Apziņas stāvokļa novērtēšana

Izmeklējot pacientu ar jebkādiem apziņas traucējumiem, vispirms jānovērtē dzīvības funkciju (elpošanas un sirds un asinsvadu) stāvokļa atbilstība un, ja ir to traucējumu pazīmes, jāveic steidzami atbilstoši pasākumi. Pievērsiet uzmanību elpošanas dziļumam, biežumam, ritmam, sirds kontrakciju biežumam un ritmam, pulsa spriegumam un asinsspiedienam.

Pacienta ar apziņas traucējumiem pārbaude tiek veikta saskaņā ar vispārējiem principiem, taču ierobežota kontakta ar pacientu vai kontakta trūkuma dēļ pārbaudei ir vairākas iezīmes.

Anamnēze

Apkopojot anamnēzi no radiniekiem vai slimības attīstības aculieciniekiem, jānoskaidro, vai pacientam ir bijušas kādas iepriekšējas slimības un sūdzības (nesenas galvaskausa traumas, galvassāpes, reibonis, hroniskas somatiskas vai garīgas slimības anamnēzē). Jānoskaidro, vai cietušais ir lietojis kādas zāles. Jānoskaidro, kādi simptomi parādījās tieši pirms apziņas izmaiņām, kāds ir slimības attīstības ātrums. Pēkšņa un strauja komas attīstība bez iepriekšējiem faktoriem jauniešiem bieži norāda uz narkotiku intoksikāciju vai subarahnoidālu asiņošanu. Gados vecākiem cilvēkiem šāda attīstība ir raksturīga smadzeņu stumbra asiņošanai vai infarktam.

[ 1 ], [ 2 ]

Pārbaude

Vispārējas pārbaudes laikā uzmanība tiek pievērsta galvas, ķermeņa un ekstremitāšu traumu pazīmēm, mēles kodumam, vispārējas slimības pazīmēm (ādas krāsa, turgors un temperatūra, uztura stāvoklis, izsitumi uz ādas un gļotādām, pietūkums utt.), slikta elpa, injekciju pēdas.

Veicot neiroloģisko izmeklēšanu, īpaša uzmanība jāpievērš šādām simptomu grupām.

Pacienta stāvoklis. Jāatzīmē galvas atmešana atpakaļ, kas norāda uz izteiktu meningeāla sindromu ( meningītu, subarahnoidālu asiņošanu), ekstremitāšu asimetriju pa ķermeņa asi ( hemiparēzi ), roku un kāju stāvokli saliekšanas un/vai izstiepšanas stāvoklī (dekortikācija, decerebrācija). Pievērsiet uzmanību krampju klātbūtnei ( epileptiskā sindroma izpausme, intoksikācija eklampsijas, urēmijas gadījumā), hormetonijai (kas norāda uz divpusējiem diencefalona mediālo struktūru bojājumiem, kas raksturīgi intraventrikulārām asiņošanām), fibrilārai raustīšanai dažādās muskuļu grupās (elektrolītu līdzsvara traucējumi), hiperkinēzei, nebrīvprātīgām automātiskām kustībām (piemēram, monētu skaitīšana, staigāšana utt.), haotiskai motorai ierosmei (hipoksijai), tādām kustībām kā atraušanās, iedomātu objektu atgrūšana (halucinācijas) utt.

Runas kontakts un tā īpatnības. Pacienta runa var atšķirties no detalizētas, saprotamas līdz pilnīgai tās neesamībai. Ja saruna ar pacientu ir iespējama, tiek novērtēta viņa orientācija vietā, laikā, personīgajā situācijā, tempā, runas koherencē un saprotamībā. Jāpievērš uzmanība runas saturam ( delīrijs, halucinācijas). Jāatceras, ka runas traucējumi var būt lokāls dominējošās puslodes runas centru (afāzija ), smadzenīšu (skenēta runa), smadzeņu stumbra IX, X un XII galvaskausa nervu pāru kodolu (fonācijas traucējumi, dizartrija ) bojājumu simptoms. Šādos gadījumos tos nevar izmantot apziņas stāvokļa raksturošanai.

Norādījumu izpilde un motorisko reakciju novērtēšana. Runas kontakta klātbūtnē tiek novērtēta motorisko norādījumu izpilde: pareizība, iekļaušanas ātrums uzdevumā, izpildes temps, izsīkums.

Ja pacients neievēro norādījumus, tiek novērtēta motorā reakcija uz sāpju stimulāciju. Par labāko reakciju tiek uzskatīta tāda, kurā pacients lokalizē sāpes un veic koordinētas kustības, lai novērstu stimulu. Atcelšanas reakcija ir mazāk diferencēta. Motora reakcija toniskas izstiepšanās veidā rokā vai kājā, kas bieži vien ir globāla un kurā iesaistītas abas puses, jāatzīst par patoloģisku. Jebkādas motoras reakcijas neesamība uz sāpēm ir prognostiski nelabvēlīga.

Refleksa sfēras stāvoklis. Tiek novērtēts fizioloģisko refleksu stāvoklis (palielināšanās, nomākšana, neesamība) un to disociācija pa ķermeņa asi. Tiek atzīmēta patoloģisko, satveršanas un aizsardzības refleksu klātbūtne, mutes automātisma refleksi. Refleksa sfēras novērtējums sniedz svarīgu informāciju par smadzeņu bojājuma lokalizāciju, līmeni un tās funkciju nomākšanas pakāpi.

Acu atvēršana, reaģējot uz skaņu vai sāpēm, ir viena no svarīgākajām nomoda stāvokļa diferenciāldiagnostikas pazīmēm. Ja nav reakcijas uz acu atvēršanu, stāvoklis tiek uzskatīts par komu. Jāņem vērā, ka dažos gadījumos nespēja atvērt acis var būt saistīta ar īpašiem iemesliem, piemēram, divpusēju izteiktu plakstiņu tūsku, lokālu smadzeņu stumbra okulomotorisko nervu kodolu bojājumu. Dažreiz pacients guļ bezsamaņā ar atvērtām acīm (nomoda koma), kas var būt saistīts ar atbilstošo muskuļu tonusa stāvokli. Šiem pacientiem ir raksturīga mirkšķināšanas refleksa neesamība un piespiedu mirkšķināšana. Šādās situācijās jāpaļaujas uz citiem galvenajiem simptomiem, kas atšķir komas stāvokļus, galvenokārt uz verbālu kontaktu.

Acu ābolu novietojums un kustības ir ļoti svarīgas smadzeņu bojājuma līmeņa noteikšanai un organisko un vielmaiņas bojājumu diferenciācijai. Runas kontakta klātbūtnē tiek novērtētas brīvprātīgas acu kustības, pievēršot uzmanību skatienam uz augšu, skatiena skaļumam uz sāniem un acu kustību saderībai. Ja kontakta nav, tiek pārbaudītas refleksās acu kustības: refleksais skatiens uz augšu, okulocefālo un vestibulocefālo refleksu klātbūtne. Supratentoriālos procesos var novērot acs ābolu novirzi bojājuma virzienā (bojājums nelabvēlīgajos laukos). Vienpusēja ptoze un diverģenta šķielēšana norāda uzokulomotoriskā nerva bojājumiem, kas kombinācijā ar progresējošu apziņas nomākumu ir raksturīgi tentoriālas trūces attīstībai. Organiskiem bojājumiem vidussmadzeņu līmenī raksturīgi: acs ābolu vertikāls attālums (Madžendija simptoms), acs ābolu abdukcija uz leju (Parino simptoms), konverģenta vai diverģenta šķielēšana, diagonāls vai rotējošs mono- vai binokulārs spontāns nistagms. Ar bojājumiem smadzeņu stumbra līmenī var novērot peldošas un spazmatiskas vienlaicīgas un daudzvirzienu acs ābolu kustības, spontānu binokulāru vai monokulāru horizontālu vai vertikālu nistagmu. Ar normālu okulocefālo refleksu ātra pasīva galvas pagriešana izraisa acu novirzi pretējā virzienā ar ātru atgriešanos sākotnējā stāvoklī. Patoloģijas gadījumā šī reakcija var būt nepilnīga vai nebūt. Okulovestibulārā reakcija sastāv no nistagma parādīšanās kairinātāja virzienā, skalojot ārējo dzirdes kanālu ar ledusaukstu ūdeni. Tā mainās tāpat kā okulocefālais reflekss. Okulocefālās un okulovestibulārās reakcijas ir ļoti informatīvas slimības iznākuma prognozēšanai. To neesamība ir prognostiski nelabvēlīga un visbiežāk norāda uz komas neatgriezeniskumu. Jāatceras, ka okulocefālais reflekss netiek pārbaudīts kakla mugurkaula traumas vai aizdomu par to gadījumā.

Zīlīšu stāvoklis un to reakcija uz gaismu. Jāpievērš uzmanība divpusējai zīlīšu sašaurināšanās (var liecināt par pretektālās zonas un tilta bojājumiem, kas raksturīgi urēmijai, alkohola intoksikācijai, narkotisko vielu lietošanai). Anizokorijas parādīšanās var būt viena no pirmajām tentoriālās trūces izpausmēm. Divpusēja zīlīšu paplašināšanās norāda uz bojājumiem vidussmadzeņu līmenī. Tā ir raksturīga arī antiholīnerģisko līdzekļu (piemēram, atropīna) lietošanai. Ir ārkārtīgi svarīgi pārbaudīt zīlīšu reakciju uz gaismu. Divpusēja zīlīšu reakciju neesamība kombinācijā ar zīlīšu paplašināšanos (fiksēta midriāze) ir ārkārtīgi nelabvēlīga prognostiska pazīme.

Pārbaudot radzenes refleksus, jākoncentrējas uz labāko reakciju, jo tās vienpusēja neesamība var būt saistīta ar radzenes jutības traucējumiem vadošas jutības traucējumu ietvaros, nevis ar stumbra bojājumiem.

Instrumentālie un laboratorijas pētījumi

Ņemot vērā pašreizējās neiroattēlveidošanas metožu pieejamību, datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir obligāta, izmeklējot pacientu ar apziņas traucējumiem, turklāt pēc iespējas īsākā laikā. Tāpat pētījumi ļauj ātri apstiprināt vai izslēgt strukturālu izmaiņu klātbūtni smadzenēs, kas ir ļoti svarīgi, īpaši nezināmas etioloģijas apziņas traucējumu diferenciāldiagnozē. Smadzeņu strukturālu izmaiņu klātbūtnē datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses attēlveidošanas rezultāti palīdz noteikt pacienta aprūpes taktiku (konservatīva vai ķirurģiska). Ja datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses attēlveidošana nav iespējama, nepieciešams veikt kakla mugurkaula kraniogrāfiju un spondilogrāfijas attēlveidošanu, lai izslēgtu galvaskausa un kakla kaulu bojājumus, kā arī ehokardiogrāfiju (EchoES). Ja pacients tiek hospitalizēts agrīnā stadijā ar aizdomām par išēmisku insultu un nav pieejamas speciālas izmeklēšanas metodes (datortomogrāfijas perfūzijas attēlveidošana, difūzijas metodes magnētiskās rezonanses attēlveidošanā), išēmiskā perēkļa veidošanās laika dēļ nepieciešami atkārtoti pētījumi.

Pirms ārstēšanas uzsākšanas steidzami jāveic laboratoriskie izmeklējumi, lai noteiktu vismaz šādus parametrus: glikozes līmeni asinīs, elektrolītus, urīnvielu, asins osmolaritāti, hemoglobīna saturu un asins gāzu sastāvu. Otrkārt, atkarībā no datortomogrāfijas un/vai magnētiskās rezonanses rezultātiem tiek veikti testi, lai noteiktu sedatīvu un toksisku vielu klātbūtni asinīs un urīnā, aknu funkcionālie testi, vairogdziedzera, virsnieru dziedzeru, asins koagulācijas sistēmas testi, asins kultūras, ja ir aizdomas par septisku stāvokli utt. Ja ir aizdomas par neiroinfekciju, nepieciešams veikt jostas punkciju (pēcsastrēguma redzes nerva disku izslēgšanas oftalmoskopijas laikā ) ar cerebrospinālā šķidruma sastāva, glikozes satura izpēti, bakterioskopisku un bakterioloģisku izmeklēšanu.

Svarīgs bezsamaņā esoša pacienta pētījums ir EEG. Tas palīdz atšķirt organisko, vielmaiņas un psihogēno komu, kā arī ļauj raksturot smadzeņu funkciju depresijas un sabrukuma pakāpi. EEG ir ārkārtīgi svarīga smadzeņu nāves noteikšanā. Zināmu palīdzību smadzeņu funkcionālā stāvokļa noteikšanā sniedz dažādu stimulācijas veidu izraisīto potenciālu izpēte.

Apziņas stāvokļu veidi

Izšķir šādus apziņas stāvokļu veidus:

1. skaidra apziņa;
2. neskaidra apziņa, kurā pacients, lai arī inteliģents, atbild uz jautājumiem ar kavēšanos un nav pietiekami orientēts apkārtējā vidē;
3. stupors - nejutīgums; izejot no šī stāvokļa, nepietiekami inteliģenti atbild uz jautājumiem;
4. stupors - blāvums; pacients reaģē uz vidi, bet reakcija ir epizodiska, tālu no adekvātas, un pacients nevar sakarīgi izskaidrot, kas ar viņu noticis vai notiek;
5. bezsamaņas stāvoklis - koma (apziņas depresija, bieži vien ar muskuļu relaksāciju).

Apziņas traucējumi var būt atkarīgi no dažādiem patoloģiskiem procesiem centrālajā nervu sistēmā, tostarp tiem, kas saistīti ar smadzeņu asinsrites traucējumiem, kas visbiežāk rodas gados vecākiem cilvēkiem ar dinamiskiem asinsrites traucējumiem asinsvadu spazmas rezultātā, bet var būt saistīti ar pastāvīgiem anatomiskiem traucējumiem asiņošanas vai smadzeņu išēmijas veidā. Dažos gadījumos apziņa var tikt saglabāta, bet runas traucējumi var būt izteikti. Ar infekcioziem smadzeņu bojājumiem, tostarp meningītu, var attīstīties miegains stāvoklis.

Apziņas traucējumi, tostarp komas stāvokļi, biežāk rodas, ja homeostāzes sistēmā ir būtiskas izmaiņas, kas izraisa smagus iekšējo orgānu bojājumus. Parasti visos šādas endogēnas saindēšanās gadījumos ir dažādi elpošanas traucējumi (Čeina-Stoksa elpošana, Kusmaula elpošana utt.). Visbiežāk sastopamās ir urēmiskā, aknu, diabētiskā (un tās variācijas) un hipoglikēmiskā koma.

Urēmiska koma terminālas nieru mazspējas dēļ un saistībā ar galvenokārt slāpekļa atkritumu aizturi organismā attīstās pakāpeniski, ņemot vērā citas parasti progresējošas nieru bojājuma pazīmes (anēmija, hiperkaliēmija, acidoze); retāk tā rodas akūtas nieru mazspējas gadījumā.

Aknu koma smagu aknu bojājumu gadījumā var attīstīties diezgan ātri. Parasti pirms tās notiek garīgās izmaiņas, ko var uzskatīt par nejaušām parādībām, kas atspoguļo pacienta rakstura iezīmes (nervozitāti, miega inversiju).

Diabētiskā (acidotiskā) koma var attīstīties diezgan ātri uz apmierinošas veselības fona, lai gan bieži vien ir izteikta slāpes ar lielu urīna daudzumu, par ko paši pacienti nedomā pastāstīt ārstam, ko pavada sausa āda.

Hipoglikēmiska koma var rasties cukura diabēta gadījumā insulīna terapijas rezultātā. Lai gan diabēta slimnieki labi apzinās bada sajūtu - šī stāvokļa priekšteci, koma var attīstīties arī pēkšņi (uz ielas, transportā). Šajā gadījumā ir svarīgi mēģināt atrast pacienta "Diabēta pacienta grāmatu", kurā norādīta ievadītā insulīna deva. Viena no skaidrām šīs komas pazīmēm, kas to atšķir no diabētiskās, ir izteikts ādas mitrums.

Alkohola koma nav tik reta parādība. Šajā gadījumā ir iespējams noteikt alkohola smaku no mutes.

Īslaicīgas samaņas zuduma lēkmes ir diezgan izplatītas. Pēc izejas no šī stāvokļa diezgan ātri atgriežas apmierinoša vai laba veselības stāvoklis. Lielākā daļa šo lēkmju ir saistītas ar īslaicīgu smadzeņu asinsrites samazināšanos vai retāk epilepsiju.

Smadzeņu asinsrites samazināšanās var attīstīties, aktivizējot dažādus mehānismus.

Vienkārša (vazovagāla) ģībšana balstās uz refleksām reakcijām, kas palēnina sirdsdarbību un vienlaikus paplašina asinsvadus, īpaši skeleta muskuļos. Tas var izraisīt pēkšņu asinsspiediena pazemināšanos. Acīmredzot svarīgs ir kreisā kambara receptoru stāvoklis, kuriem vajadzētu aktivizēties, ievērojami samazinoties tā sistoliskajam izsviedes daudzumam. Paaugstināts simpātiskais tonuss (kas palielina kambara kontrakciju) apvienojumā ar samazinātu kambara piepildīšanās spiedienu (asiņošanas vai dehidratācijas rezultātā) īpaši bieži noved pie samaņas zuduma. Sāpes, bailes, uztraukums, cilvēku pūļi sasmakušā telpā ļoti bieži ir faktori, kas provocē ģībšanu. Samaņas zudums parasti rodas stāvus stāvoklī, reti sēžot un īpaši guļus stāvoklī. Ģībšana nerodas fiziskās slodzes laikā, bet var notikt pēc lielas fiziskas slodzes. Pirms ģībšanas daudzi bieži jūt vājumu, sliktu dūšu, svīšanu, karstuma sajūtu vai drebuļus. Pacients it kā nogrimst zemē, izskatās bāls. Apziņa parasti tiek zaudēta ne ilgāk kā uz minūti.

Ortostatiska sinkope bieži rodas, pārejot no guļus stāvokļa stāvus stāvoklī vazomotorisko refleksu traucējumu rezultātā, bieži lietojot dažādas zāles, piemēram, aktīvas arteriālas hipertensijas ārstēšanas laikā. Ortostatiska hipotensija rodas gados vecākiem pacientiem, īpaši ar autonomās nervu sistēmas asinsvadu bojājumiem, kas ir īpaši izplatīti ilgstoša gultas režīma gadījumā.

Ģīboni, kas saistīta ar galvas kustībām (pagriešanos), var izraisīt miega artērijas sinusa receptoru paaugstināta jutība vai traucēta vertebrobazilāra asins plūsma, ko apstiprina bradikardijas parādīšanās ar īslaicīgu spiedienu uz miega artērijas sinusu; vertebrobazilāru nepietiekamību bieži pavada reibonis vai diplopija (redzes dubultošanās).

Hroniska bronhīta gadījumā aptaukošanās gadījumā, aptaukošanās gadījumā, pacientiem ar reiboni, kuri pārmērīgi lieto alkoholu un smēķē, klepus lēkmes laikā dažreiz tiek novērota ģībšana. To dažreiz veicina arī hiperventilācija, kas izraisa perifēru vazodilatāciju un smadzeņu vazokonstrikciju.

Valsalvas manevrs (saspringšana ar aizvērtu balss spraugu), ko dažreiz izmanto kā funkcionālu testu kardioloģijā un pulmonoloģijā, var tik ļoti samazināt sirds izsviedi, ka tas izraisa ģīboni. Ģībonis fiziskas slodzes laikā var rasties pacientiem ar smagu sirds slimību, ja ir traucēta (apgrūtināta) asins izplūde no kreisā kambara ( aortas stenoze ).

Sinkopas lēkmes rodas dažādu sirds ritma traucējumu gadījumā, kas izraisa sirds izsviedes samazināšanos un smadzeņu asinsapgādes traucējumus, īpaši gados vecākiem pacientiem. Šādu lēkmju raksturu noskaidro ilgstoša elektrokardiogrāfiska novērošana ( Holtera monitorēšana ).

Epilepsijas lēkmes ir vēl viens svarīgs īslaicīgas samaņas zuduma cēlonis, ko izraisa smadzeņu neironu elektrisko procesu traucējumi. Šie traucējumi rodas ierobežotā smadzeņu zonā vai ir plaši izplatīti. Retāk tie rodas drudža vai menstruāciju laikā, reaģējot uz gaismas uzplaiksnījumu vai skaļu troksni. Grand mal lēkmei raksturīga pēkšņa krampju sākšanās un attīstība. Acis paliek atvērtas un sasvērtas uz vienu pusi, kājas ir taisnas, un seja ir pilna ar asinīm. Pēkšņs kritiens var izraisīt galvas traumu. Bieži sastopama piespiedu urinēšana un mēles košana.

Nelielas lēkmes (petit mal) gadījumā samaņas zudums ir ļoti īslaicīgs, pacients vairākas sekundes šķietami nav klāt, šādas lēkmes var atkārtoties katru dienu. Dažreiz epilepsijas gadījumā apziņa pilnībā neizzūd, lai gan ir iespējamas redzes halucinācijas, kam seko pilnīgs samaņas zudums. Lielākā daļa pacientu neatceras, kas ar viņiem notika lēkmes laikā.

Dažreiz šādi krampji cilvēkiem ar epilepsiju ģimenē, kas sākušies bērnībā, var atkārtoties daudzus gadus, kas norāda uz organisku bojājumu perēkļa neesamību smadzenēs. Krampji, kas sākušies pieaugušā vecumā, var būt saistīti ar smadzeņu audzēja augšanu. Galvassāpju un citu fokālo smadzeņu simptomu parādīšanās apstiprina šos pieņēmumus.

Krampji, kas rodas no rīta tukšā dūšā vai pēc ilgstošas gavēņa, liecina par audzēja insulīna izdalīšanos (epizodes ir atkarīgas no hipoglikēmijas). Epileptoīdus krampjus var izraisīt daži medikamenti, īpaši to straujas atcelšanas periodā (daži sedatīvi un miega līdzekļi).

Epilepsijas lēkmes dažreiz atdarina narkolepsiju un katalepsiju. Narkolepsijai raksturīgas lēkmes, kurās pacients jūt neatvairāmu vēlmi gulēt. Katalepsijai raksturīga stipra vājuma lēkme, no kuras pacients var nokrist, nezaudējot samaņu.

Histēriskas lēkmes dažreiz pavada apziņas apmiglošanās un tādas izpausmes kā urīna nesaturēšana un mēles košana. Tomēr nav acu novirzes uz vienu pusi, palielinātas asinsrites un sejas cianozes (kā epilepsijas gadījumā). Histēriskas lēkmes biežāk rodas citu cilvēku klātbūtnē. Ekstremitāšu kustības parasti ir koordinētas un bieži vērstas agresīvi pret apkārtējiem cilvēkiem.

Tādējādi uzbrukumi ar samaņas zudumu var būt saistīti ar dažādiem cēloņiem, ko izraisa dažādi faktori, un to raksturs tiek atpazīts, identificējot un analizējot tos pavadošos simptomus.