Sarkoidoze: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Sarkoidoze (sinonīmi: Benjē-Beka-Šaumana slimība, labdabīga sarkoidoze, Beka slimība) ir nezināmas etioloģijas sistēmiska slimība, kas skar plašu orgānu un audu klāstu, kuras patomorfoloģiskais pamats ir epitēlija šūnu granuloma bez kazeozas nekrozes pazīmēm.

Sarkoidozes slimību pirmo reizi aprakstīja norvēģu dermatologs Beks (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas izraisa sarkoidozi?

Sarkoidozes cēloņi un patogeneze nav skaidri. Vairākas desmitgades dominēja teorija par sarkoidozes tuberkulozo izcelsmi, proti, tika uzskatīts, ka sarkoidoze ir īpaša tuberkulozes infekcijas forma. Slimības attīstībā svarīga loma ir ģenētiskajiem faktoriem, ko norāda monozigotu dvīņu augstāka konkordance šai slimībai salīdzinājumā ar dizigotiem, sarkoidozes nevienlīdzīgā saistība ar dažiem audu saderības antigēniem (piemēram, HLA-B8, DR3) populācijās, kā arī rasu atšķirības saslimstībā.

Ģimenes gadījumu klātbūtne, mono- un heterozigotu dvīņu iesaistīšanās apstiprina ģenētisko predispozīciju uz granulomatozu iekaisumu. Daži autori uzskata, ka sarkoidozes attīstībā svarīga loma ir imūnsistēmas nelīdzsvarotībai.

Apkopojot visus uzskatus par sarkoidozes etioloģiju un patogenēzi, varam nonākt pie secinājuma, ka tas ir polietioloģisks sindroms.

Sarkoidozes histopatoloģija

Visās sarkoidozes formās ir novērojamas līdzīgas izmaiņas. Dermas vidējā un dziļajā daļā ir sastopamas granulomas, kas sastāv no epitelioīdiem histiocītiem ar limfocītu, atsevišķu Langhansa tipa milzu šūnu vai svešķermeņu piejaukumu. Atšķirībā no tuberkulozes, kazeozā nekroze parasti nav novērojama. Izzušanas stadijā granulomatozās saliņas aizstāj saistauds.

Sarkoidozes patomorfoloģija

Parasti ir daudz vienmērīgas struktūras, asi norobežotu granulomu, kas galvenokārt sastāv no histiocītiskiem elementiem. Nekroze nav raksturīga. Atsevišķu granulomu centrā var redzēt Pirogova-Langhansa tipa milzu šūnas; sastopamas arī svešķermeņu šūnas. Šo šūnu citoplazmā bieži atrodami kristaloīdi ieslēgumi un Šaumaņa asteroīdu ķermeņi; tomēr tie nav specifiski sarkoidozei. Limfoīdo elementu perifērā mala šajā stadijā ir maza vai pilnībā nav. Šīm granulomām raksturīga koncentriski izvietotu kolagēna šķiedru klātbūtne ap tām, kas iekrāsojas sarkanā krāsā ar pikrofuksīnu un dod vāju PAS-pozitīvu reakciju. Impregnēšana ar sudraba nitrātu, izmantojot Fuga metodi, atklāj retikulīna šķiedras gan ap granulomu, gan tās iekšpusē. Fibrozo izmaiņu stadijā granulomas šūnas sajaucas ar fibroblastiskiem elementiem, un retikulīna šķiedras pārvēršas kolagēna šķiedrās.

Beka-Šaumana sarkoidozes gadījumā epiteloīdās saliņas lokalizējas dermas augšējā trešdaļā, tuvāk epidermai, savukārt Darjē-Rusī sarkoidozes gadījumā tās galvenokārt atrodas zemādas tauku slānī. Lupus pernio atšķiras no Beka-Šaumana sarkoidozes tikai ar strauji paplašinātu kapilāru klātbūtni dermas augšdaļā. Eritrodermiskās formas gadījumā infiltrāts sastāv no nelieliem epiteloīdo šūnu perēkļiem un noteikta skaita histiocītu un limfocītu, kas atrodas ap virspusējiem kapilāriem.

Sarkoidoze jādiferencē no tuberkulozās sarkanās vilkēdes, kurai arī ir epiteloīdas struktūras tuberkuli. Kazeozu granulomu un ievērojama skaita limfoīdo elementu klātbūtnē sarkoidozi ir ļoti grūti atšķirt no tuberkulozes. Tomēr tuberkulozes gadījumā granulomatozais infiltrāts cieši pieguļ epidermai, bieži to iznīcinot, savukārt sarkoidozes gadījumā infiltrātu no epidermas atdala neizmainīta kolagēna sloksne. Sarkoidozes gadījumā granulomām parasti ir ļoti maz limfoīdo šūnu, nekrozes nav vai tā ir ļoti vāji izteikta, epiderma ir normāla biezuma vai atrofiska. Tuberkulozās sarkanās vilkēdes gadījumā bieži tiek atzīmēta akantoze, dažreiz čūlas ar pseidoepitelomatozu hiperplāziju. Bakterioloģiskajai izmeklēšanai ir liela nozīme. Sarkoidozi ir grūti atšķirt no tuberkuloīdā tipa lepras, jo lepras mikobaktērijas tiek atklātas tikai 7% gadījumu. Tomēr lepras granulomas galvenokārt atrodas ap un gar ādas nerviem. Tā rezultātā tiem ir neregulāra forma, un to centrā bieži ir redzama nekroze.

Histoģenēze nav skaidra. Pašlaik sarkoidoze tiek uzskatīta par polietioloģisku slimību, galvenokārt imunopatoloģiskas ģenēzes. Ir T limfocītu skaita samazināšanās, to galveno populāciju nelīdzsvarotība; samazināta T šūnu reakcija uz mitogēniem; vājinātas aizkavētas paaugstinātas jutības reakcijas; B limfocītu skaita palielināšanās un hiperaktivācija ar nespecifisku poliklonālu hipergammaglobulinēmiju, paaugstināts cirkulējošo antivielu līmenis, īpaši eritēmas nodosuma klātbūtnē. Granulomu veidošanās stadijā tajās dominē T helperi ar relatīvu cirkulējošo T supresoru skaita pieaugumu.

Sarkoīdās ādas granulomas attīstībā K. A. Makarova un N. A. Šapiro (1973) izšķir trīs stadijas: hiperplastisku, granulomatozu un fibrozi-hialinozo izmaiņu stadiju. Hiperplastiskā stadijā tiek novērota mononukleāro-makrofāgu sistēmas šūnu proliferācija, starp kurām pēc tam parādās epiteloīdie elementi. Veidojošās granulomas, kā likums, joprojām nav skaidri definētas. Šajā procesa posmā daudzkodolu šūnas parasti nav. Tiek uzskatīts, ka hiperplastiskā un granulomatozā stadija ir pieaugoša šūnu imunitātes sprieguma izpausme, un fibrozi-hialinozo izmaiņu stadija ir imunoloģiskās izsīkuma fāzes sākuma morfoloģiska pazīme. Elektronmikroskopiskā izmeklēšana parādīja, ka apaļās šūnas, kas atrodas granulomas perifērijā, tiek uzskatītas par limfocītiem, satur lizosomas, kas satur skābo fosfatāzi un citus lizosomu enzīmus. Tie ir asins monocīti, kas vēlāk veido epiteloīdas šūnas. Epiteloīdās šūnās nav konstatēti baktēriju fragmenti, lai gan tās satur elektronblīvas un elektrongaismas lizosomas, vairākas autofāgas vakuolas un atlikumu ķermeņu kompleksu. No epiteloīdām šūnām veidojas milzu šūnas, no atlikumu lizosomu želejām - Šaumaņa ķermeņi. Asteroīdu ķermeņi sastāv no kolagēna kunkuļiem ar tipisku (64 līdz 70 nm) periodiskumu. Tas ir saistīts ar faktu, ka kolagēns parādās starp epiteloīdām šūnām laikā, kad no tām veidojas milzu asinsķermenīši. Imunomorfoloģiskā izmeklēšana dažos gadījumos uzrādīja IgM nogulsnēšanos dermas-epidermas robežas zonā un asinsvadu sieniņās, kā arī IgG nogulsnēšanos pašās granulomās un apkārtējā dermā.

Sarkoidozes simptomi

Mazāk nekā 50% pacientu ir ādas bojājumi, tie var būt polimorfi (līdzīgi mezglainajai eritēmai, plankumaini eritēmatozi bojājumi), bet biežāk ir dažāda lieluma tuberkulozes elementi, kuru īpatnība ir pamats tādu klīnisko variantu kā Beka ādas sarkoīds, Broka-Potrijē angiolupoīds, Bezjē-Tenesī sarkanā vilkēde un Darjē-Rusī zemādas sarkoīds atšķiršanai. Beka sarkoīds var izpausties kā sīki tuberkulozi, tostarp lihenoīdi, lielmezglaini un difūzi plāksnveida izsitumi. Retos gadījumos process var aizņemt visu ādu (sarkoidozes eritrodermiskā forma). Tuberkulozes krāsa ir raksturīga: cianotiski, dzeltenbrūni, ar diaskopiju parādās dzeltenbrūni plankumi. Besnier-Tennessee sarkanās vilkēdes ar drebuļiem gadījumā izmaiņas galvenokārt novērojamas uz deguna ādas un blakus esošajām vaigu zonām zilgani sarkanas krāsas difūzu plāksnīšu perēkļu veidā; Darier-Ruesi zemādas sarkoidozes gadījumā tiek konstatēti zemādas mezgli, virs kuriem esošā āda kļūst rozīgi zilgana. Ir sastopami reti (netipiski) sarkoidozes varianti: eritēmatoza (plankumaina), eritrodermija, lihenoīda (klīniski līdzīga lichen planus), niezei līdzīga, kārpaina-papilomatoza, gredzenveida, figurāla (circināra), erozīvi-čūlaina. čūlaina-gangrēna, papulonekritiska, sklerodermijai līdzīga, posttraumatiska (rētaina), elefantiātiska, klīniski līdzīga lepra tuberkuloīdajai formai, lupoīdai nekrobiozei, eritēmatozi plakanšūnu (ihtiozei un psoriāzei līdzīga), atrofiska, angiomatoza utt., kas var līdzināties dažādām dermatozēm, tostarp tādām unikālām klīniskām izpausmēm kā ekzēma.

Sarkoidoze biežāk sastopama sievietēm, un tai raksturīgs lielāks klīniskais polimorfisms. Ādas izsitumi var būt nespecifiski vai specifiski. Pēdējos atklāj, veicot skartās ādas histoloģisku izmeklēšanu.

Atkarībā no dermatozes izpausmes izšķir tipiskās (mazmezglveida, lielmezglveida, difūzi infiltratīvā, mezglainā sarkoīda, Besnier-Tenessonas čili vilkēde) un netipiskās sarkoidozes formas.

Visizplatītākā ir sīkmezglainā forma, ko raksturo daudzu rozā-sarkanu plankumu izsitumi, kas laika gaitā pārvēršas par blīvi elastīgas konsistences mezgliņiem brūngani zilganā krāsā, no adatas galviņas līdz zirņa lielumam, puslodes formā, ar skaidrām robežām un gludu virsmu, kas paceļas virs apkārtējās ādas. Elementi bieži lokalizējas uz sejas un augšējām ekstremitātēm. Diaskopija atklāj sīkus dzeltenbrūnus plankumus ("plankumus" vai putekļu fenomenu). Regresijas, hiperpigmentācijas vai virspusējas atrofijas gadījumā mezgliņu vietā paliek telangiektāzijas.

Sarkoidozes makronodulārā forma izpaužas kā viens vai vairāki, asi norobežoti un skaidri izvirzīti virs apkārtējās ādas līmeņa, puslodes formas plakani mezgli violeti brūnā vai zilgani brūnā krāsā, 10 līdz 20 kapeiku monētas lielumā vai vairāk. Elementiem ir blīva konsistence, gluda virsma, dažreiz tie ir pārklāti ar telangiektāzijām, lieli mezgli var čūloties. Diaskopijas laikā tiek novērota putekļaina parādība.

Difūzi infiltratīvais sarkoīds visbiežāk lokalizējas uz sejas, reti uz kakla, galvas ādas un izpaužas kā blīvas konsistences, brūnganas vai brūngani zilas krāsas plāksnīšu veidošanās ar gludu virsmu, kas nav asi norobežota un nedaudz izvirzīta virs ādas līmeņa. Virsma var būt pārklāta ar kapilāru tīklu. Diaskopijā atklājas dzeltenbrūna krāsa ("plankuma" simptoms).

Broka-Potiera angiolupoīdi parasti attīstās uz deguna, vaigiem un ļoti reti uz citām ķermeņa daļām. Slimības sākumā parādās apaļi, nesāpīgi plankumi pupiņas vai monētas lielumā, vidēja izmēra, sarkanā vai purpursarkanā krāsā. Pakāpeniski tie pārvēršas nedaudz izvirzītās, noapaļotās plāksnēs ar skaidrām robežām, iegūstot brūnu vai rūsganu nokrāsu, ar gludu virsmu. Reti palpējot var sajust nelielu plankuma sablīvēšanos, un diaskopijas laikā var redzēt brūnganus punktus ("ābolu želejas" simptoms). Dažreiz uz elementu virsmas ir redzamas telangiektāzijas. Plāksnītes saglabājas ilgu laiku.

Sarkanā vilkēde (Lupus erythematosus besnier-Tenneson). Uz vaigu, deguna, zoda, pirkstu aizmugurējās daļas un pieres ādas parādās nelieli eritēmatozi infiltrēti bojājumi. Elementu augšanas un saplūšanas rezultātā veidojas purpursarkani mezgli vai plāksnes, kurām ir diezgan skaidras robežas. Tiek novērotas palielinātas tauku dziedzeru un matu folikulu atveres. Process pasliktinās aukstajā sezonā. Dažiem pacientiem ir plaušu, kaulu, locītavu bojājumi un palielināti limfmezgli. Diaskopijas laikā atklājas dzeltenīgi punktiņi-plankumi.

Nodulārais sarkoīds (Derjē-Rusi zemādas sarkoīds) klīniski raksturojas ar zemādas mezgliņu veidošanos uz rumpja, augšstilbu un vēdera lejasdaļas ādas, kuru diametrs ir no 1 līdz 3 cm. To parasti ir maz, tie ir nesāpīgi, palpē kustīgi un saplūstot veido lielus plāksnīšu infiltrātus, kas atgādina apelsīna miziņu. Āda virs mezgliem ir normāla vai viegli zilgana krāsa, savukārt āda, kas pārklāj bojājumus, ir blāvi rozā.

Sarkoidozes netipiskas formas. Klīniskajā praksē sastopamas vairākas netipiskas formas: čūlainā, makulopapulārā, psoriāzei līdzīgā, ihtioziformā, sklerodermijai līdzīgā, skofulodermijai līdzīgā, paillomatozā, angiomatozā, bazaliomai līdzīgā, sarkanā vilkēde utt.

Pacientiem ar sarkoidozi rodas bojājumi dažādiem orgāniem un sistēmām.Šajā sakarā pacientiem ieteicams veikt krūškurvja rentgenu un tomogrāfiju, kaulus un oftalmoloģisko izmeklēšanu.

Starp nespecifiskām ādas bojājumiem sarkoidozes gadījumā ir atzīmēta mezglaina eritēma, kas klīniski izpaužas blīvu rozā-sarkanu mezglu veidā, kas visbiežāk lokalizējas apakšstilba priekšējā virsmā. Šajā gadījumā pacientiem ir augsta temperatūra, kaulu sāpes, uveīts, paaugstināta ESR, divpusēja hilāra limfadenopātija.

Diferenciālā diagnoze

Slimība jādiferencē no tuberkulozās vilkēdes, ādas retikulozes, sejas eozinofīlās granulomas, lichen planus un ādas tuberkulozās leišmaniozes.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]