Plaušu sarkoidoze - cēloņi un patoģenēze

Plaušu sarkoidozes cēloņi

Sarkoidozes cēloņi nav zināmi. Ilgu laiku pastāvēja uzskats, ka sarkoidoze ir specifiska tuberkulozes forma un tāpēc to izraisa Mycobacterium tuberculosis. Tomēr pašlaik šis viedoklis nav populārs un to atbalsta tikai atsevišķi pētnieki. Trīs svarīgi apstākļi liecina pret sarkoidozes tuberkulozo raksturu - negatīvas tuberkulīna reakcijas lielākajai daļai pacientu ar sarkoidozi, prettuberkulozes zāļu terapijas neefektivitāte un glikokortikoīdu zāļu ārstēšanas augstā efektivitāte.

Tomēr ir iespējams, ka dažos gadījumos sarkoidozi izraisa neparastas, izmainītas mikobaktērijas, ko apliecina sarkoīdās un tuberkulozās granulomas līdzība, kā arī ļoti mazu mikobaktēriju formu atklāšana daudziem pacientiem ar sarkoidozi.

Pašlaik tiek apsvērta šādu iespējamo sarkoidozes etioloģisko faktoru loma: jersinioze, vīrusu un baktēriju infekcijas, sēnītes, parazitāra invāzija, priežu ziedputekšņi, berilijs, cirkonijs un daži medikamenti (sulfonamīdi, citostatiķi).

Visizplatītākais pieņēmums ir par slimības polietioloģisko ģenēzi. Nav izslēgta iedzimta predispozīcija uz sarkoidozi (ir aprakstītas ģimenes sarkoidozes formas, kā arī biežāka HLA-A1, B8, B13 antigēnu noteikšana pacientiem ar sarkoidozi, salīdzinot ar vispārējo populāciju).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Plaušu sarkoidozes patoģenēze

Pašlaik sarkoidoze tiek uzskatīta par primāru imūnslimību, kas rodas, reaģējot uz nezināmu etioloģisku faktoru, un to raksturo alveolīta attīstība, granulomu veidošanās, kas var fibrozēties vai izzust.

Zināmā mērā sarkoidozes patogeneze ir līdzīga idiopātiska fibrozējoša alveolīta patogenezei.

Reaģējot uz etioloģiskā faktora ietekmi, attīstās slimības sākotnējā stadija - alveolāro makrofāgu un imūnkompetentu šūnu uzkrāšanās alveolās, plaušu intersticiālajā audā. Alveolārajiem makrofāgiem ir milzīga loma. To funkcionālā aktivitāte strauji palielinās. Alveolārie makrofāgi hiperproducē vairākas bioloģiski aktīvas vielas:

• interleikīns-1 (stimulē T-limfocītus un piesaista tos iekaisuma vietai, t. i., plaušu un alveolu intersticiālajam audam);
• plazminogēna aktivators;
• fibronektīns (veicina fibroblastu skaita palielināšanos un uzlabo to bioloģisko aktivitāti);
• mediatori, kas stimulē monocītu, limfoblastu, fibroblastu, B limfocītu aktivitāti (sīkāku informāciju skatīt sadaļā “Idiopātisks fibrozējošais alveolīts”).

Alveolāro makrofāgu aktivācijas rezultātā uzkrājas limfocīti, fibroblasti, monocīti, un ievērojami aktivizējas T limfocīti. Aktivētie T limfocīti izdala interleikīnu-2, kura ietekmē aktivizējas T efektora limfocīti, kas ražo vairākus limfokīnus. Līdz ar to T limfocīti, tāpat kā alveolārie makrofāgi, ražo vairākas vielas, kas stimulē fibroblastu proliferāciju un līdz ar to fibrozes attīstību.

Iepriekš minēto šūnu attiecību attīstības rezultātā attīstās slimības pirmā morfoloģiskā stadija - skartā orgāna limfoīdo-makrofāgu infiltrācija (plaušu audos - tā ir alveolīta attīstība). Pēc tam, aktivēto T-limfocītu un makrofāgu producēto mediatoru ietekmē, rodas epitēlioīdu šūnu granulomas. Tās var veidoties dažādos orgānos: limfmezglos, aknās, liesā, siekalu dziedzeros, acīs, sirdī, ādā, muskuļos, kaulos, zarnās, centrālajā un perifērajā nervu sistēmā, plaušās. Visbiežāk granulomu lokalizācija ir intratorakālie limfmezgli un plaušas.

Granulomām ir šāda struktūra. Granulomas centrālo daļu veido epitelioīdas un milzu daudzkodolu Pirogova-Langenhansa šūnas, tās var veidoties no monocītiem un makrofāgiem aktivētu limfocītu ietekmē. Granulomas perifērijā atrodas limfocīti, makrofāgi, plazmas šūnas un fibroblasti.

Granulomas sarkoidozes gadījumā ir līdzīgas tuberkulozām granulomām, taču atšķirībā no pēdējām tām nav raksturīga kazeoza nekroze; tomēr dažās sarkoidālās granulomās var novērot fibrinoīdās nekrozes pazīmes.

Granulomas ražo vairākas bioloģiski aktīvas vielas. 1975. gadā Lībermans konstatēja, ka sarkoidozes granulomas ražo angiotenzīnu konvertējošo enzīmu. To ražo plaušu asinsvadu endotēlijs, kā arī sarkoido granulomas alveolārie makrofāgi un epitēlija šūnas. Ir noskaidrots, ka augsts angiotenzīnu konvertējošā enzīma līmenis korelē ar augstu patoloģiskā procesa aktivitāti sarkoidozē. Iespējams, ka angiotenzīnu konvertējošā enzīma ražošanai granulomas šūnās ir noteikta loma fibrozes veidošanā. Augsts angiotenzīnu konvertējošā enzīma līmenis izraisa pastiprinātu angiotenzīna II veidošanos, kas stimulē fibrozes veidošanās procesus. Ir noskaidrots, ka sarkoido granulomas ražo arī lizocīmu, kas korelē ar patoloģiskā procesa aktivitāti un angiotenzīnu konvertējošā enzīma ražošanu.

Sarkoidozes gadījumā ir konstatēts arī kalcija vielmaiņas traucējums, kas izpaužas kā hiperkalcēmija, kalciūrija, kalcija nogulsnēšanās un kalcifikāciju veidošanās nierēs, limfmezglos, apakšējo ekstremitāšu audos un citos orgānos. Tiek pieņemts, ka hiperkalciēmijas attīstībā svarīga ir pastiprināta D vitamīna ražošana, kurā piedalās alveolārie makrofāgi un granulomas šūnas. Granulomu gadījumā ir paaugstināta arī sārmainās fosfatāzes aktivitāte, kas parasti ir pirms granulomas fibrozes stadijas.

Sarkoidozes granulomas galvenokārt atrodas plaušu subpleurālajās, perivaskulārajās, peribronhiālajās daļās, intersticiālajā audos.

Granulomas var pilnībā resorbēties vai fibrozēties, kas noved pie difūzas intersticiālas plaušu fibrozes (plaušu sarkoidozes III stadija) attīstības ar "šūnveida plaušu" veidošanos. Intersticiālas plaušu fibrozes attīstība novērojama 5-10% pacientu, bet Bassets (1986) konstatēja fibrozes attīstību 20-28% gadījumu.

Sarkoidozes gadījumā attīstītās granulomas ir jādiferencē no eksogēna alerģiska alveolīta granulomām.

Granulomatozās stadijas transformācijas neesamību fibrozē var izskaidrot ar alveolāro makrofāgu un limfocītu palielinātu faktoru veidošanos, kas kavē fibroblastu augšanu un fibrozes veidošanos.