Kuņģa un zarnu trakta asiņošana

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana var notikt jebkurā līmenī no mutes līdz anālajai atverei, un tā var būt atklāta vai slēpta. Ir daudz iespējamo iemeslu, kas iedala asiņošanu augšējā (virs Treica saites) un apakšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošanā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas izraisa kuņģa-zarnu trakta asiņošanu?

Jebkuras etioloģijas asiņošana ir biežāka un potenciāli bīstamāka pacientiem ar hronisku aknu slimību vai iedzimtiem asinsreces traucējumiem, kā arī pacientiem, kuri lieto potenciāli bīstamas zāles. Zāles, kas var izraisīt kuņģa-zarnu trakta asiņošanu, ir antikoagulanti (piemēram, heparīns, varfarīns), tie, kas ietekmē trombocītu funkciju (piemēram, aspirīns, daži nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, klopidogrels, selektīvie serotonīna receptoru inhibitori), un tie, kas ietekmē gļotādas aizsargfunkcijas (piemēram, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi).

Biežākie kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņi

Augšējā kuņģa-zarnu trakta

• Divpadsmitpirkstu zarnas čūla (20–30%)
• Kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas erozijas (20–30%)
• Barības vada varikozas vēnas (15–20 %)
• Kuņģa čūla (10–20%)
• Mallory-Weiss sindroms (5–10%)
• Erozīvs ezofagīts (5–10 %)
• Diafragmas trūce
• Angioma (5–10%)
• Arteriovenozas malformācijas (< 5%)

Apakšējā kuņģa-zarnu trakta daļa

• Anālās plaisas
• Angiodisplāzija (asinsvadu ektāzija)
• Kolīts: starojums, išēmisks
• Resnās zarnas vēzis
• Resnās zarnas polipoze
• Divertikulāra slimība (divertikuloze)
• Iekaisīgas zarnu slimības: čūlainais proktīts/kolīts, Krona slimība, infekciozais kolīts

Tievās zarnas slimības (reti)

• Angiomas
• Arteriovenozas malformācijas
• Mekela divertikuls
• Audzēji

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomi

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomi ir atkarīgi no avota atrašanās vietas un asiņošanas apjoma.

Hematemēze ir svaigu asiņu vemšana un norāda uz asiņošanu no augšējā kuņģa-zarnu trakta, parasti no artērijas avota vai varikozām vēnām. "Kafijas maluma" vemšana norāda uz asiņošanu, kas ir apstājusies vai palēninājusies, un to izraisa hemoglobīna pārvēršana brūnā sālsskābes hematīnā.

Asiņaina vēdera izeja ir "netīru" asiņu izdalīšanās no taisnās zarnas un parasti norāda uz asiņošanu no apakšējās kuņģa-zarnu trakta daļas, bet var būt arī masīvas asiņošanas sekas no augšējās kuņģa-zarnu trakta daļas ar strauju asiņu tranzītu caur zarnām.

Melēna ir melna, darvai līdzīga vēdera izeja, kas noteikti norāda uz augšējās kuņģa-zarnu trakta asiņošanu, taču asiņošanas avots var būt arī tievajā zarnā vai labajā resnajā zarnā. Aptuveni 100–200 ml asiņu no augšējās kuņģa-zarnu trakta izraisa melēnu, kas var saglabāties vairākas dienas pēc asiņošanas. Melni vēdera izejas līdzekļi, kas nesatur slēptas asinis, var būt saistīti ar dzelzi, bismutu vai pārtikas produktiem, kas var iekrāsot zarnu saturu melnā krāsā, un tie jādiferencē no melēnas.

Hroniska slēpta asiņošana var attīstīties jebkurā kuņģa-zarnu trakta daļā, un to atklāj, veicot fekāliju ķīmisko analīzi.

Smaga asiņošana var izpausties ar šoka simptomiem (piemēram, tahikardija, tahipneja, bālums, svīšana, oligūrija, apjukums). Pacientiem ar koronāro artēriju slimību hipoperfūzijas dēļ var attīstīties stenokardija vai miokarda infarkts.

Pacientiem ar mazāk smagu asiņošanu var būt tikai mērena tahikardija (HR > 100). Ortostatiskas pulsa izmaiņas (palielināšanās par > 10 sitieniem/min) vai asinsspiediena izmaiņas (samazinājums par 10 mmHg) bieži rodas pēc akūta 2 asins vienību zuduma. Tomēr ortostatiskie mērījumi nav noderīgi pacientiem ar smagu asiņošanu (iespējams, ģībšanas dēļ) un nav uzticami kā intravaskulārā tilpuma mērs pacientiem ar mērenu asiņošanu, īpaši gados vecākiem pacientiem.

Pacientiem ar hronisku asiņošanu var būt anēmijas simptomi un pazīmes (piemēram, vājums, viegla noguruma sajūta, bālums, sāpes krūtīs, reibonis). Kuņģa-zarnu trakta asiņošana var izraisīt aknu encefalopātiju vai hepatorenālo sindromu (sekundāra nieru mazspēja aknu mazspējas gadījumā).

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas diagnostika

Pirms diagnostikas un tās laikā nepieciešama pacienta stāvokļa stabilizācija ar intravenozu šķidrumu, asiņu un citu terapiju. Papildus anamnēzes ievākšanai un fiziskajai apskatei nepieciešami arī laboratoriskie un instrumentālie izmeklējumi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnēze

Anamnēze liecina par diagnozi aptuveni 50% pacientu, taču ir nepieciešams apstiprinājums ar testiem. Sāpes epigastrijā, ko mazina pārtika vai antacīdi, liecina par peptisku čūlu slimību. Tomēr daudziem pacientiem ar asiņojošām čūlām nav sāpju sindroma anamnēzē. Svara zudums un anoreksija liecina par kuņģa-zarnu trakta audzēju. Cirozes vai hroniska hepatīta anamnēze ir saistīta ar barības vada varikozām vēnām. Disfāgija liecina par barības vada vēzi vai striktūru. Slikta dūša un spēcīga vemšana pirms asiņošanas liecina par Mallory-Weiss sindromu, lai gan aptuveni 50% pacientu ar Mallory-Weiss sindromu nav šo pazīmju anamnēzē.

Asiņošanas anamnēze (piemēram, purpura, ekhimoze, hematūrija) var liecināt par asiņošanas diatēzi (piemēram, hemofiliju, aknu mazspēju). Asiņaina caureja, drudzis un sāpes vēderā liecina par iekaisīgu zarnu slimību (čūlainais kolīts, Krona slimība) vai infekciozu kolītu (piemēram, Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiāze). Asiņaina fēce liecina par divertikulozi vai angiodisplāziju. Svaigas asinis tikai uz tualetes papīra vai uz izveidojušās fēču virsmas liecina par iekšējiem hemoroīdiem, savukārt asinis, kas sajauktas ar fēcēm, norāda uz proksimālāku asiņošanas avotu.

Medikamentu lietošanas ierakstu analīze var atklāt tādu medikamentu lietošanu, kas noārda aizsargbarjeru un bojā kuņģa gļotādu (piemēram, aspirīns, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, alkohols).

[ 16 ], [ 17 ]

Fiziskā apskate

Asinis deguna dobumā vai plūst uz rīkli liecina par avotu nazofarneksā. Zirnekļa vēnas, hepatosplenomegālija vai ascīts ir saistīti ar hronisku aknu slimību, un tāpēc to cēlonis var būt barības vada varikozas vēnas. Arteriovenozas malformācijas, īpaši gļotādu, liecina par iedzimtu hemorāģisku telangiektāziju (Rendu-Oslera-Vēbera sindroms). Nagu kroku telangiektāzijas un kuņģa-zarnu trakta asiņošana var liecināt par sistēmisku sklerozi vai jauktu saistaudu slimību.

Lai novērtētu fēču krāsu, identificētu taisnās zarnas veidojumus, plaisas un hemoroīdus, nepieciešama digitāla taisnās zarnas izmeklēšana. Izmeklēšanu papildina fēču tests uz slēptām asinīm. Slēptas asinis fēcēs var būt pirmā resnās zarnas vēža vai polipozes pazīme, īpaši pacientiem, kas vecāki par 45 gadiem.

Pētījums

Pacientiem ar pozitīvu slēpto asiņu testu fekālijās jāveic pilna asins aina. Asiņošanas gadījumā nepieciešams arī hemokoagulācijas tests ( trombocītu skaits, protrombīna laiks, aktivētais parciālais tromboplastīna laiks ) un aknu funkcionālie testi ( bilirubīns, sārmainā fosfatāze, albumīns, ASAT, ALAT ). Ja ir pazīmes, kas liecina par notiekošu asiņošanu, nepieciešams noteikt asinsgrupu un Rh faktoru. Pacientiem ar smagu asiņošanu hemoglobīns un hematokrīts jānosaka ik pēc 6 stundām. Papildus jāveic nepieciešamie diagnostiskie testi.

Visiem pacientiem ar aizdomām par augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošanu (piemēram, hematemēze, kafijas biezumu vemšana, melēna, masīva taisnās zarnas asiņošana) jāveic nazogastrāla intubācija, aspirācija un kuņģa skalošana. Asins aspirācija no kuņģa norāda uz aktīvu augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošanu, bet aptuveni 10% pacientu ar augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošanu nazogastrālās aspirācijas laikā asinis var neatsūkt. Kafijas biezumu saturs norāda uz lēnu vai apstājušos asiņošanu. Ja nav pazīmju, kas liecinātu par asiņošanu, un saturs ir iekrāsots ar žulti, nazogastrālā zonde tiek izņemta; zondi var atstāt kuņģī, lai uzraudzītu notiekošu vai atkārtotu asiņošanu.

Augšējās kuņģa-zarnu trakta asiņošanas gadījumos jāveic endoskopija, lai izmeklētu barības vadu, kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnu. Tā kā endoskopija var būt gan diagnostiska, gan terapeitiska, izmeklēšana jāveic nekavējoties, ja asiņošana ir ievērojama, bet to var atlikt uz 24 stundām, ja asiņošana ir apstājusies vai ir neliela. Augšējās kuņģa-zarnu trakta rentgenogrāfijai ar bārija šķīdumu nav diagnostiskas vērtības akūtas asiņošanas gadījumā. Angiogrāfijai ir ierobežota vērtība augšējās kuņģa-zarnu trakta asiņošanas diagnostikā (galvenokārt asiņošanas no hepatobiliārām fistulām diagnostikā), lai gan dažos gadījumos tā ļauj veikt noteiktas terapeitiskas manipulācijas (piemēram, embolizāciju, vazokonstriktoru ievadīšanu).

Visiem pacientiem ar akūtiem simptomiem, kas liecina par hemoroīdu asiņošanu, var veikt elastīgu sigmoidoskopiju ar stingru anoskopu. Visiem pārējiem pacientiem ar asiņainu izkārnījumu nepieciešama kolonoskopija, ko var veikt, ja nepieciešams, pēc standarta sagatavošanas, ja nav pastāvīgas asiņošanas. Šādiem pacientiem ātra zarnu sagatavošana (5–10 l polietilēnglikola šķīduma caur nazogastrālo zondi vai iekšķīgi 3–4 stundu laikā) bieži vien ļauj pienācīgi novērtēt. Ja kolonoskopijas laikā avots netiek atrasts un asiņošana joprojām ir smaga (>0,5–1 ml/min), avotu var identificēt ar angiogrāfiju. Daži angiologi vispirms veic radionuklīdu skenēšanu, lai provizoriski novērtētu avotu, taču šīs pieejas efektivitāte nav pierādīta.

Slēptas asiņošanas diagnoze var būt sarežģīta, jo pozitīvs slēpto asiņu tests var būt asiņošanas rezultāts no jebkuras kuņģa-zarnu trakta daļas. Endoskopija ir visinformatīvākā, ja simptomi norāda uz nepieciešamību veikt augšējā vai apakšējā kuņģa-zarnu trakta primāro izmeklēšanu. Ja kolonoskopija nav iespējama apakšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošanas diagnosticēšanai, var izmantot dubultkontrasta bārija klizmu un sigmoidoskopiju. Ja augšējā endoskopija un kolonoskopija ir negatīvas un izkārnījumos joprojām ir slēptas asinis, jāpārbauda tievās zarnas eja, jāveic tievās zarnas endoskopija (enteroskopija), radioizotopu koloīda vai tehnēcija iezīmētu sarkano asins šūnu skenēšana un angiogrāfija.