Subarahnoidālā hemorāģija

Subarahnoidāla asiņošana ir pēkšņa asiņošana subarahnoidālajā telpā. Visbiežākais spontānas asiņošanas cēlonis ir aneirismas plīsums. Subarahnoidālai asiņošanai raksturīgas pēkšņas akūtas galvassāpes, parasti ar samaņas zudumu vai traucējumiem. Bieži tiek novērotas sekundāras asinsvadu spazmas (kas izraisa fokālu smadzeņu išēmiju), meningisms un hidrocefālija (kas izraisa pastāvīgas galvassāpes un letarģiju). Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz datortomogrāfijas un cerebrospinālā šķidruma (CSF) analīzi. Medicīniskā aprūpe - neiroķirurģija un simptomātiska ārstēšana - tiek sniegta specializētos centros.

Subarahnoidāla asiņošana rodas, kad asinis no plīsušas aneirismas noplūst telpā starp arahnoidālo artēriju un pia mater. Visbiežākais subarahnoidālās asiņošanas cēlonis ir galvaskausa trauma, bet traumatiska subarahnoidāla asiņošana tiek uzskatīta par neatkarīgu nozoloģiju. Spontānu (primāru) subarahnoidālu asiņošanu aptuveni 85% gadījumu izraisa intrakraniālu aneirismu plīsums, visbiežāk iedzimtas sakulāras vai vīnogu formas aneirismas. Asiņošana var apstāties spontāni. Aneirismas plīsums var notikt jebkurā vecumā, bet visbiežāk tas notiek vecumā no 40 līdz 65 gadiem. Retāk sastopami cēloņi ir mikotiskas aneirismas, arteriovenozas malformācijas un slimības ar hemorāģisko sindromu.

Asins ieplūšana subarahnoidālajā telpā izraisa smadzeņu apvalku kairinājumu, aseptisku meningītu un paaugstinātu intrakraniālo spiedienu vairāku dienu vai nedēļu laikā. Sekundāras asinsvadu spazmas var izraisīt fokālu smadzeņu išēmiju; aptuveni 25% pacientu attīstās TIA vai išēmiska insulta simptomi. Maksimāli izteikta smadzeņu tūska un asinsvadu spazmu risks ar sekojošu infarkta zonu veidošanos (smadzeņu pietūkumu) tiek novērots 72 stundas līdz 10 dienas pēc asiņošanas. Bieži attīstās sekundāra akūta hidrocefālija. Dažreiz aneirisma atkal plīst un asiņošana atkārtojas, visbiežāk slimības pirmajā nedēļā.

ICD-10 kodi:

I60.0-I60.9. Subarahnoidāla asiņošana.

Saskaņā ar insulta reģistriem dažādās valstīs subarahnoidālās asiņošanas biežums ir 14–20 uz 100 000 iedzīvotāju gadā. Subarahnoidālās asiņošanas īpatsvars starp citiem insulta veidiem nepārsniedz 5%. Subarahnoidālā asiņošana var rasties jebkurā vecumā, bet visbiežāk tā notiek 40–60 gadu vecumā.

[ 1 ]

Kas izraisa subarahnoidālu asiņošanu?

Subarahnoidālās asiņošanas cēloņi ir dažādi, taču visbiežāk tā ir plīsušu smadzeņu aneirismu sekas, kas veido 70–80% no visām subarahnoidālajām asiņošanām. Zemāk ir uzskaitītas slimības, kas var izraisīt subarahnoidālo asiņošanu.

• Centrālās nervu sistēmas primārās asinsvadu slimības:
  • smadzeņu asinsvadu arteriālās aneirismas;
  • centrālās nervu sistēmas asinsvadu malformācijas (arteriovenozas malformācijas, kavernomas, arteriovenozas fistulas);
  • smadzeņu asinsvadu sistēmas anomālijas (Nišimoto slimība, smadzeņu asinsvadu aneirismas preparēšana).
• Centrālās nervu sistēmas sekundārā asinsvadu patoloģija:
  • arteriāla hipertensija;
  • vaskulīts;
  • asins slimības;
  • asins koagulācijas sistēmas pārkāpums, lietojot antikoagulantus, antitrombocītu līdzekļus, kontracepcijas līdzekļus un citas zāles.

Ja nav iespējams noteikt subarahnoidālās asiņošanas etioloģisko faktoru, tiek lietots termins "nezināmas ģenēzes subarahnoidālā asiņošana". Šāda veida asiņošana veido aptuveni 15%.

Subarahnoidālās asiņošanas simptomi

Akūtas, intensīvas galvassāpes sasniedz savu maksimumu dažu sekunžu laikā. Aneirismas plīsuma brīdī vai tūlīt pēc tās bieži rodas īslaicīgs samaņas zudums; dažreiz tas notiek pēc dažām stundām. Pacienti uzvedas ļoti nemierīgi, iespējami krampji. Dažreiz bojājuma ainai pievienojas fokālie neiroloģiski simptomi, kas dažu minūšu vai stundu laikā var kļūt neatgriezeniski. Pirmajās slimības stundās, ja nav izteiktas tūskas un smadzenīšu mandeļu trūces sindroma, kakla muskuļu rigiditāte nav izteikta. Taču pirmo 24 stundu laikā, attīstoties ķīmiskam meningītam un palielinoties smadzeņu apvalku kairinājumam, parādās vidēji smagi vai izteikti meningisma simptomi, vemšana, divpusēji patoloģiski plantāri refleksi, izmaiņas pulsā un elpošanā. Augsta temperatūra, ilgstošas galvassāpes un apjukums var saglabāties 5–10 dienas. Sekundāra hidrocefālija var izraisīt galvassāpes, apjukumu un kustību traucējumus, kas saglabājas nedēļām ilgi. Atkārtota asiņošana var pasliktināt esošos simptomus un pievienot jaunus.

Subarahnoidāla asiņošana attīstās akūti, bez jebkādiem priekšvēstnešiem, un to raksturo pēkšņas, intensīvas, difūzas galvassāpes "trieciena" tipa, "karsta šķidruma izplatīšanās galvā", slikta dūša, vemšana. Tipisks ir īslaicīgs samaņas zudums un strauja meningeāla sindroma attīstība bez fokāliem neiroloģiskiem traucējumiem. Ilgstošs samaņas zudums norāda uz smagu asiņošanu, parasti ar asiņu izrāvienu sirds kambaru sistēmā, un strauja fokālo simptomu pievienošana norāda uz subarahnoidāli-parenhimatozu asiņošanu.

Meningeāli simptomi un meningeāls sindroms ir galvenā subarahnoidālās asiņošanas diferenciāldiagnostikas pazīme. Atkarībā no subarahnoidālās asiņošanas masīvības tie var būt izteikti dažādās pakāpēs un saglabāties no vairākām dienām līdz 3-4 nedēļām.

Līdz ar neiroloģisku simptomu attīstību subarahnoidālo asiņošanu var pavadīt dažādi viscerāli autonomie traucējumi.

Visbiežāk asiņošanas laikā tiek reģistrēts arteriālā spiediena paaugstināšanās. Arteriālā spiediena paaugstināšanās ir reakcija uz stresa situāciju, kurai vienlaikus ir kompensējošs raksturs, jo tā nodrošina smadzeņu perfūzijas spiediena uzturēšanu intrakraniālas hipertensijas apstākļos, kas rodas subarahnoidālas asiņošanas laikā. Augsts arteriālais spiediens asiņošanas laikā, īpaši pacientiem ar arteriālu hipertensiju, var izraisīt kļūdainu akūta stāvokļa interpretāciju kā hipertonisku krīzi.

Smagas subarahnoidālas asiņošanas gadījumā var rasties sirds un asinsvadu un elpošanas problēmas.

Subarahnoidālas asiņošanas akūtā stadijā bieži tiek atzīmēta ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz febriliem skaitļiem, kā arī leikocitozes attīstība. Šos simptomus var nepareizi interpretēt kā infekcijas slimības pazīmes.

Pacienta stāvokļa smagums subarahnoidālas asiņošanas laikā un turpmākā slimības gaita galvenokārt ir atkarīga no asiņošanas masīvības un tās etioloģijas. Subarahnoidālas asiņošanas ir vissmagākās, ja plīst smadzeņu asinsvadu aneirismas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Subarahnoidālās asiņošanas klasifikācija

Subarahnoidālās asiņošanas klasificē pēc etioloģiskā faktora un izplatības. Pēdējais ir iespējams tikai pamatojoties uz datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses datiem. Šajā gadījumā tiek ņemta vērā gan asiņošanas masīvība, gan tās kombinācija ar citām intrakraniālās asiņošanas sastāvdaļām - parenhimatozo un ventrikulāro. Atkarībā no šī faktora izšķir izolētu subarahnoidālo asiņošanu, subarahnoidāli-parenhimatozo, subarahnoidāli-ventrikulāro un subarahnoidāli-parenhimatozo-ventrikulāro asiņošanu. Pasaules praksē plaši izplatījusies ir M. Fišera (1980) piedāvātā subarahnoidālo asiņošanu klasifikācija. Tā raksturo subarahnoidālās asiņošanas izplatību, pamatojoties uz datortomogrāfijas rezultātiem.

Asiņošanas klasifikācija pēc M. Fišera (1980)

Gradācija	Asinis datortomogrāfijā
1	Nav asiņu pazīmju
2	Difūzi vai vertikāli recekļi, kuru biezums ir mazāks par 1 mm
3	Lokalizēts receklis vai vertikāli slāņi, kuru biezums pārsniedz 1 mm
4	Intracerebrāls vai intraventrikulārs trombs ar vai bez difūzas subarahnoidālas asiņošanas

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Subarahnoidālās asiņošanas diagnoze

Subarahnoidālās asiņošanas klīniskā diagnoze jāapstiprina ar instrumentāliem pētījumiem. Līdz šim visuzticamākā un pieejamākā subarahnoidālās asiņošanas diagnostikas metode joprojām ir jostas punkcija. Subarahnoidālās asiņošanas gadījumā cerebrospinālais šķidrums ir intensīvi iekrāsots ar asinīm. Asins piejaukums cerebrospinālajā šķidrumā, pakāpeniski samazinoties, saglabājas 1-2 nedēļas no slimības sākuma. Vēlāk cerebrospinālais šķidrums iegūst ksantohromu krāsu.

Bezsamaņā esošiem pacientiem jostas punkcija jāveic ļoti piesardzīgi, jo pastāv smadzeņu dislokācijas risks.

Diagnoze balstās uz raksturīgiem simptomiem un tiek apstiprināta ar datortomogrāfiju, kas tiek veikta pēc iespējas ātrāk, pirms bojājumi kļūst neatgriezeniski. Datortomogrāfijas jutība bez kontrastvielas subarahnoidālas asiņošanas noteikšanā pārsniedz 90%. Viltus negatīvi rezultāti ir iespējami tikai ar nelielu izlijušo asiņu daudzumu. Ja datortomogrāfijas izmeklējuma rezultāts ir negatīvs vai to nav iespējams veikt pacientam ar klīnisku subarahnoidālas asiņošanas diagnozi, tiek veikta jostas punkcija. Tomēr jostas punkcija ir kontrindicēta, ja ir aizdomas par paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, jo pēkšņa cerebrospinālā šķidruma spiediena pazemināšanās var neitralizēt tromba tamponādes efektu uz plīsušo aneirismu, izraisot asiņošanu.

Subarahnoidālas asiņošanas gadījumos cerebrospinālais šķidrums (CSF) noplūst paaugstināta spiediena ietekmē, satur lielu skaitu sarkano asins šūnu vai tam ir ksantohroma krāsa. Eritrocīti var nonākt CSF arī pēc traumatiskas jostas punkcijas, par ko liecina pakāpeniska krāsas intensitātes samazināšanās katrā nākamajā CSF mēģenē, kas iegūta vienas jostas punkcijas laikā. Sešas vai vairāk stundas pēc asiņošanas eritrocīti tiek iznīcināti, kā rezultātā CSF iegūst ksantohromu krāsu, un CSF centrifūgas mikroskopiskā izmeklēšana atklāj robainas eritrocītas. Ja rezultāti ir apšaubāmi, jostas punkcija jāatkārto pēc 8 līdz 12 stundām, pieņemot, ka ir notikusi asiņošana. Ja tiek apstiprināta subarahnoidāla asiņošana, indicēta tūlītēja smadzeņu angiogrāfija, lai novērtētu visus 4 galvenos smadzeņu artēriju asinsvadus, jo iespējamas vairākas aneirismas.

Subarahnoidāla asiņošana var izraisīt EKG izmaiņas (ST segmenta pacēlumu vai noslīdējumu), kas imitē miokarda infarktu, ko veicina pacienta ģībonis. Citi neirogēnu EKG izmaiņu varianti var ietvert QRS vai QT intervālu pagarināšanos un simetrisku pīķa vai dziļa T viļņa inversiju.

Transkraniālā doplerogrāfija tiek izmantota, lai diagnosticētu angiospazmu, kas ir viena no subarahnoidālās asiņošanas komplikācijām. Šis pētījums ļauj identificēt angiospazmu smadzeņu pamatnes traukos, noteikt tā izplatību un smagumu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognoze

Pacientu ar subarahnoidālu asiņošanu prognoze ir atkarīga no daudziem faktoriem. Mirstība pirmās aneirismas asiņošanas gadījumā ir aptuveni 35%, un vēl 15% pacientu mirst no otrā plīsuma turpmākajās nedēļās. Pēc 6 mēnešiem otrā plīsuma varbūtība ir aptuveni 3% gadā. Kopumā smadzeņu aneirismu prognoze ir diezgan nopietna, nedaudz labāka AVM gadījumā un vislabvēlīgākā gadījumos, kad četru asinsvadu angiogrāfija neatklāj patoloģiju, iespējams, tāpēc, ka asiņošanas avots bija mazs un spēja pats aizvērties. Izdzīvojušajiem pacientiem bieži vien ir atlikušais neiroloģiskais defekts pat pēc optimālas ārstēšanas akūtā periodā.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]