Peptiska čūla

Peptiskā čūla ir peptisks defekts kuņģa-zarnu trakta gļotādā, parasti kuņģī (kuņģa čūla) vai divpadsmitpirkstu zarnas pirmajā daļā (divpadsmitpirkstu zarnas čūla), kas iekļūst muskuļu slānī. Gandrīz visas čūlas izraisa Helicobacter infekcija vai nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana. Peptiskās čūlas simptomi parasti ir dedzinošas sāpes epigastrālajā rajonā, kas bieži vien mazinās pēc ēšanas. "Peptiskās čūlas" diagnozi nosaka ar endoskopijas un Helicobacter pylori testēšanas palīdzību. Peptiskās čūlas ārstēšanas mērķis ir nomākt skābumu, iznīcināt H. pylori (ja infekcija tiek apstiprināta) un pārtraukt nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu.

Čūlas izmērs var būt no dažiem milimetriem līdz vairākiem centimetriem. Čūla atšķiras no erozijas ar bojājuma dziļumu; erozijas ir virspusējākas un neietekmē muskuļu slāni. Čūla var attīstīties jebkurā vecumā, tostarp zīdaiņa vecumā un bērnībā, bet visbiežāk tā ir pusmūža cilvēkiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas izraisa peptiskās čūlas?

Helicobacter pylori un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi iznīcina normālo gļotādas aizsargslāni un pasliktina tās atjaunošanos, padarot gļotādu uzņēmīgāku pret skābi. Helicobacter pylori infekcija ir sastopama 80–90 % pacientu ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlām un 70–90 % pacientu ar kuņģa čūlām. Pēc Helicobacter pylori izskaušanas tikai 10–20 % pacientu atkārtojas peptiska čūla, salīdzinot ar 70 % pacientu, kuri tiek ārstēti tikai ar skābes izdalīšanos nomācošām zālēm.

Smēķēšana ir riska faktors čūlu un to komplikāciju attīstībai. Turklāt smēķēšana pasliktina čūlas dzīšanas procesu un palielina recidīva risku. Čūlas recidīva risks korelē ar dienā izsmēķēto cigarešu skaitu. Lai gan alkohols ir spēcīgs kuņģa sekrēcijas stimulators, nav noteikta saistība starp mērenu alkohola daudzumu un čūlas dzīšanas attīstību vai aizkavēšanos. Ļoti nedaudziem pacientiem ir gastrīna hipersekrēcija (Zolindžera-Elisona sindroms).

Ģimenes anamnēze ir sastopama 50–60 % bērnu ar divpadsmitpirkstu zarnas čūlu.

Peptiskās čūlas simptomi

Peptisko čūlu simptomi ir atkarīgi no čūlas atrašanās vietas un pacientu vecuma; daudziem pacientiem, īpaši gados vecākiem cilvēkiem, nav nekādu simptomu vai tie ir viegli. Sāpes ir visbiežāk sastopamais simptoms, kas parasti lokalizējas epigastrālajā rajonā un mazina ēdiens vai antacīdi. Sāpes tiek raksturotas kā dedzinošas un mokošas, dažreiz kopā ar bada sajūtu. Čūlas gaita parasti ir hroniska un atkārtota. Tikai aptuveni pusei pacientu rodas raksturīgie sistēmiskie simptomi.

Kuņģa čūlu simptomi bieži vien neatbilst atradumiem (piemēram, ēšana dažreiz sāpes pastiprina, nevis mazina). Tas jo īpaši attiecas uz pylorus čūlām, kas bieži vien ir saistītas ar stenozes simptomiem (piemēram, vēdera uzpūšanos, sliktu dūšu, vemšanu), ko izraisa pietūkums un rētas.

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas parasti izraisa pastāvīgas sāpes vēderā. No rīta pēc pamošanās sāpes vēderā nav, bet parādās rīta vidū, izzūd pēc ēšanas, bet atkal atgriežas pēc 2–3 stundām. Sāpes, kas parādās naktī, ir ļoti raksturīgas divpadsmitpirkstu zarnas čūlai. Jaundzimušajiem perforācija un asiņošana var būt pirmā divpadsmitpirkstu zarnas čūlas izpausme. Asiņošana var būt arī pirmā čūlas izpausme vēlīnā zīdaiņa vecumā un agrā bērnībā, lai gan bieža vemšana un sāpes vēderā var liecināt par diagnozi.

Peptiskās čūlas komplikācijas

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Asiņošana

Vidēji smaga vai smaga asiņošana ir visbiežākā peptiskās čūlas komplikācija. Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomi ir hematemēze (svaigu asiņu vai "kafijas biezumu" tipa asiņu vemšana); asiņaina vai darvai līdzīga vēdera izeja (melēna); vājums, ortostatisks kolapss, ģībonis, slāpes un svīšana, ko izraisa asins zudums.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Iespiešanās (ierobežota perforācija)

Peptiska čūla var iekļūt kuņģa sienā. Ja adhēzijas process neļauj saturam iekļūt vēdera dobumā, brīva iespiešanās nenotiek un attīstās ierobežota perforācija. Tomēr čūla var izaugt divpadsmitpirkstu zarnā un iekļūt blakus esošajā ierobežotajā telpā (mazākā dobumā) vai citā orgānā (piemēram, aizkuņģa dziedzerī, aknās). Sāpes var būt intensīvas, pastāvīgas, izstarot uz citām ķermeņa daļām, izņemot vēderu (parasti muguru divpadsmitpirkstu zarnas čūlas iespiešanās aizkuņģa dziedzerī gadījumā), un mainīties, mainoties ķermeņa stāvoklim. Lai apstiprinātu diagnozi, parasti ir nepieciešama vēdera dobuma datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Ja konservatīva terapija ir neefektīva, indicēta ķirurģiska ārstēšana.

Brīva perforācija

Peptiska čūla, kas perforējas brīvajā vēdera dobumā, parasti atrodas divpadsmitpirkstu zarnas priekšējā sienā vai retāk kuņģī. Pacientam attīstās akūta vēdera simptomu komplekss. Ir pēkšņas, stipras, pastāvīgas sāpes epigastrijā, kas strauji izplatās pa visu vēderu, bieži vien kļūst visizteiktākās labajā apakšējā kvadrantā un reizēm izstaro uz vienu vai abiem pleciem. Pacients parasti guļ nekustīgi, jo pat dziļa elpošana pastiprina sāpes. Vēdera palpācija ir sāpīga, ir konstatējamas vēderplēves pazīmes, vēdera sienas muskuļi ir saspringti (mazgāšanas dēlis), zarnu peristaltika ir samazināta vai tās nav. Var attīstīties šoks, kas izpaužas kā pulsa paātrināšanās, asinsspiediena pazemināšanās un urīna veidošanās. Simptomi var būt mazāk izteikti gados vecākiem vai mirstošiem pacientiem, kā arī personām, kas lieto glikokortikoīdus vai imūnsupresantus.

Diagnozi radioloģiski apstiprina, konstatējot brīvu gaisu zem diafragmas vai brīvajā vēdera dobumā. Vēlama ir krūškurvja un vēdera dobuma rentgenogrāfija vertikālā ķermeņa stāvoklī. Visinformatīvākā ir laterālā krūškurvja rentgenogrāfija. Smagas pacienta slimības gadījumā un neiespējamības veikt rentgenogrammas vertikālā stāvoklī gadījumā indicēta laterālā vēdera dobuma izmeklēšana guļus stāvoklī. Brīvu gāzu neesamība neizslēdz diagnozi.

Nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās. Jo ilgāka kavēšanās ar operāciju, jo nelabvēlīgāka ir prognoze. Ja ķirurģiska ārstēšana ir kontrindicēta, alternatīva ir nepārtraukta nazogastrālā aspirācija un plaša spektra antibiotikas.

Kuņģa izejas stenoze

Stenozi var izraisīt rētas. Spazmas un iekaisums čūlas apvidū var radīt problēmas ar kuņģa iztukšošanos, taču tās reaģē uz konservatīvu terapiju. Simptomi ir atkārtota, spēcīga vemšana, kas rodas galvenokārt dienas beigās un bieži vien 6 stundas pēc pēdējās ēdienreizes. Apetītes zudums ar pastāvīgu vēdera uzpūšanos vai pilnuma sajūtu pēc ēdienreizēm liecina par kuņģa izejas stenozi. Ilgstoša vemšana var izraisīt svara zudumu, dehidratāciju un alkalozi.

Ja pacienta anamnēze liecina par stenozi, fiziskā apskate, kuņģa aspirācija vai rentgenogrāfija var atklāt kuņģa aiztures pazīmes. Šļakatu skaņa, kas dzirdama vairāk nekā 6 stundas pēc ēdienreizes, vai vairāk nekā 200 ml šķidruma vai pārtikas atlieku aspirācija no iepriekšējās ēdienreizes, liecina par kuņģa aizturi. Ja kuņģa aspirācija liecina par aizturi, jāveic kuņģa iztukšošanās un kuņģa endoskopija vai fluoroskopija, lai noteiktu bojājuma vietu, stenozes cēloni un apmēru.

Tūska vai spazmas, ko izraisa pylorus čūla, prasa kuņģa dekompresiju ar nazogastrisku aspirāciju un skābes nomākšanu (piemēram, intravenozi H2 _blokatori ). Dehidratācija un elektrolītu līdzsvara traucējumi ilgstošas vemšanas vai ilgstošas nazogastriskas aspirācijas dēļ prasa tūlītēju diagnostiku un korekciju. Prokinētiskie līdzekļi nav indicēti. Evakuācijas disfunkcija parasti izzūd 2 līdz 5 dienu laikā pēc ārstēšanas. Pagarināta obstrukcija var rasties peptiskās čūlas rētošanās dēļ, un to novērš ar endoskopisku pylorus kanāla balonveida paplašināšanu. Atsevišķos gadījumos ir indicēta ķirurģiska ārstēšana, lai noņemtu obstrukciju.

Peptiskas čūlas atkārtošanās

Faktori, kas izraisa čūlas recidīvu, ir neefektīva ārstēšana pret Helicobacter pylori, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana un smēķēšana. Retāk cēlonis var būt gastrinoma (Zollingera-Elisona sindroms). Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu atkārtošanās gadā ir mazāka par 10%, ja Helicobacter pylori ir pilnībā izskausta, bet vairāk nekā 60%, ja infekcija turpinās. Tādēļ pacientam ar atkārtotu slimību jāveic H. pylori testi un, ja infekcija tiek apstiprināta, jāveic jauns terapijas kurss.

Lai gan ilgstoša ārstēšana ar H2 _blokatoriem, protonu sūkņa inhibitoriem vai misoprostolu samazina recidīva risku, to regulāra lietošana šim nolūkam nav ieteicama. Tomēr pacienti, kuriem peptiskās čūlas slimības ārstēšanai nepieciešami nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, ir kandidāti ilgstošai terapijai, kā arī pacienti ar lielu čūlu vai iepriekšēju perforāciju vai asiņošanu.

Kuņģa vēzis

Pacientiem ar Helicobacter pylori izraisītām čūlām nākotnē ir 3–6 reizes lielāks ļaundabīgo audzēju risks. Citu etioloģiju čūlu ļaundabīgo audzēju risks nav paaugstināts.

Peptiskās čūlas diagnoze

Peptiskās čūlas diagnozi var ieteikt, rūpīgi ievācot anamnēzi, un to var apstiprināt ar endoskopiju. Empīriska terapija bieži tiek nozīmēta bez noteiktas diagnozes. Tomēr endoskopija ar biopsiju vai citoloģiju var atšķirt kuņģa un barības vada bojājumus starp vienkāršu čūlu un kuņģa čūlas vēzi. Kuņģa vēzim var būt līdzīgas pazīmes, un tas jāizslēdz, īpaši pacientiem, kas vecāki par 45 gadiem, ar svara zudumu vai smagiem, neārstējamiem peptiskās čūlas simptomiem. Divpadsmitpirkstu zarnas čūlu ļaundabīgie audzēji ir reti, tāpēc bojājumu biopsija šajā zonā parasti nav nepieciešama. Endoskopiju var izmantot arī, lai precīzi diagnosticētu H.pylori infekciju, kas jāizmeklē, ja tiek atklāta čūla.

Vairāku čūlu gadījumā vai čūlas attīstības gadījumā netipiskā vietā (piemēram, postbulbārā rajonā), kā arī ārstēšanas neveiksmes, svara zuduma vai stipras caurejas gadījumā jāpatur prātā ļaundabīga gastrīna sekrēcija un Zolindžera-Elisona sindroms. Šiem pacientiem jānosaka gastrīna līmenis serumā.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]