Kraniocerebrālā trauma

Traumatisks smadzeņu bojājums ir fizisks audu bojājums, kas īslaicīgi vai neatgriezeniski pasliktina smadzeņu darbību. Traumatiska smadzeņu bojājuma diagnoze tiek noteikta klīniski un apstiprināta ar attēldiagnostikas pētījumiem (galvenokārt datortomogrāfiju, lai gan dažos gadījumos MRI ir papildu vērtība). Traumatiska smadzeņu bojājuma sākotnējā ārstēšana ietver elpošanas, skābekļa piegādes un asinsspiediena uzturēšanu, lai novērstu turpmākus bojājumus. Pēc tam var apsvērt ķirurģisku iejaukšanos un rehabilitāciju.

Traumatiska smadzeņu trauma (TBI) ir galvas traumas veids, kurā līdztekus galvas un galvaskausa mīksto audu bojājumiem tiek bojātas arī smadzenes. Traumatiska smadzeņu trauma var būt tiešas mehāniska faktora ietekmes uz galvu vai tā netiešas ietekmes sekas pēkšņas apstāšanās laikā ātras ķermeņa kustības laikā (piemēram, kritiena laikā) vai pēkšņas paātrināšanās gadījumā.

Traumatisks smadzeņu bojājums var izraisīt dažāda veida strukturālus bojājumus. Strukturālās izmaiņas var būt makro- vai mikroskopiskas atkarībā no traumas mehānisma un trieciena spēka.

Pacientam ar mazāk smagu traumatisku smadzeņu traumu var nebūt būtisku strukturālu bojājumu. Traumatiskas smadzeņu traumas simptomi ir ļoti dažādi pēc smaguma pakāpes un sekām. Traumas parasti klasificē kā atvērtas vai slēgtas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemioloģija

Traumatisks smadzeņu bojājums ir viens no visbiežāk sastopamajiem traumu veidiem (30–50% no visiem traumatiskajiem ievainojumiem), tas ir galvenais nāves un invaliditātes cēlonis cilvēkiem līdz 45 gadu vecumam un ieņem pirmo vietu neiroķirurģiskās patoloģijas struktūrā.

Kara laikā galvenais galvaskausa-smadzeņu traumu cēlonis ir dažādi šāvienu un sprādzienbīstami ievainojumi, bet miera laikā - transporta, sadzīves un rūpnieciskie ievainojumi. Saskaņā ar epidemioloģiskajiem pētījumiem galvaskausa-smadzeņu traumu biežums ekonomiski attīstītajās valstīs sasniedz vidēji 4-6 gadījumus uz 1000 iedzīvotājiem. Saskaņā ar PVO datiem galvaskausa-smadzeņu traumu gadījumu skaits katru gadu palielinās par 2%, kas ir saistīts ar transportlīdzekļu skaita pieaugumu, straujo urbanizāciju un ne vienmēr pietiekamu visu satiksmes dalībnieku uzvedības kultūras līmeni.

Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu aptuveni 1,4 miljoni cilvēku cieš no traumatiskas smadzeņu traumas (TBI); gandrīz 50 000 cilvēku mirst un aptuveni 80 000 izdzīvojušo iegūst neatgriezenisku invaliditāti. TBI cēloņi ir mehānisko transportlīdzekļu un citu transportlīdzekļu negadījumi (piemēram, velosipēdu negadījumi, gājēju negadījumi), kritieni (īpaši gados vecākiem pieaugušajiem un maziem bērniem), vardarbība un sporta traumas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi smadzeņu traumas

TBI gadījumā bieži vien ir grūti atpazīt traumas raksturu. Parasti traumatiskas smadzeņu traumas simptomi sastāv no šādiem sindromiem, kas dažādās smadzeņu bojājumu formās izpaužas dažādās pakāpēs;

1. Vispārēji smadzeņu simptomi (samaņas zudums vai traucējumi, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, amnēzija).
2. Fokālie simptomi (pastāvīgi vai pārejoši).
3. Astenoveģetatīvs sindroms (pulsa un asinsspiediena svārstības, hiperhidroze, bālums, akrocianoze utt.).
4. Meningeāla sindroms vai meningisma simptomi.
5. Dislokācijas sindroms.

Apziņas zudums vai traucējumi ir viens no galvenajiem vispārējiem smadzeņu simptomiem galvas smadzeņu traumas gadījumā. Šo traucējumu raksturs tradicionāli tiek novērtēts pēc Glāzgovas komas skalas punktiem.

Traumatiskas smadzeņu traumas simptomi

[ 17 ], [ 18 ]

Veidlapas

Balstoties uz vadošo neiroķirurģisko klīniku pieredzi, tika sastādīta vienota TBI klasifikācija. Tā balstās uz smadzeņu bojājuma raksturu un pakāpi, jo vairumā gadījumu šie kritēriji nosaka klīnisko gaitu, ārstēšanas taktiku un prognozi. Visas mūsdienu klasifikācijas ir balstītas uz klasifikāciju, ko 18. gadsimtā ierosināja franču zinātnieks Žaks Petī, kurš nošķīra smadzeņu satricinājumu (comotio cerebri), smadzeņu kontūziju (contusio cerebri) un smadzeņu saspiešanu (compressio cerebri). Klasifikācijā tika veiktas izmaiņas un papildinājumi, kas paplašināja sākotnējo klasifikāciju, pamatojoties uz mūsdienu medicīnas galvenajiem noteikumiem.

Atkarībā no galvaskausa ārējo apvalku bojājumu rakstura un tā dobuma satura inficēšanās iespējas, izšķir divus galvenos traumu veidus:

1. Slēgta galvaskausa-smadzeņu trauma (nav galvaskausa velves integritātes pārkāpumu vai ir mīksto audu virspusējas brūces, bez aponeirozes bojājumiem, tostarp galvaskausa velves kaulu lūzumu klātbūtnē).
2. Atvērta galvaskausa-smadzeņu trauma (galvaskausa mīksto audu bojājums, kam seko aponeirozes bojājums, galvaskausa pamatnes kaulu lūzumi, kas iet caur gaisa deguna blakusdobumiem, un lūzumi, kam seko liquorrhea). Šāda veida traumas gadījumā pastāv reāls infekcijas komplikāciju drauds no galvaskausa dobuma satura. Slēgta galvaskausa-smadzeņu trauma veido vidēji 70-75% no visiem galvaskausa-smadzeņu ievainojumiem.

Atvērtas galvaskausa un smadzeņu traumas atkarībā no bojājumiem pēdējai smadzeņu barjerai - dura mater - tiek sadalītas šādi:

1. Iespiešanās (tiek pārkāpts dura mater integritātes, tostarp galvaskausa pamatnes kaulu lūzumi, ko pavada cerebrospinālā šķidruma noplūde).
2. Neiekļūstošs (tiek saglabāta cietā apvalka integritāte).

Pamatojoties uz vienlaicīgu bojājumu klātbūtni, izšķir šādas TBI formas:

1. Izolēts (nav ekstrakraniālu bojājumu).
2. Kombinēta (kraniocerebrālas traumas kombinācija ar mehāniskiem bojājumiem citām ķermeņa daļām. Atkarībā no bojājuma zonas var atšķirt kranioabdominālo, kraniotorakālo, kraniofaciālo, kraniovertebrālo, kranioskeletālo traumu utt.).
3. Kombinēts (TBI kombinācija ar nemehāniskiem ievainojumiem: ķīmiskiem, radiācijas, toksiskiem, termiskiem ievainojumiem).

Atkarībā no smadzeņu bojājuma veida un rakstura izšķir šādas TBI klīniskās formas:

1. Smadzeņu satricinājums.
2. Smadzeņu sasitums:
   • viegla;
   • mērena smaguma pakāpe;
   • smaga pakāpe (dažreiz, atkarībā no dominējošajiem simptomiem, izšķir ekstrapiramidālas, diencefāliskas, mezencefalobulbaras, cerebrospinālas formas).
3. Smadzeņu saspiešana:
   • saspiešana bez smadzeņu kontūzijas;
   • smadzeņu saspiešana ar kontūziju.
4. Difūzs smadzeņu aksonu bojājums.
5. Galvas saspiešana.

Daži zinātnieki ierosina arī atšķirt difūzus (smadzeņu satricinājums, difūzs aksonu bojājums) un fokālus (kontūzija, kompresija) smadzeņu bojājumus. Tomēr šī klasifikācija nav guvusi plašu atzinību.

Atkarībā no smaguma pakāpes TBI tiek iedalīts:

• viegla (smadzeņu satricinājums un viegla smadzeņu kontūzija);
• mērena smaguma pakāpe (mērena smadzeņu kontūzija, hroniska un subakūta smadzeņu saspiešana);
• smaga (smaga smadzeņu kontūzija, akūta smadzeņu saspiešana, difūzs aksonu bojājums).

Īpaša galvas smadzeņu traumu grupa ir šautas brūces, no kurām daudzas ir caururbjošas un atšķiras atkarībā no šāviņa veida, šaujamieroča veida, brūces kanāla trajektorijas utt. Šāvienu brūcēm ir sava atsevišķa klasifikācija:

• akli (38,5 %):
  • vienkāršs;
  • segmentāls;
  • radiāls;
  • diametrāls;
• caur (4,5%):
  • segmentāls;
  • diametrāls;
• pieskares (45,9%);
• rikošetēšana (11,1 %).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikācijas un sekas

Pēc mehāniskas smadzeņu traumas rodas sarežģīta patoloģisku reakciju ķēde no visām smadzeņu sastāvdaļām un vadīšanas ceļiem, kas ietilpst "traumatiskas smadzeņu slimības" jēdzienā. Pirmkārt, smadzeņu traumu raksturo apziņas traucējumi kā neironu savienojuma traucējumu izpausme. Jebkura galvaskausa-smadzeņu trauma noved pie smadzeņu hemodinamikas traucējumiem, kas ir viens no galvenajiem tā saukto TBI attālo seku attīstības iemesliem. Dažreiz tās normalizēšanai nepieciešami daudzi mēneši un pat gadi.

Šie traucējumi var saasināt mehāniskus: nervu audu bojājumus: asinsrites traucējumi izraisa sekundāru nekrozi ap primāro (no smadzeņu kontūzijas) un prasa intensīvu ārstēšanu, lai to novērstu.

Traumatisku smadzeņu traumu raksturo primāri (saistīti ar tiešiem bojājumiem atbilstošajos centrālās nervu sistēmas centros) un sekundāri (ko izraisa traumatiskas smadzeņu traumas klīniskās gaitas īpatnības) iekšējo orgānu disfunkcija. Vissvarīgākie no tiem ir elpošanas traucējumi. Patoloģisko impulsu plūsma uz plaušām smagas smadzeņu traumas gadījumā izraisa traucējumus to asinsritē, kas bieži noved pie pneimonijas attīstības cietušajiem ar agru sākumu un pastāvīgi progresējošu gaitu. Cietušajiem ar smagām TBI formām ir izteikti endokrīnās funkcijas traucējumi, rodas smagi vielmaiņas traucējumi, dažreiz kuņģa-zarnu trakta asiņošana, tiek novērotas kuņģa un zarnu perforācijas čūlas un citas nopietnas komplikācijas.

Traumatiskas smadzeņu traumas prognoze un sekas

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika smadzeņu traumas

Galvenie pacienta ar galvas smadzeņu traumu izmeklēšanas mērķi ir: traumas veida (slēgta, atvērta, penetrējoša) un smadzeņu bojājuma rakstura (smadzeņu satricinājums, kontūzija, kompresija, difūzs aksonu bojājums) noteikšana; kompresijas cēloņa (hematoma, iespieduma lūzums utt.) noskaidrošana; pacienta stāvokļa smaguma noteikšana; kaulu bojājumu rakstura, pacienta vispārējā somatiskā un neiroloģiskā stāvokļa smaguma novērtēšana.

Viena no svarīgākajām TBI diagnostikas sastāvdaļām ir pacienta dinamiskas novērošanas princips. Pacienta stāvoklis, īpaši smagas TBI gadījumā, var ātri mainīties, galvenokārt attīstoties smadzeņu saspiešanas simptomiem, tāpēc tā pastāvīgai neiroloģiskai novērtēšanai var būt izšķiroša nozīme. Tajā pašā laikā mūsdienās nav iespējams iedomāties TBI diagnozi bez modernām papildu pētījumu metodēm, starp kurām datora (DT) un magnētiskās rezonanses attēlveidošanai (MRI) ir beznosacījumu priekšrocības.

Lai noteiktu un precizētu diagnozi, pacientiem ar TBI tiek veikta virkne pārbaužu.

Obligātās pārbaudes metodes:

1. Pacienta vispārēja pārbaude.
2. Slimības anamnēzes apkopošana (informācija par traumas laiku un mehānismu).
3. Neiroloģiskā izmeklēšana.
4. Galvaskausa rentgenuzņēmums (kraniogrāfija) vismaz divās projekcijās.
5. Ehocefalogrāfija.
6. Neiroattēlveidošanas pētījumi (DT, MRI).
7. Jostas punkcija (ja nav smadzeņu dislokācijas simptomu),
8. Ja nav iespējams veikt neiroattēlveidošanas pētījumus, tiek ievietoti diagnostiskie meklēšanas urbumi.

Papildu izmeklēšanas metodes:

1. Laboratoriskie testi:
   • vispārēja asins un urīna analīze;
   • bioķīmiskā asins analīze;
   • cerebrospinālā šķidruma analīze.
2. Saistītu speciālistu veikta pārbaude:
   • oftalmologs;
   • otolaringologs;
   • traumatologs.

Šāda izmeklējumu kompleksa veikšana ļauj iegūt pilnīgu objektīvu informāciju par smadzeņu stāvokli (kontūzijas perēkļu klātbūtni, intrakraniālām asiņošanām, smadzeņu dislokācijas pazīmēm, sirds kambaru sistēmas stāvokli utt.). Tajā pašā laikā, neskatoties uz neiroattēlveidošanas metožu redzamajām priekšrocībām, kraniogrāfija nav zaudējusi savu diagnostisko vērtību, kas ļauj identificēt galvaskausa lūzumus, metāliskus svešķermeņus un citas (sekundāras) kraniogrāfiskas pazīmes, kas ir šīs patoloģijas sekas.

Galvaskausa lūzumu veidi:

1. Atkarībā no mīksto audu stāvokļa:
   • slēgts;
   • atvērt.
2. Pēc lokalizācijas:
   • izliekts;
   • bazālais.
3. Pēc traumas mehānisma:
   • taisni;
   • netiešs.
4. Pēc formas:
   • pilns;
   • nepilnīgs.
5. Pēc izskata:
   • lineārs;
   • sadrumstalotība;
   • iegrimis;
   • perforēts;
   • sadrumstalots;
   • īpašas formas (šāviena formas, augošas, šuvju pārtraukumi, ieliektas).

Ja nav iespējams veikt datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, TBI diagnostikā priekšroka jādod ehoencefalogrāfijai (vidējās M-atbalss nobīdes noteikšanai) un diagnostisko izpētes urbumu uzlikšanai.

Smagu galvas smadzeņu traumu gadījumos ir svarīgi kontrolēt intrakraniālo spiedienu, lai veiktu atbilstošu terapiju un novērstu visbīstamākās komplikācijas. Šim nolūkam tiek izmantoti speciāli spiediena mērīšanas sensori, kas tiek uzstādīti epidurālajā telpā, izmantojot urbumus. Tajā pašā nolūkā tiek veikta smadzeņu sānu kambara kateterizācija.

Traumatiskas smadzeņu traumas diagnoze

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]