I tipa multips endokrīno audzēju sindroms

Multiplais endokrīnais neoplastiskais sindroms jeb MEN I tips (multipla endokrīnā adenomatoze I tips, Vermera sindroms) ir iedzimta slimība, kurai raksturīgi audzēji epitēlijķermenīšos, aizkuņģa dziedzerī un hipofīzē. Klīniskās izpausmes izpaužas kā hiperparazitisms un asimptomātiska hiperkalciēmija. Lai noteiktu slimības nesējus, nepieciešams izpētīt pacienta genomu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cēloņi MEN I tipa sindroms

MEN I, visticamāk, izraisa mutācijas audzēja nomācošā gēnā. Šis gēns kodē olbaltumvielu menīnu, kas regulē šūnu proliferāciju.

Aptuveni 40 % MEN I gadījumu ir saistīti ar trīs dziedzeru — epitēlijķermenīša, aizkuņģa dziedzera un hipofīzes — audzējiem. Iespējamas gandrīz visas tālāk aprakstītās audzēju un simptomu kombinācijas. Pacientam ar MEN I gēna mutāciju un pacientam ar MEN I audzēju ir risks nākotnē attīstīties audzējam. Slimības sākuma vecums svārstās no 4 līdz 81 gadam, bet vislielākais saslimstības līmenis ir sievietēm divdesmit gadu vecumā un vīriešiem trīsdesmit gadu vecumā. Sievietes tiek skartas divreiz biežāk nekā vīrieši.

[ 7 ], [ 8 ]

Simptomi MEN I tipa sindroms

Slimības klīniskais attēls ir atkarīgs no skartajiem dziedzeru elementiem.

Veidlapas

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Parathyroid

Hiperparatireoīdisms ir sastopams 90% gadījumu. Visbiežākā izpausme ir asimptomātiska hiperkalciēmija: aptuveni 25% pacientu cieš no nefrolitiāzes vai tubulomedulāras litiāzes. Atšķirībā no sporādiskiem hiperparatireoīdisma gadījumiem, difūza hiperplāzija vai multiplas adenomas ir biežāk sastopamas nekā solitāra adenoma.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Aizkuņģa dziedzeris

Aizkuņģa dziedzera saliņu audzēji tiek novēroti 30–74 % šī sindroma gadījumu. Audzēji parasti ir multicentriski, bieži sastopama difūza hiperplāzija vai multiplas adenomas. 30 % gadījumu aizkuņģa dziedzera saliņu audzēji ir ļaundabīgi ar tendenci metastazēties. Ļaundabīgi aizkuņģa dziedzera saliņu audzēji, ko izraisa I tipa MEN, biežāk ir labdabīgi nekā nejauši radušies ļaundabīgi audzēji aizkuņģa dziedzera saliņās.

Apmēram 40% aizkuņģa dziedzera saliņu audzēju rodas no P šūnām un ir insulīnu izdaloši audzēji, kam raksturīga pastāvīga hipoglikēmija. Šūnu audzēji biežāk sastopami pacientiem līdz 40 gadu vecumam. Atlikušie 60% ir ārpusšūnu elementi un rodas cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem. Ārpusšūnu audzēji, visticamāk, ir ļaundabīgi.

Lielākā daļa aizkuņģa dziedzera saliņu audzēju izdala aizkuņģa dziedzera polipeptīdu, kura klīniskā nozīme nav zināma. Audzēji gastrīnu izdala ārpusšūnu telpā (paaugstināta gastrīna sekrēcija MEN I gadījumā rodas no divpadsmitpirkstu zarnas). Paaugstināta gastrīna sekrēcija palielina kuņģa skābumu, kas var inaktivēt aizkuņģa dziedzera lipāzi, izraisot caureju un steatoreju. Paaugstināta gastrīna sekrēcija izraisa arī peptiskas čūlas vairāk nekā 50% pacientu ar MEN I sindromu. Čūlas parasti ir vairākas un atipiskas pēc lokalizācijas, bieži sastopama ievērojama asiņošana un čūlas perforācija (Peptiska čūla var būt neārstējama un ar komplikācijām). Starp pacientiem ar Zolindžera-Elisona sindromu 20–60% ir MEN I sindroms.

Ekstracelulāros audzējos var attīstīties smaga sekrēcijas caureja, kas var izraisīt šķidruma un elektrolītu deficītu. Šis komplekss, ko sauc par ūdeņaino vēdera izejas, hipokaliēmijas un ahlorhidrijas sindromu (ūdeņaino vēdera izejas, hipokaliēmijas un ahlorhidrijas sindroms; aizkuņģa dziedzera holēra), tiek attiecināts uz vazoaktīvo zarnu polipeptīdu, lai gan var būt iesaistīti arī citi hormoni vai sekrēgogi (tostarp prostaglandīni). Ekstracelulāros audzējos reizēm novēro pastiprinātu glikagona, somatostatīna, hromogranīna vai kalcitonīna sekrēciju, AKTH ektopisku sekrēciju (izraisot Kušinga sindromu) un augšanas hormona atbrīvojošā hormona hipersekrēciju (izraisot akromegāliju).

Hipofīze

Hipofīzes audzēji rodas 15–42 % pacientu ar MEN I sindromu. Divdesmit pieci līdz 90 % ir prolaktinomas. Apmēram 25 % hipofīzes audzēju izdala augšanas hormonu vai augšanas hormonu un prolaktīnu. Pacientiem ir akromegālija, kuras klīniskā aina neatšķiras no sporādiskas akromegālijas. Apmēram 3 % audzēju izdala AKTH, izraisot Kušinga sindromu. Pārējie ir nefunkcionējoši. Lokāla audzēja izplatīšanās var izraisīt redzes traucējumus, galvassāpes un hipopituitārismu.

Citi simptomi

Pacientiem ar MEN I sindromu reizēm tiek novērotas vairogdziedzera un virsnieru adenomas un adenomatoza hiperplāzija. Tā rezultātā hormonu sekrēcija reti ir traucēta, un šādu noviržu nozīme nav skaidra. Karcinoīdie audzēji, īpaši tie, kas rodas embrija priekšzarnā, ir reti sastopami. Var rasties arī vairākas zemādas un viscerālas lipomas.

Diagnostika MEN I tipa sindroms

Lai diagnosticētu slimību, tiek veiktas asins analīzes hormoniem un dažādi izmeklējumi.

Pacientiem ar epitēlijķermenīšu, aizkuņģa dziedzera un hipofīzes audzējiem, īpaši tiem, kuriem ģimenes anamnēzē ir endokrinopātija, jāveic klīniska izmeklēšana, lai atklātu citus MEN I audzējus. Šāda izmeklēšana ietver jautājumus par peptiskās čūlas slimības simptomiem, caureju, nefrolitiāzi, hipoglikēmiju un hipopituitārismu; defektu pārbaudi, galaktoreju sievietēm un akromegālijas un zemādas lipomu pazīmes; un seruma Ca, nekomplicēta paratireoīdā hormona (PTH), gastrīna un prolaktīna līmeņa noteikšanu.

Ja skrīninga testu rezultāti liecina par endokrīnās sistēmas patoloģijām, kas saistītas ar MEN I sindromu, jāveic papildu laboratoriskie vai radioloģiskie izmeklējumi. Insulīna sekrēciju no aizkuņģa dziedzera audzēja šūnām diagnosticē, konstatējot hipoglikēmiju tukšā dūšā ar paaugstinātu insulīna līmeni plazmā.

Aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas ekstracelulārie gastrīnu sekretējošie audzēji tiek diagnosticēti pēc paaugstināta gastrīna līmeņa bazālajā plazmā, paaugstināta gastrīna līmeņa, reaģējot uz Ca infūziju, un paradoksālas gastrīna līmeņa paaugstināšanās pēc sekretīna infūzijas. Paaugstināts aizkuņģa dziedzera polipeptīda vai gastrīna līmenis vai pārspīlēta šo hormonu reakcija uz standarta ēdienreizēm var būt agrīna aizkuņģa dziedzera iesaistes pazīme. Datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana var būt noderīga audzēja lokalizācijā. Tā kā šie audzēji bieži ir mazi un grūti lokalizējami, jāizmanto citi attēlveidošanas pētījumi (piemēram, somatostatīna scintigrāfija, endoskopiskā ultraskaņa, intraoperatīvā ultraskaņa).

Akromegāliju diagnosticē paaugstināts augšanas hormona līmenis, ko nenomāc glikozes ievadīšana, un paaugstināts insulīnam līdzīgā augšanas faktora 1 līmenis plazmā.

Pacientiem ar 2 vai vairāk endokrīnās sistēmas traucējumiem, kas saistīti ar MEN I sindromu, un kuri nav radinieki (indeksa gadījumi), MEN I sindroma gēna tieša DNS sekvencēšana identificē raksturīgo mutāciju 80–90 % gadījumu. Ja tiek atklāts indeksa gadījums, pirmās pakāpes radiniekiem ieteicams veikt ģenētisko vai klīnisko testēšanu. Pirmās pakāpes radiniekiem, kuriem ir pozitīvi klīniskās testēšanas rezultāti, ir nepieciešama ikgadēja klīniskā testēšana. Personām ar minimāliem simptomiem, kurām nav veikta ģenētiskā testēšana vai kurām indeksa gadījuma testēšana neatklāj raksturīgo mutāciju, jāveic ikgadēja testēšana.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]