Uraēmiskā koma: neatliekamā ārstēšana, intensīvā terapija

Nieres cilvēka organismā veic ļoti specifisku uzdevumu. To galvenā funkcija ir izvadīšana. Nieres izvada no organisma ūdeni un liekos hidrofilos metabolītus, tostarp toksiskas vielas un atkritumvielas, sūknējot un attīrot asinis. Šī funkcija ir nesaraujami saistīta ar skābju-bāzes un ūdens-sāļu līdzsvara regulēšanu, saglabājot normālu osmotiski aktīvo vielu kvantitatīvo līmeni asinīs.

Un, ja nieru audu zonas pārstāj normāli darboties, asinīs sāk uzkrāties toksiskas vielas, kuras veselas nieres izvada no organisma ar urīnu.

Bezsamaņas stāvokli, ko izraisa saindēšanās ar endogēniem toksīniem nieru mazspējas dēļ (filtrācijas un reabsorbcijas pārtraukšana), sauc par urēmiju vai urēmisko komu. Tā ir nopietna nieru bojājuma termināla stadija akūtu to funkciju traucējumu gadījumā vai neatgriezenisku nieru izmaiņu beigās ilgstoša hroniska procesa dēļ.

Epidemioloģija

Visbiežāk sastopamā urīnceļu orgānu infekcijas un iekaisuma patoloģija, kā liecina medicīniskā statistika, ir pielonefrīts. Saskaņā ar patoloģiskajiem pētījumiem šī slimība tiek atklāta vismaz 6% mirušo cilvēku, kuriem veikta autopsija. Pēc dažādu autoru domām, pielonefrīts tika atklāts 18–30% autopsiju. Tiek uzskatīts, ka pusei pacientu, kuri nomira urēmiskās komā, šī patoloģija bija cēlonis.

[ 1 ], [ 2 ]

Cēloņi uremiskā koma

Lielākā daļa urēmiju attīstās hroniskas nieru darbības traucējumu gadījumā, ko izraisa ilgstošs nieru iegurņa (pielonefrīts) vai nieru (glomerulonefrīts) iekaisums, ar vairākiem cistiskiem veidojumiem nierēs vai divpusēju urolitiāzi ar periodiskiem urīna izdalīšanās un aiztures traucējumiem. Hroniska abu nieru disfunkcija attīstās ar prostatas adenomu un diabēta slimniekiem. Tomēr jebkādu iemeslu dēļ nieru audu funkcionējošās zonas var samazināties līdz nepietiekamam izmēram, lai no organisma izvadītu uzkrājušās toksiskās vielas. Urēmija hroniskos procesos attīstās lēni, notiek organisma pašsaindēšanās, kas pieaug, bieži vien daudzu gadu laikā. Iedzimtas urīnceļu orgānu patoloģijas var izraisīt gan akūtas, gan hroniskas urēmijas attīstību.

Turklāt pēkšņas urēmiskās komas attīstības riska faktori ir stāvokļi, kas izraisa akūtas nieru mazspējas attīstību un kam pievienoti gan vispārēji, gan intrarenāli asinsrites traucējumi:

• visu veidu saindēšanās (zāles, sēnes, metilspirts utt.);
• akūta asiņošana un anafilakse;
• dehidratācija;
• smagas infekcijas slimības;
• alkoholisms un līdz ar to surogātproduktu ļaunprātīga izmantošana un tehnisko šķidrumu lietošana.

[ 3 ]

Pathogenesis

Galvenā patogenētiskā saikne urēmiskās komas attīstības mehānismā ir pieaugoša intoksikācija ar metabolītiem, kurus veselam cilvēkam izvada urīnceļu orgāni. Tas noved pie skābju-bāzes un ūdens-elektrolītu līdzsvara traucējumiem, izmaiņām asins plazmas olbaltumvielu sastāvā, skābekļa bada ķermeņa audos, jo īpaši smadzenēs, kas noved pie to tūskas.

Urēmijas attīstības sākumu raksturo slāpekļa metabolītu (atlikušā slāpekļa, urīnvielas un kreatinīna) uzkrāšanās asinīs; to seruma satura palielināšanās līmenis norāda uz nieru darbības traucējumu pakāpi.

Nākamā svarīgā patoģenētiskā procesa epizode ir ūdens un elektrolītu līdzsvara pārkāpums, kas agrīnās stadijās izpaužas kā pastiprināta urīna veidošanās un izdalīšanās (poliūrija). Nieru kanāliņu funkcija ir traucēta, un nieres zaudē spēju koncentrēt urīnu. Vēlāk urīna izdalīšanās kļūst niecīga (oligūrija) un apstājas pavisam (anūrija), kas noved pie organisma paskābināšanās attīstības. Asins un audu šķidruma stāvokļa maiņa skābuma virzienā (acidoze) izraisa skābekļa badu un hiperventilācijas sindromu.

[ 4 ], [ 5 ]

Simptomi uremiskā koma

Šis stāvoklis var rasties akūtā un hroniskā formā. Akūtu urēmisku komu provocē akūta nieru darbības traucējumi nepietiekamas urinēšanas (oligūrijas) periodā. Šajā brīdī strauji palielinās slāpekļa metabolisma produktu saturs asinīs (azotēmija), no pacienta organisma parādās amonjaka smaka, mainās ūdens un elektrolītu līdzsvars un uzkrājas neizvadīts ūdens. Parādās sirds mazspējas simptomi - paātrināta sirdsdarbība, ritma traucējumi, sāpes sirdī, dispepsija, anēmija un var sākties smadzeņu tūska. Akūtas urēmiskas komas gadījumā smadzeņu simptomi pastiprinās ļoti strauji. Pēc astēniskā sindroma seko depresīvs sindroms, tad halucinācijas un delīrijs, kam seko stupors un koma.

Hronisku slimību gadījumā prekomatozes simptomi pakāpeniski pastiprinās, nieru audiem atmirstot. Pirmās urēmijas pazīmes ir stipra nieze, pieaugošas galvassāpes, kognitīvie un redzes traucējumi, astēnija (smags nogurums, reibonis, miegainība dienā, bezmiegs).

Gremošanas orgānu un serozo membrānu bojājumu simptomus izraisa vielas, kuras netiek izvadītas caur nierēm, bet gan ar citu orgānu audiem - kuņģa-zarnu trakta gļotādu, vēdera dobuma un sirds serozo membrānu un pleiru.

Azotēmija izraisa ādas niezi, gremošanas traucējumus, encefalopātiju, sirds serozās membrānas iekaisumu un anēmiju.

Dispepsija izpaužas kā apetītes trūkums, bieži vien līdz pat atteikšanās ēst. Pacients sūdzas par sausām gļotādām mutes dobumā un rūgtu garšu, un slāpju sajūta pastiprinās. Pacienta āda un mute spēcīgi smaržo pēc amonjaka (urīna). Šī smaka ir raksturīgs urēmiskās komas simptoms.

Procesa attīstība izraisa nieru nespēju saglabāt Na (nātriju), kas noved pie sāls distrofijas (hiponatriēmijas), kuras simptomi ir vispārējs vājums, hipotensija, pacienta āda zaudē elastību, paātrinās sirdsdarbība un tiek traucēta hemostāze.

Poliūrijas stadijā organismā samazinās K (kālija) saturs, kas izpaužas kā muskuļu vājums, dažreiz konvulsīvas kontrakcijas, paātrināta elpošana, sāpes sirds apvidū. Pacientiem ar pieaugošiem urēmijas simptomiem izskatās specifiski - uz sejas un redzamām ķermeņa daļām novērojama pietūkusi seja ar bālu, sausu ādu, skrambas, hematomas un asiņošana. Raksturīga ir kāju pietūkums, pietūkums un sāpes jostasvietā. Var novērot deguna asiņošanu vai, sievietēm, dzemdes asiņošanu, kuņģa vai zarnu asiņošanas simptomus.

Pacientiem samazinās urinēšana un palielinās tūska, oligonūriju aizstāj anūrija. Paaugstinās intoksikācija, ko pavada nervu sistēmas reakciju samazināšanās, apdullināšanas stāvoklis, ko periodiski var aizstāt ar uzbudinājuma lēkmēm, delīriju un halucinācijām. Bieži vien, attīstoties komas stāvoklim, rodas hemorāģisks insults. Vienmēr attīstās acidoze. Pacients kļūst arvien vienaldzīgāks, tad sākas apziņas nomākums un koma.

Posmi

Komas stāvokļa stadijas tiek klasificētas atkarībā no apziņas traucējumu pakāpes:

1. Pacienta reakcijas ir kavētas, motoriskās prasmes un reakcijas praktiski nav, kontakts ir sarežģīts, bet iespējams (apdullinošs).
2. Pacients cieši guļ, no kā viņu uz ļoti īsu laiku var izvest tikai ar spēcīgu sāpju stimulu (stuporu).
3. Pilnīgs apziņas zudums, nav reakcijas uz jebkādiem stimuliem. Vienlaikus tiek novērota dziļa elpošanas disfunkcija, asinsrites un vielmaiņas traucējumi (koma).

Apziņas traucējumu dziļumu komā novērtē pēc trim pazīmēm: acu atvēršanās, runas un motorajām reakcijām (Glāzgovas skala). Komas veidi pēc smaguma pakāpes ir šādi:

• I – mērens (no sešiem līdz astoņiem punktiem);
• II – dziļš (no četriem līdz pieciem);
• III – termināls (ekstrēms – pacients iegūst trīs punktus).

Trešās pakāpes komā tiek pasludināta smadzeņu nāve.

Hroniska organisma saindēšanās veicina aknu mazspējas attīstību. Šajā gadījumā amonjaks, kas saglabājas asinīs urēmijas attīstības laikā, un zarnās veidotie fenoli uzkrājas asinīs, kad tiek traucēta nieru ekskrēcija un aknu darbība. Šīm vielām ir vadošā loma aknu encefalopātijas un līdz ar to komas patoģenēzē. Lai gan līdz šim tādas parādības kā urēmiska aknu koma rašanās mehānismi joprojām tiek pētīti. Smadzeņu tūska smagas nieru un plaušu mazspējas fonā, kā arī cirkulējošās asins tilpuma samazināšanās kļūst par nāves cēloni aknu komā.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikācijas un sekas

Akūta urēmija ar atbilstošu ārstēšanu (hemodialīze) vairumā gadījumu ir izārstējama, pacienti pilnībā atveseļojas aptuveni gada laikā, dažreiz sešu mēnešu laikā. Tomēr, ja netiek sniegta neatliekamā palīdzība un dialīze nav pieejama, gandrīz visos gadījumos novēro letālu iznākumu.

Hroniskas patoloģijas gaitu var mērīt gados, kamēr pacienta stāvoklis būs diezgan apmierinošs. Visnekaitīgākā, bet nepatīkamākā sekas ir amonjaka smaka no ķermeņa un izelpotā gaisa. Pastāvīga intoksikācija organismam nepāriet bez pēdām. Pakāpeniski tiek traucēta aknu, sirds, nervu sistēmas un kaulu smadzeņu darbība. Kalcija zudums izraisa osteoporozi, anēmija un trombocitopēnija - asiņošanu, tiek traucētas maņu funkcijas - redze, oža, garša. Dažreiz toksīnu cirkulācija asinīs izraisa cerebrovaskulāras slimības. Visbriesmīgākā urēmijas komplikācija ir dziļa koma un pacienta nāve.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika uremiskā koma

Šis stāvoklis tiek diagnosticēts, pamatojoties uz simptomiem, testu rezultātiem, instrumentālās diagnostikas datiem, ņemot vērā pacienta slimības vēsturi un intervijas ar tuviem radiniekiem.

Galvenie urēmiskās komas diagnostikas testi ir asins analīzes. Tās bioķīmiskais pētījums sniedz priekšstatu par amonjaka un amonjaka savienojumu, kreatinīna saturu, kura rādītāji pārsniegs normu. Analīzes rezultāti nosaka arī galveno elektrolītu (Na, K, Mg, Ca) koncentrācijas līmeni.

Organisko vielu metabolisma procesa traucējumu pakāpi nosaka proteinogramma (asins analīze olbaltumvielu un olbaltumvielu frakciju līmenim), asins analīze lipīdu spektram un glikozes līmenim.

Urīna analīze nav specifiska urēmiskai komai un norāda uz vispārēju hronisku nieru patoloģiju. Urīnā var konstatēt olbaltumvielas, asiņu pēdas un cilindrus, kas norāda uz skābu vidi. Urīnam ir zems blīvums poliūrijas gadījumā un augsts blīvums oligūrijas gadījumā.

Instrumentālo diagnostiku ārsts nepieciešamības gadījumā nosaka. Pirmkārt, tā ir nieru ultraskaņas izmeklēšana. Lai diagnosticētu citu orgānu stāvokli, var tikt nozīmēta elektrokardiogrāfija, rentgenogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana, datortomogrāfija, vēdera dobuma orgānu ultraskaņa utt.

Pamatojoties uz pētījumu un laboratorijas analīžu datiem, tiek veikta diferenciāldiagnostika ar citiem stāvokļiem: aknu, ketoacidotisku komu un smagu nieru darbības traucējumu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Profilakse

Galvenais profilakses līdzeklis ir veselīgs dzīvesveids, pēc iespējas izvairoties no traumām un saindēšanās, smagām infekcijas slimībām, kā arī rūpīgi ārstējot tās. Cilvēkiem ar iedzimtām un hroniskām urīnceļu sistēmas patoloģijām, diabētu ieteicams savlaicīgi diagnosticēt un veikt terapiju, lai novērstu saasinājumus. Tas viss palīdzēs izvairīties no nopietniem nieru darbības traucējumiem.

Svarīgu vietu preventīvajos pasākumos urēmiskās komas attīstības novēršanai ieņem iedzimtu nieru patoloģiju profilakse, iedzimtības marķieru meklēšana un pirmsdzemdību diagnostika, īpaši augsta riska laulātiem pāriem.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoze

Urēmiskā koma, kas attīstās akūtas nieru darbības pārtraukšanas rezultātā, raksturojas ar strauju progresēšanu un augstu atgriezeniskuma procentuālo daļu (no 65 līdz 95% izdzīvošanas gadījumu). Lielākā daļa pacientu pēc rehabilitācijas perioda ir atjaunojuši darbspējas un atgriezušies normālā dzīvē. Izņēmumi (letāls iznākums) ir īpaši smagas bojājumu pakāpes un ekstrarenālas attīrīšanas iespēju trūkums.

Ilgstošas anūrijas gadījumā no piecām dienām līdz nedēļai nāves cēlonis var būt kālija pārpalikums, ūdens pārpalikums, acidoze. Nekontrolēta arteriāla hipertensija, asinsrites traucējumi un citas sirds un asinsvadu patoloģijas ievērojami sarežģī klīnisko gaitu un rada šaubas par labvēlīgo prognozi.

Pacienta dzīvi urēmiskās komas terminālajā stadijā var pagarināt tikai izmantojot mākslīgās nieres aparātu. Regulāras hemodialīzes procedūras palielina pacientu ar hronisku urēmiju dzīves ilgumu līdz pat 20 gadiem vai ilgāk (zināmais maksimums bija 22 gadi).

Orgānu transplantācijas operācija tiek veikta kritiskos gadījumos, kad nieru aizstājterapija ir neefektīva un nav citu iespēju glābt dzīvību. Tā ļauj palielināt paredzamo dzīves ilgumu par 10–15 gadiem. Visā šajā periodā recipientiem rūpīgi jāievēro medicīniskie ieteikumi un jālieto imūnsupresanti, kuriem ir daudz blakusparādību. Nieru transplantācijas operācija ir prioritāte bērnu ārstēšanā, jo hemodialīze negatīvi ietekmē viņu attīstību.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]