Insults jaunībā

Insults vienmēr ir somatoneiroloģiska problēma. Tas attiecas ne tikai uz insultu pieaugušā vecumā, bet arī, galvenokārt, uz insultu jauniešiem (saskaņā ar PVO klasifikāciju, diapazonā no 15 līdz 45 gadiem). Išēmiskus insultus jauniešiem raksturo etioloģiska heterogenitāte; tos var izraisīt asinsvadu slimības, kardiogēna embolija, hematoloģiski traucējumi, narkotiku lietošana, perorālie kontracepcijas līdzekļi, migrēna un daudzi citi retāki cēloņi. Hemorāģiski insulti izpaužas kā subarahnoidāla, parenhimatoza un intraventrikulāra asiņošana, un tos izraisa arteriāla hipertensija, aneirisma, hemangioma, ateroskleroze, hemifilija, sistēmiskā sarkanā vilkēde, eklampsija, hemorāģisks vaskulīts, vēnu tromboze, Verlhofa slimība un kokaīna lietošana. Dažos gadījumos insulta cēlonis paliek nezināms pat pēc vispusīgas pacienta izmeklēšanas.

Šajā rakstā nav aplūkoti insulta cēloņi bērnībā.

[ 1 ], [ 2 ]

Galvenie insulta cēloņi jauniešiem

• Hipertensija (lakunārs infarkts)
• Kardiogēna embolija (endokardīts, priekškambaru fibrilācija, miokarda infarkts, mākslīgā vārstuļa ievietošana, aortas vārstuļa stenoze utt.)
• Asinsvadu malformācijas
• Miega artērijas disekcija (pseidoaneirisma traumas gadījumā)
• Hiperkoagulācijas stāvokļi (sistēmiska tromboze antifosfolipīdu sindroma, Snedona sindroma, perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošanas u.c. gadījumā)
• Fibromuskulāra displāzija (neiekaisuma segmentāla angiopātija ar nezināmu etioloģiju)
• Mojamojas slimība (neiekaisuma okluzīva intrakraniāla vaskulopātija ar nezināmu etioloģiju)
• Migrēnas infarkts (migrēna ar auru)
• Vaskulīts
• Hematoloģiski traucējumi (policitēmija, disglobulinēmija, DIC sindroms utt.)
• Iekaisuma slimības (reimatoīdais artrīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde, sklerodermija, Šegrena sindroms, periarterīts nodoza, Vegenera granulomatoze, sarkoidoze utt.)
• Infekcijas slimības (neiroborelioze, neirocisticerkoze, herpes zoster, bakteriāls meningīts, hlamīdiju pneimonija, C hepatīts, HIV infekcija)
• Audzēja šūnu embolija
• Iedzimtas slimības (neirofibromatoze, epidermas nevus sindroms, autosomāli dominējošā leikoencefalopātija ar vairākiem dziļiem maziem infarktiem, Viljamsa sindroms)
• Jatrogēna (ārstēšana ar lielām sieviešu dzimumhormonu devām, L-asparagenāzes ievadīšana, lielas intravenozas imūnglobulīna, interferona devas utt.)

Hipertensija un simptomātiska arteriāla hipertensija ir visbiežākie išēmisku (lakunāru infarktu) un hemorāģisku insultu cēloņi. Pēdējie attīstās arī kopā ar asinsvadu anomālijām, piemēram, aneirismām un asinsvadu malformācijām. Retāk hemorāģiski insulti attīstās kā koagulopātijas, arterīta, amiloidozes angiopātijas, mojamojas slimības, traumatiskas smadzeņu traumas, migrēnas un noteiktu narkotiku (kokaīna, fenfluramīna, fentermīna) lietošanas komplikācija. Ir aprakstīta iedzimta intracerebrāla asiņošana (holandiešu un islandiešu tipa).

Insulta cēloņu diferenciāldiagnoze jauniešiem

Insulta cēloņu diferenciāldiagnoze jaunā vecumā prasa īpaši rūpīgu pacienta slimības vēstures izpēti, mērķtiecīgu somatisko izmeklēšanu un īpašu metožu izmantošanu smadzeņu asinsrites un sirds un asinsvadu sistēmas izpētei kopumā.

Pašlaik lakunārie infarkti tiek diagnosticēti dzīves laikā, izmantojot datortomogrāfiju (bet tos var netikt atklāti pirmajās 24 stundās). To izmērs svārstās no 1 mm līdz 2 cm. Tie attīstās hipertensijas gadījumā penetrējošo (intracerebrālo) artēriju sieniņu destruktīvu izmaiņu dēļ un ir vai nu asimptomātiski, vai arī tiem ir raksturīgi sindromi: "tīra motora hemiplēģija" ("izolēta hemiplēģija vai hemiparēze"), "tīrs sensorisks insults" ("izolēta hemihipestēzija"), "homolaterāla ataksija un kruru parēze" ("ataksiska hemiparēze"), "dizartrija un neveiklība rokā". Retāk lakunārs infarkts var izpausties citos sindromos.

Smadzeņu infarkts var attīstīties ilgstošas asinsvadu spazmas rezultātā subarahnoidālas asiņošanas laikā no aneirismas. Periodiski tiek aprakstīti smadzeņu infarkti, kas attīstās migrēnas lēkmes (migrēnas infarkta) kulminācijā.

Kardiogēnas embolijas avoti var būt šādi: endokardīts, priekškambaru fibrilācija, nesen pārciests miokarda infarkts, akinētiskais miokarda segments, dilatējoša kardiomiopātija, intrakardiāls trombs vai audzējs, sirds vārstuļu izmaiņas nebakteriāla trombotiska endokardīta gadījumā, protēzes sirds vārstuļi, šunts no labās uz kreiso pusi, sirds aneirisma. Iespējamie embolijas avoti var būt arī: mitrālā vārstuļa prolapss, tāls (agrāks) miokarda infarkts, kreisā kambara hipertrofija, hipokinētiskais miokarda segments, priekškambaru starpsienas defekts, aortas vai mitrālā vārstuļa kalcificējoša stenoze, Valsalvas sinusa aneirisma.

Traumatiska miega artērijas disekcija var būt insulta cēlonis traumas (tostarp vieglas traumas un hiperekstensijas) un neveiksmīgas manuālās terapijas gadījumā. Tā ir aprakstīta arī kā spontāna parādība fibromuskulāras displāzijas, Marfāna sindroma, IV tipa Ehlersa-Danlosa sindroma, migrēnas un dažu citu retu slimību gadījumā.

Reti sastopams insulta cēlonis ir moyamoya slimība, kurai ir raksturīgs neiroattēlveidošanas modelis.

Atklājot vaskulītu, ir jāprecizē, vai process aprobežojas ar centrālo nervu sistēmu (izolēts CNS angiīts) vai pastāv sistēmiska slimība, piemēram, Takajasu slimība, periarterīts nodoza utt.

Hiperkoagulācijas stāvokļi (dažādi antifosfolipīdu sindroma varianti, Sneddona sindroms, perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana, ļaundabīgi audzēji, antitrombīna III deficīts, C proteīna deficīts, S proteīna deficīts, afibrinogenēmija, grūtniecība, ļaundabīgi audzēji, nefrotiskais sindroms, paroksizmāla nakts hemoglobulinēmija, cukura diabēts, homocistinūrija) un hematoloģiski traucējumi (policitēmija, disglobulinēmija, sirpjveida šūnu anēmija, izkliedētā intravaskulārā koagulācijas sindroms, leikoaglutinācija, trombocitoze, trombocitopēniskā purpura, C proteīna deficīts, S proteīna deficīts, fibrinolītiski traucējumi) ir labi zināms insulta cēlonis jaunā vecumā. Hematoloģiskie (un imunoloģiskie) pētījumi ir izšķiroši svarīgi šo slimību klāsta diagnostikā.

Iekaisīgas sistēmiskas slimības (reimatisms, reimatoīdais artrīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde, sklerodermija, Šegrena sindroms, polimiozīts, Henoha-Šēnleina purpura, periarterīts nodoza, Hurga-Štrausa sindroms, Vegenera granulomatoze, sarkoidoze), kā arī izolēts centrālās nervu sistēmas angiīts var izraisīt insultu kā pamatslimības komplikāciju. Diagnozi atvieglo pašreizējās sistēmiskās slimības simptomu klātbūtne, uz kuras fona akūti attīstās neiroloģiski smadzeņu simptomi.

Insulti uz nervu sistēmas infekcijas bojājumu fona (neirocisticerkoze, neiroborelioze, bakteriāls meningīts, herpes zoster, hlamīdiju pneimonija, C hepatīts, HIV infekcija) attīstās arī uz jau esošo somatisko vai neiroloģisko slimību klīnisko izpausmju fona, kuru diagnoze ir izšķiroša insulta rakstura noteikšanai.

Audzēja šūnu embolija ir rets insulta cēlonis (tāpat kā tauku embolija un gaisa embolija), un ievērojamā daļā gadījumu tā paliek neatpazīta.

Iedzimtas slimības (homocistinūrija, Fabri slimība, Marfāna sindroms, Ehlersa-Danlosa sindroms, pseidoksantoma elasticum, Rendu-Oslera-Vēbera sindroms, neirofibromatoze, epidermas nevusa sindroms, CADASIL sindroms, Viljamsa sindroms, Sneddona sindroms, mitohondriju encefalopātija ar laktacidozi un insultiem - tā sauktais MELAS sindroms), kas spēj izraisīt insultu, tiek apstiprinātas ar klīnisko un ģenētisko analīzi, raksturīgām neiroloģiskām, ādas un citām somatiskām izpausmēm.

Jatrogēnas insulta formas attīstās akūti, reaģējot uz noteiktu medikamentu (lielu sieviešu dzimumhormonu, L-aspargināzes, imūnglobulīna, interferona un dažu citu) lietošanu, kas kalpo par pamatu aizdomām par insulta jatrogēnu izcelsmi.

Izpētot pacientu ar insultu slimības vēsturi jaunā vecumā, ir svarīgi pievērst uzmanību noteiktu slimību riska faktoru vai raksturīgu somatisku simptomu klātbūtnei, kas radušies agrāk vai atklāti izmeklēšanas laikā.

Nedrīkst novērtēt par zemu atsevišķus acu un ādas simptomus. Aterosklerozes kā iespējama insulta cēloņa iespējamība palielinās tādu riska faktoru klātbūtnē kā smēķēšana, hipertensija, hiperlipidēmija, cukura diabēts, staru terapija; miega artērijas disekciju var aizdomas, ja anamnēzē ir traumas vai manuālas manipulācijas kakla rajonā.

Var aizdomas par insulta sirds cēloni, ja tiek konstatēta bieža intravenozu narkotiku lietošana vai ja insults ir saistīts ar fiziskām aktivitātēm, dziļo vēnu trombozi, sirds trokšņiem, sirds vārstuļu operāciju vai kaulu smadzeņu transplantāciju.

Insulta hematoloģisko cēloni var norādīt: sirpjveida šūnu anēmija, dziļo vēnu tromboze, livedo reticularis, kaulu smadzeņu transplantācija. Dažreiz atslēga insulta rakstura atšķetināšanai ir informācija par perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošanu, alkohola lietošanu, nesen (vienas nedēļas laikā) pārciestu slimību ar drudzi, grūtniecību, HIV infekciju, iepriekš pārciestu miokarda infarktu, insulta pazīmēm ģimenes anamnēzē.

"Radzenes loka" klātbūtne ap varavīksneni norāda uz hiperholesterinēmiju; radzenes necaurredzamība var liecināt par Fabri slimību; Liša mezgliņu atklāšana ļauj aizdomām par neirofibromatozi; lēcas subluksācija - Marfāna slimība, homocistinūrija; tīklenes perivaskulīts - pelēko šūnu anēmija, sifiliss, saistaudu slimība, sarkoidoze, iekaisīga zarnu slimība, Behčeta slimība, Īlesa slimība. Tīklenes artērijas nosprostojums var būt saistīts ar smadzeņu emboliju un vairākiem infarktiem; tīklenes angioma - kavernoza malformācija, fon Hipela-Lindau slimība; redzes nerva atrofija - neirofibromatozi; tīklenes hamartoma - tuberozo sklerozi.

Vienkārša ādas izmeklēšana dažreiz liek domāt vai tieši norāda uz konkrētu somatisku vai neiroloģisku patoloģiju. Oslera limfmezgli un asiņošanas pēdas dažreiz pavada endokardītu; ksantoma norāda uz hiperlipidēmiju; kafijas krāsas plankumi un neirofibromas - neirofibromatozi; trausla āda ar viegliem zilumiem un zilu sklēru - Ehlersa-Danlosa sindromu (IV tips); telangiektāzijas liek izslēgt Oslera-Vēbera-Rendu slimību (iedzimtu hemorāģisku telangiektāziju) un sklerodermiju; purpursarkanas asiņošanas - koagulopātiju, Henoha-Šēnleina slimību, krioglobulinopātiju; aftozas čūlas - Behčeta slimību; angiokeratozi - Fabri slimību; livedo reticularis - Sneddona sindromu; sejas angiofibromas - tuberozo sklerozi.

Piezīme: Smadzeņu vēnu tromboze ir reta dažādu slimību komplikācija. Smadzeņu vēnu tromboze var būt aseptiska un septiska (frontālās, paranasālās un citu deguna blakusdobumu infekcijas; otīts; grūtniecība; karcinoma; dehidratācija; marasms; terapija ar androgēniem, cisplatīnu, aminokapronskābi; intravenoza kateterizācija; mezglains periarterīts; sistēmiskā sarkanā vilkēde; Vegenera granulomatoze; Behčeta slimība; Degosa slimība; sarkoidoze; nefrotiskais sindroms; hroniskas plaušu slimības; cukura diabēts; galvas smadzeņu traumas; dažas hematoloģiskas slimības; diseminēta intravaskulāra koagulācija; arteriovenoza malformācija; Stērdža-Vēbera slimība; idiopātiska smadzeņu vēnu tromboze).

[ 3 ], [ 4 ]

Diagnostikas pētījumi jauniešiem ar insultu

Klīniskā asins analīze (trombocītu skaits, hemoglobīns, sarkano un balto asinsķermenīšu skaits, ESR), urīna analīze, asins ķīmija (ieskaitot kālija un nātrija elektrolītus, glikozi, kreatinīnu, urīnvielu, bilirubīnu, aknu funkcionālos testus, ASAT un ALAT, holesterīnu, triglicerīdus utt.), plazmas osmolaritāte, asins gāzu sastāvs, skābju-bāzes līdzsvars, grūtniecības tests, HIV infekcija, antivielas pret fosfolipīdiem, vilkēdes antikoagulantu, krioglobulīniem; Koagulogramma tiek veikta, lai noteiktu fibrinogēnu, fibrinolītisko aktivitāti, trombīna laiku, protrombīnu, hematokrītu, asins recēšanas laiku, antitrombīnu III, kā arī eritrocītu agregācijas spēju, asins viskozitāti, tiek veikta asins un urīna toksikoloģiska izmeklēšana, Vasermana reakcija, HB antigēna asins analīze, datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana, EKG (dažreiz Holtera EKG monitorēšana), EEG, smadzeņu radioizotopu skenēšana un asins plūsmas pētījums, oftalmoskopija, dažādas Doplera sonogrāfijas metodes, jostas punkcija, asins kultūra, ja norādīts - miega artērijas vai mugurkaula angiogrāfija, imunoloģiskā asins analīze, krūškurvja rentgenogrāfija. Ir indicēta terapeita konsultācija.

Veicot diferenciāldiagnozi, ir svarīgi atcerēties, ka insulta aizsegā var rasties arī dažas citas slimības ar insultam līdzīgu gaitu: multiplā skleroze, daļēji ("hemiparētiski") epilepsijas lēkmes, smadzeņu audzējs, smadzeņu abscess, subdurāla hematoma, smadzeņu kontūzija, migrēna ar auru un dismetaboliski traucējumi cukura diabēta gadījumā.

Hroniskas progresējošas hemiplēģijas sindroms šeit netiek ņemts vērā.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]