Hipokalcēmija

Hipokalciēmija ir kopējā plazmas kalcija koncentrācija, kas ir mazāka par 8,8 mg/dl (<2,20 mmol/l) ar normālu plazmas olbaltumvielu koncentrāciju vai jonizētā kalcija koncentrāciju, kas ir mazāka par 4,7 mg/dl (<1,17 mmol/l). Iespējamie cēloņi ir hipoparatireoze, D vitamīna deficīts un nieru slimība.

Izpausmes ir parestēzija, tetānija un smagos gadījumos - epilepsijas lēkmes, encefalopātija, sirds mazspēja. Diagnoze pamatojas uz kalcija līmeņa noteikšanu plazmā. Hipokalciēmijas ārstēšana ietver kalcija ievadīšanu, dažreiz kombinācijā ar D vitamīnu.

[ 1 ], [ 2 ]

Cēloņi hipokalcēmija

Hipokalciēmijai ir vairāki iemesli, no kuriem daži ir uzskaitīti turpmāk.

Hipoparatireoze

Hipoparatireoīdismu raksturo hipokalcēmija un hiperfosfatēmija, kas bieži izraisa hronisku tetāniju. Hipoparatireoīdisms rodas, ja ir paratireoīda hormona (PTH) deficīts, bieži vien epitēlijķermenīšu izņemšanas vai bojājuma dēļ tiroidektomijas laikā. Pārejošs hipoparatireoīdisms rodas pēc subtotālas tiroidektomijas. Pastāvīgs hipoparatireoīdisms rodas mazāk nekā 3% tiroidektomiju gadījumu, ko veic pieredzējuši ķirurgi. Hipokalciēmijas simptomi parasti attīstās 24 līdz 48 stundu laikā pēc operācijas, bet var neparādīties mēnešiem vai gadiem ilgi. PTH deficīts biežāk rodas pēc radikālas tiroidektomijas vēža gadījumā vai epitēlijķermenīšu operācijas rezultātā (subtotāla vai pilnīga paratireoīdektomija). Smagas hipokalciēmijas riska faktori pēc subtotālas paratireoīdektomijas ir smaga preoperatīva hiperkalcēmija, lielas adenomas izņemšana un paaugstināts sārmainās fosfatāzes līmenis.

Idiopātisks hipoparatireoīdisms ir reta sporādiska vai iedzimta slimība, kuras gadījumā epitēlijķermenīši nav vai ir atrofējušies. Tas parādās bērnībā. Epitēlijķermenīši dažreiz nav sastopami tīmijas aplazijas un no bronhu zariem izrietošu artēriju anomāliju ( DiDžordža sindroms ) gadījumā. Citas iedzimtas formas ir ar X hromosomu saistīts ģenētiskais hipoparatireoīdisma sindroms, Adisona slimība un gļotādas kandidoze.

[ 3 ]

Pseidohipoparatireoze

Pseidohipoparatireoze ietver slimību grupu, kam raksturīgs nevis hormonu deficīts, bet gan mērķa orgānu rezistence pret PTH. Ir novērota sarežģīta šo slimību ģenētiskā pārnešana.

Pacientiem ar Ia tipa pseidohipoparatireozi (Albraita iedzimtu osteodistrofiju) ir mutācija adenilātciklāzes kompleksa Gsa1 stimulējošajā proteīnā. Tas izraisa normālas nieru fosfatūrijas atbildes mazspēju vai cAMP līmeņa paaugstināšanos urīnā pret PTH. Pacientiem parasti attīstās hipokalcēmija hiperfosfatemijas rezultātā. Var attīstīties sekundārs hiperparatireoīdisms un kaulu slimība. Saistītās anomālijas ir mazs augums, apaļas fāzes, garīga atpalicība ar bazālo gangliju kalcifikāciju, saīsināti pleznas un delnas kauli, viegla hipotireoze un citas nelielas endokrīnās sistēmas anomālijas. Tā kā nierēs tiek ekspresēta tikai mutētā gēna mātes alēle, pacientiem ar patoloģisku tēva gēnu neattīstīsies hipokalcēmija, hiperfosfatēmija vai sekundārs hiperparatireoīdisms, neskatoties uz slimības somatiskajām pazīmēm; šo stāvokli dažreiz raksturo kā pseidohipoparatireozi.

Mazāk informācijas ir pieejama par lb tipa pseidohipoparatireoīdismu. Šiem pacientiem ir hipokalciēmija, hiperfosfatēmija un sekundārs hiperparatireoīdisms, bet nav citu saistītu patoloģiju.

II tipa pseidohipoparatireoze ir vēl retāk sastopama nekā I tipa. Šiem pacientiem eksogēnais PTH palielina urīna cAMP līmeni, bet neietekmē plazmas kalcija vai urīna fosfātu līmeņa paaugstināšanos. Iespējama intracelulāra rezistence pret cAMP.

D vitamīna deficīts

D vitamīna deficīts var attīstīties nepietiekamas uztura uzņemšanas vai samazinātas absorbcijas rezultātā hepatobiliāru traucējumu vai zarnu trakta malabsorbcijas dēļ. Tas var attīstīties arī D vitamīna metabolisma izmaiņu rezultātā, kas novērojams, lietojot noteiktus medikamentus (piemēram, fenitoīnu, fenobarbitālu, rifampīnu), vai nepietiekamas saules iedarbības rezultātā. Pēdējais ir bieži sastopams iegūta D vitamīna deficīta cēlonis aprūpes iestādēs dzīvojošiem gados vecākiem cilvēkiem un cilvēkiem, kas dzīvo ziemeļu klimatiskajos apstākļos un valkā aizsargapģērbu (piemēram, musulmaņu sievietēm Anglijā). I tipa D vitamīna atkarīgā rahīta (pseidovitamīna D deficīta rahīta) gadījumā, kas ir autosomāli recesīva slimība, rodas mutācija gēnā, kas kodē enzīmu 1-hidroksilāzi. Parasti šis enzīms nierēs ir iesaistīts 25-hidroksiholekalciferola neaktīvās formas pārvēršanā par aktīvo formu 1,25-dihidroksiholekalciferolu (kalcitriolu). II tipa D vitamīna atkarīgā rahīta gadījumā mērķa orgāni ir rezistenti pret enzīma aktīvo formu. Tiek novērots D vitamīna deficīts, hipokalcēmija un smaga hipofosfatēmija. Attīstās muskuļu vājums, sāpes un tipiskas kaulu deformācijas.

Nieru slimības

Nieru kanāliņu slimības, tostarp proksimālā kanāliņu acidoze nefrotoksīnu (piemēram, smago metālu) dēļ un distālā kanāliņu acidoze, var izraisīt smagu hipokalcēmiju patoloģiska nieru kalcija zuduma un samazinātas nieru kalcitriola veidošanās dēļ. Kadmijs, jo īpaši, izraisa hipokalcēmiju, bojājot proksimālo kanāliņu šūnas un pasliktinot D vitamīna pārveidošanu.

Nieru mazspēja var izraisīt hipokalciēmiju, samazinot kalcitriola veidošanos tieša nieru šūnu bojājuma dēļ un nomācot 1-hidroksilāzi hiperfosfatemijas gadījumā.

Citi hipokalciēmijas cēloņi

Pazemināts magnija līmenis, kas rodas zarnu malabsorbcijas vai nepietiekamas uztura uzņemšanas gadījumā, var izraisīt hipokalcēmiju. Pastāv relatīvs PTH deficīts un orgānu rezistence pret PTH iedarbību, kā rezultātā magnija koncentrācija plazmā ir mazāka par 1,0 mg/dl (< 0,5 mmol/l); deficīta aizvietošana uzlabo PTH līmeni un kalcija aizturi nierēs.

Akūts pankreatīts izraisa hipokalciēmiju, jo iekaisušās aizkuņģa dziedzera izdalītās lipolītiskās vielas helatē kalciju.

Hipoproteinēmija var samazināt ar olbaltumvielām saistīto plazmas kalcija frakciju. Hipokalciēmija samazinātas saistīšanās ar olbaltumvielām dēļ ir asimptomātiska. Tā kā jonizētā kalcija līmenis paliek nemainīgs, šo stāvokli sauc par mākslīgu hipokalciēmiju.

Pēc hiperparatireoīdisma ķirurģiskas korekcijas pacientiem ar ģeneralizētu fibrozu osteodistrofiju novēro pastiprinātu kaulu veidošanos ar traucētu kalcija uzņemšanu. Šo stāvokli sauc par izsalkušu kaulu sindromu.

Septiskais šoks var izraisīt hipokalciēmiju, nomācot PTH izdalīšanos un samazinot vitamīna neaktīvās formas pārvēršanos kalcitriolā.

Hiperfosfatēmija izraisa hipokalcēmiju, izmantojot mehānismus, kas nav pilnībā izprasti. Pacienti ar nieru mazspēju un sekojošu fosfātu aizturi parasti atrodas guļus stāvoklī.

Hipokalciēmiju izraisošās zāles galvenokārt ir tās, ko lieto hiperkalciēmijas ārstēšanai: pretkrampju līdzekļi (fenitoīns, fenobarbitāls) un rifampīns; vairāk nekā 10 citrāta asiņu vienību pārliešana; radiokontrasta līdzekļi, kas satur divvērtīgu helātu veidojošo vielu etilēndiamīntetraacetātu.

Lai gan teorētiski pārmērīgai kalcitonīna sekrēcijai vajadzētu izraisīt hipokalciēmiju, pacientiem ar lielu kalcitonīna daudzumu asinīs, ko izraisa medulārs vairogdziedzera vēzis, reti ir zems kalcija līmenis plazmā.

Simptomi hipokalcēmija

Hipokalciēmija bieži ir asimptomātiska. Hipoparatireoīdismu bieži aizdomas rada, pamatojoties uz klīniskām izpausmēm (piemēram, katarakta, bazālo gangliju kalcifikācijas, hroniska kandidoze idiopātiskas hipoparatireozes gadījumā).

Hipokalciēmijas simptomus izraisa membrānas potenciāla traucējumi, kas izraisa neiromuskulāru uzbudināmību. Visbiežāk novēro muguras un kāju muskuļu krampjus. Pakāpeniski attīstoties hipokalciēmijai, var rasties viegla difūza encefalopātija, par to jādomā pacientiem ar neizskaidrojamu demenci, depresiju vai psihozi. Dažreiz ir redzes nerva pietūkums, ilgstošas hipokalciēmijas gadījumā var attīstīties katarakta. Smaga hipokalciēmija, ja plazmas kalcija līmenis ir mazāks par 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l), var izraisīt tetāniju, laringospazmu, ģeneralizētus krampjus.

Tetānija attīstās smagas hipokalciēmijas gadījumā, bet var attīstīties arī plazmas jonizētās kalcija frakcijas samazināšanās rezultātā bez būtiskas hipokalciēmijas, kas novērojama smagas alkalozes gadījumā. Tetanijai raksturīgi sensoriski simptomi, tostarp lūpu, mēles, pirkstu, pēdu parestēzija; karpopedāla spazma, kas var būt ilgstoša un sāpīga; ģeneralizētas muskuļu sāpes, sejas muskuļu spazmas. Tetānija var būt atklāta ar spontāniem simptomiem vai latenta, kuras noteikšanai nepieciešami provokatīvi testi. Latenta tetānija biežāk tiek novērota, ja plazmas kalcija līmenis ir 7–8 mg/dl (1,75–2,20 mmol/l).

Hvosteka un Truso pazīmes ir viegli veikt pie gultas, lai atklātu latentu tetāniju. Hvosteka pazīme ir patvaļīga sejas muskuļu kontrakcija, reaģējot uz vieglu sitienu ar āmuru sejas nerva rajonā ārējā dzirdes kanāla priekšpusē. Tā ir pozitīva < 10% veselu cilvēku un lielākajai daļai pacientu ar akūtu hipokalcēmiju, bet hroniskas hipokalcēmijas gadījumā bieži vien ir negatīva. Truso pazīme ir karpopedālas spazmas atradne, kad asins plūsma rokā tiek samazināta ar žņaugsni vai sfigmomanometra aproci, kas uzlikta uz apakšdelma 3 minūtes ar gaisu, kas piepūsts līdz 20 mmHg virs asinsspiediena. Truso pazīme ir novērojama arī alkalozes, hipomagniēmijas, hipokaliēmijas, hiperkaliēmijas gadījumā un aptuveni 6% cilvēku bez elektrolītu līdzsvara traucējumiem.

Pacientiem ar smagu hipokalcēmiju dažreiz rodas aritmijas vai sirds blokādes. Hipokalcēmijas gadījumā EKG parasti novēro QT un ST intervāla pagarināšanos. Ir arī repolarizācijas izmaiņas T viļņa maksimuma veidā.

Hroniska hipokalciēmija var izraisīt daudzas citas problēmas, piemēram, sausu, lobāmu ādu, trauslus nagus un rupjus matus. Kandidoze dažreiz tiek novērota kopā ar hipokalciēmiju, bet biežāk pacientiem ar idiopātisku hipoparatireozi. Ilgstoša hipokalciēmija izraisa kataraktas attīstību.

[ 4 ]

Diagnostika hipokalcēmija

Hipokalciēmija — diagnozes pamatā ir kopējais plazmas kalcija līmenis < 8,8 mg/dl (< 2,20 mmol/l). Tomēr, ņemot vērā faktu, ka zems plazmas olbaltumvielu līmenis var samazināt kopējo, bet ne jonizēto kalciju, jonizētais kalcijs jānosaka, izmantojot albumīnu (1561. lodziņš). Ja ir aizdomas par zemu jonizēto kalciju, tas jānosaka tieši, neskatoties uz normālu kopējo plazmas kalcija līmeni. Pacientiem ar hipokalciēmiju jānovērtē nieru darbība (piemēram, urīnvielas slāpeklis asinīs, kreatinīns), fosfātu līmenis serumā, magnijs un sārmainā fosfatāze.

Ja hipokalciēmijas cēlonis nav acīmredzams (piemēram, alkaloze, nieru mazspēja, masīva transfūzija), nepieciešama turpmāka izmeklēšana. Tā kā hipokalciēmija ir galvenais PTH sekrēcijas stimuls, hipokalciēmijas gadījumā PTH līmenim jābūt paaugstinātam. Zems vai normāls PTH līmenis liecina par hipoparatireozi. Hipoparatireozi raksturo zems kalcija līmenis plazmā, augsts fosfātu līmenis plazmā un normāla sārmainās fosfatāzes koncentrācija. Hipokalciēmija ar augstu fosfātu līmeni plazmā liecina par nieru mazspēju.

I tipa pseidohipoparatireoīdismu var atpazīt pēc hipokalciēmijas, neskatoties uz normālu vai paaugstinātu cirkulējošā PTH līmeni. Neskatoties uz augstu cirkulējošā PTH līmeni, urīnā nav cAMP un fosfāta. Provokatīvi testi ar epitēlijķermenīšu ekstraktu vai rekombinantā cilvēka PTH injekcijām neizraisa cAMP līmeņa paaugstināšanos plazmā vai urīnā. Pacientiem ar Ia tipa pseidohipoparatireoīdismu bieži ir arī skeleta anomālijas, tostarp mazs augums un pirmā, ceturtā un piektā metakarpālā kaula saīsināšanās. Pacientiem ar Ib tipu ir nieru izpausmes bez skeleta anomālijām.

II tipa pseidohipoparatireoīdisma gadījumā eksogēnais PTH paaugstina cAMP līmeni urīnā, bet neizraisa fosfatūriju vai nepalielina kalcija koncentrāciju plazmā. Pirms II tipa pseidohipoparatireoīdisma diagnosticēšanas jāizslēdz D vitamīna deficīts.

Osteomalācijas vai rahīta gadījumā rentgenogrammā ir redzamas tipiskas skeleta izmaiņas. Plazmas fosfātu līmenis bieži ir nedaudz pazemināts, un sārmainās fosfatāzes līmenis ir paaugstināts, kas atspoguļo pastiprinātu kalcija mobilizāciju no kauliem. Aktīvā un neaktīvā D vitamīna līmenis plazmā var palīdzēt atšķirt D vitamīna deficītu no D vitamīna atkarīgiem stāvokļiem. Ģimenes hipofosfatēmisko rahītu atpazīst pēc saistītā nieru fosfātu zuduma.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]