Ultraskaņas doplerogrāfija nieru ultrasonogrāfija

Ultraskaņas Doplera izmeklējums ir svarīgs nieru ultraskaņas papildinājums. Ar ultraskaņas Doplera palīdzību var noteikt nieru artērijas stenozi, kā rezultātā ārstiem vairs nav jāizmanto neskaidra diagnoze "nieru asinsvadu atrofija". Doplera izmeklējums var noteikt patoloģiskus stāvokļus pat pirms tie noved pie strukturālām audu izmaiņām.

Nieru allotransplantātus var skaidri vizualizēt ar ultraskaņu, ja tie atrodas gūžas kaula bedrē. Transplantāta atgrūšanu var atklāt agrīnā stadijā. Turklāt transplantāta artērijas un vēnas tiek precīzi identificētas. Ultraskaņas doplerogrāfija var aizstāt gandrīz visus radionuklīdu un angiogrāfiskos pētījumus transplantētās nieres novērtēšanā.

Ultraskaņas doplerogrāfijai ir arī svarīga loma uroloģiskajos un androloģiskajos pētījumos. Pateicoties tās ātrumam, to veic sēklinieku maisiņa akūtu slimību diferenciāldiagnozē un atvieglo pareizu lēmumu par ķirurģisku vai konservatīvu ārstēšanu. Ultraskaņas doplerogrāfija sniedz arī svarīgu etioloģisko informāciju erektilās disfunkcijas novērtēšanā. Šī metode arvien vairāk aizstāj invazīvās diagnostikas procedūras.

Situācijas, kad ir indicēta ultraskaņas doplerogrāfija:

• Hipertensija cilvēkiem līdz 30 gadu vecumam
• Atšķirība starp labās un kreisās nieres izmēriem ir lielāka par 1,5 cm
• Diastoliskais spiediens virs 105 mmHg, neskatoties uz antihipertensīvo terapiju ar trim medikamentiem, īpaši smagas ģeneralizētas aterosklerozes gadījumā
• Paaugstināts kreatinīna līmenis AKE inhibitoru vai AT-1 receptoru antagonistu lietošanas laikā

Indikācijas nieru artēriju ultraskaņas doplerogrāfijai

Ultraskaņas doplerogrāfija ir indicēta tikai tad, ja klīniskie dati ļauj aizdomām par renovaskulāru hipertensiju. Nav jēgas izmeklēt katru pacientu ar arteriālu hipertensiju, tas novedīs pie nepamatoti liela skaita viltus pozitīvu rezultātu.

Nieru izmeklēšana: tehnika un normāla ultraskaņas anatomija

Pacientu pārbauda tukšā dūšā. Tā kā nieru artērijas parasti iziet lielā dziļumā, tiek izmantota zemfrekvences zonde ar frekvenci no 2,0 līdz 3,5 MHz.

Sensora anatomija un atrašanās vieta

Labā nieru artērija atzarojas no aortas pulksten 10 pozīcijā (šķērsgriezumā), sākoties nedaudz zem augšējās mezentērija artērijas sākuma vietas. Tā virzās uz aizmuguri un aiz apakšējās dobās vēnas aiziet līdz labās nieres pauguram. Kreisā nieru artērija atzarojas no aortas aptuveni pulksten 4 pozīcijā, parasti vienā līmenī ar labo. To var izsekot apmēram 3 cm attālumā no aortas paugura virzienā. Kreisās nieru artērijas vizualizācija parasti ir sarežģītāka nekā labās, jo to biežāk aizsedz gāze tievās zarnas cilpās.

Leņķiski koriģēti ātruma mērījumi tiek veikti 5 punktos gar galvenajām nieru artērijām. Normāls maksimālais ātrums ir no 50 līdz 160 cm/s.

Papildu nieru artērijas ir 20% pacientu. Lai tās nepamanītu, aorta jāskenē galvaskausa un kaudālā virzienā, sākot no galveno nieru artēriju sākuma vietas.

Nieru artērijas var vizualizēt slīpā koronālā garengriezumā, devēju novietojot gar labo vidusatslēgas kaula līniju vai šķērsvirzienā, skenējot vēdera dobumu.

Vislabākos attēlus iegūst, novietojot devēju viduspunktā starp xiphoidālo izaugumu un nabu. Ja aortas vizualizāciju aizsedz gāze zarnās, pārvietojiet devēju augstāk līdz subxiphoidālajam līmenim un nolieciet to uz leju vai skenējiet kaudālākā līmenī un nolieciet devēju uz augšu. Labākais akustiskais logs tiek izvēlēts, pamatojoties uz gāzes atrašanās vietu izmeklēšanas laikā.

Normāls nieru ultraskaņas attēls

Krāsu režīmā izmeklējot labās nieru artērijas izcelsmi, līkumotajos asinsvados bieži redzama krāsu inversijas zona. Relatīvi tumšie toņi palīdz atšķirt šo normālo parādību no spilgtas krāsas maiņas, ko izraisa izplūšana proksimālās nieru artērijas stenozes dēļ.

Slīpi koronāli gareniski attēli tiek iegūti, pacientam guļot uz kreisā sāna. Pārveidotājs tiek novietots gareniski pa vidusatslēgas kaula līniju. Tas ir noliekts leņķī, līdz gareniskajā griezumā parādās vena cava. Ja gāzes klātbūtne zarnās apgrūtina vizualizāciju, pārveidotājs jāpārvieto un jānoliec, līdz tiek izvēlēts apmierinošs akustiskais logs. Aorta tiek vizualizēta "aiz" vena cava. Labā nieru artērija iet no aortas tieši uz pārveidotāju. Asins plūsma uz pārveidotāju izraisa ievērojamu Doplera frekvenču nobīdi un skaidru Doplera spektru. Kreisā nieru artērija, kas atiet no aortas, ir vērsta pretējā virzienā no pārveidotāja. Šī plakne ir vispiemērotākā vairāku nieru artēriju identificēšanai.

Doplera spektri no intrarenālajām starplobārajām artērijām

Nieres vislabāk vizualizēt B režīmā, pacientam atrodoties uz labā un kreisā sānu stāvokļa. Vairumam pacientu tās var vizualizēt arī standarta guļus stāvoklī. Kad ir iegūts optimāls B režīma attēls, aktivizējiet krāsu režīmu un duplekso skenēšanu un secīgi izmēriet pretestības indeksa vērtības trīs starplobāro artēriju proksimālajā, vidējā un distālajā trešdaļā. Veseliem cilvēkiem pretestības indeksa vērtības nedaudz atšķiras starp vienu nieri un abām nierēm. Vidējā vērtība tiek aprēķināta no katras nieres pretestības indeksiem.

Veseliem indivīdiem rezistences indeksa vērtības ir atkarīgas no vecuma un mērāmā laukuma. Galvenajā artērijā tās ir augstākas hilum rajonā (0,65+0,17) nekā distālajās mazajās artērijās, un viszemākās tās ir starplobārajās artērijās (0,54±0,20). Salīdzināmus datus var iegūt, tikai pārbaudot vienādas kārtas artērijas. Vislabāk ir izvēlēties segmentālās un starplobārās artērijas, jo šos asinsvadus ir viegli vizualizēt nieru iegurņa un parenhīmas savienojuma vietā. Tās parasti atrodas zem sensora un izraisa ievērojamu Doplera frekvenču nobīdi, kas ļauj iegūt labas kvalitātes krāsu un spektrālos attēlus.

Ar vecumu saistītas nieru artēriju rezistences indeksa izmaiņas

Rezistences indeksa vērtības ir atkarīgas no vecuma: jo vecāks cilvēks, jo augstākas tās ir. Gados vecākiem pacientiem asins plūsma ir vairāk "pulsējoša". Intersticiālas fibrozes dēļ palielinās nieru asins plūsmas pretestība, un koncentrācijas funkcija samazinās.

Nieru perfūziju ietekmējošie faktori

Vecums nav vienīgais faktors, kas ietekmē nieru asinsvadu rezistences indeksu. Tabulā ir uzskaitīti intrarenālie un ekstrarenālie faktori, kas jāņem vērā, interpretējot rezistences indeksa vērtības. Šie faktori ir daudz biežāk sastopami transplantētām nierēm nekā dabiskām nierēm. Ja tie ir abās pusēs, tie neietekmē labās un kreisās nieres rezistences indeksa salīdzinājumu nieru artērijas stenozes (NAS) diagnostikā.

Pieauguma iemesls	Asins plūsmas rezistences patofizioloģija
Akūta nieru mazspēja	Nieru pietūkums intersticiālas tūskas dēļ, tubulojukstaglomerulāra reversā reakcija ar mezangija kontrakciju un aferento asinsvadu sašaurināšanos
Nieru iegurņa obstrukcija	Intersticiāla tūska, ko izraisa šķidruma atpakaļfiltrācija kanāliņos intersticiālajā audos
Ekstrarenāla kompresija	Paaugstināts intersticiālais spiediens subkapsulāras hematomas vai citas masas dēļ
Zems diastoliskais asinsspiediens	Dzinēja spēka deficīts diastolē (piemēram, smagas aortas vārstuļa nepietiekamības dēļ)
Bradikārija	Nepietiekama asins plūsma ilgstošas diastoles beigās
Intersticiālas rētas	Mazo artēriju intersticiāla fibroze vai skleroze, kas noved pie terminālo artēriju zaru retināšanas ar palielinātu pretestību asins plūsmai
Akūta atgrūšana	Intersticiāla atgrūšana: transplantāta palielināšanās limfocītu intersticiālas infiltrācijas dēļ Asinsvadu atgrūšana: palielināta rezistence mazu intrarenālu artēriju sašaurināšanās dēļ
Ciklosporīna A toksiskā iedarbība	Ciklosporīnam A ir vazokonstriktora iedarbība uz aferentiem asinsvadiem.

Artērijas lūmena sašaurināšanās parasti izraisa asins plūsmas paātrināšanos. Stenoze, kas mazāka par 50%, izraisa tikai nelielu paātrinājumu, ātrums strauji palielinās tikai palielinoties tā pakāpei, un pēc tam strauji samazinās, kad stenoze tuvojas 100%. Šī asins plūsmas paātrinājuma dēļ stenozes Doplera ultraskaņā tiek kodētas spilgtās krāsās. Augstas izšķirtspējas skenēšana ļauj noteikt turbulenci dzeltenzaļas mozaīkas veidā, kas stiepjas distāli no stenozes. Tomēr stenozi nevar diagnosticēt, izmantojot tikai krāsu režīmu. Aizdomīgās vietās jāiegūst spektrālais attēls, no kura var noteikt asins plūsmas ātrumu.

Pieredzējis speciālists (kurš ir veicis vairāk nekā 500 nieru artēriju ultraskaņas doplera sonogrāfijas), izmantojot modernu aprīkojumu, var vizualizēt 70–90 % nieru artēriju. Papildu nieru artēriju vizualizācija ir sarežģītāks uzdevums, un tā ir veiksmīga tikai 20–50 % gadījumu. Pieredzējis ārsts var veikt pilnīgu izmeklēšanu 30–45 minūšu laikā.

Tipiskas augstas pakāpes nieru artērijas stenozes ultraskaņas pazīmes ir asins plūsmas paātrinājums, kas lielāks par 20 cm/s (šajā attēlā 438 cm/s), un poststenotiska turbulence skartās nieru artērijas lūmenā.

Nieru artērijas stenozes diagnostikas kritēriji:

• Maksimālais asins plūsmas ātrums > 200 cm/s (tieša pazīme).
• Labā un kreisā punkta pretestības indeksa starpība ir > 0,05 (netieša zīme) - nieru artērijas stenoze nierēs ar zemu pretestības indeksu.
• Katras puses pretestības indekss ir zemāks par vecumam atbilstošo vērtību - divpusēja nieru artērijas stenoze (netieša pazīme).
• Palielināt laiku > 70 ms (mērot 10 segmentālās artērijās).

Nieru artērijas stenozes diagnostikas kritēriji

Tieša nieru artērijas stenozes pazīme ir asins plūsmas ātruma palielināšanās galvenajā nieru artērijā par vairāk nekā 200 cm/s. Netiešās pazīmes balstās uz to, ka katra stenoze virs 70% izraisa asins plūsmas traucējumus asinsvada poststenotiskajā segmentā. Poststenotiskie pīķi ir noapaļoti), maksimālais asins plūsmas ātrums šajā gadījumā ir tikai 8 cm/s. Tas noved pie pretestības indeksa vērtību samazināšanās poststenotiskajā segmentā. Salīdzinot ar pretējo nieri, redzams normāls vilnis vienā no labajām starplobārajām artērijām.

Distāli no stenozes var izmērīt palielinātu akselerācijas laiku. Tas ir laiks no sistoliskā akselerācijas sākuma līdz brīdim, kad līkne kļūst plakana. Šo netiešo stenozes pazīmju meklēšana uzlabo nieru artērijas stenozes atklāšanu pat gadījumos, kad nieru artērijas nevar vizualizēt liela gāzes daudzuma dēļ zarnās.

Pacientiem ar priekškambaru fibrilāciju maksimālais asins plūsmas ātrums var ievērojami atšķirties dažādos sirds ciklos, jo sirds sitienu skaits mainās katru sitienu. Lai gan šajā gadījumā asins plūsmas krāsu attēlu kvalitāte katrā pusē bija slikta pacienta aptaukošanās dēļ, ir skaidrs, ka maksimālais asins plūsmas ātrums ir paaugstināts līdz aptuveni 395 cm/s labajā nieres artērijā un aptuveni 410 cm/s kreisajā nieres artērijā.

Transplantētas niere - pētījuma metode

Transplantētas nieres izmeklēšanas tehnikā jāņem vērā fakts, ka transplantāta artērijai un vēnai var būt dīvaināka forma nekā dabiskas nieres artērijai un vēnai, kas ir saistīts ar transplantāta novietojumu un ķirurģisko anastomožu konfigurāciju. Izmeklēšana parasti ir vieglāka nekā ar dabisko nieri, jo transplantāts atrodas tuvāk ādai. Mūsdienu aprīkojums ļauj pilnībā vizualizēt vairāk nekā 95% visu transplantāta artēriju.

Transplantāta artērijas stenoze

Transplantāts ir funkcionējoša solo niere, kurai var rasties kompensējoša hipertrofija. Tā kā nieru asins plūsma ir ļoti atkarīga no nieru darbības, asins plūsmas ātruma robežlīmeni, kas ir pietiekams, lai diagnosticētu nieru artērijas stenozi, nevar definēt tāpat kā dabiskām nierēm. Hipertrofēta funkcionējoša transplantāta gadījumā asins plūsmas ātrums nestenotiskajā artērijā var būt lielāks par 250 cm/s. Transplantētās nieres hroniskas disfunkcijas gadījumā, samazinoties tās izmēram, reģionāla asins plūsmas ātruma palielināšanās līdz 250 cm/s var liecināt par ievērojamu nieru artērijas stenozi, ja asins plūsmas ātrums atlikušajās bazilārās artērijas daļās ir tikai 50 cm/s.

Tādējādi lokāla asins plūsmas paātrināšanās 2,5 reizes no prestenotiskas vai attālas poststenotiskas (piemēram, 260 cm/s pret 100 cm/s) ir pirmā stenozes pazīme transplantētās nieres artērijā. Ultraskaņas doplerogrāfijas jutība un specifiskums stenožu noteikšanā pārsniedz 90%. Atšķirībā no vietējām nierēm, transplantātiem nav netiešu stenozes pazīmju, jo labo un kreiso nieru nevar salīdzināt viena ar otru, un asins plūsmas pretestība ir atkarīga no daudziem citiem faktoriem.

Vēnu transplantāta tromboze

Pilnīgu transplantāta vēnas trombozi atpazīst pēc nespējas noteikt vēnas hilum zonā un pēc patognomoniskas divvirzienu asins plūsmas intrarenālajās artērijās.

Šis modelis ir maksimāla asins plūsmas pretestības palielināšanās rezultāts, ko izraisa pilnīga nieru vēnu tromboze. Asinis, kas plūst caur nieru artērijām sistoles laikā, diastoles laikā mainās virzienā. Asins plūsma caur nieru artērijām samazinās līdz nullei, un vidējais asins plūsmas ātrums viena sirds cikla laikā arī ir nulle. Tas nozīmē, ka Doplera spektrā laukumi virs pamatnes sistoliskās asins plūsmas periodos ir vienādi ar diastoliskās reversās asins plūsmas laukumiem zem pamatnes. Šis modelis ir tik specifisks transplantāta vēnu trombozei, ka tā vizualizācijai nepieciešama tūlītēja ķirurģiska iejaukšanās bez papildu pētījumiem.

Arteriovenozas fistulas transplantētās nierēs

Visbiežāk tos izraisa biopsijas. Fistula krāsu Doplera sonogrāfijā izskatās kā nespecifisks mozaīkas raksts sarkanā un zilā krāsā. Diagnoze tiek apstiprināta, ja barojošajās artērijās tiek noteikta pretestības samazināšanās ar palielinātu diastolisko asins plūsmu, bet drenāžas vēnās tiek konstatēts pulsējošs palielinātas asins plūsmas raksts. Pacientiem ar lielu fistulu, veicot atkārtotu biopsiju, ir augsts hemorāģisku komplikāciju risks.

Transplantāta atgrūšana

Doplera ultraskaņa ir īpaši svarīga, lai atklātu agrīnas nieru transplantāta atgrūšanas pazīmes. Paaugstināta asins plūsmas pretestība ir agrīna atgrūšanas pazīme, kas gandrīz divas dienas apsteidz nieru darbības traucējumus (kreatinīna līmeni). Paaugstināta pretestība nav specifiska pazīme, jo dažādi intrarenāli un ekstrarenāli faktori var palielināt transplantētās nierenes rezistences indeksu un pulsācijas indeksu.

Paaugstināta rezistences indeksa vienreizēja noteikšana nenorāda, vai tas ir saistīts ar akūtu postischemisku nieru mazspēju vai transplantāta atgrūšanu. Paaugstināta rezistences indeksa noteikšana vairāku pētījumu laikā (ik pēc 3-4 dienām) ir ticamāks atgrūšanas rādītājs nekā vienreizējas tā vērtības izmaiņas. Tā kā gandrīz visi pētījumi ir uzrādījuši aptuveni vienādu rezistences indeksa un pulsatilitātes indeksa diagnostisko vērtību, pulsatilitātes indeksa ikdienas pieaugums ir labāks atgrūšanas kritērijs nekā rezistences indekss, jo pulsatilitātes indekss pacientiem ar nemainīgu nulles diastolisko asins plūsmu labāk atspoguļo nelielas sistoliskās pieplūdes izmaiņas nekā rezistences indekss.

Ja pulsācijas indekss palielinās, ieteicams veikt transplantācijas biopsiju. Biopsija ļauj agrāk apstiprināt transplantāta atgrūšanu un sākt ārstēšanu.

Ja paaugstinātais pulsācijas indekss pēc ārstēšanas nemazinās, terapija var būt nepietiekama. Šādos gadījumos ieteicams veikt atkārtotu biopsiju, lai novērtētu nepieciešamību pēc turpmākas imūnsupresijas.