisuma infiltrātā. Raksturīga ir oligo- un anūrija, izteikts asinsspiediena paaugstināšanās un sāpes jostasvietā. Līdztekus nieru artērijām, apakšējo ekstremitāšu artērijas (raksturīgas tipiskas išēmiskas sāpes), zarnu un aizkuņģa dziedzera artērijas (attiecīgi "vēdera krupja" un akūta pankreatīta simptomi) un āda bieži darbojas kā holesterīna embolu mērķi. Ādas artēriju holesterīna emboliju pavada retikulāra livedo un trofisko čūlu veidošanās. Nieru mazspēja, kas rodas ar masīvu holesterīna kristālu emboliju, vairumā gadījumu ir praktiski neatgriezeniska.

Raksturīgākā nieru tubulointersticiālā bojājuma klīniskā pazīme, kas saistīta ar aristolohskābi saturošu ķīniešu augu lietošanu, ir dažādas smaguma pakāpes nieru mazspēja.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopātisks akūts tubulointersticiāls nefrīts

Klīnisko ainu raksturo slāpes, poliūrija, pakāpeniski pievienojoties nieru darbības pasliktināšanās pazīmēm, kā arī drudzis, svara zudums. Priekšējais uveīts rodas pirms nieru bojājumu pazīmju parādīšanās vai vienlaikus.

Diagnostika akūts tubulointersticiāls nefrīts

Akūta tubulointersticiāla nefrīta laboratoriskā diagnostika

Tiek novērota proteinūrija; tās vērtība parasti nepārsniedz 1-2 g/dienā. Nefrotiskā līmeņa proteinūrija norāda uz saistību starp akūtu tubulointersticiālu nefrītu un NPL lietošanu. Akūtu tubulointersticiālu nefrītu raksturo hiperkreatininēmija, hiperkaliēmija, paaugstināta C-reaktīvā proteīna koncentrācija un dažreiz paaugstināts ESR.

Ar medikamentiem izraisīta tubulointersticiāla nefrīta, kā arī ar intrareniālo artēriju emboliju ar holesterīna kristāliem raksturīga asins eozinofilija un eozinofilūrija. Leikocītu lējumi bieži tiek konstatēti urīnā. Ar emboliju tiek atzīmēts arī ESR un C-reaktīvā proteīna koncentrācijas palielināšanās asinīs.

Tipiska akūta zāļu izraisīta tubulointersticiāla nefrīta pazīme, ko izraisa beta-laktāma antibiotikas, ir hematūrija, kas ir ārkārtīgi reta šīs nieru bojājuma formas gadījumā ar citām etioloģijām. Turklāt tiek konstatēta aknu enzīmu aktivitātes palielināšanās serumā; bieži vien - izteikta eozinofilija.

Idiopātisku akūtu tubulointersticiālu nefrītu raksturo ESR palielināšanās, hipergammaglobulinēmija un asins eozinofilija.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akūta tubulointersticiāla nefrīta instrumentālā diagnostika

Ultraskaņas izmeklējumā atklājas normāls vai palielināts nieru izmērs. Paaugstināta ultraskaņas signāla intensitāte no nieru garozas norāda uz intersticiāla iekaisuma smagumu. Vēdera dobuma datortomogrāfija ir neinformatīva.

Ādas biopsija var apstiprināt holesterīna kristālu embolijas diagnozi.