Refleksa pētījums

Klīniskajā praksē tiek pārbaudīti dziļi (muskuļu stiepšanās) un virspusēji (ādas, gļotādas) refleksi.

Dziļais (miotātiskais) reflekss - muskuļa piespiedu kontrakcija, reaģējot uz tajā esošo muskuļu vārpstas receptoru stimulāciju, ko, savukārt, izraisa muskuļa pasīva stiepšanās. Šāda stiepšanās klīniskajā praksē parasti tiek panākta ar īsu, pēkšņu neiroloģiska āmura sitienu pa muskuļa cīpslu.

Dziļo refleksu raksturojums atspoguļo visa refleksa loka integritāti (perifērā nerva sensorisko un motorisko šķiedru stāvokli, muguras nervu aizmugurējās un priekšējās saknītes, atbilstošos muguras smadzeņu segmentus), kā arī inhibējošo un aktivējošo suprasegmentālo ietekmju attiecību. Dziļo refleksu izraisa viegls, ātrs sitiens pa atslābināta un nedaudz izstiepta muskuļa cīpslu. Sitiena laikā rokai jāveic brīva svārstību kustība plaukstas locītavā, neiroloģiskā āmura rokturis jātur brīvi, lai āmurs varētu veikt papildu svārstību kustību ap tā fiksācijas punktu. Jāizvairās no rokas "sitienveida" kustībām. Pacientam jābūt pietiekami atslābinātā stāvoklī un nevajadzētu pielikt pūles, lai saglabātu līdzsvaru; viņa ekstremitātēm jāatrodas simetriski. Ja pacients sasprindzina muskuli, reflekss samazinās vai izzūd pavisam. Tāpēc, ja refleksu ir grūti izraisīt, pacienta uzmanība tiek novērsta no izmeklējamās zonas: piemēram (pārbaudot refleksus no kājām), viņam tiek lūgts cieši sakost zobus vai satvert abu roku pirkstus un spēcīgi pavilkt rokas uz sāniem (Džendrasika manevrs).

Dziļo refleksu intensitāti dažreiz novērtē 4 ballu skalā: 4 punkti - strauji palielināts reflekss; 3 punkti - enerģisks, bet normas robežās; 2 punkti - normāla intensitāte; 1 punkts - samazināts; 0 punkti - nav. Refleksu intensitāte veseliem cilvēkiem var ievērojami atšķirties.

Parasti kāju refleksi parasti ir izteiktāki un tiek izraisīti vieglāk nekā rokās. Neliels divpusējs dziļo refleksu pieaugums ne vienmēr norāda uz piramīdas sistēmas bojājumiem; to var novērot arī vairākiem veseliem indivīdiem ar paaugstinātu nervu sistēmas uzbudināmību. Straujš dziļo refleksu pieaugums, bieži vien apvienojumā ar spastiskumu, norāda uz piramīdas sistēmas bojājumiem. Refleksu samazināšanās vai neesamība ir satraucoša: vai pacientam ir neiropātija vai polineiropātija? Divpusējai hiporefleksijai un hiperrefleksijai ir mazāka diagnostiskā vērtība salīdzinājumā ar refleksu asimetriju, kas parasti norāda uz slimības klātbūtni.

Dziļās refleksijas pētījums

• _{Reflekss no bicepsa cīpslas (bicepsa reflekss, fleksijas-elkoņa reflekss) aizveras C5 -} C6 līmenī _. Ārsts novieto pacienta roku, kas ir nedaudz saliekta elkoņa locītavā, uz apakšdelma, ar četriem pirkstiem no apakšas satver elkoņa locītavu un īkšķi novieto atslābinātajā pacienta augšējo ekstremitāšu daļā uz vēdera, elkoņa locītava no augšas balstās uz gultas uz bicepsa cīpslas. Ar āmuru īsi un ātri sit pa rokas īkšķi. Tiek novērtēta bicepsa pleca muskuļa saraušanās un pacienta rokas fleksijas pakāpe.
• _{Tricepsa cīpslas reflekss (tricepsa reflekss, elkoņa izstiepšanas reflekss) aizveras C7 -} C8 līmenī _. Ārsts, stāvot pacienta priekšā, atbalsta viņa pussaliekto roku aiz elkoņa locītavas un apakšdelma (vai atbalsta pacienta nolaupīto plecu tieši virs elkoņa locītavas, apakšdelmam brīvi karājoties uz leju) un ar āmuru sit pa tricepsa cīpslu 1-1,5 cm virs elkoņa kaula olekranona izauguma. Tiek novērtēta rokas refleksā izstiepšanas pakāpe elkoņa locītavā.
• _{Karporadiālais reflekss aizveras C5 -} C8 līmenī _. Ārsts brīvi novieto pacienta roku uz plaukstas locītavas tā, lai tā būtu saliekta elkoņa locītavā aptuveni 100° leņķī, un apakšdelms atrastos pozīcijā starp pronāciju un supināciju. Sitieni ar āmuru tiek pielikti spieķkaula stiloīdajam izaugumam, novērtējot elkoņa locītavas fleksiju un apakšdelma pronāciju. Izmeklēšana tiek veikta līdzīgi pacientam guļot uz muguras, bet viņa rokas, saliektas elkoņa locītavās, atrodas uz vēdera. Ja refleksu pārbauda pacientam stāvus stāvoklī, viņa roka, puslocīta elkoņa locītavā, ar ārsta roku tiek turēta nepieciešamajā (pusguļus) pozīcijā. Pārbaudot dziļos refleksus uz rokas, īpaša uzmanība jāpievērš refleksās reakcijas izplatības zonai. Piemēram, izraisot fleksionāli-elkoņa vai karporadiālo refleksu, rokas pirksti var saliekties, kas norāda uz centrālā motoro neirona bojājumu. Dažreiz tiek novērota refleksa inversija (deformācija): piemēram, izraisot bicepsa refleksu, rodas pleca tricepsa muskuļa, nevis bicepsa, kontrakcija. Šāds traucējums tiek izskaidrots ar ierosmes izplatīšanos uz blakus esošajiem muguras smadzeņu segmentiem, ja pacientam ir bojāta priekšējā sakne, kas inervē pleca bicepsa muskuli.
• _{Ceļa reflekss aizveras L3 -} L4 līmenī _. Pārbaudot šo refleksu pacientam guļus stāvoklī, kājām jābūt daļēji saliektām, un pēdām jāpieskaras kušetei. Lai palīdzētu pacientam atslābināt augšstilba muskuļus, ārsts novieto rokas zem ceļgaliem, tos atbalstot. Ja relaksācija nav pietiekama, pacientam lūdz spēcīgi spiest ar kājām uz kušetes vai izmantot Jendrasika manevru. Ar āmuru sitieni tiek pielikti četrgalvu augšstilba muskuļa cīpslai zem ceļa skriemeļa. Tiek novērtēta ceļa locītavas izstiepuma pakāpe, ievērojot, vai refleksa reakcija sniedzas līdz augšstilba pievilcējiem muskuļiem. Pārbaudot refleksu sēdošam pacientam, viņa papēžiem jābūt brīvā saskarē ar grīdu, un kājām jābūt saliektām neasā leņķī ceļa locītavās. Ar vienu roku satveriet pacienta augšstilba distālo daļu, ar otru - ar āmuru sitiet pa četrgalvu augšstilba muskuļa cīpslu. Ar šāda veida izmeklējumu muskuļa refleksu var ne tikai redzēt, bet arī sajust ar roku uz augšstilba. Ceļa refleksu var pārbaudīt arī tad, kad pacients sēž "kāja pār kāju" pozīcijā vai kad viņš sēž uz barošanas krēsla tā, ka viņa apakšstilbi brīvi karājas, nepieskaroties grīdai. Šīs iespējas ļauj novērot slikti slāpētu, "svārsta veida" ceļa refleksu (smadzenīšu patoloģijas gadījumā) vai Gordona refleksu (Hantingtona horejas vai minorās horejas gadījumā), kas izpaužas tajā, ka pēc trieciena četrgalvu augšstilba muskuļa cīpslai apakšstilbs iztaisnojas un kādu laiku paliek šajā pozīcijā.

• _{Ahilleja reflekss aizveras S1} - _S2 līmenī. Šī refleksa būtība ir tāda, ka pacientam guļot uz muguras, viena roka satver izmeklējamās kājas pēdu, saliec kāju gūžas un ceļa locītavās un vienlaikus izstiepj pēdu. Ar otru roku ar āmuru iesit pa Ahilleja cīpslu. Lai pētītu refleksu pacientam guļot uz vēdera, salieciet kāju taisnā leņķī ceļa un potītes locītavās. Ar vienu roku turiet pēdu, nedaudz iztaisnojot to potītes locītavā (dorsālā saliekšana), un ar otru roku viegli iesitiet pa Ahilleja cīpslu. Varat arī lūgt pacientam nometies ceļos uz kušetes tā, lai pēdas brīvi karātos pāri tās malai; ar āmuru iesitiet pa Ahilleja cīpslu, novērtējot izstiepuma pakāpi potītes locītavā.

Pārbaudot dziļos refleksus no kājām, vienlaikus tiek pārbaudīts arī pēdas vai ceļa skriemeļa klonuss. Klonuss ir atkārtota nebrīvprātīga ritmiska muskuļa kontrakcija, ko izraisa strauja paša muskuļa vai tā cīpslas pasīva stiepšanās. Klonuss rodas, ja centrālais motorais neirons (piramīdas sistēma) tiek bojāts supraspinālo inhibējošo ietekmju zuduma dēļ. Pastiprināti dziļi refleksi apakšējās ekstremitātēs bieži tiek kombinēti ar pēdas un ceļa skriemeļa klonusu. Lai izraisītu pēdas klonusu pacientam, kas guļ uz muguras, salieciet kāju gūžas un ceļa locītavās, ar vienu roku turot to aiz augšstilba apakšējās trešdaļas, bet ar otru roku satveriet pēdu. Pēc maksimālas plantāras saliekšanas pēkšņi un spēcīgi iztaisnojiet pēdu pie potītes un pēc tam turpiniet uz to spiest, turot to šajā pozīcijā. Pacientam ar spastisku muskuļu parēzi šis tests bieži izraisa pēdas klonusu - ritmisku pēdas saliekšanu un izstiepšanu atkārtotu gastrocnemius muskuļa kontrakciju dēļ, kas rodas, reaģējot uz Ahilleja cīpslas stiepšanos. Veseliem cilvēkiem ir iespējamas vairākas pēdas svārstības, bet pastāvīgs klonuss (piecas vai vairāk saliekšanas-izstiepšanas kustības) norāda uz patoloģiju. Tests ceļa skriemeļa klonusa noteikšanai tiek veikts pacientam guļus uz muguras ar taisnām kājām. Satverot ceļa skriemeļa augšējo malu ar īkšķi un rādītājpirkstu, paceliet to uz augšu kopā ar ādu un pēc tam strauji paceliet uz leju, turot galējā pozīcijā. Pacientiem ar smagu spastiskumu šāds tests izraisa ritmiskas ceļa skriemeļa svārstības uz augšu un uz leju, ko izraisa četrgalvu augšstilba muskuļa cīpslas stiepšanās.

Ādas (virspusējo) refleksu izpēte

• Vēdera ādas refleksus izraisa glāstīšana pa vēdera ādu abās pusēs virzienā uz viduslīniju. Lai izraisītu vēdera augšdaļas refleksu, glāstīšana tiek veikta tieši zem ribu arkām (refleksa loks aizveras T7 T8 līmenī ₎. Lai izraisītu vēdera vidusdaļas refleksu (T9 T10 ₎, stimulācija tiek veikta horizontāli nabas līmenī, bet vēdera apakšdaļas reflekss (T11 T12 ₎ tiek pielikts virs cirkšņa saites. Stimulāciju izraisa ar neasu koka irbuli. Reakcija ir vēdera muskuļu saraušanās. Atkārtoti stimulējot, vēdera refleksi samazinās ("izsīkst"). Vēdera refleksi bieži nav sastopami aptaukošanās gadījumā, gados vecākiem cilvēkiem, sievietēm, kas dzemdējušas vairākas reizes, un pacientiem, kuriem veiktas vēdera dobuma operācijas. Vēdera dobuma refleksu asimetrijai var būt diagnostiska vērtība. To vienpusējs zudums var liecināt par ipsilaterālu muguras smadzeņu bojājumu (piramidālā trakta pārtraukšana muguras smadzeņu laterālajos funikulos virs T6 T8 līmeņa ₎ vai kontralaterālu smadzeņu bojājumu, kas skar smadzeņu garozas vai piramidālās sistēmas motorās zonas subkortikālo veidojumu vai smadzeņu stumbra līmenī.
• _{Plantārais reflekss (aizveras L5 -} S2 līmenī ₎ rodas, glaudot pēdas ārējo malu virzienā no papēža līdz mazajam pirkstiņam un pēc tam šķērsvirzienā līdz pirmā pirksta pamatnei. Ādas kairinājumam jābūt pietiekamam un jāilgst aptuveni 1 sekundi. Parasti pieaugušajiem un bērniem, kas vecāki par 1,5-2 gadiem, pirkstu plantāra saliekšanās notiek, reaģējot uz kairinājumu.
• _{Kremasteriskais reflekss (slēgts L1} - _L2 līmenī ) rodas, glaudot augšstilba iekšējās daļas ādu, virzot to no apakšas uz augšu. Parasti tas izraisa muskuļa, kas paceļ sēklinieku, saraušanos.
• _{Anālais reflekss (slēgts S4 -} S5 līmenī ₎ rodas ādas kairinājuma dēļ ap anālo atveri. Pacientam lūdz apgulties uz sāniem un saliekt ceļus, un anālās atveres malai viegli pieskaras ar plānu koka irbulīti. Reakcija parasti ir ārējā anālā sfinktera un dažreiz arī sēžas muskuļu saraušanās.

Patoloģiski refleksi parādās, ja ir bojāts centrālais motorais neirons (piramīdas sistēma). No ekstremitātēm izraisītie refleksi tiek iedalīti ekstensora (ekstensora) un fleksora (fleksora) refleksos. Arī mutes dobuma automātisma refleksi tiek uzskatīti par patoloģiskiem (pieaugušajiem).

Patoloģiski ekstensora refleksi

• Babinska reflekss (ekstensora plantārais reflekss) ir vissvarīgākais diagnostiskais simptoms, kas norāda uz centrālā motoro neirona bojājumu. Tas izpaužas kā patoloģiska reakcija uz pēdas ārmalas insulta stimulāciju: normāli novērotās pirkstu plantārās saliekšanās vietā ir lēna, toniska pirmā pirksta izstiepšanās un neliela vēdekļveida pārējo pirkstu diverģence. Vienlaikus dažreiz tiek novērota neliela kājas saliekšanās ceļa un gūžas locītavās. Jāņem vērā, ka, ja Babinska simptoms ir vāji izteikts, atkārtoti mēģinājumi to izraisīt bieži vien noved tikai pie refleksa tālākas izzušanas, tāpēc šaubīgos gadījumos ir jāpagaida dažas minūtes, pirms vēlreiz mēģināt identificēt ekstensora plantāro refleksu. Bērniem līdz 2–2,5 gadu vecumam ekstensora plantārais reflekss nav patoloģisks, bet vecākā vecumā tā klātbūtne vienmēr norāda uz patoloģiju. Ir svarīgi atcerēties, ka Babinska refleksa neesamība neizslēdz centrālā motoro neirona bojājumus. Piemēram, tas var nebūt pacientam ar centrālu parēzi ar izteiktu kāju muskuļu vājumu (lielais pirksts nespēj iztaisnot) vai ar vienlaicīgu atbilstošās refleksa loka aferentās daļas pārtraukšanu. Šādiem pacientiem pēdas malas insulta stimulācija neizraisa nekādu reakciju - ne normālu plantāru refleksu, ne Babinska simptomu.
• Openheima reflekss: pacientam guļot uz muguras, testu veic, nospiežot īkšķa spilventiņu uz stilba kaula priekšējās virsmas (gar stilba kaula iekšējo malu) lejupvērstā virzienā no ceļa līdz potītes locītavai. Patoloģiskā reakcija ir pacienta pirmā pirksta izstiepšanās.
• Gordona reflekss: pacienta gastrocnemius muskulis tiek saspiests ar rokām. Patoloģiskais reflekss ir pirmā pirksta vai visu pirkstu pagarināšana.
• Čaddoka reflekss: tieši zem ārējā malleola virzienā no papēža līdz pēdas mugurējai daļai tiek veikta pēdas sānu malas ādas glāstīšana. Patoloģiskā reakcija ir pirmā pirksta pagarinājums.
• Šēfera reflekss: pacienta Ahilleja cīpsla tiek saspiesta ar pirkstiem. Patoloģiskais reflekss ir pirmā pirksta pagarinājums.

Patoloģiskie fleksijas refleksi

• Augšējais Rossolimo reflekss (Tromnera reflekss). Pacients atslābina roku un plaukstu. Ārsts satver pacienta roku tā, lai tās pirksti brīvi karātos, un ar ātru, saraustītu kustību sit pa pacienta pussaliekto pirkstu galu plaukstas virsmu virzienā no plaukstas. Patoloģiskas reakcijas gadījumā pacients saliec īkšķa distālo falangu un pārmērīgi saliec pirkstu distālās falangas. Kvalitatīvu rokas satvēriena modernizāciju šāda refleksa izpētei ierosināja E. L. Venderovičs (Rosolimo-Venderoviča reflekss): ar pacienta roku guļus stāvoklī sitiens tiek pielikts II-V pirkstu distālajām falangām, kas ir nedaudz saliektas starpfalangu locītavās.
• Rossolimo reflekss. Pacientam guļot uz muguras, rokas pirksti tiek ātri un pēkšņi uzsisti pa pirkstu distālo falangu plantāro virsmu muguras virzienā. Patoloģiskais reflekss izpaužas kā visu pirkstu strauja plantāra saliekšana.
• Apakšējā Behtereva-Mendeļa reflekss. Pacients guļ uz muguras un viņam ar šķeteri sit pa pēdas aizmuguri III-IV pleznas kaulu rajonā. Patoloģiskais reflekss sastāv no II-V pirkstu straujas plantāras saliekšanas.

Mutes dobuma automātisma refleksi

Daži no šiem refleksiem (piemēram, sūkšana) tiek novēroti bērniem pirmajā dzīves gadā, bet, smadzenēm nobriestot, tie izzūd. To klātbūtne pieaugušajiem norāda uz divpusējiem kortiko-kodolu ceļu bojājumiem un frontālās daivas inhibējošās iedarbības samazināšanos.

• Proboscis refleksu izraisa piesitieni pacienta lūpām. Pacientam lūdz aizvērt acis, un viņa lūpas tiek viegli piesitinātas ar āmuru. Ja pacienta reflekss ir pozitīvs, orbikulārais mutes dobuma muskulis saraujas, un lūpas tiek pavilktas uz priekšu. Tā pati reakcija, kas rodas, reaģējot uz pirksta tuvošanos pacienta lūpām, tiek saukta par Karčikjana tāl-orālo refleksu.
• Sūkšanas reflekss izpaužas kā piespiedu sūkšanas vai rīšanas kustības, reaģējot uz pacienta aizvērto lūpu glāstošu kairinājumu.
• Astvatsaturova nazolabiālais reflekss izpaužas lūpu pagarināšanā uz priekšu, reaģējot uz vieglu sitienu ar āmuru uz deguna tilta.
• Marinesku-Radoviča plaukstas-mentālā refleksa cēlonis ir plaukstas ādas glāstīšana (ar sērkociņu, āmura rokturi) virs īkšķa paugura; tas izpaužas kā zoda ādas pavilkšana uz augšu (ipsilaterālā mentalis muskuļa - m. mentalis - saraušanās). Šis reflekss dažreiz tiek atklāts pat bez jebkādas patoloģijas.
• Glabelārais reflekss (no latīņu glabella — deguna tiltiņš) rodas perkusijas rezultātā deguna tiltiņa rajonā, tas ir, viegli uzsitot ar āmuru punktā, kas atrodas pa vidu starp uzacu iekšējām malām. Parasti, reaģējot uz pirmajiem sitieniem, pacients mirkšķina, pēc tam mirkšķināšana apstājas. Reakcija, kurā pacients ar katru āmura sitienu turpina aizvērt plakstiņus, tiek uzskatīta par patoloģisku. Pozitīvs glabelārs reflekss tiek novērots frontālās daivas bojājumu gadījumos, kā arī dažu ekstrapiramidālu traucējumu gadījumā.

Aizsargrefleksi rodas centrālās paralīzes gadījumā un ir nekontrolējamas kustības paralizētajā ekstremitātē, kas rodas, reaģējot uz intensīvu ādas vai zemādas audu kairinājumu. Aizsargrefleksu piemērs ir Behtereva-Marijas-Fuā saīsināšanās reflekss, kas sastāv no kājas saliekšanas gūžas un ceļa locītavās, apvienojumā ar pēdas dorsālo saliekšanu potītes locītavā (kājas "trīskārša saīsināšanās"), reaģējot uz spēcīgu paralizētās kājas pirkstu pasīvu plantāru saliekšanu (vai citu spēcīgu kairinājumu).

Satveršanas reflekss tiek novērots plašu frontālās daivas bojājumu gadījumos. Refleksu izraisa pacienta plaukstas kairinājums pirkstu pamatnē (virs metakarpofalangeālajām locītavām), kas pacientam nav manāms, vai pieskaroties tai ar āmura rokturi vai kādu citu priekšmetu. Tas izpaužas kā piespiedu satveršana priekšmetam, kas kairinājis ādu. Šī refleksa smagos gadījumos pat pieskaršanās pacienta plaukstai var izraisīt satveršanas kustību.