Primārais hiperparatireoidisms

Primārais hiperparatireoīdisms var rasties jebkurā vecumā, bet bērni reti saslimst. Iedzimtās slimības formas parasti parādās bērnībā, pusaudža gados un jaunībā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloģija

Slimības izplatības koncepcija dramatiski mainījās 20. gs. 70. gadu sākumā, kad Amerikas Savienotajās Valstīs un pēc tam Rietumeiropā vispārējā medicīnas praksē tika ieviesti automātiskie bioķīmiskie asins analizatori, un kopējā kalcija līmeņa asinīs noteikšana tika iekļauta visu ambulatoro un hospitalizēto pacientu regulāro laboratorisko pārbaužu obligātajās sastāvdaļās šo valstu veselības aprūpes sistēmā. Šī inovatīvā laboratoriskā un diagnostiskā pieeja noveda pie negaidītas milzīga skaita šķietami "asimptomātisku" pacientu ar primāro hiperparatireozi atklāšanas, kuriem parastā klīniskajā veidā diez vai būtu diagnosticēts. Saslimstības biežums vairāku gadu laikā palielinājās 5 reizes, un slimības koncepcija, ko tradicionāli pavada smagas destruktīvas izmaiņas kaulos, nierakmeņi, garīgās un kuņģa-zarnu trakta komplikācijas, dramatiski mainījās. Kļuva skaidrs, ka slimībai ir ilgs latentas, mazsimptomu gaitas periods, un patoloģijas struktūrā dominē izdzēstas subklīniskās formas.

Katru gadu attīstītajās pasaules valstīs tiek identificēti desmitiem tūkstošu (ASV - 100 000) jaunu pacientu ar hiperparatireozi, no kuriem lielākā daļa tiek ķirurģiski ārstēta.

Tik augsts saslimstības līmenis tika skaidrots ar iepriekš uzkrāto slimības gadījumu ar zemiem simptomiem "uztveršanas" efektu populācijā. Līdz 20. gs. deviņdesmitajiem gadiem saslimstības rādītāji sāka samazināties, bet valstīs, kur asins kalcija skrīninga sistēma tika ieviesta vēlāk, situācija ar epidēmiski pieaugošu saslimstības līmeni atkārtojās (piemēram, Pekinā, Ķīnā). Pašreizējais saslimstības līmenis, kas aprēķināts plaša mēroga epidemioloģiskajā pētījumā Ročesterā (Minesota, ASV), liecina par saslimstības samazināšanos no 75 līdz 21 gadījumam uz 100 000 iedzīvotāju, kas skaidrojams ar iepriekš uzkrāto slimības gadījumu "izskalošanos".

Tomēr nesen veiktā detalizētā pētījumā par primārā hiperparatireoīdisma sastopamību sievietēm vecumā no 55 līdz 75 gadiem Eiropā tika konstatēts joprojām augsts saslimstības līmenis – 21 uz 1000, kas kopējā populācijā atbilst 3 gadījumiem uz 1000.

Ne mazāk interesanti ir dati no epitēlijķermenīšu autopsijas pētījumiem cilvēkiem, kuri miruši dažādu iemeslu dēļ. Dažādām hiperparatireoīdisma formām atbilstošo morfoloģisko izmaiņu biežums ir 5–10% no visām autopsijām.

Tiek apspriesti vairāki faktori, kas var ietekmēt primārā hiperparatireoīdisma incidences izmaiņas. Starp tiem ir negaidīti augstais D vitamīna deficīta sastopamības biežums cilvēkiem, īpaši gados vecākiem cilvēkiem (pat Dienvideiropas valstīs), kas mazina hiperkalciēmiju (palielina tā saukto normokalcēmisko primārā hiperparatireoīdisma gadījumu skaitu), bet noved pie smagākām slimības klīniskajām izpausmēm.

Citi cēloņi ir iespējamā jonizējošā starojuma ietekme, kas var izraisīt saslimstības pieaugumu pēc 30–40 gadu latentā perioda (piemēram, cilvēka izraisītu negadījumu, tostarp Černobiļas katastrofas seku, kodolieroču izmēģinājumu un terapeitiskā starojuma bērnībā, dēļ).

Sociālie faktori ietver nepietiekami attīstītu hiperkalciēmijas laboratoriskās skrīninga sistēmu valstīs ar neefektīvu ekonomiku un atpalikušu veselības aprūpes sistēmu, kā arī veselības aprūpes izmaksu samazināšanos attīstītajās valstīs. Tādējādi Rietumeiropā notiek pakāpeniska atteikšanās no pilnīgas kalcija bioķīmiskās skrīninga asinīs, un tas tiek pārbaudīts, ja ir aizdomas par vielmaiņas traucējumiem. No otras puses, arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta osteoporozes skrīningam gados vecākiem cilvēkiem, kas neizbēgami noved pie liela skaita jaunu pacientu identificēšanas šajā kopīgajā riska grupā.

Interesants apstiprinājums tam, ka patiesais saslimstības līmenis laika gaitā maz mainās, ir Dienvidkorejas zinātnieku nesen veiktais darbs, kurā paratireoīdas adenoma tika identificēta kā nejauša atradne (paratireoīda incidentaloma) 0,4% no 6469 pacientiem, kuri tika izmeklēti ar sonogrāfiju un adatas biopsiju vairogdziedzera mezgliņu klātbūtnes dēļ.

Tādējādi Ukraina, kur primārā hiperparatireoīdisma atklāšanas līmenis joprojām nepārsniedz 150–200 gadījumus gadā uz 46 miljoniem iedzīvotāju, saskaras ar nepieciešamību radikāli mainīt attieksmi pret šo problēmu, ieviest plaša mēroga hiperkalciēmijas gadījumu skrīningu un paaugstināt visu medicīnas nozaru ārstu zināšanu līmeni par primāro hiperparatireoīdismu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cēloņi primārais hiperparatireoidisms

Parathormona pastiprinātas sintēzes un sekrēcijas avots primārā hiperparatireoīdā ir viens vai vairāki patoloģiski izmainīti epitēlijķermenīši. 80% gadījumu šāda patoloģija ir viens sporādiski sastopams labdabīgs audzējs - epitēlijķermenīša adenoma. Epitēlijķermenīšu hiperplāzija, kas parasti skar visus dziedzerus (tomēr ne vienmēr vienlaicīgi), rodas 15-20% gadījumu. 3-10% gadījumu (saskaņā ar dažādu klīnisko sēriju datiem) primārā hiperparatireoīdisma cēlonis var būt vairākas adenomas (99% gadījumu - dubultas), kas kopā ar epitēlijķermenīšu hiperplāziju veido tā saukto daudzdziedzeru slimības formu grupu. Daudzi autori pašlaik apšauba tik augstu epitēlijķermenīšu vairāku adenomu rašanās biežumu vai pat pašu varbūtību, apgalvojot, ka praktiski nav iespējams droši atšķirt adenomu no hiperplāzijas.

Pat ģenētisko marķieru izmantošana, adenomu monoklonalitātes princips, diferenciālo makroskopisko un histoloģisko kritēriju komplekss neļauj atšķirt adenomu no hiperplāzijas, ja preparātā vienlaikus nav normāla, neizmainīta epitēlijķermenīša daļa. Vairumā gadījumu daudzdziedzeru epitēlijķermenīša bojājumi ir iedzimta ģimenes patoloģija, kas iekļaujas kādā no zināmajiem ģenētiskajiem sindromiem vai kam nav skaidra sindromiska pamata.

Reti (<1% vai 2–5% klīniski diagnosticētu gadījumu, kā tas galvenokārt ir valstīs, kur hiperkalciēmijas skrīnings nav pieejams), hiperparatireoīdismu izraisa epitēlijķermenīšu vēzis.

Epitēlijķermenīšu audzēju un audzējam līdzīgu veidojumu patomorfoloģiskā klasifikācija balstās uz Pasaules Veselības organizācijas ieteikto Starptautisko endokrīno audzēju histoloģisko klasifikāciju un identificē šādus šo dziedzeru patoloģiskos variantus:

1. Adenoma:
   • galvenā šūnu adenoma (galvenā šūnu adenoma);
   • onkocitoma;
   • adenoma ar vakuolētām šūnām;
   • lipoadenoma.
2. Netipiska adenoma.
3. Epitēlijķermenīša karcinoma (vēzis).
4. Audzējam līdzīgi bojājumi:
   • primārā galveno šūnu hiperplāzija;
   • vakuolētu šūnu primārā hiperplāzija;
   • Hiperplāzija, kas saistīta ar terciāru hiperparatireozi.
5. Cistas.
6. Paratireoze.
7. Sekundārie audzēji.
8. Neklasificējami audzēji.

Primārās hiperparatireozes gadījumā epitēlijķermenīšu bojājumu patomorfoloģiskā attēla tipiskie varianti ir parādīti 6.1.–6.6. attēlā ar īsu histoloģiskās struktūras aprakstu.

Reti sastopams primārā hiperparatireoīdisma cēlonis ir epitēlijķermenīšu cista. Parasti klīniski un laboratoriski šāda patoloģija atbilst asimptomātiskam vai vieglam hiperparatireoīdismam; ultrasonogrāfija atklāj aneholoģisku veidojumu blakus vairogdziedzerim. Veicot diferenciāldiagnostisko punkcijas biopsiju, ārstam jāpievērš uzmanība absolūti dzidram (kristālūdens - dzidram ūdenim) aspirācijas šķidrumam, kas nerodas vairogdziedzera limfmezglu punkcijas laikā, kur cistiskajam šķidrumam ir dzeltenbrūns, asiņains vai koloidāls raksturs. Aspirāta analīze parathormona satura noteikšanai var palīdzēt noteikt diagnozi; epitēlijķermenīšu cistu gadījumā tas būs strauji paaugstināts pat salīdzinājumā ar pacienta asinīm.

Pārmērīga, nepietiekama ārpusšūnu kalcija līmenim, parathormona sekrēcija no epitēlijķermenīšiem, kas ir primārā hiperparatireoīdisma pamatā, rodas vai nu epitēlijķermenīšu šūnu jutības pret normālu kalcija līmeni asinīs pārkāpuma (samazinājuma) dēļ, vai arī absolūti palielinoties sekretējošo šūnu masai un skaitam. Otrais mehānisms ir raksturīgāks epitēlijķermenīšu hiperplāzijai, pirmais ir daudz universālāks un izskaidro parathormona hiperprodukciju gan adenomu, gan dažu dziedzeru hiperplāzijas gadījumu gadījumā. Šis atklājums tika izdarīts nedaudz vairāk kā pirms desmit gadiem, kad Kifors un līdzautori 1996. gadā parādīja, ka specifiskais epitēlijķermenīšu šūnu membrānas G-proteīns, kas saistīts ar kalcija jutīgo receptoru, adenomas šūnās tiek ekspresēts 2 reizes mazāk nekā normālā epitēlijķermenī. Tas savukārt noved pie daudz lielākas ārpusšūnu Ca++ koncentrācijas, kas nepieciešama parathormona ražošanas inhibēšanai. Šīs anomālijas cēloņi galvenokārt ir ģenētiski.

Tomēr, neskatoties uz medicīniskās ģenētikas acīmredzamajiem panākumiem, vairuma primārā hiperparatireoīdisma gadījumu etioloģija joprojām nav zināma. Ir atklātas vairākas ģenētisko traucējumu grupas, kas izraisa primāro hiperparatireoīdismu vai ir cieši saistītas ar tā attīstību.

Visvairāk pētītās ģenētiskās bāzes ir primārā hiperparatireoīdisma iedzimto sindromisko variantu pamatā: vairāku endokrīnās neoplāzijas sindromi - MEN 1 vai MEN 2a, hiperparatireoīdisma-žokļa audzēja sindroms (HPT-JT).

Ģimenes izolētam hiperparatireoīdismam (FIHPT) un īpašai izolēta ģimenes hiperparatireoīdisma formai – autosomāli dominējošajam vieglajam hiperparatireoīdismam vai ģimenes hiperkalciēmijai ar hiperkalciūriju (ADMH) – ir ģenētisks pamats.

Ģimenes hipokalciūriskā hiperkalciēmija (FHH) un jaundzimušo smaga hiperparatireoze (NSHPT) arī ir iedzimti sindromi, kas saistīti ar mutāciju gēnā, kas kodē kalcija sensoru receptoru (CASR) 3. hromosomā. Homozigotiem pacientiem attīstās smaga jaundzimušo hiperparatireoze, kas pirmajās dzīves nedēļās izraisa nāvi no hiperkalciēmijas, ja vien netiek veikta neatliekama pilnīga paratireoīdo izņemšana. Heterozigotiem pacientiem attīstās ģimenes labdabīga hipokalciūriskā hiperkalciēmija, kas jādiferencē no primārā hiperparatireoīdisma. Tā parasti nav dzīvībai bīstama un maz ietekmē pacientu labsajūtu. Šim iedzimtās slimības variantam ķirurģiska iejaukšanās nav indicēta.

MEN 1 sindroms, kas pazīstams arī kā Vermera sindroms, ir ģenētiski mediēts vairāku endokrīno orgānu (galvenokārt epitēlijķermenīšu, hipofīzes, endokrīno aizkuņģa dziedzera šūnu) iedzimts audzēja bojājums, kura cēlonis ir MEN 1 gēna inaktivējoša mutācija. Šis gēns ir lokalizēts hromosomā llql3, satur 10 eksonus un kodē menīna proteīnu, kas ir neiroektodermālas izcelsmes audzēja nomācējs. Tajā pašā laikā ir pierādīta līdzīgas mutācijas galvenā loma somatiskajās šūnās sporādisku (neiedzimtu) endokrīnās neoplāzijas gadījumu rašanās gadījumā (21% epitēlijķermenīšu adenomu, 33% gastrinomu, 17% insulinomu, 36% bronhu karcinoīdu), kas var liecināt par šī ģenētiskā mehānisma diezgan augstu universalitāti.

MEN 2a sindroms, ko sauc arī par Sipple sindromu, ietver vairogdziedzeri (medulāra C šūnu karcinoma), virsnieru serdi (feohromocitoma) un epitēlijķermenīšus (galvenokārt 1.-2. dziedzeru hiperplāzija vai adenoma). Sindromu izraisa Ret protoonkogēna aktivējoša germinālās līnijas mutācija 10. hromosomā.

HRPT2 gēna germinālās līnijas mutācija, kas lokalizēta hromosomas lq atzarā, ir atbildīga par HPT-JT sindromu, savukārt ģimenes izolēts hiperparatireoīdisms (FIHPT) ir ģenētiski heterogēna slimība.

Vairākām epitēlijķermenīšu adenomām attīstības cēlonis ir šūnu dalīšanās regulatora - ciklīna D1 - pārmērīga sintēze. Patoloģijas pamatā ir klonāla hromosomu inversija, kurā parathormona gēna 6'-regulējošais reģions (parasti tas atrodas hromosomu pozīcijā lip 15) tiek pārvietots uz epitēlijķermenīšu adenomas 1 onkogēna (PRADl/ciklīna D1) kodējošā reģiona vietu, kas atrodas pozīcijā llql3. Šāda pārkārtošanās izraisa gēna un ciklīna D1 pārekspresiju, kas ir atbildīga par šūnu cikla traucējumiem un epitēlijķermenīšu adenomu, kā arī dažu citu audzēju attīstību. PRAD1 onkogēna pārmērīga ekspresija tiek konstatēta 18-39% epitēlijķermenīšu adenomu.

Vairāk nekā ceturtdaļai visu epitēlijķermenīšu adenomu raksturīgais cēlonis tiek uzskatīts par dažu audzēja nomācošo gēnu zudumu, kas saistīts ar heterozigotības zudumu hromosomu grupās lp, 6q, lip, llq un 15q, bet labi pazīstamā audzēja nomācošā gēna p53 iesaistīšanās ir novērota tikai dažās epitēlijķermenīšu karcinomās.

Epitēlijķermenīša vēža gadījumā raksturīga, bet ne 100% ģenētiska iezīme ir retinoblastomas gēna (RB gēna) dzēšana vai inaktivācija, kas tagad tiek atzīta par svarīgu diferenciālo un prognostisko diagnostikas kritēriju. Arī augsts epitēlijķermenīša karcinomas attīstības risks - 15% - ir atzīmēts sindromā "hiperparatireoīdisms-mandibulārs audzējs" (HPT-JT).

Hipotēze, ka epitēlijķermenīšu adenomu galvenais cēlonis ir kalcija receptoru gēna (CASR gēna) mutācija, joprojām ir pretrunīga, jo to apstiprina mazāk nekā 10% audzēju. Tajā pašā laikā mutācijas, kas galvenokārt skar šī receptoru proteīna asti, citoplazmatisko daļu, ir atbildīgas par ADMH, FHH un NSHPT sindromiem, no kuriem pēdējais ir vissmagākais un jaundzimušajiem kļūst letāls.

Šķiet, ka primārā hiperparatireoīdisma etioloģijā būtiska nozīme ir D vitamīna receptoru gēna (VDR gēna) polimorfismam vai mutācijām. Adenomās ir konstatētas D vitamīna receptoru koncentrācijas novirzes, salīdzinot ar normāliem epitēlijķermenīšu audiem. 60 % sieviešu pēcmenopauzes periodā ar primāro hiperparatireoīdismu gēnu ekspresija ir vājināta, salīdzinot ar kontroles grupu.

Neviens no hiperparatireoīdisma ģenētiskajiem marķieriem nevar palīdzēt atšķirt adenomu no epitēlijķermenīšu hiperplāzijas, jo līdzīgas ģenētiskas izmaiņas ir konstatētas gan slimības pirmajā, gan otrajā variantā.

Turklāt netika konstatēta skaidra korelācija starp adenomas masu un hiperparatireoīdisma smagumu.

Jonizējošajam starojumam ir noteikta loma primārā hiperparatireoīdisma etioloģijā. Tas pirmo reizi tika atzīmēts pētījumā par starojuma izraisītu vairogdziedzera vēzi indivīdiem, kuri bērnībā saņēma terapeitisko apstarošanu. Latentais periods ir ilgāks nekā vairogdziedzera vēža gadījumā un ir 20–45 gadi. Vismaz 15–20% pacientu ar primāro hiperparatireoīdismu ir iepriekšēja apstarošana. Liela skaita šādu pacientu (2555 cilvēku) analīze ar ilgstošu novērošanas periodu (36 gadi) ļāva noteikt no devas atkarīgu saistību ar apstarošanu, ievērojami palielinot slimības relatīvo risku (sākot no 0,11 cGy) un neietekmējot dzimumu vai vecumu slimības laikā.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi primārais hiperparatireoidisms

Pirmajā desmitgadē, apzināti pētot primārā hiperparatireoīdisma klīniskos gadījumus, gandrīz visiem pacientiem tika novērots fibrocistiskais osteīts, kas tika uzskatīts par galveno un, iespējams, vienīgo specifisko slimības izpausmi. Kā jau norādīts vēsturiskajā esejā par primāro hiperparatireoīdismu, 20. gadsimta sākumā pētnieki uzskatīja, ka kaulu destrukcija ir primāra un tikai pēc tam noved pie sekundāras kompensējošas epitēlijķermenīšu hiperplāzijas. Tikai 1934. gadā F. Olbraits atzīmēja, ka 80% pacientu ar fibrocistisku osteītu ir nieru bojājumi urolitiāzes vai nefrokalcinozes veidā. Ar šī autoritatīvā zinātnieka palīdzību nākamo 20-30 gadu laikā urolitiāze kļuva par primārā hiperparatireoīdisma noteicošo simptomu. Vēlāk, 1946. gadā, tika izsekota saistība starp primāro hiperparatireoīdismu un kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiskajām čūlām. Tika konstatēta arī bieža slimības kombinācija ar podagru (urīnskābes koncentrācijas paaugstināšanās asinīs dēļ) un pseidopodagru (kalcija fosfāta kristālu nogulsnēšanās dēļ).

1957. gadā, apkopojot zināmos primārā hiperparatireoīdisma klīniskos simptomus, V. S. Gērs pirmais ierosināja kodolīgu slimības izpausmju mnemonisku aprakstu triādes “akmeņi, kauli un vēdera vaidi” veidā, ko vēlāk papildināja vēl viena sastāvdaļa - garīgi traucējumi, kas oriģinālā saņēma atskaņu: “akmeņi, kauli, vēdera vaidi un psihiski vaidi”.

Primārā hiperparatireoīdisma simptomi mūsdienās reti iekļaujas šādā shēmā. Neskaidras klīniskās formas kļūst dominējošas, lai gan urolitiāze turpina rasties aptuveni 30–50% pacientu. Žultsakmeņu slimība diezgan bieži ir sastopama kā vienlaicīga slimība (apmēram 5–10% gadījumu). Tādējādi, pēc amerikāņu autoru datiem, 1981. gadā no 197 pārbaudītajiem pacientiem ar primāro hiperparatireozi urolitiāze bija 51% gadījumu, bet radioloģiskas kaulu bojājumu pazīmes – 24%. Pagājušā gadsimta 90. gadu beigās tikai 20% bija nefrolitiāze, kaulu iesaistīšanās kļuva ļoti reta.

Pat valstīs, kur hiperkalciēmijas un primārā hiperparatireoīdisma skrīnings ir zems (tostarp Ukrainā), pacientiem arvien retāk ir izteikti simptomi ar smagiem skeleta kaulu bojājumiem, urolitiāzi, kuņģa-zarnu trakta izpausmēm, neiromuskulāriem un garīgiem traucējumiem.

Straujš slimības atklāšanas biežuma pieaugums, sākoties plaši izplatītai bioķīmisko asins analīžu izmantošanai automātiskajos analizatoros attīstītajās valstīs, noveda pie klīniski izteiktu primārā hiperparatireoīdisma gadījumu "izskalošanas", kas savukārt mainīja jaunu pacientu klīnikas struktūru uz milzīgu asimptomātisku vai vāji simptomātisku formu pārsvaru (no 10-20% pirms hiperkalciēmijas skrīninga ieviešanas līdz 80-95% šādu pacientu pēdējās divās desmitgadēs). Šajā sakarā interese par slimības klīniskās ainas aprakstu mūsdienu literatūrā ir ievērojami mazinājusies. Liela mēroga monogrāfijas, kas veltītas primārajam hiperparatireoīdismam, tikai īsi skar klīnisko simptomu jautājumu. Tajās uzsvars tiek likts uz nepieciešamību nevis selektīvi (ja ir aizdomas par slimību), bet gan nepārtraukti pārbaudīt populāciju, periodiski nosakot kalcija līmeni asinīs.

Vienlaikus var pieņemt, ka ierobežotā medicīnas projektu finansējuma apstākļos jaunattīstības valstīs klīniski orientētas pieejas primārā hiperparatireoīdisma diagnostikā būs aktuālas vēl ilgu laiku. Tāpēc zināšanas par iespējamām slimības izpausmēm sniegs neapšaubāmu labumu gan no diagnostikas un diferenciāldiagnostikas viedokļa, gan no noteiktu ar primāro hiperparatireoīdismu saistītu patoloģisku stāvokļu attīstības prognozēšanas viedokļa.

Tikai skeleta sistēmas izmaiņām ir tieša saistība ar parathormona pārpalikuma patoloģisko iedarbību - sistēmisku osteoporozi un garo kaulu subperiostālu resorbciju, ko pavada skeleta stipruma samazināšanās, palielināta lūzumu tendence un kaulu sāpes. Parathormona iedarbība uz nieru kanāliņiem var izraisīt nieru darbības samazināšanos pat bez urolitiāzes. Tiek apspriesta arī parathormona tiešas iedarbības iespējamība uz sirds muskuli, izraisot hipertensiju, kreisā kambara hipertrofiju un mazspēju. Abi pēdējie sindromi (nieru un sirds) pašlaik tiek rūpīgi pētīti, ņemot vērā šo izmaiņu atgriezeniskumu pēc hiperparatireoīdisma izārstēšanas, taču kontrolēti randomizēti pētījumi vēl nav veikti.

Atlikušie simptomi galvenokārt ir netiešas (hiperkalciēmijas) izcelsmes. Tie ietver kalcija nogulšņu veidošanās procesus (parenhimatozo orgānu, asinsvadu, radzenes, mīksto audu pārkaļķošanos) un akmeņus nierēs, žultsvados un aizkuņģa dziedzera vados, paaugstinātas ekstracelulārā kalcija koncentrācijas ietekmi uz neiromuskulāro vadītspēju, muskuļu kontraktilitāti, gremošanas dziedzeru sekrēciju un daudziem citiem fizioloģiskiem procesiem (skatīt sadaļas "Kalcija metabolisma fizioloģija", "Primārā hiperparatireoīdisma etioloģija un patogeneze").

Simptomi un sūdzības, kas var rasties pacientiem ar primāro hiperparatireozi

Urīnceļu

• Poliūrija, muguras lejasdaļas sāpes, nieru kolikas, hematūrija

Muskuļu un skeleta sistēma

• Sāpes kaulos, īpaši garajos cauruļveida kaulos, sāpes locītavās, to pietūkums, tendence uz lūzumiem, patoloģiski kaulu lūzumi (spieķkauls, augšstilba kakliņš, atslēgas kauls, pleca kauls utt.).

Gremošanas

• Anoreksija, slikta dūša (smagos gadījumos - vemšana), dispepsija, aizcietējums, sāpes vēderā

Psihoneiroloģiskais

• Depresija, vājums, nogurums, apātija, letarģija, dažādas smaguma pakāpes apjukums, psihoze

Sirds un asinsvadu

• Arteriāla hipertensija, bradikardija, aritmija

Daudzi pacienti šobrīd, iespējams, neizvirza konkrētas sūdzības, pat ja viņiem tiek jautāts. Daži pacienti savu stāvokli novērtē tikai retrospektīvi, pēc veiksmīgas primārā hiperparatireoīdisma ķirurģiskas ārstēšanas, norādot, ka viņi ir ieguvuši "jaunu, labāku dzīves kvalitāti", kas sastāv no daudzām sastāvdaļām: lielākas vitālās aktivitātes, augstākas fiziskās veiktspējas, pozitīvas attieksmes pret dzīvi, uzlabotas atmiņas, locītavu stīvuma un muskuļu vājuma izzušanas utt. Indikatīvi ir darbi, kas balstīti uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem, kuros tika izmantoti smalki instrumenti pacientu psiholoģiskā un emocionālā stāvokļa novērtēšanai (populārākā psihosociālās labsajūtas anketa - SF-36 un detalizēta skala psihosomatisko simptomu novērtēšanai - SCL-90R).

Viņi pārliecinoši pierādīja, ka pēc primārā hiperparatireoīdisma ķirurģiskas ārstēšanas noteiktā laika periodā (no 6 mēnešiem līdz 2 gadiem) notiek būtiskas pozitīvas dzīves kvalitātes izmaiņas, sāpju mazināšanās, vitalitātes pieaugums un citas pozitīvas izmaiņas, kuras pacients reti var aprakstīt pats. Novērojamo pacientu kontroles grupās šādas izmaiņas netika novērotas.

Pētījumos, kuros tika pētīta neārstētu pacientu stāvokļa dinamika, tika atzīmēta pakāpeniska sūdzību vai to parādīšanās progresēšana 10 novērošanas gadu laikā. Vienā pētījumā tika konstatētas skaidras ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas 26% pacientu un nāve dažādu iemeslu dēļ 24%. Citā ilgtermiņa prospektīvā pētījumā par vieglu hiperparatireoīdisma formu gaitu tika konstatēta slimības progresēšana 24% pacientu, jaunu akmeņu parādīšanās urīnceļos, hiperkalcēmiskās krīzes un nepieciešamība pēc neatliekamas paratireoīdo operāciju veikšanas. Liels skaits pētījumu liecina par vienmērīgu kaulu minerālblīvuma samazināšanās progresēšanu, palielinoties slimības ilgumam neatkarīgi no sākotnējā stāvokļa, dzimuma un vecuma.

Šādu datu uzkrāšana ir novedusi pie izpratnes par nepieciešamību izstrādāt vienprātību par indikācijām ķirurģiskai ārstēšanai asimptomātisku klīnisko primārā hiperparatireoīdisma formu gadījumā. Šādas vienprātības ASV Nacionālo veselības institūtu (NIH) aizgādībā kopš 1991. gada ir pieņemtas un grozītas trīs reizes (pēdējā pārskatīšana notika 2009. gadā). Šo ieteikumu būtība ir mēģinājumi objektīvi definēt ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas latentās slimības formās, pamatojoties uz tādiem kritērijiem kā hiperkalciēmijas smagums, osteoporozes smagums, nieru darbības traucējumi, urolitiāzes klātbūtne, pacientu vecums (mazāk vai vairāk nekā 50 gadi) un viņu apņemšanās rūpīgi uzraudzīt ārstu. Tas tiks apspriests sadaļā par primārā hiperparatireoīdisma ķirurģisko ārstēšanu. Turklāt rūpīga pacientu psihoneiroloģiskā stāvokļa izpēte parāda šādu "nelielu" simptomu klātbūtni gandrīz visiem pacientiem, kas padara asimptomātiska slimības varianta koncepciju nepilnīgi pamatotu.

Slimības nieru izpausmes joprojām ir vieni no visbiežāk atkārtotajiem klīniskajiem simptomiem, lai gan to smagums un biežums samazinās. Joprojām nav izskaidrots, kāpēc dažiem pacientiem ar ilgstošu hiperparatireoīdisma anamnēzi neveidojas nierakmeņi, kā arī nav skaidrības starp hiperparatireoīdisma smagumu, hiperkalciūrijas smagumu un urolitiāzes klātbūtni. Nieru akmeņu veidošanos veicina tubulārā acidoze, kas rodas palielinātas bikarbonāta izdalīšanās dēļ parathormona ietekmē. Papildus anatomiskām izmaiņām nierēs (akmeņu veidošanās, nefrokalcinoze, sekundāra nieru sarukšana hroniska pielonefrīta dēļ uz ilgstošas urolitiāzes fona), primārajam hiperparatireoīdismam raksturīgas arī funkcionālas izmaiņas, kas attīstās, progresējot hiperparatireozei, izraisot hronisku nieru mazspēju un galvenokārt saistītas ar proksimālo nieru kanāliņu bojājumiem. Tipiskas funkcionālu nieru traucējumu izpausmes ir 2. tipa proksimālā tubulārā acidoze, amino- un glikozūrija, kā arī poliūrija.

Parathormona iedarbība uz kauliem, kas iepriekš tika uzskatīta par vienīgo primārā hiperparatireoīdisma izpausmi, var izraisīt destruktīvas sekas pacientiem ar ļoti smagu un ilgstošu primāro hiperparatireoīdismu, lai gan klasiskās fibrocistiska osteīta formas gadījumā tā rodas arvien retāk. Saskaņā ar ārvalstu autoru datiem, ja XIX gadsimta 30. gados šī sindroma biežums pārsniedza 80%, tad līdz 50. gadiem tas samazinājās līdz 50%, līdz 70. gadiem līdz 9%, bet kalcija skrīninga laikmetā - gandrīz līdz nullei. Tagad ārkārtīgi reti var redzēt detalizētu radiogrāfisku kaulu bojājumu ainu - subperiostālu rezorbciju, cistu veidošanos, periosta hipertrofiju, patoloģiskus lūzumus, difūzu demineralizāciju ("caurspīdīgus" kaulus), nevienmērīgu kaulu vielas rezorbciju un reorganizāciju galvaskausa kaulos, kas izpaužas kā radiogrāfisks simptoms "sāls un pipari").

Parathormona darbība ir divējāda, kā tas tika noteikts pagājušā gadsimta 90. gados, un tā ir atkarīga ne tikai no sekrētētā hormona absolūtā daudzuma, bet arī no sekrēcijas rakstura - pastāvīgas vai pulsējošas. Maksimālā osteoresorptīvā iedarbība tiek novērota kaulos ar izteiktu kortikālu struktūru (garie cauruļveida kauli), savukārt trabekulāras struktūras kauli (skriemeļi, gūžas kaula cekuls) var saglabāt savu blīvumu vai pat palielināt to. Šim efektam ir zināma diferenciāldiagnostiska vērtība, kad pacientiem ar primāru hiperparatireozi rentgenabsorbcijas densitometrijā tiek reģistrēta kaulu blīvuma samazināšanās rādiusa kaula rajonā, mazāk augšstilba kaulā un bieži vien nav klāt skriemeļos. Tipiskā pēcmenopauzes hipoestrogēnās osteoporozes gadījumā sievietēm, kas vecākas par 50 gadiem, blīvuma samazināšanās tiek novērota galvenokārt skriemeļos.

Tajā pašā laikā joprojām nav pilnībā izskaidrots fakts, ka pacientiem ar primāru hiperparatireozi pēc ķirurģiskas ārstēšanas palielinās minerālblīvums galvenokārt porainajos kaulos (skriemeļu ķermeņos un augšstilba kaula proksimālajā daļā) un mazākā mērā rādiusā. Šo faktu apstiprināja dažādu gadu neatkarīgi pētījumi, kuros tika novērtēta kaulu blīvuma salīdzinošā dinamika pacientu grupās ar mērenu hiperparatireozi, kuriem tika veikta operācija vai kuri saņēma konservatīvu ārstēšanu (bisfosfonāti, kalcija mimetiķi) vai kuri tika novēroti. Tiek uzskatīts, ka normāla (pulsējoša) parathormona sekrēcijas veida atjaunošana ir spēcīgāks stimuls porainā kaula blīvuma atjaunošanai nekā absolūts hormona koncentrācijas samazinājums. Cauruļveida kaulu kompaktās vielas bojājumi paliek gandrīz neatgriezeniski pat pēc hiperparatireozes likvidēšanas.

Novērošanas laikā un pat ārstēšanas laikā ar kalcija mimetiķiem (cinakalcetu) nebija iespējams panākt būtisku kaulu minerālblīvuma palielināšanos. Lai gan cinakalcets izraisīja kalcija līmeņa pazemināšanos asinīs, tam praktiski nebija ietekmes uz parathormona līmeni.

Tādējādi ilgstoša primārā hiperparatireoze ir pilna ar katastrofālām sekām skeletam neatkarīgi no kaulu struktūras veida. Papildus garo kaulu patoloģisko lūzumu riskam tiek novērota skriemeļu ķermeņu saplacināšanās, kifoskolioze un strauja cilvēka auguma samazināšanās.

Reta, bet ļoti specifiska radioloģiska pazīme ir "brūnu" vai "brūnu" audzēju (ārzemju literatūrā - brūnie audzēji) veidošanās, biežāk porainos kaulos - žokļos, atslēgas kaulos. Šie granulomatozas struktūras pseido-audzēju veidojumi simulē kaulu neoplastisku procesu, kļūst par traģisku diagnostikas un terapeitisko kļūdu cēloni. Tādējādi, kļūdainas kaulu sarkomas diagnozes dēļ, tiek veiktas amputācijas, kropļojošas operācijas žokļos, savukārt līdzīgas izmaiņas hiperparatireoīdisma gadījumā ir atgriezeniskas un prasa tikai primārā hiperparatireoīdisma cēloņa likvidēšanu.

Ir svarīgi atcerēties par šāda žokļa audzēja un primārā hiperparatireoīdisma iespējamo kombināciju tāda paša nosaukuma iedzimtā sindroma (JT-PHPT sindroms) ietvaros, kurā pastāv liela epitēlijķermenīšu ļaundabīgā audzēja varbūtība (līdz 20%), kas prasa ārstēšanas taktikas korekciju.

Locītavas ir arī vāja saikne pacientu organismā ar primāro hiperparatireozi. Slodze uz tām palielinās erozīvo izmaiņu epifīzēs un kaulu ģeometrijas traucējumu dēļ. Vēl viens artropātijas patogenētiskais faktors ir kalcija sāļu nogulsnēšanās sinoviālajās membrānās, skrimšļos un periartikulāri, kas izraisa hroniskas traumas un stipras sāpes.

Primārā hiperparatireoīdisma neiromuskulārās izmaiņas izpaužas kā vājums un nogurums, galvenokārt ietekmējot apakšējo ekstremitāšu proksimālos muskuļus. Šis ir atgriezenisks sindroms, kas ātri izzūd pēc operācijas, kam smagos gadījumos raksturīga tipiska sūdzība - grūtības piecelties no krēsla bez palīdzības.

Psihoneiroloģiskos traucējumus dažreiz ir ļoti grūti novērtēt pacientu personisko vai vecuma īpatnību dēļ. Kopumā tie atbilst depresīvu stāvokļu, personības izmaiņu, atmiņas traucējumu simptomiem. Dažreiz, īpaši ar ievērojamu hiperkalciēmiju, var novērot acīmredzamus psihotiskos stāvokļus vai apjukumu, nomākumu, letarģiju līdz pat komai. Saziņa ar radiniekiem vai cilvēkiem, kas ir tuvu pacientam, palīdz atpazīt personības izmaiņas. Dažiem pacientiem, savlaicīgas hiperparatireozes diagnozes trūkuma dēļ, rodas atkarība no antidepresantiem, pretsāpju līdzekļiem, neiroleptiskiem līdzekļiem un citām psihotropām vielām.

Kuņģa-zarnu trakta simptomi var ietvert kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas peptiskās čūlas klīniskās pazīmes, hiperakciju saturošu gastrītu, žultsakmeņus, hronisku un dažreiz akūtu pankreatītu. Gremošanas sistēmas traucējumi var būt gan patiesas hiperparatireoīdisma un hiperkalciēmijas izpausmes, gan vienlaicīgas hipergastrinēmijas sekas MEN-1 sindroma vai Zolindžera-Elisona sindroma ietvaros.

Cēloņsakarība starp hiperparatireozi un pankreatītu, kas novērota 10–25 % pacientu, nav pilnībā skaidra. Iespējamie cēloņi ir kuņģa sulas paaugstināts skābums un kempju veidošanās kanālos. Ne tikai hiperkalciēmijai, bet arī normokalciēmijai akūta pankreatīta gadījumā vajadzētu brīdināt klīnicistus, jo brīvās taukskābes pārmērīgas lipolīzes dēļ saistās ar kalciju, kā rezultātā samazinās tā koncentrācija asinīs.

Arteriālā hipertensija ir daudz biežāk sastopama pacientiem ar primāru hiperparatireozi nekā vispārējā populācijā, lai gan precīzie šīs slimības ietekmes mehānismi joprojām ir vāji izpētīti. Iespējamie cēloņi ir parathormona tieša iedarbība uz sirds muskuli, kreisā kambara hipertrofija, sirds vārstuļu, miokarda un aortas kalcifikācija (vairāk nekā pusei pacientu). Paratireoīdo endokrīnās operācijas (paratireoīdo endokrīnās...

Bradikardija, diskomforts sirds rajonā un pārtraukumi tās darbā bieži rodas primārā hiperparatireoīdisma gadījumā un korelē ar hiperkalciēmijas smagumu.

Primārais hiperparatireoīdisms, papildus pakāpeniski attīstošām patoloģiskām izmaiņām daudzos orgānos un audos, var izraisīt arī steidzamus dzīvībai bīstamus stāvokļus, no kuriem galvenais ir hiperkalciēmiska krīze. Klīnisko izpausmju smagums parasti labi korelē ar hiperkalciēmijas smagumu, taču ir gadījumi ar relatīvi vieglu slimības gaitu ar kalcija līmeni virs 4 mmol/l un gadījumi ar izteiktu smagas hiperkalciēmijas klīnisko ainu ar kalcija līmeni 3,2-3,5 mmol/l. Tas ir atkarīgs no kalcija koncentrācijas palielināšanās ātruma asinīs un vienlaicīgu slimību klātbūtnes.

Smaga hiperkalciēmija (parasti vairāk nekā 3,5 mmol/l) izraisa anoreksiju, sliktu dūšu, vemšanu, kas vēl vairāk pastiprina kalcija koncentrācijas pieaugumu. Vājums un letarģija, kas saistīta ar patoloģiski augsta kalcija līmeņa centrālo un neiromuskulāro iedarbību, noved pie pacienta imobilizācijas, kas pastiprina osteorezorbcijas procesus. Pakāpeniski patoloģiski smadzeņu darbības traucējumi pasliktinās, rodas apjukums un pēc tam koma (kalcija līmenis parasti pārsniedz 4,3–4,4 mmol/l). Ja pacientam šādā stāvoklī netiek sniegta palīdzība, attīstās oligūriski nieru mazspēja, sirds aritmija un nāve.

Kopumā pat mērens primārais hiperparatireoīdisms ievērojami palielina priekšlaicīgas nāves risku, galvenokārt no sirds un asinsvadu un asinsrites komplikācijām, kaulu lūzumu sekām, peptiskajām čūlām un, pēc dažiem datiem, biežākām onkoloģiskajām slimībām. Nesenie Skotijas zinātnieku veiktie populācijas pētījumi par milzīgu datu kopu (vairāk nekā 3000 slimības gadījumu) parādīja divkāršu ļaundabīgo audzēju attīstības riska pieaugumu un trīskāršu nāves riska pieaugumu pacientiem ar primāro hiperparatireoīdismu, salīdzinot ar atbilstošām cilvēku grupām bez hiperparatireoīdisma.

Raksturīgi, ka pacientiem, kas operēti pirms skrīninga periodā (t. i., galvenokārt ar ilgu anamnēzi un spilgtu klīnisko ainu), priekšlaicīgas nāves risks saglabājas paaugstināts 15 vai vairāk gadus pēc operācijas. Tajā pašā laikā pacientiem, kuriem slimība diagnosticēta agrīnā stadijā ar īsu anamnēzi, priekšlaicīgas nāves risks pakāpeniski izlīdzinās ar populācijas kontroles grupām. Dānijas zinātnieki apstiprināja līdzīgus datus, konstatējot paaugstinātu slimību un nāves risku no sirds un asinsvadu slimībām, kaulu slimībām un kuņģa peptiskajām čūlām, un šie riski samazinājās pēc ķirurģiskas ārstēšanas, lai gan nesasniedza kontroles grupu līmeni. Bija pat iespējams aprēķināt paredzamā nāves riska matemātisko atkarību no dzimuma, vecuma un epitēlijķermenīšu audzēja svara.

Tādējādi primārais hiperparatireoīdisms ir hroniska slimība ar daudzšķautņainu klīnisko ainu (pašlaik tālu no klasiskajiem slimības aprakstiem), patoloģiskajā procesā iesaistot daudzus orgānus un sistēmas, izraisot ievērojamu dzīves kvalitātes deficītu, paaugstinātu priekšlaicīgas nāves risku un ļaundabīgu audzēju risku. Agrīna diagnostika un savlaicīga ķirurģiska ārstēšana var ievērojami samazināt vai novērst iepriekš minētos riskus, ievērojami uzlabojot pacientu dzīves kvalitāti.

Diagnostika primārais hiperparatireoidisms

Primārās hiperparatireoīdisma laboratoriskā diagnostika ir pamats savlaicīgai primārās hiperparatireoīdisma atpazīšanai un pēc iespējas plašākai slimības atklāšanai populācijā.

Primārā hiperparatireoīdisma laboratoriskās diagnostikas galvenie kritēriji ir divi rādītāji: paaugstināts parathormona līmenis un paaugstināts kalcija līmenis asins plazmā. Šo divu laboratorisko pazīmju vienlaicīga noteikšana pacientam praktiski neatstāj nekādas šaubas par primārā hiperparatireoīdisma diagnozi. Tādējādi klasiskajos spilgtajos slimības variantos tās laboratoriskā diagnostika nevar vien pārsteigt ar savu vienkāršību. Kāpēc tad diagnozes kļūdas ir tik izplatītas? Kāpēc neatklāta slimība turpina attīstīties gadu desmitiem, atstājot organismā destruktīvas pēdas?..

Tālāk mēs centīsimies analizēt iespējamos trūkumus primārā hiperparatireoīdisma laboratoriskajā diagnostikā, kļūdu cēloņus, diagnozes pārbaudes metodes, kā arī patoloģiskos stāvokļus, kas maskē vai imitē slimības bioķīmisko ainu.

Sāksim ar galvenajiem rādītājiem: kalciju un parathormonu asinīs.

Viņi iemācījās noteikt kalciju asinīs klīnikā nedaudz vairāk kā pirms simts gadiem - 1907. gadā. Asinīs kalcijs ir atrodams trīs galvenajās formās: elementa jonizētā frakcija - 50%, ar olbaltumvielām saistītā frakcija - 40-45%, frakcija, kas sastāv no kompleksiem fosfātu un citrātu savienojumiem - 5%. Galvenie klīniskie laboratorijas parametri šī elementa pētīšanai organismā ir kopējā kalcija koncentrācija un jonizētā (vai brīvā) kalcija koncentrācija asinīs.

Kopējā kalcija vērtību normāls diapazons ir 2,1–2,55 mmol/l; jonizētajam kalcijam — 1,05–1,30 mmol/l.

Jāatzīmē, ka kopējā kalcija normālo vērtību augšējā robeža pēdējo 30 gadu laikā ir vairākkārt pārskatīta, katru reizi veicot korekcijas uz leju, un jaunākajās vadlīnijās tā ir samazinājusies no 2,75 līdz 2,65 un 2,55 mmol/l. Kopējais kalcijs ir visplašāk izmantotais rādītājs, kas tiek izmantots kā viena no galvenajām sarežģītu bioķīmisko asins analīžu sastāvdaļām, izmantojot mūsdienīgus automātiskos analizatorus. Tieši kopējā kalcija automātiskas izpētes ieviešana palīdzēja atklāt primārā hiperparatireoīdisma patieso biežumu populācijā.

Izmantojot šo pētījuma metodi, šis parametrs ir diezgan ticams, jo tas maz atkarīgs no cilvēciskā faktora, kad tiek ievērotas standarta prasības savākšanai un noteikšanai. Tomēr reālajā sadzīves medicīnas praksē bieži var sastapties ar manuālu bioķīmisku asins analīzi kopējam kalcijam, kurā ir iespējamas diezgan rupjas novirzes gan samazinājuma virzienā (ilgstoša asiņu klātbūtne mēģenē istabas temperatūrā, kalibrēšanas kļūdas utt.), gan pieauguma virzienā (stikla trauki, nevis plastmasas vakuumtrauki asiņu savākšanai un centrifugēšanai, citu reaģentu piemaisījumi utt.).

Turklāt pat pareizi veiktai analīzei, lai noteiktu kopējo kalcija daudzumu asinīs, ir nepieciešama korekcija attiecībā uz olbaltumvielu, galvenokārt albumīna, līmeni asinīs. Jo zemāka albumīna koncentrācija salīdzinājumā ar normu (40 g/l), jo augstākai jābūt patiesajai kalcija koncentrācijai salīdzinājumā ar reģistrēto, un, gluži pretēji, palielinoties albumīna koncentrācijai, korekcija jāveic kalcija līmeņa asinīs samazinājuma virzienā. Metode ir diezgan aptuvena un prasa korekciju par 0,2 mmol/l par katrām 10 g/l novirzēm no vidējās normālās albumīna vērtības.

Piemēram, ja laboratorijas rādītājs kopējai kalcija koncentrācijai asinīs ir 2,5 mmol/l un albumīna līmenis ir 20 g/l, tad koriģētā kalcija koncentrācija būs 2,9 mmol/l, t.i., 2,5 + (40-20): 10 KĀ

Vēl viena metode, kā koriģēt kopējo kalcija vērtību, pamatojoties uz asins olbaltumvielu līmeni, ietver kopējās kalcija vērtības pielāgošanu, pamatojoties uz kopējo olbaltumvielu koncentrāciju asinīs.

Tādējādi ir pilnīgi iespējams nepamanīt patiesu hiperkalciēmiju ar samazinātu albumīna vai kopējā asins olbaltumvielu līmeni. Pretēju ainu var novērot, palielinoties plazmas olbaltumvielu koncentrācijai, kas notiek, piemēram, mielomas gadījumā. Straujš ar olbaltumvielām saistītā kalcija frakcijas pieaugums novedīs pie kopējā kalcija līmeņa asinīs palielināšanās. Šādas kļūdas var novērst, tieši nosakot jonizētā asins kalcija līmeni. Šis rādītājs ir mazāk mainīgs, taču tā noteikšanai ir nepieciešams īpašs aprīkojums - analizators, kas izmanto jonu selektīvus elektrodus.

Jonizētā kalcija līmeņa noteikšanas un interpretācijas pareizība ir atkarīga no iekārtas tehniskā stāvokļa un rūpīgas kalibrēšanas, kā arī no asins pH ietekmes uz kalcija koncentrāciju ņemšanas vērā. Skābes-bāzes stāvoklis ietekmē jonizētā kalcija saturu asinīs, ietekmējot kalcija saistīšanās procesu ar olbaltumvielām. Acidoze samazina kalcija saistīšanās procesu ar asins olbaltumvielām un noved pie jonizētā kalcija līmeņa paaugstināšanās, savukārt alkaloze palielina kalcija saistīšanās procesu ar olbaltumvielām un samazina jonizētā kalcija līmeni. Šī korekcija ir iebūvēta mūsdienu jonizētā kalcija analizatoru automātiskajā programmā, bet netika izmantota agrākajos modeļos, kas var izraisīt nepareizu indikatora novērtējumu un būt viens no iemesliem pareizas primārā hiperparatireoīdisma diagnozes noteikšanas aizkavēšanai.

Galvenie ārējie faktori, kas ietekmē kalcija līmeni asinīs, ir D vitamīna un tiazīdu diurētisko līdzekļu uzņemšana (abi faktori veicina tā paaugstināšanos). Sīkāka informācija par kalcija metabolisma regulēšanu un hiperkalciēmijas cēloņiem ir minēta attiecīgajās monogrāfijas sadaļās.

Otra no galvenajām primārās hiperparatireoīdisma laboratoriskās diagnostikas sastāvdaļām - parathormona līmenis asinīs - prasa arī kompetentu objektīvu un subjektīvu faktoru novērtējumu un ņemšanu vērā, kas var izkropļot tā patieso vērtību.

Mēs neņemsim vērā iepriekš izmantoto laboratorijas testu iezīmes parathormona molekulas fragmentiem (molekulas C- un N-gala daļām). Tiem bija vairāki ierobežojumi un kļūdas, tāpēc tagad tie praktiski netiek izmantoti, dodot ceļu imūnradiometriskai vai imūnenzīmu noteikšanai visai (neskartai) parathormona molekulai, kas sastāv no 84 aminoskābju atlikumiem.

Parathormona koncentrācijas normālais diapazons veseliem cilvēkiem ir 10–65 μg/l (pg/ml) vai 12–60 pmol/dl.

Ņemot vērā neapšaubāmas priekšrocības salīdzinājumā ar parathormona molekulas terminālajiem fragmentiem attiecībā uz parametra atbilstību pētījuma mērķiem, neskarta parathormona noteikšana ir saistīta ar vairākām grūtībām. Pirmkārt, tas ir ļoti īss molekulas pussabrukšanas periods organismā (dažas minūtes) un analīzes jutība pret asins un seruma laiku istabas temperatūrā. Tāpēc dažreiz analīzes, kas veiktas vienā dienā dažādās laboratorijās, tik ļoti atšķiras. Galu galā pietiek savākt asinis nevis vakuuma tvertnē, bet gan atvērtā mēģenē, atstāt mēģeni istabas temperatūrā 10-15 minūtes vai izmantot neatdzesētu centrifūgu - un analīzes rezultāts var ievērojami mainīties uz koncentrācijas nenovērtēšanu. Parasti praksē notiek tieši pētījuma rezultātu kļūdaina nenovērtēšana, tāpēc no vairākiem sērijveida pētījumiem īsā laikā jāuzticas augstākajam rezultātam. Tāpēc kritiski svarīga ir ne tikai paša hormonālā pētījuma standartizācija, bet arī asins savākšanas un seruma sagatavošanas analīzei posms. Tas jādara, pēc iespējas īsākā laikā neatdzesējot asinis. Īsāk sakot, jo standartizētāks un automatizētāks ir asins savākšanas un analīzes process, jo ticamāki ir rezultāti.

Pēdējā desmitgadē ir parādījušies 2. un 3. paaudzes reaģenti, kā arī automātiskas ierīces parathormona tūlītējai asins analīzei, ko galvenokārt izmanto intraoperatīvi, lai novērtētu operācijas radikalitāti. Nīderlandes uzņēmuma Phillips jaunākais izstrādājums, kas tika paziņots Eiropas Endokrīno ķirurgu biedrības kongresā (ESES-2010, Vīne), sola vienkāršot procedūru līdz minimumam, automatizēt visus procesus (ierīcē netiek ievadīta plazma, bet pilnasins!) un samazināt pētījuma laiku līdz 3-5 minūtēm.

Izvērtējot parathormona koncentrācijas asinīs pētījuma rezultātus, jāņem vērā hormona sekrēcijas dienas ritms (ar maksimālo koncentrāciju plkst. 2:00 un minimālo plkst. 14:00), kā arī traucējumu iespējamība nakts darbības laikā.

Dažas zāles var mainīt parathormona dabisko koncentrāciju. Piemēram, fosfāti, pretkrampju līdzekļi, steroīdi, izoniazīds, litijs, rifampicīns palielina koncentrāciju, bet cimetidīns un propranolols samazina parathormona līmeni asinīs.

Acīmredzot visbūtiskāko ietekmi uz galvenā laboratorijas kritēriju pāra - kalcija/paratireoīdā hormona - pareizu novērtēšanu atstāj nieru darbības samazināšanās un D vitamīna deficīts, kura biežumu ārsti ievērojami nenovērtē.

Nieru darbības traucējumiem ir daudzpusīga ietekme gan uz primārā hiperparatireoīdisma sākotnējo diagnozi, gan tā gaitas klīnisko novērtējumu. Tādējādi kreatinīna klīrensa samazināšanās par 30% un jaunākajā asimptomātiska primārā hiperparatireoīdisma vadlīniju izdevumā glomerulārās filtrācijas samazināšanās zem 60 ml/min tiek atzītas par indikācijām ķirurģiskai ārstēšanai slimības vāji izteiktu variantu gadījumā. Tomēr ilgstoša nieru disfunkcija, ko varētu izraisīt tieša parathormona darbība vai sekundārs pielonefrīts urolitiāzes dēļ, pati par sevi ir saistīta ar palielinātu kalcija zudumu urīnā (galvenokārt reaģējot uz samazinātu fosfātu izdalīšanos, jo skartās nieres to neizdala). Aktīvā 1,25(OH)2-D3 vitamīna deficīta agrīna parādīšanās nieru mazspējas gadījumā (nieru la-hidroksilāzes aktivitātes samazināšanās dēļ) arī veicina zināmu kalcija koncentrācijas samazināšanos serumā samazinātas zarnu absorbcijas dēļ. Šie faktori lielā mērā var izskaidrot biežos normokalcēmiska primārā hiperparatireoīdisma gadījumus vai pastāvīgas hiperkalciēmijas neesamību, kas sarežģī diagnozi.

Normokalcēmisks primārs hiperparatireoīdisms, pēc autoritatīvo mūsdienu zinātnieku domām, ir reāla diagnostikas problēma un izaicinājums mūsdienu laboratorijas diagnostikai; tas ir jādiferencē no idiopātiskas hiperkalciūrijas gadījumiem, kas saistīti ar palielinātu kalcija uzsūkšanos zarnās, samazinātu kalcija reabsorbciju kanāliņos vai primāru hiperfosfatūriju, lai izvairītos no nevajadzīgām operācijām. No otras puses, primāra normokalcēmiska hiperparatireoīdisma savlaicīga diagnostika novedīs pie nieru mazspējas saasināšanās, jaunu urīnceļu akmeņu veidošanās.

Tests ar tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem var palīdzēt atšķirt šos divus stāvokļus, kuru laboratoriskās pazīmes ir līdzīgas. Pēdējais novērsīs hiperkalciūriju, kas saistīta ar liekā kalcija "izvadīšanu", un normalizēs paratireoīda hormona līmeni. Normokalcēmiska primārā hiperparatireoīdisma gadījumā tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi veicinās hiperkalciēmiju un nesamazinās paratireoīda hormona līmeni.

Saistībā ar iepriekš minētajiem apstākļiem jāpiemin vēl viens ļoti svarīgs laboratoriskās diagnostikas kritērijs - dienas kalciūrijas līmenis. Šim rādītājam ir vairāk diferenciālā nekā diagnostiskā vērtība. Tas ļauj diferencēt slimību, kas ir līdzīga pēc tās galvenajiem kritērijiem (vienlaicīga kalcija un parathormona līmeņa paaugstināšanās asinīs) - ģimenes labdabīgu hipokalciūrisku hiperkalciēmiju. Šī patoloģija tagad ir kļuvusi saprotamāka un drīzāk nav viens, bet gan vesela virkne stāvokļu, kas saistīti ar kalcija metabolisma regulācijas traucējumiem, kuru pamatā ir kalcija receptoru gēna mutācijas (vairāk nekā 30 no tām jau ir zināmas). Šī stāvokļa fundamentālā atšķirība, kurā tiks novērota stabila hiperkalciēmija un neliels parathormona līmeņa paaugstināšanās, ir kalciūrijas līmeņa pazemināšanās (parasti mazāk nekā 2 mmol/dienā), savukārt primārā hiperparatireoīdā gadījumā kalciūrijas līmenis saglabājas normāls vai palielinās (vairāk nekā 6-8 mmol/l) atkarībā no procesa smaguma pakāpes un nieru darbības stāvokļa.

Precīzākā kalciūrijas novērtēšanas metode ir aprēķināt kalcija klīrensa un kreatinīna klīrensa attiecību, jo kalcija izdalīšanās ir tieši atkarīga no glomerulārās filtrācijas ātruma. Aprēķina formula ir šāda:

Klīrenss Ca / Klīrenss Cr = Cau X Crs / Cru x Cas

Kur Cau ir urīna kalcijs, Cr ir seruma kreatinīns, Cru ir urīna kreatinīns, Cas ir seruma kalcijs.

Ir svarīgi, lai visi rādītāji tiktu pārvērsti vienādās mērvienībās (piemēram, mmol/l). Attiecība 1:100 (vai 0,01) ir diferencējoša (par labu ģimenes hipokalciūriskai hiperkalciēmijai), savukārt primārā hiperparatireoīdisma gadījumā tā parasti ir 3:100 - 4:100. Diagnozē palīdzēs arī asinsradinieku (pirmās līnijas brāļu un māsu) izpēte, jo slimība ir autosomāli dominējoša un, iespējams, skar pusi pēcnācēju (laboratoriskām izpausmēm attīstoties jau agrā bērnībā). Slimības gaitas bez simptomiem dēļ ārstēšana parasti nav nepieciešama, un ķirurģiskai iejaukšanās nav būtiskas klīniskas ietekmes.

D vitamīna deficīta ietekme uz primārā hiperparatireoīdisma klīniskajām izpausmēm un laboratorisko diagnostiku šķiet ne mazāk sarežģīta.

D vitamīns parasti darbojas sinerģiski ar parathormonu, izraisot hiperkalcēmisku efektu. Tomēr pastāv arī tieša negatīva D vitamīna mijiedarbība ar parathormoniem, kavējot parathormona sintēzi (ar vitamīna pārpalikumu) un stimulējot tā ražošanu (ar deficītu), izmantojot gēnu transkripcijas molekulāros mehānismus un, iespējams, tieši iedarbojoties uz noteiktiem receptoriem.

D vitamīna deficīts, kas iepriekš bija saistīts tikai ar pediatriskām problēmām, ir izrādījies ārkārtīgi izplatīts visās vecuma grupās, pat pārtikušās attīstītajās valstīs. Tādējādi Amerikas Savienotajās Valstīs hospitalizētu pacientu vidū D vitamīna deficīts tika konstatēts ar 57% biežumu. Problēma tagad ir tik steidzama, ka tiek apspriests jautājums par parathormona koncentrācijas asinīs normālo robežvērtību pārskatīšanu (nosakot optimālo minimālo un drošo augšējo robežu), ņemot vērā D vitamīna deficīta pakāpi. Konsensa vadlīnijas asimptomātiska primāra hiperparatireoīdisma diagnostikai un ārstēšanai paredz noteikt 25(OH) D vitamīna līmeni visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par primāru hiperparatireoīdismu.

Ja tiek konstatēts pazemināts (mazāk nekā 20 ng/ml) vai zemāks par normu 25(OH) D vitamīna līmenis, jāveic rūpīga korekcija ar sekojošu atkārtotu izmeklēšanu, lai noteiktu ārstēšanas taktiku. Vienlaikus daudzi autori koncentrējas uz primārā hiperparatireoīdisma klīniskās gaitas izmaiņām D vitamīna deficīta apstākļos (galvenokārt saasināšanās virzienā), neskatoties uz mazāk izteiktām bioķīmiskām izmaiņām. Diemžēl D vitamīna koncentrācijas noteikšana Ukrainā joprojām nav pieejama pētījumu augsto izmaksu un to ieviešanas tikai komerciālās laboratorijās dēļ.

Primārie papildu kritēriji primārā hiperparatireoīdisma diagnosticēšanai un diferenciācijai no dažiem citiem stāvokļiem ar līdzīgiem klīniskiem un laboratoriskiem parametriem ietver fosfora līmeni asinīs. Normāla fosfatēmijas vērtība pieaugušajiem ir 0,85–1,45 mmol/l robežās. Primārajam hiperparatireoīdismam raksturīga šī rādītāja samazināšanās līdz normas apakšējai robežai vai zem tās smagas hiperkalciēmijas gadījumā, kas rodas aptuveni 30% pacientu. Šis parametrs ir īpaši zīmīgs, ja vienlaikus tiek konstatēta fosfora izdalīšanās caur nierēm palielināšanās, kas saistīta ar fosfātu reabsorbcijas inhibīciju ar parathormonu. Dažiem pacientiem ar holestātisku aknu slimību var rasties hipofosfatēmija.

Atgādināsim, ka kalcija un fosfora līmenis asinīs ir ārkārtīgi cieši saistīts apgriezti proporcionālā attiecībā; kopējā kalcija un fosfora koncentrāciju serumā reizinājums (Ca x P) ir ļoti svarīgs un stabils cilvēka homeostāzes parametrs, ko kontrolē daudzas sistēmas. Šī reizinājuma pārsniegšana līdz vērtībām, kas lielākas par 4,5 (mmol/l)2 vai 70 (mg/l)2, noved pie masveida nešķīstošu kalcija fosfāta savienojumu veidošanās asinīs, kas var izraisīt visa veida išēmiskus un nekrotiskus bojājumus. Papildus diagnostiskajai vērtībai (lai apstiprinātu primārā hiperparatireoīdisma diagnozi), fosfora līmenis asinīs kalpo kā diferenciācijas kritērijs, lai atšķirtu primāro un sekundāro hiperparatireoīdismu, ko izraisa hroniska nieru mazspēja.

Šajā gadījumā fosfora līmenim ir tendence palielināties atkarībā no nieru darbības traucējumu smaguma pakāpes, kas saistīta ar fosfātu aktīvas izvadīšanas spējas zudumu. Smagu hiperfosfatemiju hroniskas nieru mazspējas terminālajās stadijās var koriģēt tikai ar hemodialīzi, tāpēc rādītājs jānovērtē pirms dialīzes. Papildus hiperfosfatēmijai sekundārā hiperparatireoīdisma atšķirīga iezīme vienmēr būs normāls vai samazināts kalcija līmenis asinīs, līdz slimība pāriet nākamajā fāzē - terciārajā hiperparatireoīdismā (adenomu attīstība uz epitēlijķermenīšu ilgstošas hiperplāzijas fona ar to funkciju autonomiju).

Mērena hiperhlorēmija ir arī papildu laboratoriskais diagnostikas kritērijs. Tā ir saistīta ar nepastāvīgiem simptomiem. Precīzāks rādītājs ir hlora un fosfora koncentrācijas attiecība asinīs – primārā hiperparatireoīdisma gadījumā tā pārsniedz 100, mērot mmol/l, un parasti tā ir mazāka par 100.

Paaugstinātas kaulu remodelācijas un osteoresorbcijas rādītāji ilgstošas pārmērīgas parathormona sekrēcijas asinīs ietekmē ir noderīgi slimības diagnosticēšanai un smaguma pakāpes noteikšanai. Osteoresorbcijas marķieri ir paaugstināts sārmainās fosfatāzes (tās kaulu frakcijas) līmenis, osteokalcīna līmenis asinīs un hidroksiprolīna un cikliskā adenozīna monofosfāta izdalīšanās ar urīnu. Tomēr šie rādītāji nav specifiski un var būt sastopami jebkurā hiperparatireoīdisma formā un citos stāvokļos, kas saistīti ar aktīvu kaulu remodelāciju (piemēram, Pedžeta slimības gadījumā). To vērtības ir informatīvākas kā kaulu bojājuma smaguma rādītāji.

Tādējādi, apkopojot primārā hiperparatireoīdisma laboratoriskās diagnostikas principus, var formulēt šādus galvenos punktus.

Hiperkalciēmijas skrīnings ir racionālākā metode primārā hiperparatireoīdisma identificēšanai populācijā.

Vissvarīgākie diagnostikas indikatori ir vienlaicīga kalcija un parathormona līmeņa paaugstināšanās asinīs. Šajā gadījumā jāņem vērā noteiktas šī pieauguma proporcijas: primārā hiperparatireoīdā kalcija līmenis reti pārsniedz 3 mmol/l; smagas hiperkalciēmijas gadījumā parasti ir saistīta ar ļoti augstu parathormona līmeni (vismaz 5–10 reizes).

Izteikta hiperkalciēmija un neliels parathormona līmeņa paaugstināšanās (vai tā augšējo normālo vērtību paaugstināšanās) ir raksturīgāka ģimenes hipokalciuriskai hiperkalciēmijai. To var apstiprināt, pētot ikdienas kalciūriju (tai jāsamazinās), vēlams attiecībā pret kreatinīna klīrensu, kā arī izmeklējot asinsradiniekus.

Mērens kalcija līmeņa paaugstināšanās asinīs (vai augšējās normas vērtības) un neliels parathormona līmeņa paaugstināšanās vairāk liecina par primāro hiperparatireozi (tā latentās formas) neapspiestā parathormona līmeņa dēļ, kas parasti strauji samazinās memontāli reaktīva tā sekrēcijas samazināšanās dēļ parathormonā, reaģējot uz nelielu kalcija līmeņa paaugstināšanos asinīs.

Visiem endogēnas (ļaundabīgi audzēji, mieloma, granulomatozi, tireotoksikoze utt.) vai eksogēnas (hipervitaminoze D, tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, piena-sārmu sindroms utt.) izcelsmes hiperkalciēmijas gadījumiem pievienojas nomākts vai pat nulle parathormona līmeņa asinīs.

Sekundārais hiperparatireoīdisms ir diagnostiska problēma, kas biežāk rodas primārā D vitamīna deficīta gadījumā, kad ir mēreni paaugstināts parathormona līmenis un normāls kalcija līmenis asinīs. Nieru ģenēzes sekundāro hiperparatireoīdismu ir vieglāk diagnosticēt hiperfosfatemijas un pazemināta vai zem normas esoša kalcija līmeņa asinīs, kā arī nieru darbības traucējumu pazīmju dēļ.

Jebkurā no slimības klīniskajiem variantiem ļoti svarīgs ir līdzsvarots lēmums par galīgo diagnozi, parametru sērijveida pārbaude un papildu diagnostikas faktoru izpēte, ņemot vērā fundamentālas atšķirības primārā hiperparatireoīdisma un citu stāvokļu ārstēšanas taktikā.

Nepieciešamajās primārā hiperparatireoīdisma laboratoriskajās pārbaudēs jāiekļauj arī ģenētiskā testēšana iespējamo mutāciju noteikšanai, kas nosaka iedzimtu hiperparatireoīdisma formu (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT sindroms) attīstību, un kalcija receptoru kodējošā gēna patoloģijas variantu noteikšanai. Tomēr pagaidām mums jāatzīst ģenētisko metožu praktiskā nepieejamība plašai klīniskai izmantošanai Ukrainā.

Kā tiek diagnosticēts primārais hiperparatireoīdisms?

Primārās hiperparatireozes instrumentālās izpētes metodes ir vērstas uz:

1. diagnozes apstiprināšana;
2. slimības smaguma un citu orgānu un sistēmu (kaulu, nieru) bojājumu noteikšana;
3. patoloģiski izmainītu un hiperfunkcionējošu epitēlijķermenīšu lokāla diagnostika un vizualizācija.

Instrumentālo izmeklēšanas metožu patiesā diagnostiskā loma pacientiem ar aizdomām par primāro hiperparatireozi ir neliela. Atsevišķu netiešu simptomu noteikšana joprojām būs palīgdarbības rakstura un nebūs derīga diagnozes noteikšanā bez slimības galvenajiem laboratoriskajiem kritērijiem. Vienlaikus nedrīkst aizmirst, ka ievērojamai daļai pacientu mērķtiecīgas diagnostikas impulss joprojām ir nejauša noteiktu klīnisku, radioloģisku, sonogrāfisku vai densitometrisku slimības pazīmju atklāšana. Tāpēc datu kopumā, kas ļauj domāt par diagnozi, noteikti ir vērts ņemt vērā vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas ultraskaņas izmeklēšanas datus: ehopozitīvi akmeņi nierēs un urīnceļos, akmeņi žultsvados un žultspūslī, nefrokalcinoze. Īpaši satraucoši ir atkārtoti nierakmeņi un koraļļu akmeņi. Primārā hiperparatireoīdisma biežums to īpašnieku vidū sasniedz 17%.

Lai gan nieru ultraskaņas izmeklēšana netiek uzskatīta par obligātu primārā hiperparatireoīdisma izmeklējumu, urolitiāzes klātbūtne pat ar nelielām bioķīmiskām izmaiņām norādīs uz klīniski izteiktu slimību, kurai nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

Primārās hiperparatireozes radioloģiskās izmeklēšanas metodes ietver vienkāršu krūškurvja, vēdera dobuma rentgenogrāfiju (ļauj nejauši atklāt konsolidētus ribu lūzumus, sirds vārstuļu, perikarda un aortas kalcifikāciju, radioloģiski pozitīvus nierakmeņus, tā sauktos "brūnos" audzējus vai granulomatozus izaugumus porainajos kaulos - gūžas cekulā, ribās, skriemeļos, lai noteiktu mugurkaula kifoskoliotisko izliekumu, lai atklātu mīksto audu metastātiskas kalcifikācijas perēkļus, cīpslu, sinoviālo maisiņu, locītavu kalcifikāciju), kā arī mērķtiecīgu skeleta kaulu rentgenoloģisko izmeklēšanu.

Vislielākā pieredze primārā hiperparatireoīdisma rentgenosemiotikā tika uzkrāta primārā hiperparatireoīdisma kaulu formu milzīgās izplatības laikā, 20. gadsimta pirmās puses pirmsskrīninga laikmetā. Tagad, kad slimība tiek atpazīta galvenokārt ar laboratoriskām metodēm patoloģijas attīstības sākumposmā, hiperparatireoīdisma rentgenoloģisko pazīmju biežums ir ievērojami samazinājies. Vēl nepieņemamākas ir radiologu kļūdas, kuri nepamana vai nepareizi interpretē izteiktas osteodistrofiskas izmaiņas skeletā, kas raksturīgas primārajam hiperparatireoīdismam.

Primārā hiperparatireoīdisma gadījumā kaulu radiogrāfisko izmaiņu rašanās biežuma samazināšanās secībā izšķir šādus gadījumus:

1. kaulu garozas difūzā retināšana;
2. osteoskleroze (galvenokārt iegurņa kaulos un galvaskausā);
3. roku un kāju nagu falangu osteolīze;
4. subperiostāla rezorbcija (galvenokārt pirkstu vidējo falangu radiālo virsmu, elkoņa kaula distālās daļas);
5. kaulu cistu veidošanās garos cauruļveida kaulos un augšējā un apakšējā žoklī, ribās, atslēgas kaulā;
6. patoloģiski lūzumi un to aizkavētas konsolidācijas pēdas.

Radiogrāfiskas skeleta bojājumu pazīmes primārajā hiperparatireoīdismā (nevienmērīga fokālā rezorbcija un galvaskausa kaula vielas pārveidošana - "sāls un pipari").

Viena no smagas sekundāras hiperparatireozes raksturīgajām pazīmēm ir masīvas difūzas un fokālas nešķīstošu kalcija-fosfāta savienojumu nogulsnes dažādu lokalizāciju mīkstajos audos, ko var skaidri redzēt gan parastajā plaknes rentgenogrāfijā, gan datortomogrāfijā. Primārā hiperparatireoīdisma un saglabātas nieru funkcijas gadījumā metastātiskas kalcifikāciju nogulsnes ir reti sastopamas, jo vienlaikus ar hiperkalciēmiju samazinās fosfora līmenis asinīs.

Zināma diagnostiska vērtība ir arī elektrokardiogrāfiskām izmaiņām, kas raksturīgas primārajam hiperparatireoidismam un galvenokārt atspoguļo pacientu hiperkalcēmisko stāvokli, kā arī miokarda hipertrofijai. Šādas EKG līknes izmaiņas ietver QT intervāla saīsināšanos, PR intervāla pagarināšanos, QRS kompleksa paplašināšanos, ST intervāla saīsināšanos, T viļņa saplacināšanos vai inversiju, kā arī tā paplašināšanos.

Kaulu densitometrisko pētījumu rezultātiem ir liela diagnostiska un prognostiska nozīme. Audzējam līdzīga kalcija fosfātu uzkrāšanās (metastātiska ekstravaskulāra kalcifikācija) pacienta ar smagu sekundāru hiperparatireozi gūžas locītavā ir ieguvusi īpašu nozīmi pēdējo divu desmitgažu laikā, kad klasiskās radiogrāfiskās kaulu bojājumu pazīmes lielākajai daļai pacientu ir zaudējušas savu aktualitāti. Precīzas neinvazīvas metodes hroniska parathormona pārpalikuma osteoresorptīvās iedarbības novērtēšanai šādos apstākļos palīdz novērst nopietnas skeleta komplikācijas, prognozēt nelabvēlīgu slimības attīstību un novērst tās ieilgšanu ar ķirurģiskas ārstēšanas palīdzību.

Pasaulē ir plaši izplatīta kaulu minerālblīvuma pētīšanas metode, izmantojot duālo rentgena absorbcijas metodi (DXA). Ierīce ir datorizēts komplekss, kas satur divus dažādu enerģijas līmeņu rentgena starojuma avotus, kas vērsti uz pacienta skeleta zonām. Pēc mīksto audu absorbētā starojuma atņemšanas tiek aprēķināta katra emitera enerģijas absorbcija kaulu audos un tiek aprēķināts galīgais kaulu minerālblīvuma rādītājs. Šī metode ir ne tikai precīzākā, standartizētākā, bet arī nerada starojuma risku minimālo dozas slodžu dēļ (apmēram 1 μSv). Parasti pētījuma mērķis ir pētīt skeleta zonu, kas ir visuzņēmīgākās pret lūzumiem osteoporozes dēļ (gūžas, skriemeļa, rādiusa kaula), minerālblīvumu, bet var izmērīt arī kaulu vielas blīvumu visā ķermenī. Ir svarīgi ne tikai reģistrēt kaulu minerālblīvuma samazināšanos, bet arī precīzi novērtēt šo samazināšanos, kā arī skeleta sistēmas reakciju uz ārstēšanu un izmaiņu dinamiku, novērojot pacientus.

Praksē ir zināmas un tiek izmantotas arī citas kaulu masas un blīvuma noteikšanas metodes. Tās ir perifērā DXA (pDXA), kurā veic perifēro kaulu fragmentu (pirkstu, plaukstas locītavas, papēža) densitometriju; perifērā kvantitatīvā datortomogrāfija (pQCT), kurai nepieciešams īpašs aprīkojums un kuru galvenokārt izmanto pētniecības nolūkos, lai pētītu kortikālo un poraino kaulu vielu; kvantitatīvā datortomogrāfija uz parastās iekārtas, bet ar īpašām tilpuma programmām (lai gan tā ietver lielāku starojumu, tā var kalpot kā alternatīva DXA); ultraskaņas kvantitatīvā densitometrija, kuras mērķis ir pētīt distālos kaulu fragmentus (kalkanais, elkoņa kauls, plaukstas kauls), izmantojot aptuvenu kaulu minerālblīvuma novērtējumu, pamatojoties uz ultraskaņas viļņu ātruma izmaiņām (izmanto kā skrīninga un novērtēšanas metodi, sniedz aprēķinātu rādītāju, kas līdzvērtīgs T kritērijam); radiogrāfiskā absorbcijas metode (vai fotodensitometrija), kurā izmanto parastos rentgenstarus, lai uzņemtu pirkstu kaulu attēlus, un pēc tam attēlus analizē, izmantojot programmatūru; viena rentgenstaru absorbcijas metode (ar vienu rentgenstaru staru avotu), ko izmanto, lai pētītu ūdenī iegremdētu perifēro kaulu segmentu (kalkanais, plaukstas kauls) blīvumu.

Osteoporozes diagnostikai un ārstēšanai PVO eksperti klīniskai lietošanai iesaka tikai divkāršu rentgena absorbcijas metodi.

Ir svarīgi izprast kaulu densitometrijas pamatrādītājus. Tie ir T-rādītājs un Z-rādītājs. T-rādītājs parāda indivīda kaulu vielas minerālblīvumu, salīdzinot to ar veselu jaunu pieaugušo brīvprātīgo grupas vidējiem rādītājiem, kuri tiek uzskatīti par sasnieguši maksimālo kaulu masu (parasti sievietes vecumā no 30 līdz 40 gadiem).

Novirze no vidējās vērtības, ko mēra ar standartnoviržu skaitu vienkāršajā sadalījuma diagrammā, noteiks T-kritērija skaitlisko raksturlielumu.

1994. gadā PVO darba grupa izstrādāja osteoporozes klasifikāciju, kuras pamatā ir kaulu minerālblīvuma indekss, kas iegūts ar duālo rentgena absorbcijas metodi. Četras ierosinātās klasifikācijas kategorijas atspoguļo kopējo lūzumu risku dzīves laikā:

• norma: kaulu minerālais blīvums proksimālajā augšstilba kaulā ir 1 standartnovirzes robežās zem vidējās atsauces vērtības jaunām pieaugušām sievietēm - T-rādītājs lielāks par -1;
• zema kaulu masa (osteopēnija) - T-kritērijs diapazonā no -1...-2,5;
• osteoporoze – augšstilba kaula T-rādītājs ir zemāks par -2,5, salīdzinot ar jaunām pieaugušām sievietēm;
• smaga osteoporoze (vai klīniski izpausta osteoporoze) – T-rādītājs ir mazāks par -2,5 un ir viens vai vairāki trausluma lūzumi.

Vēl viens svarīgs rādītājs, ko izmanto kaulu minerālblīvuma pētīšanā, ir Z-rādītājs, kas salīdzina indivīda kaulu masas stāvokli ar relatīvo normu, kas izvēlēta atbilstoši vecumam, dzimumam un etniskajai grupai. Tādējādi Z-rādītājs ļauj novērtēt, kā individuālais kaulu minerālblīvums salīdzināms ar paredzamo vērtību noteiktam vecumam un ķermeņa svaram.

Primārā hiperparatireoīdisma ārstēšanas vadlīnijās tiek izmantoti gan T, gan Z rādītāji. Tomēr, lai gan pirmajā NIH konsensā (1991. gadā) tika ieteikts ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas novērtēt, pamatojoties tikai uz T rādītāju (mazāk par -2), turpmākajās vadlīnijās norādīts, ka ir svarīgi pētīt arī Z rādītāju sievietēm pirmsmenopauzes periodā un vīriešiem līdz 50 gadu vecumam.

Tā kā parathormona osteoresorptīvā iedarbība visizteiktāk izpaužas kompaktajos kaulaudos, proti, rādiusa kaula distālajā daļā, mazāk izteikta augšstilba kaulā, kurā ir vienāds daudzums kompakto un poraino audu, un vēl mazāk skriemeļos, pacientiem ar hiperparatireozi ieteicams densitometrijai izmantot visus šos trīs punktus.

Jaunākajās Nacionālo veselības institūtu vadlīnijās sievietēm pēcmenopauzes un perimenopauzes periodā, kā arī vīriešiem, kas vecāki par 50 gadiem, izmeklējot jostas mugurkaulu, augšstilba kaula kakliņu, visu augšstilba kaulu vai distālo rādiusu, kā kritēriju ķirurģiskas iejaukšanās indikāciju noteikšanai asimptomātiska primārā hiperparatireoīdisma gadījumā tiek izmantots T-rādītājs -2,5 vai mazāk. Sievietēm pirmsmenopauzes periodā un vīriešiem līdz 50 gadu vecumam piemērotāks tiek uzskatīts Z-rādītājs -2,5 vai mazāk.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Attēlveidošanas metodes hiperfunkcionējošu epitēlijķermenīšu ārstēšanai

Pēdējās divas desmitgades ir iezīmējušas revolucionāras pārmaiņas mūsdienu epitēlijķermenīšu attēlveidošanas metožu klīniskajā pielietojumā. Klasiskā paratireoze ir skeptiska attiecībā uz attēlveidošanas metožu vērtību primārā hiperparatireoīdisma diagnostikā un ārstēšanas uzlabošanā. 2002. gadā pieņemtās vienprātīgās vadlīnijas asimptomātiska hiperparatireoīdisma ārstēšanai atkārtoti apstiprināja labi zināmo postulātu, ka labākā tehnoloģija epitēlijķermenīšu noteikšanai ir pieredzējuša ķirurga klātbūtne, kas veic tradicionālu operāciju ar visu četru epitēlijķermenīšu pārskatīšanu.

Kā piemēru šādas pieejas efektivitātei var minēt viena no mūsdienu endokrīnās ķirurģijas izcilāko speciālistu, JA Van Heerdena, pieredzi, kurš min nepārspējamus rezultātus (99,5%) pacientu ar primāru hiperparatireozi ķirurģiskā ārstēšanā 384 secīgu operāciju sērijā, izmantojot tradicionālu metodi divu gadu laikā, kas panākta, neizmantojot nekādus tehniskus līdzekļus epitēlijķermenīšu adenomu pirmsoperatīvai vizualizācijai.

Tomēr jaunu attēlveidošanas metožu izstrāde, galvenokārt epitēlijķermenīšu scintigrāfija, izmantojot radiofarmaceitisko preparātu 99mTc-MIBI, sniedz unikālu iespēju pārbaudīt epitēlijķermenīšu adenomas ektopisko atrašanās vietu pirms operācijas, kas pats par sevi nevar nepiesaistīt ķirurgus.

Epitēlijķermenīšu vizualizēšanai tiek izmantotas šādas metodes:

• Reāllaika ultrasonogrāfija ar Doplera izmeklējumu;
• epitēlijķermenīšu scintigrāfija ar dažādiem radiofarmaceitiskiem preparātiem un izotopiem;
• spirālveida datortomogrāfija;
• magnētiskās rezonanses attēlveidošana;
• paratheidīta dziedzeru asinsvadu angiogrāfija;
• pozitronu emisijas tomogrāfija.

Vispieejamākā un pievilcīgākā metode, pateicoties patoloģiskā epitēlijķermenīša tilpuma un strukturālās izmeklēšanas iespējai, ir ultraskaņas izmeklēšana, kas spēj atklāt hiperplastiskus epitēlijķermenīšus, kas lielāki par 5–7 mm to kakla lokalizācijā. Metodes trūkumi ietver tās nelietojamību adenomu retrosternālas (intrahīmiskas vai mediastinālas) lokalizācijas gadījumā, kā arī lokalizācijas panākumu tiešu proporcionālu atkarību no dziedzera lieluma un ārsta pieredzes. Sonogrāfijas metodes jutība hiperfunkcionējošu epitēlijķermenīšu vizualizēšanai ir vidēji 75–80% (no 40% līdz 86% pēc dažādiem datiem). Metodes specifiskums ir ievērojami zemāks (35–50%) daudzu objektīvu un subjektīvu faktoru dēļ (palielinātas vairogdziedzera klātbūtne un mezgliņu veidošanās tajā, autoimūns tireoidīts, kakla limfadenīts, ar iepriekšējām operācijām saistītas rētas, kakla anatomiskās struktūras individuālās īpatnības, sonogrāfista pieredze un intuīcija).

Pēdējam faktoram šobrīd ir izšķiroša loma Ukrainā. Plaši izmantojot ultraskaņas aparātus lielās un mazās pilsētās, specializētās un nespecializētās iestādēs, joprojām saglabājas sonogrāfistu plaši izplatītā "aizraušanās" ar vairogdziedzera problēmām, kuriem gandrīz nav pieredzes primārā hiperparatireoīdisma un palielinātu epitēlijķermenīšu diagnostikā. Galu galā, pat nejauši atklājot aizdomīgu epitēlijķermenīšu adenomas veidojumu uz kakla, valstī katru gadu tiktu diagnosticēti tūkstošiem jaunu pacientu, ņemot vērā milzīgo vairogdziedzera izmeklējumu skaitu (bieži vien nepamatotus un bezjēdzīgus), kas tiek veikti klīnikās, diagnostikas centros un slimnīcās. Patiesībā mums ir jātiek galā ar ilgstošu (dažreiz 5–10 gadus ilgu) vairogdziedzera mezgliņu ultraskaņas uzraudzību, bieži vien pat ar pēdējo punkcijas biopsiju (!), kas patiesībā ir epitēlijķermenīšu adenomas.

Pastāvīga atgriezeniskā saite starp sonogrāfistiem, endokrinologiem un ķirurgiem vienas specializētas iestādes ietvaros apstākļos, kad ir iespējams izsekot primārā hiperparatireoīdisma diagnozes pārbaudes procesam no aizdomām (saskaņā ar sonogrāfijas datiem) līdz laboratoriskai un intraoperatīvai apstiprināšanai, ļauj ievērojami palielināt ārstu kompetenci un palielināto epitēlijķermenīšu ultraskaņas diagnostikas efektivitāti. Ir maksimāli jāveicina ārstu iekšējās un starpiestāžu tālākizglītības prakse, jānosūta ultraskaņas diagnostikas ārsti, kas izmeklē kakla orgānus, uz tālākizglītības kursiem specializētos endokrinoloģijas medicīnas centros.

Epitēlijķermenīšu ultraskaņas izmeklējumu veic pacientam guļot uz muguras, ar nedaudz atliektu galvu un nelielu spilvenu zem pleciem (pēdējais ir īpaši svarīgs īsa kakla gadījumā). Tiek izmantots lineārs devējs (līdzīgs vairogdziedzera sensoram) ar frekvenci 5–7,5 MHz, kas nodrošina optimālu izmeklēšanas dziļumu 3–5 cm. Skenēšana tiek veikta sistemātiski, divpusēji un salīdzinoši abām pusēm. Vispirms tiek veikta šķērsvirziena skenēšana, pēc tam gareniskā. Sākotnēji tiek pārbaudīta epitēlijķermenīšu tipiskās atrašanās vietas zona – no kakla garajiem muskuļiem aizmugurē līdz vairogdziedzerim priekšpusē un no trahejas mediāli līdz miega artērijām laterāli.

Pēc tam izmeklēšana turpinās plašākās robežās, aptverot submandibulārās zonas, kakla asinsvadu kūlīšus un priekšējo-augšējo mediastīnu (šim nolūkam sensors tiek maksimāli iegremdēts jūga iedobumā). Kreisajā pusē ir jāpārbauda paraezofageālā telpa, kurai pacienta galva tiek pagriezta pretējā virzienā. Tiek pētīti gan epitēlijķermenīšu lineārie izmēri, gan to forma, ehogenitāte, homogenitāte un atrašanās vieta. Beigās pētījums tiek papildināts ar krāsu Doplera kartēšanu, lai novērtētu vaskularizāciju, mijiedarbību ar lieliem asinsvadiem. Turklāt tiek pētīta vairogdziedzera struktūra, perēkļu veidojumu klātbūtne tajā un iespējamā epitēlijķermenīšu intratireoīdā atrašanās vieta.

Tipiskos gadījumos vienas epitēlijķermenīša adenomas ultraskaņas attēls ir diezgan raksturīgs un tam ir vairākas specifiskas pazīmes. Pieredzējis pētnieks var ne tikai atklāt epitēlijķermenīša adenomu (vai nozīmīgu hiperplāziju) un diferencēt to no vairogdziedzera mezgliem un kakla limfmezgliem, bet arī noteikt tās iespējamo piederību augšējiem vai apakšējiem epitēlijķermenīšiem. Turklāt pēdējo jautājumu atrisina ne tik daudz patoloģiskā substrāta augstums gar vairogdziedzera garenisko asi, cik telpiskās attiecības ar vairogdziedzera aizmugurējo virsmu, traheju un barības vadu.

Adenomas, kas rodas no augšējām epitēlijķermenīšiem, parasti atrodas vairogdziedzera daivas augšējo divu trešdaļu līmenī, blakus tās aizmugurējai virsmai, bieži aizņemot telpu starp trahejas sānu virsmu un vairogdziedzera posteromediālo virsmu. Šajā gadījumā epitēlijķermenīša adenoma veidojas šo blakus esošo orgānu spiediena ietekmē un, būdama daudz mīkstāka un smalkāka par tiem pēc konsistences, iegūst daudzstūraini neregulāras kontūras (parasti trīsstūrveida, dažreiz noapaļotas ar sašaurinājumiem no tuvumā esošajiem asinsvadiem vai atgriezušā balsenes nerva, kas parasti atrodas gar šādas adenomas ventrālo virsmu).

Tipisks epitēlijķermenīša adenomas sonogrāfiskais attēls ir neliels (1-2 cm), skaidri definēts hipoehogēns veidojums neregulārā olveida formā ar palielinātu intraglandulāru asins plūsmu, kas atrodas aiz vairogdziedzera, atdalīts no tā ar fascijas slāni. Epitēlijķermenīša adenomai (hiperplāzijai) raksturīga ļoti zema ehogenitāte, kas vienmēr ir zemāka par vairogdziedzera ehogenitāti, dažreiz gandrīz neatšķiras no cistiskā šķidruma veidojuma ehogenitātes. Epitēlijķermenīša audu ehogeniskā struktūra ir ļoti delikāta, smalkgraudaina, bieži vien absolūti homogēna.

Izņēmumi ir ilgstošas adenomas ar sekundārām izmaiņām (skleroze, asiņošana, kalcifikācijas) vai ļaundabīgi audzēji, kas parasti ir lieli (virs 3-4 cm) un kam pievienotas smagas hiperkalciēmijas klīniskās pazīmes. Grūtības var rasties, diferencējot epitēlijķermenīša un vairogdziedzera mezglu intratireoīdo adenomu.

Jāatceras arī, ka augšējo epitēlijķermenīšu adenomu dabiskā migrācija notiek augšējā aizmugurējā mediastīna virzienā, kreisajā pusē - pa traheoezofageālo rievu, labajā pusē - retrotraheāli mugurkaula priekšā. Apakšējās adenomas migrē uz priekšējo augšējo mediastīnu, kas atrodas virspusējā plaknē attiecībā pret krūškurvja priekšējo sienu.

Patoloģiski palielināti apakšējie epitēlijķermenīši parasti atrodas vairogdziedzera apakšējo poliu tuvumā, dažreiz gar aizmugurējo, dažreiz gar anterolaterālo virsmu.

40–50 % gadījumu tie atrodas tireotīmiskajā traktā vai aizkrūtes dziedzera augšējos polos. Kopumā, jo virspusēja ir adenoma, jo lielāka iespēja, ka tā rodas no apakšējām epitēlijķermenīšu daļām.

Epitēlijķermenīšu adenomu punkcijas biopsija ir nevēlams pacienta izmeklēšanas elements apkārtējo audu iespējamās paratireoīdisma (audzēja šūnu sēklas izspiešanas) dēļ. Tomēr, ja šāds pētījums tika veikts (diferenciācija ar vairogdziedzera mezgliņiem), tad jāņem vērā citoloģiskā attēla iespējamā līdzība ar koloidāliem vai atipiskiem (aizdomīgiem par vēzi) vairogdziedzera mezgliņiem. Diferenciācijas kritērijs šādos gadījumos būtu iekrāsošana ar tireoglobulīnu vai paratireoīda hormonu, taču šādu pētījumu reālās iespējas ir ļoti ierobežotas un prasa vismaz sākotnējas aizdomas par hiperparatireozi.

Otra visbiežāk izmantotā un pirmā diagnostiskās attēlveidošanas ziņā ir epitēlijķermenīšu radioizotopu scintigrāfiskā izmeklēšana, izmantojot radiofarmaceitisko preparātu 99mTc-MIBI.

Iepriekš, 20. gadsimta 80.–90. gados, epitēlijķermenīšu pētījumi ar talija (201T1) izotopu tika izmantoti neatkarīgi vai attēlu subtrakciju metodē kopā ar scintigrāfiju ar 99mTc ar jutību aptuveni 40–70%. Pēc tam, kad 20. gadsimta 90. gadu sākumā tika atklāta radiofarmaceitiskā preparāta 91raTc-M1B1 - tehnēcija izotopa, kas apvienots ar metoksiizobutilizonitrilu (katjonu lipofīlu izonitrila atvasinājumu), absorbcijas selektivitāte epitēlijķermenīšu audos, citi izotopu preparāti zaudēja savu nozīmi. Scintigrāfijai ar 99rаTc-MGB1 ir noteikts funkcionāls raksturs, lai gan tā nav absolūti specifiska epitēlijķermenīšu audiem, jo organiski saistītajam izotopam piemīt tropisms pret citiem audiem ar augstu mitohondriju aktivitāti (kakla rajonā - tie ir vairogdziedzera un epitēlijķermenīšu dziedzeri, siekalu dziedzeri). Skenēšanas laikā iegūtie attēli var būt statisks plaknes attēls vai arī tos var kombinēt ar datortomogrāfiju (tā saukto vienfotonu emisijas datortomogrāfiju - SPECT), kas sniedz trīsdimensiju attēlu.

Lai iegūtu epitēlijķermenīšu attēlu, tiek izmantots vai nu divfāžu protokols, vai duālā izotopu (subtrakcijas, pamatojoties uz attēlu atņemšanu) protokols. Divfāžu protokols ir balstīts uz atšķirīgu izotopu izskalošanās ātrumu no vairogdziedzera un epitēlijķermenīšiem. Statiskie attēli tiek uzņemti 10.–15., 60. un 120. pētījuma minūtē pēc 740 MBq 99gaTc-M1B1 intravenozas ievadīšanas. Par pozitīvu rezultātu tiek uzskatīta izotopu aizture epitēlijķermenīšu adenomas iespējamās lokalizācijas zonā aizkavētos attēlos. Ir svarīgi uzņemt attēlus gan 60., gan 120. minūtē (Ukrainā galvenokārt tiek izmantots tikai 120 minūšu intervāls), jo izotopu izskalošanās ātrums var ievērojami atšķirties (10.14. att.).

Scintigrāfijas subtrakcijas protokols balstās uz vairogdziedzera attēla, kas iegūts, izmantojot 99mTc-MIBI (akumulējas gan vairogdziedzerī, gan epitēlijķermenī), "atņemšanu" no attēla, kas iegūts, izmantojot tikai trīskāršu izotopu - vēlams izmantot jodu-123 (Ukrainā tā augsto izmaksu dēļ tiek izmantots tehnēcija-99m-nātrija pertehnetāts). Šim nolūkam sākotnēji 2 stundas pirms izmeklējuma tiek nozīmēts 12 MBq joda-123. Divas stundas vēlāk tiek veikta pirmā skenēšana, pēc tam tiek ievadīti 740 MBq 99mTc-MIBI un skenēšana tiek atkārtota. Attēls tiek novērtēts pēc attēlu "atņemšanas", kas normalizēti atbilstoši pacienta pozīcijai. Pēc "atņemšanas" iegūtais akumulācijas fokuss tiek uzskatīts par pozitīvu.

SPECT (vai OREST) izmeklējumu var veikt ar abiem scintigrāfijas protokola variantiem 45 minūtes pēc 99mTc-MIBI injekcijas. Skenēšana aptver ne tikai kakla apvidu, bet arī mediastīnu un krūškurvja zonu. Metodes milzīga priekšrocība ir spēja novērtēt vairogdziedzera un epitēlijķermenīšu relatīvo novietojumu, kā arī izotopa ektopiskās uzkrāšanās perēkļus ar precīzu atsauci uz anatomiskām struktūrām.

Izotopu uzkrāšanās fokusa "aizmugurējā" atrašanās vieta attiecībā pret vairogdziedzera frontālo plakni scintigrammā, kas atbilst augšējam epitēlijķermenim

Izotopu lokālās uzkrāšanās perēkļi tiek klasificēti kā aizmugurējie un priekšējie (attiecībā pret vairogdziedzera aizmugurējo virsmu), kas ir informatīvāki. Frontālā plakne, kas iet caur vairogdziedzera apakšējā pola virsotni, atdala aizmugurējos (gandrīz vienmēr atbilst augšējiem epitēlijķermenīšiem) izotopu uzņemšanas perēkļus no priekšējiem (biežāk atbilst apakšējiem epitēlijķermenīšiem).

EFECT pētījumā sērijveida attēli ir ievērojami precīzāki nekā plaknes scintigrāfija.

Paratireoīdā scintigrāfijas izmantošana kļūst īpaši svarīga atkārtotu kakla operāciju gadījumos, pēc viena vai vairākiem neveiksmīgiem primārā hiperparatireoīdisma ķirurģiskas ārstēšanas mēģinājumiem, pēdējās recidīva gadījumos vai aizdomas par paratireoīdā karcinomas metastāzēm gadījumos.

Metodes efektivitāte sasniedz 80–95%, bet tā ievērojami samazinās ar zemu hormonālo aktivitāti un adenomas izmēru, ar epitēlijķermenīšu hiperplāziju vai vairāku dziedzeru bojājumiem. Tādējādi jutība atsevišķu epitēlijķermenīšu adenomu noteikšanai sasniedz 95–100%, ar dziedzera hiperplāziju tā samazinās līdz 50–62%, bet ar vairākām adenomām – līdz 37%. Jāatceras par viltus negatīvu datu iespējamību ar dubultu adenomu, kad attēlā dominē liels un aktīvāks audzējs un imitē atsevišķu bojājumu, lai gan pareiza dubultu adenomu noteikšana nav nekas neparasts.

Pašlaik tiek veikti pētījumi par citiem radiofarmaceitiskiem preparātiem, kas sola lielāku diagnostisko efektivitāti salīdzinājumā ar 99mTc-MIBI - tie ir tehnecija-99m savienojumi ar tetrofosmīnu un furifosmīnu, taču tie vēl nav ieviesti klīniskajā praksē.

Citām attēlveidošanas metodēm ir ievērojami zemāka jutība, ievērojami zemāka specifiskums, un tās galvenokārt izmanto, ja iepriekš minētās metodes ir neefektīvas.

Tādējādi spirālveida multidetektoru datortomogrāfija, izmantojot 3 mm šķēles un intravenozu kontrasta pastiprināšanu (jāatceras par grūtībām, kas saistītas ar turpmāku vairogdziedzera radioizotopu izmeklēšanu).

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanai nav būtisku priekšrocību salīdzinājumā ar datortomogrāfiju, un to izmanto retāk. Tās trūkumi, tāpat kā datortomogrāfijas gadījumā, ietver artefaktu parādīšanos, kas saistīti ar rīšanu, elpošanu un citām pacienta kustībām, kā arī rezultātu zemu specifiskumu. Parasti epitēlijķermenīšu adenomām ir paaugstināta signāla intensitāte ar T2 svērumu un izointensitāte ar T1 svērto signālu. Signāla pastiprināšana ir iespējama ar gadolīnija kontrastvielu.

Epitēlijķermenīšus barojošo asinsvadu angiogrāfija tiek izmantota kazuistiski reti un galvenokārt atkārtota vai persistējoša audzēja neveiksmīgas lokalizācijas gadījumos (dažreiz kopā ar asins paraugu ņemšanu, lai noteiktu parathormona salīdzinošo koncentrāciju no labās un kreisās jūga vēnas, lai lokalizētu bojājuma pusi).

Pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) metode pēdējos gados ir pierādījusi ārkārtēju popularitāti un daudzsološu potenciālu. Jau pirmajos salīdzinošajos pētījumos ar 11T-fluorodeoksiglikozi (FDG) tā uzrādīja augstāku jutību salīdzinājumā ar scintigrāfiju, kā arī ar nO-metionīna izmantošanu. Pētījuma augstās izmaksas joprojām ir šķērslis PET metodes plašai ieviešanai.

Pēdējos gados ir bijuši ziņojumi par iespēju apvienot (datora sapludināšana) attēlus, kas iegūti, izmantojot vairākas vizualizācijas metodes - scintigrāfiju, datortomogrāfiju, PET, angiogrāfiju, sonogrāfiju. Šāds "virtuāls" attēls, pēc vairāku autoru domām, ir ļāvis ievērojami palielināt primārā hiperparatireoīdisma recidīvu ārstēšanas efektivitāti.

Papildus iepriekš minētajām patoloģiski izmainītu epitēlijķermenīšu pareizas preoperatīvas lokalizācijas priekšrocībām jāpiemin, ka vizualizācijas pētījumu pozitīvi un sakrītoši (ultraskaņas + scintigrāfijas) rezultāti ir neaizstājams nosacījums minimāli invazīvu ķirurģisku iejaukšanos veikšanai primārā hiperparatireoīdisma gadījumā, kas pēdējā desmitgadē ir kļuvušas tik populāras (specializētās klīnikās šīs operācijas veido 45–80% no visām iejaukšanām).