Asiņošana no kuņģa čūlas un 12-rektālās čūlas

Aptuveni katram desmitajam pacientam peptiskās čūlas slimību sarežģī asiņošana. Saskaņā ar pētījumu datiem, atklāta asiņošana rodas 10–15 % pacientu ar peptiskās čūlas slimību, un slēpta asiņošana, ko atklāj tikai Gregersena reakcija un kas klīniski neizpaužas, pavada slimības saasināšanos. Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas asiņo 4–5 reizes biežāk nekā kuņģa čūlas. Asiņošana bieži vien ir pirmā slimības pazīme.

Asiņošanas attīstības mehānisms ir tāds, ka čūlas zonā tiek bojāts asinsvads un tas sāk asiņot. Ja bojāts neliels asinsvads, asiņošana ir ļoti neliela, bez klīniskām izpausmēm un tiek atklāta tikai ar Gregersena reakciju.

Atklātu asiņošanu no čūlas raksturo trīs galvenie sindromi:

• asiņaina vemšana;
• darvai līdzīgi izkārnījumi;
• Akūtas asins zuduma simptomi.

Asiņaina vemšana visbiežāk ir raksturīga asiņošanai no kuņģa čūlas un daudz retāk sastopama divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā. Pēdējā gadījumā asiņaina vemšana tiek novērota, jo divpadsmitpirkstu zarnas saturs ar asinīm tiek izmests kuņģī. Asiņainā vemšanā kuņģa saturs parasti izskatās kā kafijas biezumi (tumši brūns), kas rodas tāpēc, ka izlijušo asiņu hemoglobīns sālsskābes ietekmē pārvēršas sālsskābes hematīnā, kam ir tumša krāsa. Asiņaina vemšana rodas drīz pēc asiņošanas, un dažreiz kādu laiku pēc tās. Ja asiņošana attīstās ļoti ātri un izlijušo asiņu daudzums ir liels, iespējama sarkanu asiņu vemšana.

Darvai līdzīgi izkārnījumi, melēna (melena), ir vissvarīgākā divpadsmitpirkstu zarnas čūlas asiņošanas pazīme, ko parasti novēro pēc vairāk nekā 80–200 ml asiņu zaudēšanas.

Melenai raksturīga šķidra vai putraina fekāliju konsistence un to melnā krāsa. Zarnu floras ietekmē no izlijušajās asinīs esošā hemoglobīna veidojas melnais dzelzs sulfīds. Tipiski izkārnījumi ar melēnu ir melni, līdzīgi darvai, neveidoti (šķidri, putraini), spīdīgi, lipīgi. Ir jānošķir melēna no pseidomelēnas, t.i., melni, veidoti izkārnījumi, kas saistīti ar melleņu, bismuta, ievu, upeņu, dzelzs preparātu lietošanu. Atšķirībā no īstas melēnas, pseidomelēnai ir normāla konsistence un forma.

Melēnu var novērot arī ar masīvu asiņošanu no kuņģa čūlas. Šajā gadījumā asinis ne tikai izplūst no kuņģa "kafijas biezumu" veidā, bet var iekļūt arī divpadsmitpirkstu zarnā.

Jāatzīmē, ka ar intensīvu asiņošanu izkārnījumi var nebūt darvai līdzīgi un var iegūt sarkanīgu krāsu.

Jāuzsver, ka asiņošanas gadījumā no divpadsmitpirkstu zarnas čūlas melni, darvai līdzīgi izkārnījumi neparādās asiņošanas brīdī, bet gan vairākas stundas vai pat dienu pēc tās. Melena parasti novērojama pēc vienreizēja asins zuduma vēl 3-5 dienas.

Raksturīga čūlainas asiņošanas pazīme ir sāpju sindroma pēkšņa izzušana - Bergmana simptoms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akūtas asins zuduma vispārējie simptomi

Akūta asins zuduma vispārējo simptomu smagums ir atkarīgs no tā lieluma un ātruma. Jo ātrāka asiņošana un jo masīvāks asins zudums, jo izteiktāki ir vispārējie traucējumi.

Cirkulējošā asins tilpums (CAB) ir 2,4 l/m2 ķermeņa virsmas ^laukuma sievietēm un 2,8 l/m2 ^ķermeņa virsmas laukuma vīriešiem jeb 70 ml/kg ķermeņa masas vīriešiem un 65 ml/kg sievietēm. Pieaugušā, kas sver 70 kg, vidējais CAB ir 5 l, no kuriem 2 l ir šūnu elementi (eritrocīti, leikocīti, trombocīti) un 3 l ir plazma.

Asins zudums aptuveni 10% no BCC (400-500 ml) neizraisa vispārējus simptomus (t.i., šoku, asinsspiediena pazemināšanos, apziņas traucējumus un citus simptomus), vai arī vispārēji traucējumi būs vāji izteikti (viegla slikta dūša, drebuļi, sausums un sāļa garša mutē, vispārējs vājums, neliela tendence pazemināties asinsspiedienam).

Asins zudums aptuveni 10–15% apmērā no BCC tiek labi un ātri kompensēts ar organisma palīdzību, atbrīvojot nogulsnētās asinis asinsritē.

Aptuveni 15–25% BCC (700–1300 ml) asins zudums izraisa I stadijas hemorāģiskā šoka attīstību (kompensēts, atgriezenisks šoks). Šo šoka stadiju labi kompensē simpatoadrenālās sistēmas aktivācija, augsta kateholamīnu izdalīšanās un perifēra vazokonstrikcija. Šajā fāzē parādās šādi simptomi:

• pacients ir pie samaņas, mierīgs vai dažreiz nedaudz satraukts (satraukts);
• āda ir bāla, rokas un kājas ir aukstas;
• zemādas vēnas uz rokām sabrukušā stāvoklī;
• pulss paātrinājās līdz 90-100 sitieniem minūtē, vāja pildīšanās;
• Asinsspiediens saglabājas normāls vai mēdz samazināties;
• novēro oligūriju, izdalītā urīna daudzums samazinās uz pusi (ar normu 1-1,2 ml/min vai 60-70 ml/h).

Asins zudums ir aptuveni 25–45% no BCC (1300–1800 ml). Ar šādu asins zudumu attīstās dekompensēts atgriezenisks hemorāģiskais šoks. Šajā gadījumā simpatoadrenālās sistēmas aktivācija un augsta perifērā pretestība nevar kompensēt strauji samazināto sirds izsviedi asins zuduma dēļ, kas noved pie sistēmiskā asinsspiediena pazemināšanās un šādu simptomu attīstības:

• ādas bālums ir ievērojami izteikts;
• redzamu gļotādu (lūpu, deguna) cianoze;
• aizdusa;
• tahikardija, apslāpētas sirds skaņas;
• pulss ir ļoti vājš, pulsa ātrums ir līdz 120-140 sitieniem minūtē;
• Sistoliskais asinsspiediens zem 100 mm Hg, zems pulsa spiediens;
• oligūrija (diurēze mazāka par 20 ml/h);
• Apziņa ir saglabāta, bet pacienti ir nemierīgi un satraukti.

Aizdusu izraisa smadzeņu asinsrites pasliktināšanās, kā arī dažādas pakāpes "šoka plaušu" attīstība plaušu asinsrites asinsvadu caurlaidības traucējumu un plaušu pārpildīšanās ar asinīm dēļ asins šuntēšanas. Šoka plaušu simptomi attīstās pakāpeniski, pēc 24-48 stundām, un papildus aizdusai tie izpaužas kā klepus, izkliedēta sausa sēkšana plaušās un smagos gadījumos (terminālajā fāzē) plaušu tūskas attēls.

Asins zudums 50% vai vairāk no BCC (2000-2500 ml) izraisa smagu hemorāģisko šoku (daži autori to sauc par dekompensētu, neatgriezenisku). Pēdējais termins ir nedaudz patvaļīgs, jo savlaicīga un pareizi veikta terapija pat šajā posmā var uzlabot pacienta stāvokli.

Galvenie klīniskie simptomi:

• pacients ir bezsamaņā;
• āda ir ļoti bāla, pārklāta ar aukstiem, lipīgiem sviedriem;
• aizdusa;
• pulss ir pavedienveida, tā frekvence ir lielāka par 140 sitieniem minūtē;
• sistoliskais asinsspiediens dažreiz netiek noteikts;
• Oligūrija ir raksturīga.

Laboratoriskie un instrumentālie dati akūtas asiņošanas gadījumā no kuņģa čūlas vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas

1. Pilna asins aina. Attīstās posthemorāģiska anēmija. Tomēr anēmijas pakāpe neliecina par zaudētā asins daudzuma daudzumu, jo akūts asins zudums samazina asinsvadu gultnes tilpumu. Pirmajās stundās pēc liela asins zuduma var novērot mērenu hemoglobīna un eritrocītu skaita samazināšanos. 1-2 dienas pēc asiņošanas apstāšanās attīstās normohroma vai hipohroma anēmija (hemodilūcijas dēļ - šķidruma pāreja no intersticiālajām telpām asinsvadu gultnē, lai palielinātu BCC tilpumu). Iespējama arī leikocītu un trombocītu skaita samazināšanās.
2. EKG. Tiek atzīmēta sinusa tahikardija, dažreiz dažādi ekstrasistoles veidi. Raksturīgas difūzas izmaiņas miokardā, kas izpaužas kā ST intervāla samazināšanās uz leju no izolīnas un ievērojama T viļņa amplitūdas samazināšanās krūtīs un standarta elektrodos. Gados vecākiem cilvēkiem negatīvs simetrisks T vilnis var parādīties kā išēmisku miokarda izmaiņu izpausme.
3. Krūškurvja rentgenogrammā smagas hemorāģiskas šoka gadījumā atklājas plaušu tūskas attēls (plaušu audu caurspīdīguma samazināšanās, infiltrācijas perēkļu parādīšanās un saknes aptumšošana "tauriņa" formā).
4. Fibrogastroduodenoskopija. Ja ir aizdomas par čūlas asiņošanu, un jo īpaši, ja čūlas asiņošana ir klāt, diagnostikas un terapeitiskos nolūkos jāveic steidzama FGDS. Ja FGDS laikā tiek atklāts asiņojošs asinsvads, tas, ja iespējams, jākoagulē, izmantojot diatermo- un lāzerkoagulāciju, lai apturētu asiņošanu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Asins zuduma pakāpes noteikšana

Ir ierosinātas dažādas metodes, lai noteiktu asins zuduma pakāpi. Lielākā daļa no tām novērtē asins zuduma pakāpi attiecībā pret BCC.

Algover šoka indeksa aprēķināšana

Algovera šoka indekss ir pulsa ātruma attiecība pret sistoliskā asinsspiediena līmeni.

Asins zuduma pakāpes noteikšana, izmantojot Algover šoka indeksu

Trieciena indeksa indikatori	Asins zuduma apjoms
0,8 un mazāk	10% slēptās kopijas
0,9–1,2	20% slēpto kopiju
1,3–1,4	30% slēpto kopiju
1,5 un vairāk	40% slēpto šūnu kopa
Apmēram 0,6–0,5	Normāla BCC

Asins zuduma pakāpes noteikšana saskaņā ar Bryusov PG (1986)

Metode ir balstīta uz šādu rādītāju definīciju:

• pacienta vispārējais stāvoklis;
• asinsspiediena vērtība;
• pulsa ātrums;
• Hemoglobīna un hematokrīta vērtības.

Ir četras asiņošanas smaguma pakāpes.

Viegla asiņošana:

• BCC deficīts nepārsniedz 20%;
• pacienta stāvoklis ir apmierinošs;
• var rasties vājums un reibonis;
• pulsa ātrums līdz 90 sitieniem minūtē;
• Asinsspiediens ir normāls vai tam ir tendence nedaudz pazemināties;
• hemoglobīna saturs virs 100 g/l;
• hematokrīts lielāks par 0,30.

Vidēja asins zuduma smaguma pakāpe:

• BCC deficīts 20–30% robežās;
• pacienta stāvoklis ir mērens;
• tiek atzīmēts izteikts vispārējs vājums, reibonis un tumšāka zona acu priekšā;
• pulsa ātrums līdz 100 sitieniem minūtē;
• mērena arteriāla hipotensija;
• hemoglobīna saturs 100–70 g/l;
• hematokrīts 0,30–0,35.

Smaga asiņošana:

• BCC deficīts 30–40%;
• pacienta stāvoklis ir nopietns;
• smags vājums, smags reibonis, elpas trūkums, iespējamas sāpes sirds rajonā (galvenokārt gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem ar koronāro sirds slimību);
• pulsa ātrums 100–150 sitieni minūtē;
• Sistoliskais asinsspiediens samazinās līdz 60 mm Hg;
• hemoglobīna saturs 70–50 g/l;
• hematokrīts mazāks par 0,25.

Ļoti smaga asiņošana:

• BCC deficīts virs 40%;
• pacienta stāvoklis ir ārkārtīgi nopietns;
• pacients ir bezsamaņā, klāts ar aukstiem sviedriem, āda ir bāla, gļotādas ir cianotiskas, ir elpas trūkums;
• pulss un asinsspiediens nav noteikti;
• hemoglobīns zem 50 g/l;
• hematokrīts mazāks par 0,25–0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Asins zuduma pakāpes noteikšana pēc G. A. Baraškova (1956)

G. A. Baraškova metode ir balstīta uz asins relatīvā blīvuma noteikšanu, izmantojot virkni vara sulfāta šķīdumu ar relatīvo blīvumu no 1,034 kg/l līdz 1,075 kg/l.

Vara sulfāta šķīdumu flakonos iepilina vēnu heparinizētu asiņu pilienu. Ja asins blīvums ir mazāks par šķīduma blīvumu, piliens nekavējoties uzpeld, ja lielāks, tas nogrimst. Ja asins piliens paliek suspendēts 3–4 sekundes, tas norāda, ka to blīvums atbilst.

Asiņošana no kuņģa čūlām un divpadsmitpirkstu zarnas čūlām ir jādiferencē no asiņošanas no barības vada, kuņģa un zarnām, kas radušās citu etioloģiju dēļ.