Diafragma

Diafragma ir kupolveida muskuļu-cīpslu starpsiena, kas atdala krūšu dobumu no vēdera dobuma un ir galvenais elpošanas muskulis. Saraujoties, kupols saplacinās, palielinot krūšu dobuma tilpumu, samazinot spiedienu krūšu dobumā un ļaujot gaisam vieglāk iekļūt plaušās. [1]

Svarīga detaļa: diafragma darbojas ne tikai kā "ielpas motors". Tās kustība ietekmē venozo atgriešanos sirdī, limfas atteci, rumpja stabilitāti un intraabdominālā spiediena radīšanu, kas nepieciešams defekācijai, urinēšanai, vemšanai, klepus un dzemdībām. [2]

Diafragmas elpošanas funkcija ir cieši saistīta ar nervu sistēmas un muskuļu stāvokli. Diafragmas nerva bojājumi, neiromuskulārās sistēmas slimības vai ilgstoša mākslīgā plaušu ventilācija var vājināt diafragmu, izraisot elpas trūkumu slodzes laikā, miega traucējumus un samazinātu fizisko aktivitāšu toleranci. [3]

Klīniski ir svarīgi atšķirt diafragmas kā muskuļa vājumu, tās inervācijas traucējumus un mehāniskus šķēršļus diafragmas kustībai. Tas nosaka diagnozes un ārstēšanas izvēli, tostarp elpošanas atbalstu, rehabilitāciju, ķirurģiskas metodes un dažos gadījumos diafragmas nerva stimulāciju. [4]

1. tabula. Diafragmas darbība un simptomi, ja tā atteici

Diafragmas loma	Fizioloģiskā iedarbība	Kas notiek, ja ir pārkāpums?
Ieelpot	Krūškurvja tilpuma palielināšanās	Elpas trūkums, sekla elpošana
Venozās atteces atbalsts	Uzlabojot asins plūsmu uz sirdi ieelpojot	Nogurums, samazināta fiziskās slodzes tolerance
Intraabdominālā spiediena veidošanās	Palīdzība klepus, defekācijas, urinēšanas gadījumā	Vājš klepus, aizcietējums, diskomforts sasprindzinot
Posturāla stabilizācija	Dalība rumpja "korsetes" veidošanā	Sāpes muguras lejasdaļā, rumpja nestabilitāte dažiem pacientiem

[5]

Struktūra un stiprinājumi: no kādām daļām sastāv diafragma?

Diafragmas centru aizņem cīpslu centrs, un tās perifēriju veido muskuļu šķiedras, kas saplūst uz centru. Šī arhitektūra padara kupolu gan izturīgu, gan elastīgu: cīpslu centrs pārraida vilkmi, bet muskuļu kūlīši rada kustību. [6]

Tradicionāli diafragma tiek iedalīta trīs daļās, pamatojoties uz tās izcelsmi: krūšu kaula, ribu un jostas daļas. Krūšu kaula daļa sākas pie xiphoidālā izauguma aizmugurējās virsmas, ribu daļa sākas pie apakšējo ribu iekšējās virsmas un to skrimšļiem, bet jostas daļa sākas pie jostas skriemeļiem caur diafragmas krustu un lokveida saitēm. [7]

Jostas daļa veido diafragmas labo un kreiso krustveida daļu. Labā krustveida daļa parasti ir masīvāka, un tās šķiedras ir būtiski iesaistītas muskuļu "cilpas" veidošanā ap barības vada atveri, kas ir svarīga gastroezofageālā refluksa un barības vada trūces mehānismam. [8]

Diafragmai ir relatīvi vājas zonas, kur muskuļu šķiedru ir mazāk. Vispazīstamākās ir posterolaterālais trīsstūris, kas saistīts ar Bogdaleka trūci, un priekšējais parasternālais defekts, kas saistīts ar Morgaņji trūci. Šīs zonas ir svarīgas ne tikai jaundzimušajiem, bet arī pieaugušajiem, kur šādas trūces dažreiz tiek atklātas nejauši. [9]

Diafragmas struktūra katram cilvēkam nedaudz atšķiras: atšķiras gan kupolu augstums, gan centrālās cīpslas platums, gan krustu un saišu izvirzījums. Šīs īpašības tiek ņemtas vērā, interpretējot vizualizācijas un plānojot operācijas barības vada atverē un frontālajā vēdera rajonā. [10]

2. tabula. Diafragmas daļas un galvenie stiprinājuma punkti

Daļa	Galvenie pielikumi	Klīniskā nozīme
Sternāls	Xiphoid procesa reģions	Priekšējie defekti, Morgagni trūce
Piekrastes	Apakšējo ribu un skrimšļu iekšējā virsma	Dalība krūškurvja elpošanas mehānikā
Jostasvieta	Diafragmas, lokveida saišu un skriemeļu ķermeņu krusts	Caurumu veidošanās, iesaistīšanās refluksa un trūču gadījumā
Cīpslas centrs	Centrālā cīpslas plāksne	Apakšējās dobās vēnas pāreja, vilces pārnešana

[11]

Diafragmas atveres un savienojumi ar orgāniem: kas kur notiek

Diafragmai ir trīs galvenās anatomiskās atveres, caur kurām struktūras šķērso krūšu kurvja un vēdera dobumu. Šos līmeņus bieži atceras skriemeļi: apakšējās dobās vēnas atvere atrodas aptuveni T8 līmenī, barības vada atvere ir aptuveni T10 līmenī un aortas atvere ir aptuveni T12 līmenī. [12]

Apakšējā dobā vēna iet caur apakšējās dobās vēnas atveri, un atveres novietojums pars tendineae ir saistīts ar to, ka ieelpa veicina venozo atgriešanos labajā priekškambarī. Šis ir viens no mehānismiem, ar kuriem elpošanas kustības ietekmē hemodinamiku. [13]

Barības vada atveri ieskauj muskuļu šķiedras, un tās anatomijai ir tieša klīniska nozīme. Kad barības vada atveres un saišu aparāta struktūras vājinās, attīstās barības vada barības vada trūce, kas var saasināt refluksu un gastroezofageālā refluksa slimības simptomus. [14]

Aortas atvere atrodas aiz diafragmas krusta, tāpēc aorta iet caur zonu, kur muskuļu kontrakcijai ir mazāka ietekme uz asinsvada lūmenu. Tas izskaidro, kāpēc aorta ieelpas laikā parasti netiek "saspiesta", atšķirībā no dažām mīkstākām struktūrām. [15]

3. tabula. Lielas atveres un saturs

Caurums	Aptuvenais līmenis	Kas notiek?
Apakšējā dobās vēnas atvere	T8	Apakšējā dobā vēna, dažreiz labā diafragmas nerva zari
Barības vada atvere	T10	Barības vads, klejotājnervi, mazie asinsvadi un limfvadu ceļi
Aortas atvere	T12	Aorta, krūšu kurvja kanāls, dažreiz azigosa venozā sistēma

[16]

Inervācija, asinsapgāde un novirzītās sāpes

Diafragmas primāro motoro inervāciju nodrošina diafragmas nervs, kas veidojas no C3-C5 saknēm. Tas ir galvenais klīniskais fakts: bojājumi kakla, krūškurvja līmenī vai pēc operācijas var izraisīt kupola vājumu un elpošanas grūtības. [17]

Sensorā inervācija ir sadalīta nevienmērīgi: centrālās daļas biežāk ir savienotas ar diafragmas nervu, savukārt perifērās zonas var saņemt sensorās šķiedras caur starpribu nerviem. Tas izskaidro, kāpēc sāpes diafragmas kairinājuma dēļ dažreiz tiek uztvertas kā sāpes plecā vai supraclavikulārā rajonā, un dažreiz kā sāpes apakšējās starpribu telpās. [18]

Diafragma saņem asinis no augšas un apakšas. Svarīga loma ir augšējai un apakšējai diafragmas artērijai, kā arī iekšējās krūšu artērijas un apakšējo starpribu artēriju zariem. Šis tīkls padara muskuli izturīgu pret stresu, taču traumu un operāciju laikā asiņošanas avoti var būt dažādi. [19]

No klīniskā viedokļa ir lietderīgi atcerēties, ka ilgstoša elpas trūkums un vājš klepus impulss var būt saistīts ar neirogēnu diafragmas vājumu, un pastāvīgas žagas dažreiz ir saistītas ar diafragmas nerva kairinājumu. Šādās situācijās cēlonis tiek novērtēts, izmantojot neiroloģiju, ķirurģisku iejaukšanos un krūškurvja attēldiagnostiku. [20]

4. tabula. Diafragmas inervācija un tipiskās klīniskās izpausmes

Komponents	Nervu savienojums	Kas ir svarīgi klīnikā
Motoriskā funkcija	Diafragmas nervs C3-C5	Kupola paralīze nervu bojājumu dēļ
Centrālās daļas jutīgums	Diafragmas nervs	Atsauces sāpes plecā
Perifērā jutība	Starpribu nervi	Sāpes apakšējās ribās un sānos
Refleksu reakcijas	Diafragmas nervs un centrālie savienojumi	Pastāvīgas žagas, kad tās ir iekaisušas

[21]

Kā novērtēt diafragmas funkciju mūsdienu praksē

Novērtējums sākas ar klīnisko ainu: elpas trūkums slodzes laikā, pastiprināta elpas trūkums guļus stāvoklī, sekla elpošana, samazināta aktivitātes tolerance un vājš klepus. Divpusēju bojājumu gadījumā ir iespējami elpošanas mazspējas simptomi, īpaši miega laikā. [22]

Funkcionālie elpošanas testi var palīdzēt aizdomām par problēmu: diafragmas vājums var samazināt vitālo kapacitāti, un atšķirības rādījumos sēdus un guļus stāvoklī dažreiz norāda uz diafragmas komponentu. Šie dati neaizstāj attēldiagnostiku, bet tie palīdz noteikt nākamo izmeklēšanas soli. [23]

Starp attēlveidošanas metodēm svarīga ir ultraskaņa un fluoroskopiskā osmogrāfija. Ultraskaņa ļauj novērtēt kupola izliekumu un muskuļu sabiezējumu ieelpas laikā un ir piemērota arī dinamiskai uzraudzībai bez starojuma iedarbības. [24]

Sarežģītos gadījumos tiek izmantotas elektrofizioloģiskās metodes un diafragmas nerva novērtējums, taču tās ir invazīvākas un prasa pieredzi. Tāpēc daudzos klīniskajos gadījumos ultraskaņa tiek uzskatīta par vienu no praktiskākajiem pirmās izvēles rīkiem. [25]

5. tabula. Atvēruma novērtēšanas metodes un to sniegtā informācija

Metode	Ko tas vērtē?	Plusi	Ierobežojumi
Ultraskaņas izmeklēšana	Kupola ekskursija, muskuļu sabiezēšana	Bez starojuma iedarbības, dinamisks, gultas formāts	Pieredzes atkarība, akustiskie logi
Fluoroskopija ar "ostīšanas" elpu	Kupola paradoksālā kustība	Ātri un skaidri	Radiācijas iedarbība, ne vienmēr pieejama
Funkcionālās elpošanas pārbaudes	Netiešas vājuma pazīmes	Slodzes novērtēšana, uzraudzība	Nenosaka cēloni
Diafragmas un nervu vadītspējas elektromiogrāfija	Neirogēnā komponente	Mehānisma precizējums	Invazivitāte, sarežģītība, komplikāciju risks

[26]

Diafragmas galvenās patoloģijas un ārstēšanas principi

Diafragmas disfunkcija var būt vienpusēja vai divpusēja. Vienpusēja paralīze bieži ir vieglāka un var tikt atklāta nejauši, savukārt divpusēja iesaistīšanās biežāk izraisa smagu aizdusu un nakts hipoventilāciju. Ārstēšana ietver pamatcēloņa ārstēšanu, elpošanas atbalsta sniegšanu, ja nepieciešams, elpošanas muskuļu rehabilitāciju un dažos gadījumos ķirurģiskas iejaukšanās. [27]

Dažiem pacientiem ar pastāvīgu diafragmas paralīzi un smagiem simptomiem diafragmas plikācija tiek uzskatīta par paradoksālu kustību mazināšanas un elpošanas mehānikas uzlabošanas līdzekli. Neskartas diafragmas nerva funkcijas gadījumos un noteiktos gadījumos diafragmas nerva stimulācija var būt alternatīva ilgstošai mehāniskajai ventilācijai, taču indikācijas ir šauras un atkarīgas no traumas pamatmehānisma. [28]

Traumatiskas diafragmas traumas visbiežāk rodas smagu torakobdominālu traumu gadījumā un bieži vien ir saistītas ar citu orgānu traumām. Pārskatos uzsvērts, ka kreisās puses plīsumi ir biežāk sastopami, un diagnoze var būt sarežģīta. Tāpēc, ja ir aizdomas par diagnozi, svarīga ir datortomogrāfija, un, ja diagnoze ir neskaidra, nepieciešama diagnostiskā laparoskopija. Ārstēšana parasti ir ķirurģiska, defektu labojot. [29]

Iedzimtas diafragmas trūces jaundzimušajiem ir atsevišķa un nozīmīga problēma: galvenais risks ir saistīts ne tikai ar diafragmas defektu, bet arī ar plaušu hipoplāziju un plaušu hipertensiju. Mūsdienu ārstēšanas pamatā ir elpošanas un hemodinamikas stabilizēšana, kam seko defekta ķirurģiska slēgšana. Piekļuves metode un nepieciešamība pēc labošanas ir atkarīga no defekta lieluma un bērna stāvokļa. [30]

Hiatālās trūces pieaugušajiem visbiežāk izpaužas ar refluksa, disfāgijas vai sāpju simptomiem, un ārstēšana sākas ar nefarmakoloģiskiem pasākumiem un terapiju gastroezofageālā refluksa slimības gadījumā. Ķirurģiska ārstēšana tiek apsvērta komplikāciju, lielu paraezofageālu trūču gadījumā vai tad, ja konservatīva ārstēšana ir neefektīva, kā atspoguļots profesionālās ķirurģiskās vadlīnijās. [31]

6. tabula. Diafragmas patoloģijas un mūsdienu ārstēšanas vadlīnijas

Štats	Tipiskas izpausmes	Pirmās līnijas diagnostika	Ārstēšanas pamatprincipi
Vienpusēja kupola paralīze	Elpas trūkums slodzes laikā, dažreiz asimptomātisks	Ultraskaņas izmeklēšana, fluoroskopija	Cēloņa ārstēšana, novērošana, ja simptomi ir smagi, uzklāšana
Divpusējs vājums	Elpas trūkums, kas pastiprinās guļus stāvoklī, miega traucējumi	Ultraskaņas izmeklēšana, funkcionālie testi	Elpošanas atbalsts, cēloņa ārstēšana, rehabilitācija
Traumatisks plīsums	Sāpes, elpošanas simptomi, zarnu trakta izpausmes	Datortomogrāfija, dažreiz laparoskopija	Defekta ķirurģiska atjaunošana
Iedzimta diafragmas trūce	Smaga elpošanas mazspēja jaundzimušajam	Prenatālā un pēcdzemdību attēlveidošana	Stabilizācija, pēc tam defekta ķirurģiska slēgšana
Hiatāla trūce	Grēmas, regurgitācija, disfāgija	Endoskopija, vizualizācija pēc indikācijām	Konservatīva terapija, ja norādīts, operācija

[32]