Hemiparēze (hemipleģija)

Hemiparēze ("centrālā") - vienas ķermeņa puses muskuļu paralīze atbilstošo augšējo motoro neironu un to aksonu bojājumu rezultātā, t.i., motoro neironu priekšējā centrālajā girusā vai kortikospinālajā (piramidālajā) traktā, parasti virs muguras smadzeņu kakla sabiezējuma līmeņa. Hemiparēzei, kā likums, ir smadzeņu, reti mugurkaula izcelsme.

Neiroloģiskā diferenciāldiagnoze parasti tiek veidota, ņemot vērā galvenās klīniskās pazīmes, kas atvieglo diagnozi. Starp pēdējām ir lietderīgi pievērst uzmanību slimības gaitai un jo īpaši tās debijas iezīmēm.

Hemiparēzes strauja attīstība ir svarīga klīniska pazīme, kas ļauj ātrāk veikt diagnostisko meklēšanu.

Hemiparēze, kas attīstās pēkšņi vai progresē ļoti strauji:

1. Insults (visbiežākais cēlonis).
2. Kosmosa aizņemoši bojājumi smadzenēs ar pseido-insulta gaitu.
3. Traumatiska smadzeņu trauma.
4. Encefalīts.
5. Postiktāls stāvoklis.
6. Migrēna ar auru (hemiplegiska migrēna).
7. Diabētiskā encefalopātija.
8. Multiplā skleroze.
9. Pseidoparēze.

Subakūta vai lēni attīstoša hemiparēze:

1. Insults.
2. Smadzeņu audzējs.
3. Encefalīts.
4. Multiplā skleroze.
5. Atrofisks kortikālais process (Millsa sindroms).
6. Smadzeņu stumbra vai mugurkaula (reti sastopamas) izcelsmes hemiparēze: trauma, audzējs, abscess, epidurālā hematoma, demielinizējoši procesi, staru mielopātija, Brauna-Sekvarda sindroma attēlā).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemiparēze, kas attīstās pēkšņi vai progresē ļoti strauji

Insults

Kad ārsts sastopas ar pacientu ar akūtu hemiplēģiju, viņš parasti pieņem insultu. Protams, insulti rodas ne tikai gados vecākiem pacientiem ar arteriopātiju, bet arī jauniem pacientiem. Šajos retākajos gadījumos ir jāizslēdz kardiogēna embolija vai kāda no retajām slimībām, piemēram, fibromuskulāra displāzija, reimatisks vai sifilītisks angiīts, Snedona sindroms vai citas slimības.

Taču vispirms ir jānoskaidro, vai insults ir išēmisks vai hemorāģisks (arteriāla hipertensija, arteriovenoza malformācija, aneirisma, angioma), vai arī ir vēnu tromboze. Jāatceras, ka dažreiz ir iespējama arī asiņošana audzējā.

Diemžēl nav uzticamu metožu išēmiska un hemorāģiska insulta bojājumu diferenciācijai, izņemot neiroattēlveidošanu. Visi pārējie netiešie pierādījumi, kas minēti mācību grāmatās, nav pietiekami ticami. Turklāt išēmiskā insulta apakšgrupu, kas šķiet vienota, var izraisīt hemodinamiski traucējumi ekstrakraniālas artērijas stenozes dēļ, kā arī kardiogēna embolija vai arterioarteriāla embolija plāksnes čūlas dēļ ekstra- vai intracerebrālos asinsvados vai lokālas maza artēriju asinsvada trombozes dēļ. Šiem dažādajiem insulta veidiem nepieciešama diferencēta ārstēšana.

Kosmosa aizņemoši bojājumi smadzenēs ar pseidoinsulta gaitu

Akūta hemiplēģija var būt pirmais smadzeņu audzēja simptoms, un cēlonis parasti ir asiņošana audzējā vai apkārtējos audos no strauji veidojošiem iekšējiem audzēja asinsvadiem ar nepilnīgu artēriju sieniņu. Pieaugošs neiroloģisks deficīts un apziņas samazināšanās kopā ar vispārējas puslodes disfunkcijas simptomiem ir diezgan raksturīgi "apoplektiskai gliomai". Neiroattēlveidošanas metodes ir nenovērtējamas audzēja diagnosticēšanā ar pseidoinsulta gaitu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatisks smadzeņu bojājums (TBI)

TBI pavada traumas ārējas izpausmes, un situācija, kas izraisīja traumu, parasti ir skaidra. Lai noskaidrotu traumas apstākļus, ieteicams aptaujāt aculieciniekus, jo pēdējais ir iespējams, ja pacients krīt epilepsijas lēkmes, subarahnoidālas asiņošanas laikā un krītot citu iemeslu dēļ.

Encefalīts

Saskaņā ar dažām publikācijām, aptuveni 10% gadījumu encefalīta sākums atgādina insultu. Parasti strauja pacienta stāvokļa pasliktināšanās ar apziņas traucējumiem, satveršanas refleksiem un papildu simptomiem, ko nevar attiecināt uz lielas artērijas baseinu vai tās zariem, prasa steidzamu izmeklēšanu. EEG bieži tiek konstatēti difūzi traucējumi; neiroattēlveidošanas metodes pirmajās dienās var neatklāt patoloģiju; cerebrospinālā šķidruma analīzē bieži tiek atklāta neliela pleocitoze un neliels olbaltumvielu līmeņa paaugstināšanās ar normālu vai paaugstinātu laktāta līmeni.

Encefalīta klīnisko diagnozi atvieglo meningoencefalīts vai encefalomielīts, un slimība izpaužas kā tipiska vispārēju infekciozu, meningeālu, vispārēju cerebrālu un fokālu (tostarp hemiparēzes vai tetraparēzes, galvaskausa nervu bojājumu, runas traucējumu, ataksisku vai jušanas traucējumu, epilepsijas lēkmju) neiroloģisku simptomu kombinācija.

Aptuveni 50% gadījumu akūta encefalīta etioloģija paliek neskaidra.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Postiktāls stāvoklis

Dažreiz epilepsijas lēkmes citiem paliek nepamanītas, un pacients var atrasties komā vai apjukumā, ar hemiplēģiju (dažu veidu epilepsijas lēkmju gadījumā). Ir lietderīgi pievērst uzmanību mēles košanai, piespiedu urinēšanai, taču šie simptomi ne vienmēr ir klātesoši. Noderīgi ir arī aculiecinieku nopratināšana, pacienta mantu pārbaude (lai meklētu pretkrampju līdzekļus) un, ja iespējams, telefona zvans uz pacienta mājām vai vietējo klīniku, lai apstiprinātu epilepsiju, pamatojoties uz ambulatorās kartes datiem. EEG, kas veikta pēc lēkmes, bieži atklāj "epileptisku" aktivitāti. Daļējas lēkmes, kas atstāj pārejošu hemiparēzi (Toda paralīzi), var attīstīties bez afāzijas.

Migrēna ar auru (hemiplegiska migrēna)

Jaunākiem pacientiem svarīga alternatīva ir sarežģīta migrēna. Šī ir migrēnas variācija, kurā pirms vienpusējām galvassāpēm rodas pārejoši fokālie simptomi, piemēram, hemiplēģija vai afāzija, un, tāpat kā citi migrēnas simptomi, periodiski atkārtojas anamnēzē.

Diagnozi ir relatīvi viegli noteikt, ja ģimenes un/vai personīgajā anamnēzē ir atkārtotas galvassāpes. Ja šādas anamnēzes nav, tad izmeklējumā atklāsies patognomoniska simptomu kombinācija, kas veido smagu neiroloģisku deficītu un fokālas anomālijas EEG, ja neiroattēlveidošanas rezultāti ir normāli.

Uz šiem simptomiem var paļauties tikai tad, ja ir zināms, ka tie ir saistīti ar puslodes disfunkciju. Ja ir bazilāra migrēna (vertebrobazilārais baseins), normāli neiroattēlveidošanas rezultāti vēl neizslēdz nopietnāku smadzeņu darbības traucējumu, kurā EEG anomālijas var arī nebūt vai būt minimālas un divpusējas. Šajā gadījumā visvērtīgākā ir mugurkaulāja artēriju ultraskaņas doplerogrāfija, jo ievērojama stenoze vai nosprostojums vertebrobazilārajā sistēmā ir ārkārtīgi reti sastopams, ja ir normāli ultraskaņas dati. Šaubu gadījumā labāk veikt angiogrāfisku izmeklējumu, nekā nepamanīt izārstējamu asinsvadu bojājumu.

Diabētiskie vielmaiņas traucējumi (diabētiskā encefalopātija)

Cukura diabēts var izraisīt akūtu hemiplēģiju divos gadījumos. Hemiplēģija bieži tiek novērota neketotiskas hiperosmolaritātes gadījumā. EEG tiek reģistrētas fokālās un ģeneralizētās anomālijas, bet neiroattēlveidošanas un ultraskaņas dati ir normāli. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz laboratorijas pētījumiem, kas plaši jāizmanto nezināmas etioloģijas hemiplēģijas gadījumā. Adekvāta terapija noved pie simptomu straujas regresijas. Otrais iespējamais cēlonis ir hipoglikēmija, kas var izraisīt ne tikai krampjus un apjukumu, bet dažreiz pat hemiplēģiju.

Multiplā skleroze

Multiplā skleroze ir jāapšauba jauniem pacientiem, īpaši, ja akūti rodas sensorimotorā hemiplēģija ar ataksiju un ja apziņa ir pilnībā saglabāta. EEG bieži uzrāda nelielas novirzes. Neiroattēlveidošana atklāj samazināta blīvuma zonu, kas neatbilst asinsvadu gultnei un parasti nav telpu aizņemošs bojājums. Izraisītie potenciāli (īpaši vizuālie un somatosensoriskie) var būt ļoti noderīgi multifokālu CNS bojājumu diagnostikā. CSF izmeklēšanas dati arī palīdz noteikt diagnozi, ja ir izmainīti IgG parametri, bet diemžēl pirmā(-o) saasinājuma(-u) laikā CSF var būt normāls. Šādos gadījumos galīgo diagnozi nosaka tikai turpmāka izmeklēšana.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pseidoparēze

Psihogēna hemiparēze (pseidoparēze), kas attīstījusies akūti, parasti parādās emocionālā situācijā un to pavada afektīva un veģetatīva aktivācija, demonstratīvas uzvedības reakcijas un citas funkcionāli neiroloģiskas pazīmes un stigmas, kas atvieglo diagnozi.

Subakūta vai lēni attīstoša hemiparēze

Visbiežāk šādus traucējumus izraisa smadzeņu līmeņa bojājumi.

Šāda veida vājuma cēloņi ir šādi:

Insulti

Asinsvadu procesi, piemēram, insults, attīstības stadijā. Visbiežāk notiek pakāpeniska progresēšana. Šo cēloni var aizdomāt, pamatojoties uz pacienta vecumu, pakāpenisku progresēšanu, riska faktoru klātbūtni, troksni virs artērijām stenozes dēļ, iepriekšējām asinsvadu epizodēm.

Smadzeņu audzēji un citi telpu aizņemoši procesi

Intrakraniāli telpu aizņemoši procesi, piemēram, audzēji vai abscesi (visbiežāk progresējot vairāku nedēļu vai mēnešu laikā), parasti ir saistīti ar epilepsijas lēkmēm. Meningiomām var būt ilgstoša epileptiska anamnēze; galu galā telpu aizņemošais process izraisa paaugstinātu intrakraniālo spiedienu, galvassāpes un pieaugošus garīgās veselības traucējumus. Hroniska subdurāla hematoma (galvenokārt traumatiska, dažreiz apstiprināta ar vieglas traumas anamnēzi) vienmēr ir saistīta ar galvassāpēm, garīgās veselības traucējumiem; iespējami relatīvi viegli neiroloģiski simptomi. Ir patoloģiskas izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā. Aizdomas par abscesu rodas infekcijas avota klātbūtnē, iekaisuma izmaiņām asinīs, piemēram, paaugstinātam ESR, un straujas progresēšanas gadījumā. Simptomi var parādīties pēkšņi asiņošanas dēļ audzējā, strauji pieaugot līdz hemisindromam, bet ne līdzīgi insultam. Tas ir īpaši raksturīgi metastāzēm.

Encefalīts

Retos gadījumos akūts hemorāģiskais herpes encefalīts var izraisīt relatīvi strauji progresējošu (subakūtu) hemisindromu (ar smagiem smadzeņu darbības traucējumiem, epilepsijas lēkmēm, izmaiņām cerebrospinālajā šķidrumā), kas drīz vien noved pie komas stāvokļa.

Multiplā skleroze

Hemiparēze var attīstīties 1–2 dienu laikā un būt ļoti smaga. Šī aina dažreiz attīstās jauniem pacientiem un to pavada redzes simptomi, piemēram, retrobulbārs neirīts un dubultotas redzes epizodes. Šiem simptomiem pievienojas urinācijas traucējumi; bieži vien redzes nerva diska bālums, patoloģiskas izmaiņas redzes izraisītajos potenciālos, nistagms, piramīdas pazīmes; remitējoša gaita. Cerebrospinālajā šķidrumā palielinās plazmas šūnu un IgG skaits. Tik reta demielinizācijas forma kā Balo koncentriskā skleroze var izraisīt subakūtu hemisindromu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Atrofiski kortikālie procesi

Lokāla vienpusēja vai asimetriska kortikāla atrofija precentrālajā zonā: motoriskie traucējumi var būt lēni progresējoši, dažreiz hemiparēzes attīstībai nepieciešami gadi (Milisa paralīze). Atrofisko procesu apstiprina datortomogrāfija. Millsa sindroma nozoloģiskā neatkarība pēdējos gados ir apšaubīta.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Procesi smadzeņu stumbrā un muguras smadzenēs

Smadzeņu stumbra bojājumi reti izpaužas kā progresējošs hemisindroms; vēl retāk novērojami procesi muguras smadzenēs, ko pavada hemiparēze. Par šādu lokalizāciju liecina krustenisko simptomu klātbūtne. Abos gadījumos visbiežākais cēlonis ir apjomīgi bojājumi (audzējs, aneirisma, mugurkaula spondiloze, epidurālā hematoma, abscess). Šādos gadījumos ir iespējama hemiparēze Brauna-Sekvarda sindroma attēlā.

Hemiparēzes diagnoze

Vispārēja somatiskā izmeklēšana (vispārējā un bioķīmiskā), asins analīze; hemoreoloģiskās un hemokoagulācijas īpašības; urīna analīze; EKG; ja norādīts - hematoloģisko, vielmaiņas un citu viscerālo traucējumu meklēšana), galvas un kakla muguras smadzeņu datortomogrāfija vai (labāk) MRI; cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana; EEG; dažādu modalitāšu izraisītie potenciāli; galvas galveno artēriju ultraskaņas doplerogrāfija.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]