Kuņģa un 12-peritoneālās čūlas perforācija

Saskaņā ar II Neimarka (1988) datiem, čūlas perforācija tiek novērota 3% pacientu ar kuņģa čūlu un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Saskaņā ar citiem datiem - 6-20% pacientu. Saskaņā ar pētījumiem nav noteikta perforācijas biežuma izplatība atkarībā no čūlas lokalizācijas kuņģī vai divpadsmitpirkstu zarnā. FI Komarovs (1995) norāda uz lielāku divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācijas biežumu. Biežāk perforējas kuņģa prepiloriskās daļas priekšējās sienas un divpadsmitpirkstu zarnas sīpola čūlas. Čūlas perforācija (izrāviens) visbiežāk rodas cilvēkiem vecumā no 19 līdz 45 gadiem. Vecumā čūlas perforācija ir reta, bet, ja tā notiek, tā ir smaga un ar komplikācijām. Čūlas perforācija biežāk novērojama vīriešiem nekā sievietēm.

Čūlas perforācija visbiežāk notiek tipiski, brīvajā vēdera dobumā. Retāk novērojama pārklātas čūlas perforācija, perforācija retroperitoneālajos audos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tipiska čūlas perforācija (brīvā vēdera dobumā)

Tipiskas čūlas perforācijas (brīvā vēderplēves dobumā) klīniskajā attēlā izšķir trīs periodus: sāpju šoku, šķietamo (viltus) labsajūtu un peritonītu.

Sāpju šoka periodam ir šādi klīniskie simptomi:

• pēkšņi parādās ārkārtīgi spēcīgas, stipras, "duncim līdzīgas" sāpes vēderā. Šīs sāpes rodas, kad čūla plīst un kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas saturs nonāk vēdera dobumā. Pirmajās stundās sāpes lokalizējas vēdera augšdaļā, bet pēc tam izplatās uz vēdera labo (biežāk) vai kreiso sānu. Vēlāk sāpes kļūst izkliedētas visā vēderā. Piesitot vēderam, apgriežoties gultā, klepojot, sāpes strauji pastiprinās;
• sāpju rašanās brīdī un perforācijas klīniskajai ainai attīstoties tālāk, pacients ieņem piespiedu stāvokli - uz muguras vai sāniem ar kājām, kas pievilktas pie vēdera;
• parādās vissvarīgākais simptoms - vēdera priekšējās sienas "dēlim līdzīgs" (asi izteikts) sasprindzinājums, sākotnēji vēdera augšdaļā, vēlāk sasprindzinājums kļūst plaši izplatīts. Vēders ir nedaudz ievilkts, nepiedalās elpošanā. Saskaņā ar G. Mondora tēlaino izteicienu, "vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums ir visu vēdera dobuma katastrofu virspazīme. Vēdera muskuļu sasprindzinājums ir reflekss un ir saistīts ar vēderplēves kairinājumu";
• Ščetkina-Blumberga sindroma raksturīgais simptoms, ko pārbauda šādi. Ar labās rokas pirkstiem uzmanīgi un sekli nospiediet uz vēdera priekšējās sienas, pagaidiet 3-5 sekundes un pēc tam ātri noņemiet roku. Šī metode izraisa nelielu vēderplēves satricinājumu, un peritonīta gadījumā, ātri noņemot roku, sāpes strauji pastiprinās. Ščetkina-Blumberga simptoms ir ārkārtīgi raksturīgs akūtam vēderplēves iekaisumam. Jāatzīmē, ka ar izteiktu vēdera priekšējās sienas sasprindzinājumu šis simptoms nav jāpārbauda. Tomēr šis simptoms iegūst lielu diagnostisku nozīmi gadījumā, ja perforētas čūlas kardinālā pazīme - vēdera muskuļu sasprindzinājums - nav vai ir ļoti vāji izteikts. Tas notiek gados vecākiem cilvēkiem un cilvēkiem ar izteiktu aptaukošanos un pārmērīgu tauku nogulsnēšanos vēderā;
• augšējās vēdera daļas perkusija atklāj Joberta simptomu - timpanītu virs aknu zonas. Tas ir saistīts ar gāzu uzkrāšanos (izplūst no kuņģa) zem diafragmas labā kupola, ko apstiprina vēdera dobuma fluoroskopija un rentgenogrāfija;
• Var noteikt pozitīvu frenikas simptomu - stipras sāpes, nospiežot starp m. sternocleidomastoideus kājām (parasti labajā pusē), ko izraisa diafragmas nerva kairinājums;
• pacienta seja ir bāla ar pelnu-cianotisku nokrāsu, sviedri uz pieres; rokas un kājas ir aukstas;
• Aptuveni 20% pacientu piedzīvo vienu vemšanas epizodi. Jāuzsver, ka vemšana ir retāk sastopams perforētas čūlas simptoms;
• pulss ir rets, bradikardija ir refleksīva;
• elpošana ir sekla, saraustīta, ātra.

Šķietamās (viltus) labsajūtas periods attīstās vairākas stundas pēc perforācijas brīža. To raksturo šādi simptomi:

• sāpes vēderā samazinās (nervu galu paralīzes dēļ) un var pat izzust, ko pacients uztver kā ievērojamu stāvokļa uzlabošanos;
• parādās dažādas smaguma pakāpes eiforijas stāvoklis;
• saglabājas objektīvas vēdera dobuma problēmu pazīmes - priekšējās vēdera sienas sasprindzinājums (dažiem pacientiem šī pazīme var mazināties); pozitīvs Ščetkina-Blumberga simptoms; aknu blāvuma samazināšanās vai izzušana; attīstās zarnu parēze, kas izpaužas kā vēdera uzpūšanās un zarnu peristaltisko trokšņu izzušana vēderā);
• mēle un lūpas ir sausas;
• bradikardiju aizstāj tahikardija, palpējot pulsu, tiek noteikts tā sliktais piepildījums, bieži vien aritmija;
• asinsspiediens pazeminās, sirds skaņas kļūst apslāpētas.

Šķietamās labsajūtas periods ilgst apmēram 8-12 stundas un tiek aizstāts ar peritonītu.

Peritonīts ir kuņģa čūlas vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas tipiskas perforācijas trešā stadija brīvajā vēdera dobumā. Peritonīts ir smags un tam raksturīgi šādi simptomi:

• slāpes; iespējama vemšana;
• pacients ir nomākts, peritonīta terminālajā stadijā ir iespējams samaņas zudums;
• āda ir mitra, lipīga, zemes krāsā; ķermeņa temperatūra ir augsta;
• sejas vaibsti kļūst asāki, acis ir iegrimušas (“Hipokrāta seja”);
• mēle ir ļoti sausa, raupja (kā “birste”), lūpas ir sausas un saplaisājušas;
• Palpējot vēderu, tas saglabājas asas sasprindzinājuma sajūtas; vēdera slīpajās zonās tiek noteikts perkusijas skaņas blāvums; attīstās zarnu parēze, kas izpaužas kā vēdera uzpūšanās un strauja vājināšanās, un pēc tam peristaltisku trokšņu izzušana, auskultējot vēderu; progresējoša peritonīta gadījumā sāpes var ievērojami mazināties;
• pulss ir biežs, vājš, var būt diegveidīgs, aritmisks, asinsspiediens ir ievērojami samazināts, peritonīta terminālajā stadijā var attīstīties kolapss;
• elpošana ir sekla un bieža;
• Diurēze ievērojami samazinās, pat līdz anūrijai.

Divpadsmitpirkstu zarnas apakšējās daļas aizmugurējās sienas perforācija

Šis perforācijas veids ir ļoti reti sastopams. Divpadsmitpirkstu zarnas saturs nonāk retroperitoneālajos audos, nevis brīvajā vēdera dobumā. Klīniski šis variants izpaužas kā pēkšņas un ļoti asas sāpes epigastrālajā rajonā, kas izstaro uz muguru. Vēlāk sāpju intensitāte mazinās. Pirmajās divās dienās veidojas retroperitoneāla flegma, kuras galvenās pazīmes ir drudzis ar satriecošiem drebuļiem, sāpīgs pietūkums mugurkaula labajā pusē X-XII krūšu skriemeļu līmenī. Palpējot, šī pietūkuma vietā tiek noteikta krepitācija, un ar rentgenoloģisko izmeklēšanu tiek noteiktas gāzes (vissvarīgākā diagnostiskā pazīme).

Pārklātas čūlas perforācija

Pārklāta ir perforācija, kurā perforācijas atvere pēc noteikta daudzuma kuņģa satura noplūdes vēdera dobumā visbiežāk tiek pārklāta ar tauktauku vai cita orgāna (aknu, zarnu) sieniņu. Pārklāta kuņģa čūlas perforācija rodas 2–15 % no visām perforācijām. Perforācijas atveres pārklāšana ir iespējama tikai šādos apstākļos:

• mazs perforācijas cauruma diametrs;
• neliela kuņģa piepildīšanās perforācijas laikā;
• perforācijas atveres tuvums aknām, taukplēvei, zarnām, žultspūslim.

Pārklātas perforācijas klīniskajā attēlā izšķir trīs fāzes: čūlas perforāciju, klīnisko simptomu vājināšanos un komplikāciju fāzi.

Pirmā fāze - čūlas perforācija - sākas pēkšņi, ar intensīvām ("dunča") sāpēm epigastrijā, ko var pavadīt arī kolapss. Attīstās priekšējās vēdera sienas muskuļu sasprindzinājums, taču tas parasti ir lokāls (epigastrijā vai vēdera augšdaļā).

Tad attīstās otrā fāze - klīniskie simptomi mazinās. Perforācija tiek pārklāta, pirmās fāzes akūtie simptomi mazinās, priekšējās vēdera sienas muskuļu sāpes un sasprindzinājums samazinās. Tomēr daudziem pacientiem šajā fāzē joprojām var būt sāpes, lai gan to intensitāte ievērojami vājinās. Raksturīga ir brīvas gāzes neesamība vēdera dobumā.

Trešajā fāzē attīstās komplikācijas - ierobežoti vēdera dobuma abscesi un dažreiz - difūzs peritonīts.

Dažos gadījumos pārklāta perforācija netiek diagnosticēta, bet tiek ņemta par normālu peptiskās čūlas slimības saasināšanos.

Kad čūla starp mazā taukplēves slāņiem ir perforēta, klīniskie simptomi attīstās lēni, sāpes ir diezgan intensīvas, un parādās mazā taukplēves abscesa attīstības klīniskās pazīmes - atkal pastiprinās lokālas sāpes, palpē ierobežotu iekaisuma infiltrātu (pārklātās perforācijas projekcijā). Infiltrātu atklāj ar vēdera dobuma ultraskaņas izmeklēšanu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratorijas un instrumentālie dati

1. Pilna asins aina: raksturīga leikocitoze, leikocītu formulas nobīde pa kreisi, palielināts joslu neitrofilu skaits, neitrofilu toksiska granularitāte (īpaši ar peritonīta attīstību), palielināts ESR.
2. Vispārēja urīna analīze: var būt neliels olbaltumvielu daudzums.
3. Bioķīmiskā asins analīze: paaugstināts bilirubīna un alanīna aminotransferāzes līmenis asinīs (īpaši, ja perforāciju sedz aknas), iespējams, paaugstināts gamma globulīnu un beta globulīnu līmenis.
4. Attīstoties peritonītam un oligūrijai, urīnvielas līmenis asinīs var paaugstināties.
5. EKG - atklāj difūzas (distrofiskas) izmaiņas miokardā T viļņa amplitūdas samazināšanās veidā krūtīs un standarta vados, iespējamu ST intervāla nobīdi uz leju no līnijas, ekstrasistolisku aritmiju.
6. Vienkārša fluoroskopija vai vēdera dobuma rentgenogrāfija atklāj gāzes klātbūtni pusmēness formā labajā pusē zem diafragmas.
7. Vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklējumā tiek atklāta iekaisuma infiltrācija vēdera rajonā ar pārklātu perforāciju vai retroperitoneālajā rajonā ar perforāciju šajā zonā.