Malabsorbcija (malabsorbcijas sindroms)

Malabsorbcija (malabsorbcijas sindroms, malabsorbcijas sindroms, hroniskas caurejas sindroms, sprū) ir nepietiekama barības vielu uzsūkšanās gremošanas, absorbcijas vai transporta procesu traucējumu dēļ.

Malabsorbcija ietekmē makroelementus (piemēram, olbaltumvielas, ogļhidrātus, taukus) vai mikroelementus (piemēram, vitamīnus, minerālvielas), izraisot lielus izkārnījumu zudumus, barības vielu deficītu un kuņģa-zarnu trakta simptomus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas izraisa malabsorbciju?

Malabsorbcijai ir daudz iemeslu. Dažas malabsorbcijas izmaiņas (piemēram, celiakija) traucē vairuma uzturvielu, vitamīnu un mikroelementu uzsūkšanos (vispārēja malabsorbcija); citas (piemēram, pernicioza anēmija) ir selektīvākas.

Aizkuņģa dziedzera nepietiekamība izraisa malabsorbciju, ja ir traucēta vairāk nekā 90% aizkuņģa dziedzera funkciju. Paaugstināta skābuma līmenis (piemēram, Zolindžera-Elisona sindroms) kavē lipāzes un tauku gremošanu. Aknu ciroze un holestāze samazina aknu žults sintēzi un žults sāļu plūsmu divpadsmitpirkstu zarnā, izraisot malabsorbciju.

Malabsorbcijas cēloņi

Mehānisms	Iemesls
Nepietiekama sajaukšanās kuņģī un/vai ātra izvadīšana no kuņģa	Kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth II metodi Gastrokoliska fistula Gastroenterostomija
Gremošanas faktoru trūkums	Žultsceļu obstrukcija Hroniska aknu mazspēja Hronisks pankreatīts Holestiramīna izraisīts žults sāļu deficīts Aizkuņģa dziedzera cistiskā fibroze Tievās zarnas laktāzes deficīts Aizkuņģa dziedzera vēzis Aizkuņģa dziedzera rezekcija Tievās zarnas saharāzes-izomaltāzes deficīts
Vides maiņa	Sekundārie kustību traucējumi diabēta, sklerodermijas, hipertireozes gadījumā Pārmērīga mikrofloras augšana - akla zarnu cilpa (žults sāļu dekonjugācija) Divertikula Zolindžera-Elisona sindroms (zems pH līmenis divpadsmitpirkstu zarnā)
Akūts zarnu epitēlija bojājums	Akūtas zarnu infekcijas Alkohols Neomicīns
Hronisks zarnu epitēlija bojājums	Amiloidoze, vēdera dobuma orgānu slimības, Krona slimība, išēmija, staru enterīts, tropiskā malabsorbcija, Vipla slimība.
Īsa zarna	Ileojejunāla anastomoze aptaukošanās gadījumā Zarnu rezekcija (piemēram, Krona slimības, volvulusa, invaginācijas vai gangrēnas gadījumā)
Transporta noteikumu pārkāpums	Akantocitoze, Addisona slimība , limfodrenāžas traucējumi - limfoma, tuberkuloze, limfangiektāzija.

Malabsorbcijas patofizioloģija

Gremošana un absorbcija notiek trīs fāzēs:

1. zarnu lūmenā fermentu ietekmē notiek tauku, olbaltumvielu un ogļhidrātu hidrolīze; žults sāļi šajā fāzē palielina tauku šķīdināšanu;
2. šūnu mikrobārkstiņu sagremošana ar enzīmiem un gala produktu absorbcija;
3. barības vielu limfātiskā transportēšana.

Ja kāda no šīm fāzēm tiek traucēta, attīstās malabsorbcija.

Tauki

Aizkuņģa dziedzera enzīmi sadala garās ķēdes triglicerīdus taukskābēs un monoglicerīdos, kas apvienojas ar žultsskābēm un fosfolipīdiem, veidojot micellas, kas iziet cauri tukšās zarnas enterocītiem. Absorbētās taukskābes tiek atkārtoti sintezētas un apvienotas ar olbaltumvielām, holesterīnu un fosfolipīdiem, veidojot hilomikronus, kurus transportē limfātiskā sistēma. Vidējās ķēdes triglicerīdi var tikt absorbēti tieši.

Neabsorbētie tauki aiztur taukos šķīstošos vitamīnus (A, D, E, K) un, iespējams, dažas minerālvielas, izraisot to deficītu. Pārmērīga mikrofloras attīstība noved pie žultssāļu dekonjugācijas un dehidroksilācijas, ierobežojot to uzsūkšanos. Neabsorbētie žultssāļi kairina resno zarnu, izraisot caureju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ogļhidrāti

Mikrobārkstiņu enzīmi sadala ogļhidrātus un disaharīdus to monosaharīdos. Resnās zarnas mikroflora fermentē neuzsūktos ogļhidrātus CO2 _, metānā, H2 un īsās ķēdes taukskābēs (butirātā, propionātā, acetātā un laktātā). Šīs taukskābes izraisa caureju. Gāzes izraisa vēdera uzpūšanos un meteorisms.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vāveres

Enterokināze, enzīms enterocītu mikrobārkstiņās, aktivizē tripsinogēnu par tripsīnu, kas pārvērš daudzas aizkuņģa dziedzera proteāzes to aktīvajās formās. Aktīvie aizkuņģa dziedzera enzīmi hidrolizē olbaltumvielas oligopeptīdos, kas tiek tieši absorbēti vai hidrolizēti aminoskābēs.

Ar malabsorbcijas sindromu saistītas slimības

• Eksokrīna aizkuņģa dziedzera nepietiekamība.
• Aizkuņģa dziedzera malformācijas (ektopija, gredzenveida un divdaļīgs dziedzeris, hipoplāzija).
• Švahmana-Diamonda sindroms.
• Cistiskā fibroze.
• Tripsinogēna deficīts.
• Lipāzes deficīts.
• Pankreatīts.
• Jebkuras etioloģijas holestāzes sindroms.
• Primārās zarnu trakta slimības.
• Primārie olbaltumvielu un ogļhidrātu gremošanas un absorbcijas traucējumi:
  • enterokināzes, duodenāzes, tripsinogēna deficīts;
  • laktāzes deficīts (pārejošs, primārais pieaugušo tips, sekundārs);
  • saharāzes-izomaltāzes deficīts;
  • iedzimta monosaharīdu (glikozes-galaktozes, fruktozes) malabsorbcija.
• Taukos šķīstošo vielu absorbcijas primārie traucējumi:
  • abetalipoproteinēmija;
  • traucēta žults sāļu uzsūkšanās.
• Elektrolītu malabsorbcija:
  • hlorīdu caureja,
  • nātrija caureja.
• Mikroelementu malabsorbcija:
  • vitamīni: folāti, B12 _vitamīns;
  • aminoskābes: cistīns, lizīns, metionīns; Hartnupa slimība, izolēts triptofāna absorbcijas traucējums, Lova sindroms;
  • minerālvielas: enteropātisks akrodermatīts, primārā hipomagniēmija, ģimenes hipofosfatēmija; idiopātiska primārā hemohromatoze, Menkes slimība (vara malabsorbcija).
• Iedzimtas enterocītu struktūras anomālijas:
  • iedzimta mikrovilloza atrofija (mikrovilloza iekļaušanas sindroms);
  • zarnu epitēlija displāzija (tuftinga enteropātija);
  • sindromiska caureja.
• Iekaisīga zarnu slimība.
• Zarnu infekcijas.
• Krona slimība.
• Alerģiskas zarnu trakta slimības.
• Infekcijas un iekaisuma zarnu slimības iedzimtu imūndeficītu gadījumā:
  • Brutona slimība;
  • IgA deficīts;
  • kombinēts imūndeficīts;
  • neitropēnija;
  • iegūts imūndeficīts.
• Autoimūna enteropātija.
• Celiakija.
• Absorbcijas virsmas samazināšana.
• Īsās zarnas sindroms.
• Aklās cilpas sindroms.
• Olbaltumvielu-enerģijas nepietiekams uzturs.
• Asins un limfvadu patoloģija (zarnu limfangiektāzija).
• Endokrinopātijas un hormonus ražojoši audzēji (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, karcinoīds utt.).
• Parazitārie bojājumi kuņģa-zarnu traktā.

[ 13 ]

Malabsorbcijas simptomi

Vielu uzsūkšanās traucējumi izraisa caureju, steatoreju, vēdera uzpūšanos un gāzes. Citi malabsorbcijas simptomi rodas uztura deficīta dēļ. Pacienti bieži zaudē svaru, neskatoties uz atbilstošu uzturu.

Galvenais simptoms ir hroniska caureja. Steatoreja ir taukaini izkārnījumi, kas liecina par malabsorbciju un attīstās, ja ar izkārnījumiem izdalās vairāk nekā 6 g tauku dienā. Steatorejai raksturīga nepatīkama smaka, gaiša krāsa, bagātīga un taukaina izkārnījumu daļa.

Progresējot malabsorbcijai, attīstās izteikts vitamīnu un minerālvielu deficīts; malabsorbcijas simptomi ir saistīti ar specifiskiem uztura trūkumiem. B12 vitamīna deficītu _var izraisīt aklā maisiņa sindroms vai plaša distālās ileuma vai kuņģa rezekcijas rezultātā.

Malabsorbcijas simptomi

Simptomi	Malabsorbcijas līdzeklis
Anēmija (hipohroma, mikrocitāra)	Dzelzs
Anēmija (makrocītiska)	B12 vitamīns, folāts
Asiņošana, asiņošana, petehijas	K un C vitamīni
Muskuļu krampji un sāpes	Sa, Md
Tūska	Olbaltumvielas
Glosīts	B2 un B12 vitamīni, folāti, niacīns, dzelzs
Nakts aklums	A vitamīns
Sāpes ekstremitātēs, kaulos, patoloģiski lūzumi	K, Md, Ca, D vitamīns
Perifērā neiropātija	Vitamīni B1, B6

Amenoreja var rasties nepietiekama uztura dēļ un ir nozīmīgs celiakijas simptoms jaunām sievietēm.

Malabsorbcijas diagnoze

Pacientiem ar hronisku caureju, svara zudumu un anēmiju ir aizdomas par malabsorbciju. Etioloģija dažreiz ir acīmredzama. Hroniskam pankreatītam var sekot akūta pankreatīta epizodes. Pacientiem ar celiakiju parasti ir ilgstoša caureja, ko pastiprina glutēnu saturoši pārtikas produkti, un tai var būt dermatīta herpetiformis pazīmes. Aknu ciroze un aizkuņģa dziedzera vēzis bieži izraisa dzelti. Vēdera uzpūšanās, pārmērīga meteorisms un ūdeņaina caureja 30 līdz 90 minūtes pēc ogļhidrātu maltītes liecina par disaharidāzes enzīma, parasti laktāzes, deficītu. Iepriekšēja vēdera dobuma operācija liecina par īsās zarnas sindromu.

Ja anamnēze liecina par konkrētu cēloni, izmeklēšana jāveic, lai to diagnosticētu. Ja cēlonis nav acīmredzams, diagnozē var palīdzēt laboratoriskās asins analīzes (piemēram, pilna asins aina, eritrocītu indekss, feritīns, Ca, Mg, albumīns, holesterīns, protaminofēns).
Ja tiek diagnosticēta makrocitāra anēmija, jānosaka folātu un B12 vitamīna līmenis serumā. Folātu deficīts ir raksturīgs tievās zarnas proksimālās gļotādas slimībām (piemēram, celiakija, tropiskā sprū, Vipla slimība). Zems B12 vitamīna līmenis _{var rasties perniciozas anēmijas, hroniska pankreatīta, baktēriju pārmērīgas augšanas sindroma un termināla ileīta gadījumā. Zema B12 vitamīnaun} augsta folātu līmeņa kombinācija var liecināt par baktēriju pārmērīgas augšanas sindromu, jo zarnu baktērijas izmanto B12 vitamīnu un sintezē folātus.

Mikrocitiskā anēmija liecina par dzelzs deficītu, kas var būt novērojams celiakijas gadījumā. Albumīns ir galvenais uztura stāvokļa indikators. Samazināts albumīna līmenis var būt saistīts ar samazinātu uzņemšanu, samazinātu sintēzi vai olbaltumvielu zudumu. Zems karotīna līmenis serumā (A vitamīna priekštecis) liecina par malabsorbciju, ja uztura uzņemšana ir pietiekama.

[ 14 ], [ 15 ]

Malabsorbcijas apstiprināšana

Malabsorbcijas apstiprināšanas testi ir noderīgi, ja simptomi ir neskaidri un etioloģija nav zināma. Lielākā daļa malabsorbcijas testu novērtē tauku malabsorbciju, jo to ir viegli izmērīt. Ogļhidrātu malabsorbcijas apstiprināšana ir maz noderīga, ja vispirms tiek atklāta steatoreja. Olbaltumvielu malabsorbcijas testi tiek izmantoti reti, jo pietiek ar fekāliju slāpekļa mērījumiem.

Tieša fekāliju tauku mērīšana 72 stundu laikā ir steatorejas noteikšanas standarts, taču tests nav nepieciešams, ja steatoreja ir acīmredzama un cēlonis ir identificējams. Fekālijas tiek savāktas 3 dienu periodā, kuru laikā pacients patērē vairāk nekā 100 g tauku dienā. Tiek mērīts kopējais tauku saturs fekālijās. Fekāliju tauku daudzums, kas pārsniedz 6 g/dienā, tiek uzskatīts par patoloģisku. Lai gan smaga tauku malabsorbcija (fekāliju tauku daudzums vairāk nekā 40 g/dienā) liecina par aizkuņģa dziedzera mazspēju vai tievās zarnas gļotādas slimību, šis tests nevar diagnosticēt konkrētu malabsorbcijas cēloni. Tā kā tests ir nepatīkams un darbietilpīgs, to nevajadzētu veikt lielākajai daļai pacientu.

Fekāliju uztriepes krāsošana ar Sudan III ir vienkārša un tieša, bet ne kvantitatīva metode, lai noteiktu tauku saturu fekālijās. Steatokrīts ir gravimetrisks tests, ko veic kā primāro fekāliju testu; tiek ziņots, ka jutība ir 100% un specifiskums 95% (standarta metode ir 72 stundu fekāliju izmantošana). Izmantojot infrasarkanās atstarošanas analīzi, fekālijas var vienlaikus pārbaudīt uz taukiem, slāpekli un ogļhidrātiem, un tas var kļūt par galveno testu.

D-ksilozes absorbcijas tests jāveic arī tad, ja etioloģija nav skaidra. Šis ir labākais neinvazīvais tests, lai novērtētu zarnu gļotādas integritāti un atšķirtu gļotādas bojājumus no aizkuņģa dziedzera slimībām. Šī testa specifiskums ir līdz 98% un jutība - 91% tievās zarnas malabsorbcijas noteikšanai.

D-ksiloze tiek absorbēta pasīvas difūzijas ceļā, un tās gremošanai nav nepieciešami aizkuņģa dziedzera enzīmi. Normāli D-ksilozes testa rezultāti vidēji smagas vai smagas steatorejas gadījumā norāda uz eksokrīnu aizkuņģa dziedzera nepietiekamību, nevis tievās zarnas gļotādas patoloģiju. Baktēriju pārmērīgas augšanas sindroms var izraisīt patoloģiskus D-ksilozes testa rezultātus, jo zarnu baktērijas metabolizē pentozes cukurus, kas pasliktina D-ksilozes absorbcijas apstākļus.

Tukšā dūšā pacients izdzer 25 g D-ksilozes 200–300 ml ūdens. Urīns tiek savākts 5 stundu laikā, un pēc 1 stundas tiek paņemts venozo asiņu paraugs. D-ksilozes līmenis serumā, kas ir mazāks par 20 mg/dl vai mazāks par 4 g urīnā, norāda uz traucētu uzsūkšanos. Viltusi zems līmenis var būt nieru slimību, portālās hipertensijas, ascīta vai aizkavētas kuņģa iztukšošanās gadījumā.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Malabsorbcijas cēloņu diagnostika

Endoskopija ar tievās zarnas gļotādas biopsiju tiek veikta, ja ir aizdomas par tievās zarnas slimību vai ja masīvas steatorejas gadījumā tiek konstatētas izmaiņas D-ksilozes testā. Tievās zarnas biopsija jānosūta baktēriju kultūrai un koloniju skaita noteikšanai, lai noteiktu baktēriju pāraugšanas sindroma klātbūtni. Histoloģiskās pazīmes tievās zarnas gļotādas biopsijā var liecināt par specifisku gļotādas slimību.

Tievās zarnas rentgenogrammā var atklāt anatomiskas izmaiņas, kas veicina baktēriju pārmērīgu savairošanos. Pie tām pieder jejunālās divertikulas, fistulas, aklās zarnu cilpas un anastomozes pēc ķirurģiskām procedūrām, čūlas un stenoze. Vēdera dobuma rentgenogrammā var atklāt aizkuņģa dziedzera kalcifikācijas, kas raksturīgas hroniskam pankreatītam. Tievās zarnas bārija pētījumi (tievās zarnas novērošana vai enteroklizma) nav diagnostiski, taču to rezultāti var sniegt zināmu informāciju par gļotādas slimībām (piemēram, paplašinātas tievās zarnas cilpas, plānākas vai sabiezētas gļotādas krokas, bārija kolonnu rupja fragmentācija).

Aizkuņģa dziedzera nepietiekamības testi (piemēram, stimulētā sekretīna tests, bentiromīda tests, pankreolaurila tests, seruma tripsinogēna, fekāliju elastāzes, fekāliju himotripsīna noteikšana) tiek veikti, ja anamnēze liecina par slimību, bet testi nav jutīgi vieglas vai vidēji smagas aizkuņģa dziedzera slimības gadījumā.

Ksilozes elptests palīdz diagnosticēt baktēriju pārmērīgu savairošanos. Ksilozi lieto iekšķīgi, un tiek mērīta tās koncentrācija izelpotajā gaisā. Ksilozes katabolisms baktēriju pārmērīgas savairošanās dēļ izraisa tās parādīšanos izelpotajā gaisā. Ūdeņraža elptests mēra ūdeņradi izelpotajā gaisā, kas veidojas, mikroflorai noārdot ogļhidrātus. Pacientiem ar disaharidāzes deficītu zarnu baktērijas noārda neuzsūktos ogļhidrātus resnajā zarnā, palielinot ūdeņraža saturu izelpotajā gaisā. Laktozes-ūdeņraža elptests tikai apstiprina laktāzes deficītu un netiek izmantots kā primārais diagnostikas tests malabsorbcijas izmeklējumos.

Šilinga tests novērtē B12 vitamīna malabsorbciju. Tam ir četri soļi, lai noteiktu, vai deficīts ir saistīts ar perniciozo anēmiju, aizkuņģa dziedzera eksokrīno nepietiekamību, baktēriju pārmērīgu savairošanos vai ileuma slimību. Pacients iekšķīgi lieto 1 mkg radioaktīvi iezīmēta cianokobalamīna, un intramuskulāri injicē 1000 mkg neiezīmēta kobalamīna, lai piesātinātu aknu saistīšanās vietas. 24 stundu laikā savāktajam urīnam tiek veikta radioaktivitātes analīze; ja urīnā tiek atgūti mazāk nekā 8% no iekšķīgi lietotās devas, tas norāda uz kobalamīna malabsorbciju (1. solis). Ja šajā solī tiek konstatētas novirzes no normas, testu atkārto, pievienojot iekšējo faktoru (2. solis). Perniciozo anēmiju diagnosticē, ja šī pievienošana normalizē absorbciju. 3. solis tiek veikts pēc aizkuņģa dziedzera enzīmu pievienošanas; indeksa normalizēšanās šajā posmā norāda uz sekundāru kobalamīna malabsorbciju aizkuņģa dziedzera nepietiekamības dēļ. 4. posms tiek veikts pēc antibakteriālas terapijas, tostarp pret anaerobiem; indeksa normalizēšanās pēc antibiotiku terapijas liecina par pārmērīgu mikrofloras augšanu. Kobalamīna deficīts ileuma slimības rezultātā vai pēc tās rezekcijas izraisa izmaiņas visos posmos.

Retāk sastopamu malabsorbcijas cēloņu izmeklējumi ietver seruma gastrīna (Zollingera-Elisona sindroms), iekšējā faktora un parietālo šūnu antivielu (postošā anēmija), sviedru hlorīda (cistiskā fibroze), lipoproteīnu elektroforēzes (abetalipoproteinēmija) un plazmas kortizola (Adisona slimība) noteikšanu.

[ 23 ], [ 24 ]