Kaulu cista

Kaulu cista ir dobums saistaudu cietajā formā, kas visbiežāk attīstās bērnībā, bez acīmredzamām klīniskām pazīmēm līdz patoloģiskam lūzumam kaulu audu iznīcināšanas dēļ.

Kaulu cista pieder pie lielas ķermeņa skeleta sistēmas osteodistrofisko patoloģiju grupas. Pirms vairāk nekā 70 gadiem daudzi ārsti kaulu cistu saistīja ar osteoblastoklastomu, pēc tam cista kļuva par neatkarīgu nozoloģisku vienību un mūsdienās pieder pie audzējamām kaulu slimībām. Šajā grupā ietilpst šādas osteodistrofiskas patoloģijas:

• Hondromatoze.
• Cysta ossea solitaria (osteocistoma) - vientuļa kaulu cista.
• Cysta ossea aneurysmatica - aneirismātiska kaulu cista.
• Intraosseozais ganglijs (jukstakortikāla cista).
• Eozinofīlā kaulu granuloma.

Starptautiskajā slimību klasifikācijā ICD 10 kaulu cista ietilpst M 85 klasē - "Citi kaulu blīvuma un struktūras traucējumi", un to apzīmē šādi:

• M85.4 – atsevišķa (solitāra) kaulu cista.
• M85.5 – aneirismiska kaulu cista.
• M85.6 - Citas kaulu cistas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Kaulu cistu statistika ir šāda:

• Starp visiem labdabīgajiem audzējiem kaulu cistas tiek diagnosticētas 55–60% gadījumu.
• SCC – vientuļa cista tiek diagnosticēta 75–80 % pacientu.
• ACC – aneirismiska cista tiek atklāta 20–25 % gadījumu.
• 70–75% kaulu cistu ir saistītas ar patoloģiskiem lūzumiem.
• Vienkāršas vientuļas cistas visbiežāk skar vīriešus – 60–65 %.
• Aneirismālas cistas biežāk tiek diagnosticētas meitenēm – 63%.
• Pacientu vecums svārstās no 2 līdz 16 gadiem. Pieaugušiem pacientiem kaulu cistas tiek reti diagnosticētas.
• Vienkāršas vientuļas cistas attīstās cauruļveida kaulos 85% gadījumu.
• Vientuļo cistu lokalizācija pleca kaulā ir 60%.
• Vientuļa audzēja lokalizācija augšstilba kaulos – 25%.
• Aneirismisko cistu lokalizācija cauruļveida kaulos ir 35-37%.
• Aneirismisko cistu lokalizācija skriemeļos ir 35%.
• Aneirismisku audzēju veidošanās iegurņa kaulos – 25%.
• Kaulu cistas augšējo ekstremitāšu kaulos veidojas 65–70% gadījumu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cēloņi kaulu cistas

Abi cistisko veidojumu veidi kaulu audos ICD-10 ir definēti kā audzēja veida kaulu patoloģija ar nenoteiktu etioloģiju.

Kaulu cistu cēloņi ir pētīti jau ilgu laiku; ir informācija par līdzīgu slimību klīniskajiem novērojumiem, kas datējami ar 17. gadsimtu. 19. gadsimtā Rūdolfs Vihrovs pirmo reizi aprakstīja kaulu cistu kā sabrūkošu enhondromu; vēlāk, 1942. gadā, kaulu cistas tika iedalītas tipos: juvenīlā vienkāršā cista un aneirismiskā cista. Terminoloģiski cistiska kaulu neoplazma ir definēta klasifikācijā, taču tā ir pastāvīga medicīnisko diskusiju tēma. Viena ārstu grupa uzskata, ka cista ir tīri radioloģisks jēdziens, drīzāk simptoms nekā atsevišķa patoloģija. Viņuprāt, cistiskās formācijas ir sistēmisku distrofisku kaulu audu bojājumu sekas. Arī citām teorijām ir tiesības pastāvēt, lai gan, tāpat kā pirmā, tās nav pamatotas ar ticamiem klīniskiem un statistiskiem datiem. Piemēram, viena no versijām par cistas etioloģiju uzskata labdabīga audzēja veidošanos milzu šūnu audzēju transformācijas rezultātā. Pastāv arī traumatiskās etioloģijas teorija, kas izskaidro cistas parādīšanos cietu kaulu audu bojājumu dēļ. Pašlaik vispārpieņemtā versija ir teorija par distrofiskām izmaiņām kaulos, ko izraisa traucēta hemodinamika. Savukārt asinsriti var traucēt gan trauma, gan vispārējs organisma iekaisuma process. Jaunākie mājas ķirurgu un ortopēdu novērojumi liecina par lokālu intraosezālās hemodinamikas disfunkciju, fermentācijas aktivāciju, glikozaminoglikānu, kolagēna šķiedru un olbaltumvielu struktūru destrukciju. Šīs patoloģiskās ķēdes rezultātā palielinās osmotiskais un hidrostatiskais spiediens cistas dobumā, tiek iznīcināti kaula audi, kas nespēj izturēt dinamisko slodzi. Tādējādi tiek traucēts displāzijas process kaula augšanas zonā, mainās osifikācija, veidojas metafizālās daļas un kaula audu patoloģiska hipervaskularizācija, un veidojas cista.

Šādas lielas domstarpības noved pie tā, ka neskaidri, neprecizēti kaulu cistu cēloņi neļauj objektīvi klasificēt audzēju veidus, veidus un aktivitāti, un attiecīgi ir izslēgta iespēja izstrādāt vienotu algoritmu šādu patoloģiju ārstēšanai.

Rezumējot, mēs varam izcelt vairākas visuzticamākās iespējas, kas izskaidro kaulu cistu attīstības etioloģiju:

1. Sistēmisks distrofisks process, ko izraisa kaulu audu asinsapgādes traucējumi, kā rezultātā kaulu audu absorbcija (resorbcija) dominē pār osteoģenēzes (kaulu veidošanās) procesu.
2. Embrionālās attīstības noteikta posma traucējumi, kad ir anomālija kaulu audu metafīzes šūnu veidošanā. Metafīze ir kaulu audu strukturāla daļa, kuras dēļ kauls spēj augt bērnībā un pusaudža gados.
3. Hroniska kaulu trauma.

[ 14 ], [ 15 ]

Simptomi kaulu cistas

Klīniskās izpausmes, kaulu audu audzēju simptomu komplekss, sastāv no trim galvenajām pazīmēm:

• Smagu sāpju klātbūtne vai neesamība.
• Pašu audzēju var palpēt, un vispirms var noteikt tā blīvumu un aptuveno izmēru.
• Ekstremitāšu disfunkcijas un motoriskās aktivitātes klātbūtne vai neesamība kopumā.

Kaulu cistas simptomi ir atkarīgi no audzēja veida, tā attīstības ātruma, atrašanās vietas un spējas izplatīties apkārtējos audos un struktūrās.

Gan vienkāršai solitārai kaulu cistai (SSBC), gan aneirismiskai kaulu cistai ir kopīgi etiopatoģenētiski cēloņi, taču to simptomi ir atšķirīgi, tāpat kā radioloģiskie vizuālie indikatori. Biežākie kaulu cistu simptomi ir saistīti ar šādām izpausmēm un pazīmēm:

• Cista debitē ar klīniskām izpausmēm uz bērna vispārējās veselības fona.
• Kaulu cista sāk izpausties kā sāpes, krītot vai veicot pēkšņas kustības.
• Cista var izraisīt patoloģisku lūzumu apgabalā, kur periodiski bija jūtamas sāpes.

[ 16 ], [ 17 ]

Cista kājas kaulā

Apakšējo ekstremitāšu kaulu cista visbiežāk tiek diagnosticēta bērniem vecumā no 9 līdz 14 gadiem, un to definē kā augšstilba vai stilba kaula fibrozu osteītu. 50% gadījumu pirmais klīniskais simptoms, ko nevar nepamanīt, ir patoloģisks lūzums. Radioloģiski kājas kaula cista tiek apstiprināta attēla veidā, kurā redzams raksturīgs kaulaudu paplašinājums ar skaidri redzamu rezorbcijas zonu vidū. Patoloģiskajam fokusam ir skaidras robežas, īpaši, ja nav periostālā himēna (periosta) reakcijas. Kājas kaula cista ir labdabīgs audzējam līdzīgs veidojums, un 99% gadījumu tam ir labvēlīgs iznākums. Kaulaudu destrukcijas process attīstās spontāni, process sākas ar pārejošām sāpēm un nelielu pietūkumu cistas attīstības zonā.

Kājas kaula cistas simptomi var būt:

• Pārejošas sāpes cistas zonā ilgstošā laika periodā.
• Kājas atbalsta funkcijas traucējumi, sāpes ejot.
• Ar patoloģisku lūzumu ir iespējama kājas rotācija uz āru.
• Lūzuma zonā vienmēr ir pietūkums.
• Kad rodas lūzums, aksiālā slodze uz kāju izraisa stipras sāpes.
• Lūzuma zonas palpācija izraisa sāpes.
• "Lipīgā papēža" simptoms nav klātesošs.

Klīniskajā ortopēdiskajā praksē spontāna kaulu atjaunošanās 2–3 gadu laikā nav nekas neparasts. Tomēr, ja cistu pavada patoloģisks lūzums, kaulu saplūšanas vietā paliek cistiska dobums, kam ir tendence uz atkārtotu attīstību. Tomēr ķirurgi atzīmē paradoksālu parādību: lūzums var paātrināt kaulu audu fibrozo atjaunošanos, jo tas palīdz samazināt cistas dobuma izmēru. Bieži vien tieši patoloģisks lūzums ir sava veida terapija pašam cistiskajam veidojumam, un trauma tiek ārstēta standarta veidā, tāpat kā visi citi lūzumu veidi. Ar šādu kājas kaula cistas attīstību nepieciešama dinamiska novērošana, kurā galvenā izmeklēšanas metode ir rentgens. Ar labvēlīgu atveseļošanās procesa gaitu attēlos redzama lēna, bet stabila cistas dobuma izzušana. Sarežģītākos gadījumos, progresējot kaulu destruktīvajai attīstībai, cista tiek izkasīta. Pēc tam tiek nozīmēta simptomātiska ārstēšana, tostarp ar injicējamu steroīdu palīdzību. Savlaicīga apakšējo ekstremitāšu kaulu cistas ārstēšana palīdz izvairīties no atkārtotiem lūzumiem un kājas patoloģiskas saīsināšanās kaulu audu deformācijas rezultātā.

[ 18 ], [ 19 ]

Talusa cista

Astragalus seu talus, papēža kauls, ir potītes locītavas daļa, kurā ietilpst arī stilba kauls. Papēža kaula cista visbiežāk tiek diagnosticēta jauniešiem, retāk bērniem līdz 14 gadu vecumam, kas atšķir šo patoloģiju no daudzām citām kaulu audu cistām. Ir labi zināms, ka SCC un ACC ir tipiskas slimības, kas saistītas ar kaula augšanas zonas displāziju, kas attīstās bērnībā. Tomēr papēža kaula specifika ir tā, ka tas gandrīz pilnībā ir atbildīgs par iešanas procesu un kustībā uzņemas visu cilvēka svaru. Tādējādi šis kauls bieži tiek pakļauts slodzei, kļūstot par diezgan neaizsargātu zonu, īpaši osteopātiju vai kalcija deficīta gadījumā kaulā.

Pēdas kauls pārnes slodzi uz papēdi un pēdas vidusdaļu, tāpēc tā patoloģijas bieži izpaužas kā simptomi šo zonu kaulos.

Talusa cistas klīniskās pazīmes:

• Cistas attīstība sākas slēptā veidā.
• Aktīva tala cista izpaužas kā pieaugošas sāpes, kas kļūst intensīvas ilgstošas pastaigas vai skriešanas laikā.
• Talusa cista var izraisīt potītes lūzumu.

Parasti šāds audzējs tiek definēts kā labdabīgs, bet tas jānoņem pēc iespējas agrāk, lai novērstu patoloģiskus lūzumus.

Cista tiek vizualizēta kā subhondrāla neoplazma ar skaidriem kontūriem. Audzējs neizplatās locītavā, bet var ierobežot tās kustīgumu.

Cistas lokalizācija papēža kaulā tiek uzskatīta par nelabvēlīgu biežu patoloģijas recidīvu dēļ pat ar rūpīgi veiktu operāciju. Augsts komplikāciju risks ir saistīts ar papēža kaula specifisko anatomisko struktūru un tā intensīvo asins piegādi. Asinsrites traucējumi gan patoloģiska lūzuma laikā, gan neizbēgamas operācijas laikā pieaugušiem pacientiem var izraisīt avaskulāru nekrozi un pat pacienta invaliditāti. Turklāt papēža kaulu ieskauj citi kaulu audi - papēža kauls, laivas kauls, potītes kauls, tāpēc precīzas cistas vai lūzuma atrašanās vietas noteikšana un ķirurģiska piekļuve ir ļoti sarežģīta. Astragalus seu papēža kaula cistas operācija tiek uzskatīta par vienu no grūtākajām starp visām ķirurģiskajām metodēm kaulu cistu noņemšanai, un arī transplantāta piestiprināšanās process ir sarežģīts. Atveseļošanās un rehabilitācijas laiks pēc ķirurģiskas iejaukšanās papēža kaulā var ilgt 2-3 gadus. 5-10% gadījumu ārstēšana beidzas ar pacienta invaliditāti, galvenokārt pacientiem, kas vecāki par 45 gadiem.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Metatarsāla kaula cista

Plezna jeb pleznas kauls ir piecu mazu cauruļveida kaulu savienojums, kas ir diezgan īsi un trausli, salīdzinot ar citiem pēdas kauliem. Katra no piecām pleznas kaula daļām savukārt sastāv no pamatnes, ķermeņa un galvas, visvairāk uz priekšu izvirzītā, garākā ir otrais pleznas kauls, īsākais un spēcīgākais ir pirmais. Tieši tajās visbiežāk veidojas kaulu cista, lai gan saskaņā ar statistiku šādi audzējam līdzīgi veidojumi šajās pēdas daļās reti tiek diagnosticēti agri un, visticamāk, tiek jaukti ar citām kaulu slimībām. Pēc struktūras pleznas kauli ir ļoti līdzīgi pleznas kauliem, taču vizuāli joprojām izskatās šaurāki un saspiesti sānos, lai gan ar visu savu trauslumu tie veiksmīgi amortizē mūsu gaitu, palīdz izturēt ķermeņa svara statiskās slodzes.

Metatarsāla kaula cistas diagnostika ir ļoti sarežģīta dažādu iemeslu dēļ:

• Reti slimības gadījumi un statistiski un klīniski apstiprinātas informācijas trūkums par šādām patoloģijām.
• Metatarsusa cistu un citu audzēja līdzīgu veidojumu simptomu līdzība šajā zonā.
• Osteopātijas klātbūtnē bieži rodas patoloģiski pleznas kaula lūzumi.
• Vienotu diagnostikas diferenciālkritēriju trūkums.

Kļūdas pleznas kaula cistu jeb pleznas kaula cistu izmeklēšanā un diagnostikā ir diezgan izplatītas un ir viens no iemesliem augstajam pacientu invaliditātes procentam. Turklāt pastāv arī pleznas kaula cistas ļaundabīguma apraksti, kad progresējošs process vai spontāna lūzuma recidīvs noved pie audzēja ļaundabīguma. Diagnostikai jābūt rūpīgai un papildus anamnēzes vākšanai un standarta rentgena izmeklēšanai jāietver arī datortomogrāfija, ultraskaņa, scintigrāfija un histoloģija. Pleznas kaula cistu konservatīva ārstēšana nedod rezultātus, tāpēc tās visbiežāk tiek operētas. Vienīgais veids, kā izvairīties no operācijas, var būt nesarežģīts lūzums, pēc kura cista sabrūk un izzūd. Taču šādi gadījumi var rasties tikai dažiem pacientiem, galvenokārt jaunākiem par 12 gadiem. Pieaugušu pacientu ārstēšana ir daudz grūtāka un traumatiskāka. Cista tiek rezekcēta, kaula defekts tiek aizpildīts ar aloplastisku materiālu.

[ 23 ], [ 24 ]

Cista uz rokas kaula

Manus – augšējā ekstremitāte, plauksta sastāv no šādām anatomiskām daļām:

1. Angulum membri superioris - plecu josta, kas savukārt sastāv no šādām strukturālām daļām:
   • Lāpstiņa.
   • Atslēgas kauls.
   • Articulatio acromioclavicularis - akromioklavikulāra locītava.
   • Pleca kauls — pleca kauls.
2. Apakšdelms:
   • Elkoņa kauls – pāra elkoņa kauls.
   • Spieķītis – pāra rādiusa kauls.
3. Ota:
   • Plaukstas locītava sastāv no 8 kauliem.
   • Skafveida, trīskāršais, pusmēness, žņaudzējkauli – proksimālajā līmenī.
   • Trapecveida, kapitāta, hamata kauli - rokas distālais līmenis.
4. Metakarpus, kas sastāv no 5 kauliem.
5. Pirksti ir falangu kauli.

Rokas kaula cista galvenokārt lokalizējas plecu joslā, daudz retāk cistiskā displāzija tiek novērota apakšdelmā vai plaukstas kaulos. Tas ir saistīts ar faktu, ka SCC un ACC mēdz veidoties cauruļveida garo kaulu metafizālajās daļās, mazām un īsām kaulu struktūrām vienkārši nav nepieciešamā dobuma platuma audzēju attīstībai un tās nespēj intensīvi un ātri pagarināties intensīvas cilvēka augšanas periodā - bērnībā un pusaudža gados. Medicīnas literatūrā aprakstītie klīniskie gadījumi, kad pieaugušiem pacientiem ir diagnosticētas solitāra cistas pirkstu distālajās falangās, var uzskatīt par retumu, un, visticamāk, šādas definīcijas ir kļūdainas. Diezgan bieži kaulu cistas ir grūti atšķirt no osteoblastoklastomām vai hondromām ar līdzīgiem simptomiem. Precīza diagnoze un diferenciācija ir iespējama tikai ar datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, kas ne vienmēr ir pieejama pacientiem.

Rentgenogrāfiski kaula cista izskatās kā gaišs, noapaļots laukums kaula metafīzē; audzējam ir skaidras robežas, ieslēgumi parasti nav, kortikālais slānis ir ievērojami samazināts, bieži pietūkušs. Veidojuma sienas histoloģiskā analīze uzrāda vāji vaskularizētus saistaudus ar asiņošanas pazīmēm aneirismiskā cistā vai bez tām, nosakot vientuļu cistu.

Cistas attīstības procesu rokas kaulā vienmēr pavada fokāla iznīcināšana, kaulu vielas rezorbcija. Pakāpeniski palielinoties, cista virzās diafīzes virzienā, neietekmējot pleca locītavu, neizraisot izmaiņas periosteum un jebkādas iekaisuma pazīmes kopumā.

Cistiskās veidošanās simptomi augšējā ekstremitātē nav specifiski, pacients var sajust periodisku diskomfortu rokas rotācijas kustību laikā, paceļot roku uz augšu, spēlējot sportu. Audzējs reti izpaužas ar vizuālām pazīmēm, tikai liela cista var izskatīties kā skaidrs pietūkums.

Tipiskākais simptoms jeb drīzāk pierādījums procesa novārtā atstāšanai ir patoloģisks lūzums. Visbiežāk lūzums lokalizējas apakšdelmā, to var provocēt gan fiziska slodze (svaru celšana), gan kritiens, sasitums. Patoloģisks lūzums vai kaula lūzums ātri sadzīst, kamēr cistas dobums samazinās, tas izzūd.

Cista uz rokas kaula tiek diagnosticēta, izmantojot rentgena izmeklējumus, osteoscintigrāfiju, datortomogrāfiju un ultraskaņu. Ārstēšana ar savlaicīgu diagnostiku un nelielu cistas izmēru tiek veikta konservatīvi, imobilizējot augšējo ekstremitāti un veicot punkciju. Ja 1,5-2 mēnešu laikā nav pozitīvas dinamikas, cista tiek ķirurģiski noņemta. Operācija ir indicēta arī tad, ja cista nesamazinās pēc patoloģiska lūzuma. Tā ir jānoņem, lai izvairītos no atkārtota rokas lūzuma.

Rokas kaula cistas prognoze bērniem kopumā ir labvēlīga, bērna organisma īpatnība ir tāda, ka paškoriģēšanās un reparācijas spēja šajā vecumā ir ļoti augsta. Pieaugušajiem rokas atveseļošanās un rehabilitācijas process ilgst daudz ilgāk, muskuļu audu bojājumi operācijas laikā var izraisīt dažus augšējās ekstremitātes funkciju ierobežojumus. Turklāt pastāv risks atgrūst kaula implantu, kas ievietots rezekcijas defektā. Pilnīgai aloplastiska materiāla implantācijai vai autotransplantācijai nepieciešami no 1,5 līdz 3 gadiem.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Atsevišķa kaulu cista

Pagājušajā gadsimtā vientuļa vienkārša cista tika uzskatīta par milzu šūnu kaulu audzēja veidošanās pēdējo stadiju. Pašlaik vientuļa kaulu cista saskaņā ar ICD-10 tiek uzskatīta par neatkarīgu nozoloģisku vienību. Slimība visbiežāk skar bērnus un pusaudžus, nav nejaušība, ka to sauc arī par juvenīlo kaulu cistu.

Cysta ossea solitaria jeb solitāra kaulu cista tiek diagnosticēta biežāk nekā aneirismiska neoplazma. 65–70 % gadījumu solitāra cista bērnībā tiek atklāta zēniem un izskatās pēc labdabīga vienkameras veidojuma, kas lokalizējas galvenokārt plecu joslā vai gūžas kaulos. Vienkāršas kaulu cistas simptomi ir nespecifiski, bieži vien klīniskas pazīmes izpausme un ārsta apmeklējuma iemesls ir patoloģisks lūzums. Statistiski starp pacientiem ar solitāru kaulu cistu (SBC) dominē zēni vecumā no 9 līdz 15 gadiem. Solitāras cistas pieaugušiem pacientiem nerodas, tāpēc noteiktā SBC diagnoze cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem, var tikt uzskatīta par kļūdu, kas saistīta ar nepietiekamu labdabīgu kaulu audzēju diferenciāciju.

Vientuļās kaulu cistas lokalizācija un simptomi:

• Galvenā SCC attīstības zona ir cauruļveida garie kauli - plecu joslas zona, augšstilba kauli. Vienkāršas cistas lokalizācija mazos īsos kaulos nav tipiska un prasa rūpīgu diferenciāciju no hondromas, sarkomas, ganglija.
• SCC attīstās asimptomātiski ilgstoši, dažreiz līdz pat 10 gadiem.
• Netiešas pazīmes par atsevišķas cistas attīstību var būt pārejošas sāpes audzēja atrašanās vietā.
• Cistu attīstības zonā, ja tā palielinās līdz 3-5 centimetriem vai vairāk, ir iespējams neliels redzams pietūkums.
• Veidojušās lielas cistas raksturīga pazīme ir patoloģisks spontāns lūzums, ko nesarežģī pārvietošanās.
• Sākotnējās pārbaudes un palpācijas laikā cista ir jūtama kā nesāpīgs veidojums.
• Spiediens uz neoplazmas sienu izraisa iznīcinātās kaula zonas saliekšanos.
• Cista neierobežo kustību diapazonu, izņemot augšstilba kaula cistu, kas izraisa intermitējošu klaudikāciju.

Klīniskajās stadijās attīstās atsevišķa kaulu cista:

• Aktīva cistas attīstība izraisa kaula sabiezēšanu, kas redzama rentgena attēlā, un var provocēt patoloģisku lūzumu un bojātās locītavas imobilizāciju. Aktīvā stadija ilgst no sešiem mēnešiem līdz 1 gadam.
• Cistas attīstības pasīvā stadija sākas ar audzēja pārvietošanās brīdi uz kaula centru, kamēr cista ievērojami samazinās izmēros un sabrūk. Šī stadija var būt arī asimptomātiska un ilgst no 6 līdz 8 mēnešiem.
• Kaula atjaunošanas stadija sākas no brīža, kad kaulu sistēma pārstāj augt, 1,5–2 gadus pēc aktīvās stadijas sākuma. Tomēr destruktīvi kaulu bojājumi paliek un joprojām var būt provocējošs faktors patoloģiskam lūzumam. Lūzums savukārt veicina cistas dobuma slēgšanos un kompensējošu aizvietošanas mehānismu, piepildot dobumu ar kaulaudiem.

Nepilngadīgo vientuļo kaulu cistu visbiežāk ārstē konservatīvi un ar bojātās vietas imobilizāciju. Ja šī metode nedod rezultātus un slimība progresē, cista tiek ķirurģiski noņemta, rezekcija tiek veikta neskarto audu robežās ar obligātu alloplastiku vai autoplastiku.

Pacientu, kas vecāki par 16-18 gadiem, ārstēšana ir 90% ķirurģiska, jo cistas noteikšana šajā vecumā norāda uz tās ilgstošu attīstību un ievērojamu kaulaudu iznīcināšanu, kas ir milzīgs vairāku atkārtotu lūzumu risks.

Aneirismāla kaulu cista

ACC jeb aneirismiska kaulu cista ķirurģiskajā praksē ir diezgan reta, taču tās ārstēšanas sarežģītība nav saistīta ar atsevišķām diagnozēm, bet gan ar neprecizētu etioloģiju. Turklāt ACC visbiežāk tiek atklāta mugurkaulā, kas pats par sevi norāda uz slimības nopietnību un komplikāciju risku no muguras smadzenēm. Liela aneirismiska cista vai daudzkameru audzējs, kas lokalizēts skriemeļa kaulaudos, var izraisīt parēzi un paralīzi, kā arī ir tendence uz ļaundabīgu audzēju.

Aneirismisks audzējs (AAK) ir ievērojams, plašs kaulu audu bojājums, cista izskatās kā daudzkameru, retāk vienkameras dobums, kas piepildīts ar asiņu eksudātu, sienas var būt izkaisītas ar nelielām kaulu daļām. Līdz pagājušā gadsimta vidum aneirismisks audzējs netika identificēts kā patstāvīga slimība un tika uzskatīts par osteoblastoklastomas veidu. Mūsdienās AAK tiek diagnosticēts kā labdabīgs audzējs, kam ir vairākas komplikācijas, ja tas ir lokalizēts mugurkaula rajonā.

Aneirismiskas cistas attīstības specifika ir tā, ka tā ir ļoti agresīva, atšķirībā no vientuļa audzēja. Strauja augšana un izmēra palielināšanās dažreiz atgādina ļaundabīgu procesu, tomēr AAK ļoti reti kļūst ļaundabīga un, ja to atklāj laikus, tiek diezgan veiksmīgi operēta. Visbiežāk AAK tiek diagnosticēta bērniem intensīvas augšanas periodā - no 6 līdz 15-16 gadiem, saskaņā ar dažiem avotiem aneirismiski audzēji dominē meitenēm, lai gan šī informācija ir pretrunīga un to neapstiprina ticama statistika. Iecienītākā AAK lokalizācija ir kakla un krūšu kurvja mugurkauls, dažreiz tā veidojas gūžas locītavas kaulos, jostas daļā un ārkārtīgi reti papēža kaulā. Liels AAK var aptvert vairākus skriemeļus vienlaikus - līdz pat 5, ko sarežģī paralīze, tostarp neatgriezeniska.

ABT simptomi – aneirismisks kaulu audzējs:

• Sākums var notikt bez klīniskām pazīmēm, asimptomātiski.
• Pieaugot cistai, bērnam rodas īslaicīgas sāpes bojātā kaula zonā.
• Sāpes pastiprinās fiziskas slodzes, spriedzes laikā un var traucēt naktī.
• Vietā, kur veidojas cista, pietūkums ir skaidri redzams.
• Cista, kas atrodas netālu no locītavas, ierobežo tās kustību diapazonu.
• Aneirismisks audzējs augšstilba kaulā izraisa klibumu un traucē atbalsta funkciju.
• Liela cista izraisa parēzi un daļēju paralīzi, kas pirmajā acu uzmetienā parādās bez jebkāda acīmredzama objektīva iemesla.
• Traumas vai sasitumi var izraisīt cistas attīstības paātrināšanos.

AAC var attīstīties šādās formās:

• Centrālā AAC – lokalizācija kaula centrā.
• Ekscentriska AAC - palielinoša cista, kas iebrūk tuvējos audos.

Nekomplicēts aneirismisks kaulu audzējs pēc patoloģiska lūzuma var aizvērties pats, taču šādi gadījumi ir ļoti reti, visbiežāk ir jāoperē AAK. Par vissarežģītākajām operācijām tiek uzskatītas tās, kurās izņem cistu uz skriemeļa, jo ķirurgs strādā ar ļoti neaizsargātu un bīstamu zonu - mugurkaulu un vairākiem nervu galiem. Pēc AAK izņemšanas ir nepieciešams ļoti ilgs atveseļošanās periods, rehabilitācijas pasākumi, turklāt aneirismiskas cistas ir pakļautas recidīvam pat rūpīgi veiktas operācijas gadījumā. Recidīva risks ir ļoti augsts, saskaņā ar statistiku, 50-55% pacientu, kuriem veikta ķirurģiska ārstēšana, atkal tiek nosūtīti pie ķirurga. Vienīgais veids, kā samazināt recidīva risku, var būt pastāvīga medicīniskā uzraudzība un regulāra skeleta sistēmas pārbaude.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Veidlapas

Kaulu cistas simptomi atkarībā no tās veida:

1. Solitāras, juvenīlas kaulu cistas visbiežāk tiek diagnosticētas zēniem - 60-65% gadījumu. Pieaugušiem pacientiem SBC ir ārkārtīgi reta un to var uzskatīt par progresējošu distrofisku procesu, kas nav diagnosticēts ilgu laiku. Visbiežāk solitāras cista izpaužas 9 līdz 16 gadu vecumā, kad bērnam sākas intensīvas augšanas process. Iecienītākā SBC lokalizācijas vieta tiek uzskatīta par garajiem cauruļkauliem, parasti tā ir augšstilba kaula vai pleca kaula metafīze. Patoloģijas sākums ir latents, asimptomātisks, reizēm bērns var sūdzēties par periodiskām sāpēm kaulā vai pietūkumu cistas attīstības zonā. 60-70% gadījumu pirmā acīmredzamā SBC pazīme ir patoloģisks lūzums, ko izraisa viegla trauma - neliels sasitums vai vienkāršs kritiens. Ja cauruļkaulu skar cistiska neoplazma, tas sabiezē un cistas attīstības zonā iegūst savdabīgu vālītei līdzīgu formu. Kaula palpācija neizraisa sāpīgas sajūtas, spiediens uz cistas sieniņu parāda zināmu novirzi kaulaudu mīkstināšanas zonā. Locītava, ekstremitāte nezaudē kustīgumu, savas funkcijas, vienīgā problēma augšstilba kaula vai potītes kaula motoriskajā aktivitātei var būt pareizas atbalsta sajūtas zudums. Vienkāršas kaulu cistas attīstība notiek noteiktos posmos:
   1. Aktīvā attīstības stadija, kas ilgst apmēram gadu un kam raksturīgs pietūkums, metafīzes retināšana, kas atbilst rentgena attēlam, kurā skaidri redzams osteolīzes process - pilnīga kaula iznīcināšana bez kompensējošas aizvietošanas ar citiem audiem. Vienlaikus ir skaidri jūtama tuvumā esošās locītavas kustīguma ierobežojums, kontraktūra un iespējami atkārtoti patoloģiski kaulu lūzumi.
   2. Aktīvā fāze pakāpeniski pāriet latentā, pasīvā stadijā. Tas ir īpaši raksturīgi cistas attīstībai, ko nepavada lūzumi un sāpes. Cista var uztvert metadiafīzi, pakāpeniski virzoties tālāk no augšanas zonas, samazinoties izmēram. Vientuļa cista pasīvajā stadijā vienmēr ir asimptomātiska un var būt latenta līdz sešiem mēnešiem.
   3. Kaula audu atjaunošanās stadija. Latentā vientuļā cista lēnām virzās uz diafīzi, tas notiek pusotra līdz divu gadu laikā. Šajā laikā notiek kaulu audu destrukcijas, taču tās klīniski neizpaužas, izņēmums var būt pēkšņs lūzums uz pilnīgas veselības fona un traumatiska faktora - kritiena vai sasituma - neesamības. Lūzumi arī nav tik spēcīgi, traumatiski un, atkarībā no lokalizācijas, bērns tos var nest burtiski - uz kājām. Saplūstot, lūzuma vietām sašaurinās cistas dobums, samazinot tā izmēru. Klīniskajā ortopēdiskajā praksē šo parādību sauc par atjaunošanos uz vietas. Kaula cistas vietā var palikt blīvējums vai ļoti maza dobums. Tomēr kaula atjaunošanas process ir pabeigts, parasti no vientuļās cistas attīstības sākuma līdz tās samazinājumam paiet apmēram 2 gadi.
2. Aneirismāliskā cista visbiežāk tiek diagnosticēta meitenēm, audzējs attīstās dažādu struktūru un lokalizāciju kaulu audos - cauruļkaulos, mugurkaulā, iegurņa vai augšstilba kaulos, ļoti reti - papēža kaulā. Meitenēm aneirismāliskā cista klīniski izpaužas pubertātes laikā, pirms pirmā menstruālā cikla, līdz hormonālā sistēma ir pilnībā stabilizējusies. Šajā laikā mainās ne tikai hormonālais fons, bet arī asins koagulācijas sistēma, kas būtiski ietekmē asins piegādi kaulu audiem. 11 līdz 15 gadu vecumā visbiežāk tiek diagnosticētas augšstilba kaula ACC. Atšķirībā no solitaras cistas, aneirismālajai cistai raksturīgs ļoti akūts, klīniski izpausmīgs sākums, kura simptomi var būt šādi:

• Sāpīgas sajūtas, paroksizmālas, lokalizētas cistas attīstības vietā.
• Redzams pietūkums, kaula pietūkums.
• Vienreizējs, ko var skaidri sataustīt.
• Vietēja hipertermija, iespējama ādas apsārtums cistas zonā.
• Venozo asinsvadu paplašināšanās vietā, kur attīstās ACC.
• Akūtā stadijā esoša skriemeļa patoloģisku lūzumu gadījumā ir iespējama parēze vai daļēja paralīze.
• Pēc akūtas stadijas kaulu cistas simptomi mazinās, process stabilizējas, bet audu iznīcināšana turpinās.
• Radioloģiski akūta perioda stabilizācija izskatās kā ievērojama kaulu audu rezorbcija; bojājuma centrā ir kapsula, kuras robežās ir fibrīna audu recekļi, asiņošanas procesa paliekas.
• ACC iegurņa kaulos var sasniegt milzīgus izmērus – līdz pat 20 centimetru diametrā.
• Stabilizācijas periodā (6–8 nedēļas) ir iespējama kaulu audu kalcifikācija, tāpēc šo cistas formu sauc par ossificējošu subperiosteālu aneirismisku cistu.
• Ar mugurkaulā attīstītu aneirismisku cistu ir iespējama redzama plaša kaula sablīvēšanās un pietūkums. Turklāt bērnam attīstās kompensējošs muskuļu sasprindzinājums, kas saasina sāpju simptomu.
• Muguras smadzeņu bojājumiem raksturīga specifiska kompensējoša stāja – roku atbalsts uz gurniem, iegurņa kauliem, bieži bērni sēdus stāvoklī cenšas atbalstīt galvu ar rokām. Tas viss liecina par mugurkaula normālas balsta funkcijas pārkāpumu.

Parasti ACC simptomi attīstās klīniski noteiktās fāzēs:

• I – rezorbcija un osteolīze.
• II – ierobežota mobilitāte.
• III – atveseļošanās fāze.

Aneirismiskas kaulu cistas attīstības periods no slimības sākuma līdz pēdējai fāzei var ilgt no viena līdz trim gadiem. Arī recidīvi ir raksturīgi ACC, pēc ķirurgu-patologu domām, tie sasniedz 30-50% no visiem identificētajiem gadījumiem.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Diagnostika kaulu cistas

Kaulu cistu diagnostika vienmēr ir sarežģīta, jo nav specifisku simptomu, ir līdzīgs citu audzēju radiogrāfiskais attēls, kā arī nav pilnībā noskaidrota intraosseous labdabīgu audzēju etioloģija. Cistas veida un gaitas rakstura noteikšanas procesā bieži tiek pieļautas kļūdas, to īpatsvars ir ļoti augsts - līdz pat 70% kļūdainu diagnožu. Neprecīza kaulu cistu diagnostika noved pie nepareizas ārstēšanas taktikas un biežiem recidīviem, retāk palielina audzēja ļaundabīguma risku.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferenciālā diagnoze

Galvenie pamatkritēriji labdabīgu audzēja līdzīgu veidojumu precīzai diferenciācijai kaulos ir klīniskie un radioloģiskie parametri, indikatori:

• Anamnēze, medicīniskā vēsture.
• Pacienta vecums. Vairumā gadījumu vientuļas vai aneirismiskas cistas attīstība ir raksturīga bērnībai un pusaudža vecumam.
• Kaulu cistas lokalizācija ir ne tikai ķermeņa anatomiskajā struktūrā, bet arī kaulu audu struktūrā.
• Fokālā bojājuma lielums.
• Patoloģiska lūzuma klātbūtne vai neesamība.
• Histoloģiskie indikatori.

Ir ļoti svarīgi atšķirt kaulu cistas no ļaundabīgiem intraosseoziem audzējiem, kuriem nepieciešama steidzama un specifiska ārstēšana. Šādas slimības var būt osteogēna vai osteoklastiska sarkoma, osteoblastoklastoma, karcinoma.

Atšķirība starp aneirismisku cistu un ļaundabīgiem audzējiem var būt tās preferenciālā lokalizācija cauruļveida, lielos kaulos un atrašanās vieta metafīzē, diafīzē. Atsevišķs audzējs, atšķirībā no ļaundabīgiem audzējiem, nekad neizraisa reakciju no periosta un neizplatās uz tuvējiem audiem.

Diferenciālie kritēriji, kas palīdz atšķirt ļaundabīgu procesu no plakanšūnu karcinomas (SCC) vai aknās plaušu karcinomas (ACC)

Slimība	Osteoblastoklastoma	ACC vai SKK
Vecums	20–35 gadi un vecāki	2–3 gadi — 14–16 gadi
Lokalizācija	Epifīze, metafīze	Metafīze, diafīze
Kaula forma	Acīmredzams kaulu pietūkums	Vārpstas forma
Iznīcināšanas fokusa kontūras	Skaidras robežas	Skaidrs
Kortikālā slāņa stāvoklis	Intermitējošs, plāns, viļņains	Gluds, plāns
Skleroze	Nav novērots	Nē
Periostāla reakcija	Prombūtnē	Prombūtnē
Čiekurveida dziedzera stāvoklis	Plāns, viļņains	Nav acīmredzamu izmaiņu
Blakus esošā diafīze	Nav izmaiņu	Nav izmaiņu

Metodes, ko var iekļaut kaulu cistu diagnostikā:

• Anamnēzes apkopošana – sūdzības, subjektīvie un objektīvie simptomi, sāpju klātbūtne, to izstarojums, simptomu laiks un ilgums, to atkarība no slodzes un atvieglojuma iespējamība ar medikamentiem.
• Klīniskā pārbaude.
• Ortopēdiskā stāvokļa noteikšana – stāja kustībā, miera stāvoklī, funkcionālā aktivitāte, ekstremitāšu asimetrija, muskuļu simetrija, kontraktūras esamība vai neesamība, asinsvadu struktūras izmaiņu noteikšana.
• Radiogrāfija.
• Kontrasta cistogrāfija.
• Datortomogrāfija.
• Ultraskaņa.
• MRI – magnētiskās rezonanses attēlveidošana.
• Datortermogrāfija – CTT.
• Punkcija.
• Intraosseozā spiediena noteikšana - cistobarometrija.

Kaulu cistas atšķiras no šādām slimībām:

• Osteosarkoma.
• Milzu šūnu audzējs.
• Nesadaloša fibroma.
• Osteoma.
• Primārais osteomielīts.
• Osteoblastoma.
• Hondroma.
• Lipoma.
• Hondroblastoma.
• Fibrozā displāzija.

Pirms operācijas, lai izņemtu cistu vai kaulu smadzeņu cistu, ir indicēta arī lokāla diagnostika; turklāt pacientam nepieciešama dinamiska novērošana un tāpēc periodiska cistas un kaulu audu stāvokļa diagnostiskā uzraudzība kopumā.

Profilakse

Līdz šim nav vienotu ieteikumu par atsevišķu vai aneirismisku kaulu cistu profilaksi. Kaulu cistu profilakse bērniem un gados vecākiem pacientiem var ietvert tikai šo vienkāršo noteikumu ievērošanu:

• Regulāras medicīniskās pārbaudes, sākot no bērna piedzimšanas brīža. Ķirurga konsultācijai jākļūst par obligātu ikgadēju procedūru; ja rodas satraucoši simptomi - sūdzības par sāpēm, gaitas traucējumiem, kustībām, stāju, nekavējoties nepieciešama ķirurga vai ortopēda palīdzība. Jo agrāk tiek atklāta kaulu cista, jo veiksmīgāka būs ārstēšana un, visticamāk, operācija nebūs nepieciešama.
• Cistas atkārtošanos kaulu audos var novērst tikai ar ķirurģisku iejaukšanos un sekojošu ilgstošu ārstēšanu, kuru nedrīkst pārtraukt pat tad, ja parādās atveseļošanās.
• Bērniem, kuriem anamnēzē ir skeleta sistēmas, muskuļu un skeleta sistēmas slimības, sistēmiskas slimības, ilgstoši hroniski iekaisuma procesi, jābūt aizsargātiem no jebkādiem traumatiskiem, mehāniskiem faktoriem.
• Bērniem un pieaugušajiem, kas nodarbojas ar aktīvām sporta aktivitātēm, biežāk jāveic medicīniskās pārbaudes, tostarp skeleta sistēmas rentgenogrāfija, nekā tiem, kas vada pasīvu dzīvesveidu. Profesionāli ievainojumi, sasitumi var kļūt par faktoru, kas izraisa aneirismiskas kaulu cistas attīstību.
• Vecākiem jābūt uzmanīgiem pret jebkādām izmaiņām bērna veselības stāvoklī. Visbiežāk SCC un ACC attīstības sākums ir asimptomātisks, tikai periodiski traucējot mazo pacientu ar pārejošām sāpēm. Turklāt patoloģiskie lūzumi ne vienmēr klīniskā nozīmē izpaužas kā standarta lūzumi, to vienīgā pazīme var būt neliels klibums, ierobežota rokas kustību amplitūda, kompensējošas pozas, kas palīdz samazināt slodzi uz mugurkaulu.

Kaulu cistu profilaksei, ja nav vienotu standarta noteikumu, acīmredzami vajadzētu kļūt par paša cilvēka vai, ja mēs runājam par bērnu, viņa vecāku atbildību.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Prognoze

Acīmredzot, tikai ārstējošais ārsts var runāt par kaulu cistas prognozi. Viss ir atkarīgs no pacienta vecuma, cistas attīstības latentā perioda ilguma, komplikāciju klātbūtnes vai neesamības un patoloģiska lūzuma.

Kopumā kaulu cistas prognoze ir šāda:

• Bērniem līdz 15–16 gadu vecumam prognoze ir labvēlīga 85–90 % gadījumu. Recidīvi rodas aneirismiskas cistas vai operācijas laikā pieļautu tehnisku kļūdu gadījumā. Atkārtotas operācijas, lai arī traumatiskas, netiek uzskatītas par smagām. Turklāt bērna organismam ir augsta reparatīvās spējas pakāpe, tāpēc motoriskās aktivitātes atjaunošana ir garantēta 99 % gadījumu.
• Pieaugušiem pacientiem kaulu cistas ir grūtāk ārstēt, un viņiem ir lielāka recidīvu iespējamība. Turklāt ACC diagnosticēšana pacientiem, kas vecāki par 35–40 gadiem, ir sarežģīta, cista ir jādiferencē no citām audzējam līdzīgām slimībām, visbiežāk uz patoloģiska lūzuma fona. Lūzumu ir arī grūtāk panest, atveseļošanās periods ir daudz ilgāks nekā bērniem. Kaulu cistu prognoze pieaugušiem pacientiem ir labvēlīga 65–70% gadījumu, pārējās slimības ir nediferencēti ļaundabīgi vai sarežģīti audzēji, tostarp intraosezāli. Tāpat veiksmīgas atveseļošanās iespējamību samazina nepareizi izvēlēta ārstēšanas taktika. Konservatīva kaulu cistu terapija var būt efektīva tikai bērnībā, citiem pacientiem tā var izraisīt masīvu kaulu destrukciju un nopietnas komplikācijas. Skriemeļu cistas ir visbīstamākās kompresijas simptomu un mugurkaula vispārējās ievainojamības ziņā.

Statistikas dati par procesa atkārtošanos ir šādi:

• SBC (vientuļa kaulu cista) – recidīvi rodas 10–15 % gadījumu.
• ABC (aneirismālas kaulu cistas) recidīvu biežums ir 45–50%.

Kopumā kaulu cistas prognoze ir atkarīga no savlaicīgas un diferencētas diagnostikas, kas savukārt nosaka rehabilitācijas perioda terapeitisko taktiku un stratēģiju.

Kaula cista tiek uzskatīta par labdabīgu veidojumu, ko var klasificēt kā robežstāvokli starp patiesu audzēju un osteodistrofisku kaulu audu displāzijas procesu. Galvenās briesmas ir ilgstoša asimptomātiska slimības gaita, kas visbiežāk beidzas ar patoloģisku lūzumu. Kaula cista, kas lokalizēta ķermeņa augšdaļā - augšējās ekstremitātēs, plecu joslā, skriemeļos, nav apgrūtināta ar lūzumu, parasti neprasa ķirurģisku ārstēšanu. Apakšējo ekstremitāšu kaulu cista tiek enukleēta, lai novērstu iespējamo lūzumu vai to atkārtošanās risku. Atsevišķas kaulu cistas mēdz spontāni izzust, aneirismiskas neoplazmas ir patoloģiskākas, lai gan 90-95% gadījumu ar atbilstošu un savlaicīgu ārstēšanu arī to prognoze ir labvēlīga, vienīgā komplikācija var tikt uzskatīta par diezgan ilgu atveseļošanās periodu, kas prasa pacienta pacietību un visu medicīnisko ieteikumu ievērošanu.

[ 53 ], [ 54 ]