Diafragmas trūce

Diafragmas barības vada atveres trūce (diafragmas trūce) ir hroniska, recidivējoša gremošanas sistēmas slimība, kas saistīta ar vēdera dobuma barības vada, kardijas, augškuņģa un dažreiz arī zarnu cilpu pārvietošanos caur diafragmas barības vada atveri krūšu dobumā (mugurējā mediastīnā). Tā ir kuņģa izvirzīšanās caur diafragmas barības vada atveri. Lielākā daļa trūču ir asimptomātiskas, bet skābes refluksa progresēšana var izraisīt gastroezofageālā refluksa slimības (GERD) simptomus. Diagnozi nosaka rentgena izmeklēšana ar bārija riņķi. Ārstēšana ir simptomātiska, ja ir GERD pazīmes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Barības vada diafragmas atveres trūce (diafragmas trūce) ir ļoti izplatīta slimība. Tā sastopama 0,5% no visiem pieaugušo iedzīvotājiem, un 50% pacientu tai nav nekādu klīnisku izpausmju un tāpēc netiek diagnosticēta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cēloņi diafragmas trūce

Diafragmas trūces cēlonis nav zināms, taču tiek uzskatīts, ka hiatālā trūce var rasties fascijas saišu izstiepšanās dēļ starp barības vadu un diafragmas atveri (diafragmas atveri, caur kuru iziet barības vads). Slīdošās hiatālās trūces gadījumā visizplatītākais veids ir trūce, kad kuņģa-barības vada savienojums un daļa kuņģa iziet virs diafragmas. Paraezofageālās hiatālās trūces gadījumā kuņģa-barības vada savienojums atrodas normālā stāvoklī, bet daļa kuņģa atrodas blakus barības vadam. Trūces var iziet arī caur citiem diafragmas defektiem.

Slīdošā diafragmas trūce ir bieži sastopama un vairāk nekā 40% iedzīvotāju tiek nejauši diagnosticēta rentgenā. Tāpēc trūces saistība ar simptomiem nav skaidra. Lai gan lielākajai daļai pacientu ar GERD ir zināms diafragmas atvēruma trūces procents, mazāk nekā 50% pacientu ar diafragmas atvēruma trūci ir GERD.

Pathogenesis

Kā zināms, barības vads pirms ieiešanas kuņģa sirds daļā iziet cauri diafragmas barības vada atverei. Diafragmas barības vada atveri un barības vadu savieno ļoti plāna saistaudu membrāna, kas hermētiski atdala vēdera dobumu no krūškurvja. Spiediens vēdera dobumā ir augstāks nekā krūtīs, tāpēc noteiktos papildu apstākļos šī membrāna izstiepjas, un barības vada vēdera daļa ar daļu no kuņģa sirds daļas var pārvietoties krūšu dobumā, veidojot diafragmas trūci.

Diafragmas barības vada atveres trūces (diafragmas trūces) attīstībā izšķiroša loma ir trim faktoru grupām:

• saistaudu struktūru vājums, kas stiprina barības vadu diafragmas atverē;
• paaugstināts intraabdominālais spiediens;
• barības vada vilkšana uz augšu gremošanas trakta diskinēzijas un barības vada slimību gadījumā.

Saistaudu struktūru vājums, kas stiprina barības vadu diafragmas atverē

Diafragmas barības vada atveres saišu aparāta un audu vājums attīstās līdz ar cilvēka vecumu involūcijas procesu dēļ, tāpēc diafragmas barības vada atveres trūce (diafragmas trūce) tiek novērota galvenokārt pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem. Diafragmas atverē barības vadu nostiprinošajās saistaudu struktūrās rodas distrofiskas izmaiņas, tās zaudē elastību un atrofējas. Tā pati situācija var rasties gan neapmācītiem, astēniskiem cilvēkiem, gan cilvēkiem ar iedzimtu saistaudu struktūru vājumu (piemēram, plakanās pēdas, Marfāna sindroms utt.).

Diafragmas barības vada atveres saišu aparāta un audu distrofisko involucionālo procesu rezultātā notiek tās ievērojama izplešanās un veidojas "trūces atvere", caur kuru barības vada vēdera daļa vai blakus esošā kuņģa daļa var iekļūt krūšu dobumā.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Paaugstināts intraabdominālais spiediens

Paaugstināts intraabdominālais spiediens spēlē milzīgu lomu diafragmas trūces attīstībā, un dažos gadījumos to var uzskatīt par tiešu slimības cēloni. Augsts intraabdominālais spiediens veicina saišu aparāta un diafragmas barības vada atveres audu vājuma īstenošanu un barības vada vēdera daļas iekļūšanu caur trūces atveri krūšu dobumā.

Paaugstināts intraabdominālais spiediens tiek novērots ar smagu vēdera uzpūšanos, grūtniecību, nekontrolējamu vemšanu, smagu un pastāvīgu klepu (ar hroniskām nespecifiskām plaušu slimībām), ascītu, lielu audzēju klātbūtni vēdera dobumā, ar pēkšņu un ilgstošu priekšējās vēdera sienas muskuļu sasprindzinājumu un smagu aptaukošanos.

Starp iepriekšminētajiem iemesliem īpaši svarīga loma ir pastāvīgam klepus.Ir zināms, ka 50% pacientu ar hronisku obstruktīvu bronhītu ir barības vada diafragmas atveres trūce.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Barības vada vilkšana uz augšu kuņģa-zarnu trakta diskinēzijas un barības vada slimību gadījumos

Gremošanas trakta, īpaši barības vada, diskinēzija ir plaši izplatīta iedzīvotāju vidū. Barības vada hipermotorās diskinēzijas gadījumā tā gareniskās kontrakcijas izraisa barības vada vilkšanu uz augšu un tādējādi var veicināt barības vada diafragmas atveres trūces attīstību, īpaši tā audu vājuma gadījumā. Barības vada funkcionālās slimības (diskinēzija) ļoti bieži novēro kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, hroniska holecistīta, hroniska pankreatīta un citu gremošanas sistēmas slimību gadījumā. Iespējams, tāpēc iepriekšminēto slimību gadījumā bieži novēro barības vada diafragmas atveres trūces.

Ir zināma Kastena triāde (barības vada diafragmas trūce, hronisks holecistīts, divpadsmitpirkstu zarnas čūla) un Svētā triāde (barības vada diafragmas trūce, hronisks holecistīts, resnās zarnas divertikuls).

Diafragmas barības vada atveres trūces veidošanās vilces mehānisms ir svarīgs tādās barības vada slimībās kā barības vada ķīmiskās un termiskās čūlas, peptiska barības vada čūla, refluksa ezofagīts utt. Šajā gadījumā barības vads saīsinās rētaudu iekaisuma procesa rezultātā un tiek vilkts uz augšu (“ievilkts” krūšu dobumā).

Diafragmas barības vada atveres trūces attīstības procesā tiek novērota dažādu barības vada un kuņģa daļu iekļūšanas secība krūšu dobumā - vispirms barības vada vēdera daļa, tad kardija un pēc tam kuņģa augšējā daļa. Sākotnējos posmos diafragmas barības vada atveres trūce ir slīdoša (īslaicīga), t.i., barības vada vēdera daļas pāreja krūšu dobumā notiek periodiski, parasti intraabdominālā spiediena straujas palielināšanās brīdī. Parasti barības vada vēdera daļas pārvietošanās krūšu dobumā veicina apakšējā barības vada sfinktera vājuma attīstību un līdz ar to gastroezofageālo refluksu un refluksa ezofagītu.

Simptomi diafragmas trūce

Lielākā daļa pacientu ar slīdošām hiatālām trūcēm ir asimptomātiski, taču var būt sāpes krūtīs un citas refluksa pazīmes. Paraezofageālas hiatālās trūces parasti ir asimptomātiskas, taču atšķirībā no slīdošām hiatālām trūcēm tās var nožņaugties un sarežģīties ar nožņaugšanos. Slēpta vai masīva kuņģa-zarnu trakta asiņošana var sarežģīt jebkura veida trūci.

50% gadījumu diafragmas trūce var noritēt latenti vai ar ļoti nelieliem simptomiem un būt vienkārši nejauša atradne barības vada un kuņģa rentgena vai endoskopiskās izmeklēšanas laikā. Diezgan bieži (30–35% pacientu) klīniskās ainas priekšplānā izvirzās sirds aritmija (ekstrasistole, paroksizmāla tahikardija) vai sāpes sirds apvidū (nekoronāra kardialģija), kas izraisa diagnostikas kļūdas un neveiksmīgu ārstēšanu pie kardiologa.

Diafragmas trūces raksturīgākie klīniskie simptomi ir šādi.

[ 26 ]

Sāpes

Visbiežāk sāpes lokalizējas epigastrālajā rajonā un izplatās pa barības vadu; retāk sāpes izstaro uz muguru un starplāpstiņu zonu. Dažreiz tiek novērotas jostasvietas sāpes, kas noved pie kļūdainas pankreatīta diagnozes.

Aptuveni 15–20 % pacientu sāpes lokalizējas sirds apvidū un tiek sajauktas ar stenokardiju vai pat miokarda infarktu. Jāņem vērā arī tas, ka iespējama diafragmas trūces un koronārās sirds slimības kombinācija, jo īpaši tāpēc, ka diafragmas trūces bieži rodas vecumdienās, kurām raksturīga arī koronārā sirds slimība.

Diafragmas trūces izraisītu sāpju diferenciāldiagnozē ir ļoti svarīgi ņemt vērā šādus apstākļus:

• sāpes visbiežāk parādās pēc ēšanas, īpaši pēc lielām maltītēm, fiziskas slodzes laikā, svaru celšanas, klepus, vēdera uzpūšanās, horizontālā stāvoklī;
• sāpes izzūd vai samazinās pēc atraugas, vemšanas, dziļas ieelpas, pārvietošanās vertikālā stāvoklī, kā arī pēc sārmu un ūdens lietošanas;
• sāpes reti ir ārkārtīgi stipras; visbiežāk tās ir mērenas un blāvas
• sāpes pastiprinās, noliecoties uz priekšu.

Sāpju cēlonis diafragmas trūcē ir saistīts ar šādiem galvenajiem mehānismiem:

• kuņģa kardijas un dibena nervu un asinsvadu galu saspiešana diafragmas barības vada atveres rajonā, kad tie iekļūst krūšu dobumā;
• kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas satura skābju-peptiska agresija;
• barības vada sieniņu stiepšanās gastroezofageālā refluksa gadījumā;
• barības vada hipermotoriskā diskinēzija, kardiospazmas attīstība;
• Dažos gadījumos attīstās pylorospasms.

Komplikāciju gadījumā mainās sāpju raksturs diafragmas trūcē. Piemēram, attīstoties solarītam, sāpes epigastrijā kļūst pastāvīgas, intensīvas, iegūst dedzinošu raksturu, pastiprinās, spiežot uz saules pinuma projekcijas laukumu, vājinās ceļa-elkoņa stāvoklī un noliecoties uz priekšu. Pēc ēšanas sāpju sindromā nav būtisku izmaiņu. Attīstoties periviscerītam, sāpes kļūst blāvas, smeldzošas, pastāvīgas, tās lokalizējas augstu epigastrijā un krūšu kaula xiphoidālā izauguma rajonā.

Kad trūces maisiņš ir nožņaugts trūces atverē, raksturīgas pastāvīgas intensīvas sāpes aiz krūšu kaula, dažreiz durošas, izstarojošas uz starplāpstiņu reģionu.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sirds mazspēja, gastroezofageālais reflukss, refluksa ezofagīts

Ar diafragmas trūci dabiski attīstās gastroezofageālā refluksa slimība.

Šai grupai pieder šādi diafragmas trūces simptomi:

• skāba kuņģa satura atraugas, bieži sajauktas ar žulti, kas rada rūgtu garšu mutē. Iespējama gaisa atraugas. Atraugas rodas drīz pēc ēšanas un bieži vien ir ļoti izteiktas. Saskaņā ar V. Kh. Vasiļenko un A. L. Grebeneva (1978) datiem, atraugas smagums ir atkarīgs no diafragmas trūces veida. Ar fiksētu kardiofundālu trūci atraugas ir ļoti izteiktas. Ar nefiksētu kardiofundālu vai fiksētu sirds diafragmas trūci atraugas ir mazāk izteiktas;
• regurgitācija (atraugas) - rodas pēc ēšanas, parasti horizontālā stāvoklī, bieži naktī ("slapja spilvena simptoms"). Visbiežāk regurgitācija notiek, ja ēdiens ir nesen ēsts vai ja kuņģa saturs ir skābs. Dažreiz regurgitēto masu apjoms ir diezgan liels un var izraisīt aspirācijas pneimonijas attīstību. Regurgitācija visbiežāk ir raksturīga kardiofundālām un sirds diafragmas trūcēm. Regurgitāciju izraisa paša barības vada kontrakcijas, pirms tās nav slikta dūša. Dažreiz regurgitēto saturu sakošļā un atkal norij;
• disfāgija - grūtības izvadīt pārtiku caur barības vadu. Disfāgija nav pastāvīgs simptoms, tā var parādīties un izzust. Diafragmas trūces raksturīga iezīme ir tā, ka disfāgija visbiežāk tiek novērota, lietojot uzturā šķidru vai pusšķidru pārtiku, un to provocē pārāk karsta vai pārāk auksta ūdens dzeršana, pārāk ātra ēšana vai psihotraumatiski faktori. Cieta pārtika nedaudz labāk iziet cauri barības vadam (Lihtenšterna paradoksālā disfāgija). Ja disfāgija kļūst pastāvīga un zaudē savu "paradoksālo" raksturu, jāveic diferenciāldiagnostika ar barības vada vēzi un jāparedz diafragmas trūces komplikācijas (trūces nožņaugšanās, barības vada peptiskās čūlas attīstība, barības vada striktūra);
• retrosternālas sāpes, norijot ēdienu - parādās, ja diafragmas trūci sarežģī refluksa ezofagīts; ezofagītam mazinoties, sāpes samazinās;
• Grēmas ir viens no biežākajiem diafragmas trūces, īpaši aksiālās trūces, simptomiem. Grēmas novēro pēc ēšanas, horizontālā stāvoklī un īpaši bieži rodas naktī. Daudziem pacientiem grēmas ir ļoti izteiktas un var kļūt par vadošo diafragmas trūces simptomu;
• žagas — var rasties 3–4 % pacientu ar diafragmas trūci, galvenokārt ar aksiālām trūcēm. Žagas raksturīga iezīme ir to ilgums (vairākas stundas, bet smagākajos gadījumos — pat vairākas dienas) un atkarība no uztura uzņemšanas. Žagas izcelsmi skaidro ar diafragmas nerva kairinājumu trūces maisiņā un diafragmas iekaisumu (diafragmatītu);
• dedzināšana un sāpes mēlē - neparasts diafragmas trūces simptoms, ko var izraisīt kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas satura atplūde mutes dobumā un dažreiz pat balsenē (sava veida mēles un balsenes "peptiska apdeguma" forma). Šī parādība izraisa sāpes mēlē un bieži vien aizsmakumu;
• Bieža diafragmas trūces kombinācija ar elpošanas ceļu patoloģijām - traheobronhītu, obstruktīvu bronhītu, bronhiālās astmas lēkmēm, aspirācijas pneimoniju (bronhoezofageālo sindromu). Starp iepriekš minētajām izpausmēm īpaši svarīga ir kuņģa satura aspirācija elpceļos. Parasti tas tiek novērots naktī, miega laikā, ja pacients īsi pirms gulētiešanas ir ieturējis lielas vakariņas. Rodas pastāvīga klepus lēkme, ko bieži pavada nosmakšana un sāpes aiz krūšu kaula.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Objektīva pacienta izmeklēšana

Kad kuņģa velve ar tajā esošo gaisa burbuli atrodas krūškurvja dobumā, perkusijas laikā kreisajā pusē esošajā paravertebrālajā telpā var sajust bungādiņu.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anēmisks sindroms

Šo sindromu ieteicams izcelt kā nozīmīgāko klīniskajā ainā, jo tas bieži izvirzās priekšplānā un maskē citas diafragmas trūces izpausmes. Parasti anēmija ir saistīta ar atkārtotu slēptu asiņošanu no barības vada apakšējās daļas un kuņģa, ko izraisa refluksa ezofagīts, erozīvs gastrīts un dažreiz barības vada apakšējās daļas peptiskās čūlas. Anēmija ir dzelzs deficīts un izpaužas ar visiem tai raksturīgajiem simptomiem. Nozīmīgākās dzelzs deficīta anēmijas klīniskās pazīmes: vājums, reibonis, acu aptumšošana, bāla āda un redzamas gļotādas, sideropēnijas sindroms (sausa āda, trofiskas izmaiņas nagos, garšas, ožas traucējumi), zems dzelzs saturs asinīs, eritrocītu hipohromija, anizocitoze, poikilocitoze, samazināts hemoglobīna un eritrocītu līmenis, zems krāsu indekss.

[ 47 ], [ 48 ]

Veidlapas

Nav vienotas diafragmas barības vada atveres trūču klasifikācijas (diafragmas trūce). Visatbilstošākās ir šādas:

[ 49 ]

Klasifikācija, pamatojoties uz anatomiskām iezīmēm

Ir trīs dažādas iespējas:

1. Bīdāmā (aksiālā) trūce. To raksturo fakts, ka barības vada vēdera daļa, kardija un kuņģa dibens var brīvi iekļūt krūšu dobumā caur diafragmas paplašināto barības vada atveri un atgriezties vēdera dobumā (mainot pacienta stāvokli).
2. Paraezofageāla trūce. Šajā variantā barības vada gala daļa un kardija paliek zem diafragmas, bet daļa kuņģa dibena iekļūst krūšu dobumā un atrodas blakus barības vada krūšu daļai (paraezofageālā).
3. Jauktā trūces variants. Jauktajā diafragmas trūces variantā tiek novērota aksiālo un paraezofageālo trūču kombinācija.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Klasifikācija atkarībā no kuņģa iekļūšanas apjoma krūšu dobumā

Šī klasifikācija pamatojas uz slimības radioloģiskajām izpausmēm.Ir trīs diafragmas trūces pakāpes.

• Pirmās pakāpes diafragmas trūce - barības vada vēdera daļa atrodas krūškurvja dobumā (virs diafragmas), un kardija atrodas diafragmas līmenī, kuņģis ir pacelts un tieši blakus diafragmai.
• Otrās pakāpes diafragmas trūce - barības vada vēdera daļa atrodas krūšu dobumā, un tieši diafragmas barības vada atveres zonā jau atrodas daļa no kuņģa.
• III pakāpes diafragmas trūce - virs diafragmas atrodas barības vada vēdera daļa, kardija un daļa kuņģa (funduss un ķermenis, un smagos gadījumos pat antrālā daļa).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Klīniskā klasifikācija

A. Trūces veids

• fiksētas vai nefiksētas (aksiālām un paraezofageālām trūcēm);
• aksiāls - barības vada, kardiofundāls, subtotals un kopējais kuņģa;
• paraezofageāls (fundāls, antrals);
• iedzimts īss barības vads ar "krūšu kurvi" (attīstības anomālija);
• cita veida trūces (tievās zarnas, taukskābes utt.).

B. Diafragmas trūces komplikācijas

1. Refluksa ezofagīts
   1. morfoloģiskās īpašības - katarāls, erozīvs, čūlains
   2. barības vada peptiska čūla
   3. Iekaisīga-rētaina stenoze un/vai barības vada saīsinājums (iegūts barības vada saīsinājums), to smaguma pakāpe
2. Akūta vai hroniska barības vada (ezofagogastrāla) asiņošana
3. Kuņģa gļotādas retrogrāda prolapss barības vadā
4. Barības vada invaginācija trūces daļā
5. Barības vada perforācija
6. Refleksa stenokardija
7. Ieslodzīta trūce (paraezofageālās trūces gadījumā)

B. Aizdomīgs diafragmas trūces cēlonis

Gremošanas trakta diskinēzija, paaugstināts intraabdominālais spiediens, ar vecumu saistīta saistaudu struktūru vājināšanās utt. Trūces rašanās mehānisms: pulsācija, vilkme, jaukts.

G. Vienlaicīgas slimības

D. Refluksa ezofagīta smaguma pakāpe

• Viegla forma: vāji simptomi, dažreiz to neesamība (šajā gadījumā ezofagīta klātbūtne tiek apstiprināta, pamatojoties uz barības vada rentgena datiem, ezofagoskopiju un mērķtiecīgu biopsiju).
• Vidēja smaguma pakāpe: slimības simptomi ir skaidri izteikti, pasliktinās vispārējā labsajūta un samazinās darba spējas.
• Smaga pakāpe: izteikti ezofagīta simptomi un komplikāciju pievienošana - galvenokārt peptiskās struktūras un barības vada rētaudu saīsināšanās.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Komplikācijas un sekas

• Hronisks gastrīts un kuņģa trūces daļas čūla attīstās ar ilgstošu diafragmas trūci. Šo komplikāciju simptomus, protams, maskē pašas trūces izpausmes. Diagnozi galīgi apstiprina gastroskopija un barības vada un kuņģa rentgena izmeklēšana. Ir zināms Keja sindroms - barības vada diafragmas atveres trūce, gastrīts un čūla kuņģa daļā, kas atrodas krūšu dobumā.
• Asiņošana un anēmija. Smaga akūta kuņģa asiņošana novērojama 12–18 % gadījumu, slēpta – 22–23 % gadījumu. Asiņošanu izraisa peptiskas čūlas, barības vada un kuņģa erozijas. Hronisks slēpts asins zudums visbiežāk noved pie dzelzs deficīta anēmijas attīstības. Retāk _B12 deficīta anēmija attīstās kuņģa dibena atrofijas un gastromukoproteīnu ražošanas pārtraukšanas dēļ.
• Diafragmas barības vada atveres trūces iesprūšana ir visnopietnākā komplikācija. Diafragmas trūces iesprūšanas klīniskajai ainai ir šādi simptomi:
  • stipras krampjveida sāpes epigastrijā un kreisajā hipohondrijā (sāpes nedaudz mazinās, guļot kreisajā pusē);
  • slikta dūša, vemšana ar asinīm;
  • elpas trūkums, cianoze, tahikardija, asinsspiediena pazemināšanās;
  • krūškurvja apakšējās daļas izliekums, atpaliek elpojot;
  • kastes skaņa vai timpanīts un asa elpošanas pavājināšanās vai neesamība plaušu apakšējās daļās skartajā pusē; dažreiz tiek noteikts zarnu peristaltikas troksnis;
  • Radioloģiski ir iespējams noteikt mediastīna nobīdi veselās puses virzienā.

Kad paraezofageālā trūce tiek nožņaugta, attīstās Borri sindroms - bungādiņa skaņas tonis kreisās puses paravertebrālās telpas perkusijas laikā krūšu skriemeļu līmenī, elpas trūkums, disfāgija un aizkavēta kontrastviela, pārejot caur barības vadu.

• Refluksa ezofagīts ir dabiska un bieži sastopama diafragmas trūces komplikācija.

Citas diafragmas trūces komplikācijas - kuņģa gļotādas retrogrāda prolapss barības vadā, barības vada invaginācija trūces daļā tiek novērotas reti un tiek diagnosticētas ar barības vada un kuņģa rentgena un endoskopijas palīdzību.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostika diafragmas trūce

Diagnostika balstās uz instrumentālo metožu, pacienta klīniskās izmeklēšanas metožu un šīs slimības diferenciāldiagnostikas izmantošanu.

Diafragmas trūces rentgena diagnostika

Lielai fiksētai diafragmas trūcei ir šādas raksturīgas radiogrāfiskas pazīmes:

• Pirms kontrastmasas ņemšanas aizmugurējā mediastīnā, ko ieskauj šaura trūces maisiņa sienas josla, tiek noteikta gāzu uzkrāšanās;
• pēc bārija sulfāta lietošanas tiek noteikts kuņģa daļas, kas iekritusi krūšu dobumā, pildījums;
• Diafragmas barības vada atveres atrašanās vieta veido "iegriezumus" uz kuņģa kontūrām.

Neliela aksiāla diafragmas trūce tiek konstatēta galvenokārt tad, kad pacients guļ horizontāli uz vēdera. Tās galvenie simptomi ir:

• augsta barības vada augšējā sfinktera lokalizācija (vieta, kur barības vada cauruļveida daļa nonāk ampulā);
• kardijas atrašanās vieta virs diafragmas barības vada atveres; vairāku kuņģa gļotādas līkumotu kroku klātbūtne supradiafragmas veidojumā (barības vada krokas ir šaurākas un to ir mazāk);
• Aksiālās trūces aizpildīšana ar kontrastvielu no barības vada.

Paraezofageālajai diafragmas trūcei ir šādas raksturīgās iezīmes:

• barības vads ir labi piepildīts ar kontrasta masu, tad kontrasts iziet garām trūcei un sasniedz kardiju, kas atrodas barības vada atveres līmenī vai zem tās;
• bārija suspensija no kuņģa nonāk trūcē (kuņģa daļā), t.i., no vēdera dobuma krūtīs, tas ir skaidri redzams pacienta vertikālajā un īpaši horizontālajā stāvoklī;
• Kad fundamentāla paraezofageāla trūce ir nožņaugta, gāzes burbulis mediastīnā strauji palielinās, un uz tā fona parādās horizontāls trūces šķidrā satura līmenis.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Ezofagoskopija atklāj kardijas nepietiekamību, trūces dobums ir skaidri redzams, diafragmas trūces pazīme ir arī attāluma samazināšanās no priekšējiem priekšzobiem līdz kardijai (mazāk nekā 39-41 cm).

Barības vada gļotāda parasti ir iekaisusi, var būt erozijas un peptiskas čūlas.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Ezofagomanometrija

Aksiālās diafragmas trūces raksturo paaugstināta spiediena apakšējās zonas paplašināšanās virs diafragmas; paaugstināta spiediena apakšējā zona ir nobīdīta proksimāli diafragmas barības vada atverei. Diafragmas barības vada atveres lokalizāciju nosaka elpošanas viļņu apgriešanas fenomens, t.i., elpošanas zobu virsotņu virziena maiņa no pozitīva uz negatīvu (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Lielām kardiofundālām un subtotālām kuņģa trūcēm ir divas paaugstināta spiediena zonas: pirmā ir tad, kad balons iziet cauri diafragmas barības vada atverei; otrā atbilst apakšējā barības vada sfinktera atrašanās vietai, kas ir nobīdīts proksimāli.

[ 82 ], [ 83 ]

Diferenciālā diagnoze

Diafragmas trūce atšķiras no visām gremošanas orgānu slimībām, kas izpaužas ar sāpēm epigastrijā un aiz krūšu kaula, grēmām, atraugas, vemšanu, disfāgiju. Tādējādi diafragmas trūce jādiferencē no hroniska gastrīta, peptiskas čūlas, hroniska pankreatīta, resnās zarnas slimībām, žultsceļu iekaisuma slimībām. Šajā gadījumā ir rūpīgi jāanalizē šo slimību simptomi (tie ir aprakstīti attiecīgajās nodaļās) un jāveic FGDS un kuņģa rentgenogrāfija, kas gandrīz vienmēr ļauj pārliecinoši diagnosticēt vai izslēgt diafragmas trūci.

Dažreiz diafragmas trūce ir jānošķir no diafragmas relaksācijas vai paralīzes (Peti slimība). Kad diafragma atslābst, tās pretestība samazinās, un vēdera dobuma orgāni pārvietojas krūšu dobumā, bet atšķirībā no diafragmas trūces tie atrodas nevis virs, bet zem diafragmas.

Diafragmas relaksācija var būt iedzimta vai iegūta, labā vai kreisā puse, daļēja vai pilnīga. Diafragmas trūces gadījumā parasti ir jānošķir diafragmas kreisā kupola relaksācija. Šajā gadījumā kuņģis un resnā zarna (liesas leņķis, dažreiz daļa no šķērszarnas) virzās uz augšu, un kuņģis ir ievērojami deformēts, notiek tā locīšanās, kas atgādina kaskādes kuņģi.

Diafragmas kreisā kupola relaksācijas galvenie simptomi ir šādi:

• smaguma sajūta epigastrijā pēc ēšanas;
• disfāgija;
• atraugas;
• slikta dūša, dažreiz vemšana;
• grēmas;
• sirdsklauves un elpas trūkums;
• sauss klepus;
• Rentgena izmeklēšana atklāj pastāvīgu diafragmas kreisā kupola līmeņa paaugstināšanos. Elpošanas laikā diafragmas kreisais kupols veic gan normālas kustības (ieelpojot nolaižas, izelpojot paceļas), gan paradoksālas kustības (ieelpojot paceļas, izelpojot nolaižas), tomēr kustību diapazons ir ierobežots;
• tiek atzīmēta kreisās plaušu apakšējā lauka aptumšošana un sirds ēnas nobīde pa labi;
• Kuņģa gāzes burbulis un resnās zarnas liesas līkums, lai gan ir pārvietoti krūšu dobumā, atrodas zem diafragmas.

Diezgan bieži diafragmas trūce tiek diferencēta no išēmiskas sirds slimības (sāpju krūtīs, sirds aritmijas klātbūtnē). Išēmiskai sirds slimībai raksturīgās pazīmes (atšķirībā no diafragmas trūces) ir sāpju rašanās fiziska vai psihoemocionāla stresa maksimuma brīdī, bieža sāpju apstarošana uz kreiso roku, kreiso lāpstiņu, išēmiskas izmaiņas EKG. Diafragmas trūces izraisītām retrosternālām sāpēm raksturīga to rašanās horizontālā stāvoklī, sāpju mazināšana vertikālā stāvoklī un pēc sārmu lietošanas, stipras grēmas, kas rodas pēc ēšanas, išēmisku izmaiņu neesamība EKG. Tomēr nedrīkst aizmirst, ka ir iespējama išēmiskas sirds slimības un diafragmas trūces kombinācija, un ka diafragmas trūce var izraisīt išēmiskas sirds slimības saasināšanos.

[ 84 ], [ 85 ]