Smadzeņu koma

Neiroķirurga praksē primāra nozīme ir smadzeņu komai. Tā attīstās gan ar galvaskausa traumu (CCT), gan ar smadzeņu audu un to membrānu iekaisumu, t. i., ar meningītu un meningoencefalītu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Smadzeņu koma traumatiskas smadzeņu traumas gadījumā

Traucētu smadzeņu darbību, kas attīstās traumatiskas smadzeņu traumas gadījumā, var izraisīt:

1. galvaskausa bojājumi un smadzeņu sekundāra saspiešana ar kaulu fragmentiem. Visnopietnākais ir galvaskausa pamatnes lūzums, ko pavada asiņošana un cerebrospinālā šķidruma noplūde no deguna, rīkles un ausīm;
2. smadzeņu kontūzija, t.i., smadzeņu audu kontūzijas bojājums trieciena vietā un pretsitiena zonā. Trieciena (smadzeņu satricinājuma) laikā smadzenes galvaskausa dobumā tiek pārvietotas trieciena virzienā. Papildus smadzeņu puslodēm tiek bojāts arī smadzeņu stumbrs, un bieži vien tieši smadzeņu stumbra simptomi kļūst par vadošajiem smadzeņu komas klīniskajā ainā.

Iepriekš minētajos gadījumos ir iespējama epi-, subdurāla, subarahnoidāla, intraventrikulāra, parenhimatoza asiņošana. Biežāk sastopama subarahnoidāla asiņošana un subdurālas hematomas, kas veicina smadzeņu dislokāciju un to saspiešanu, smadzeņu komas attīstību.

Asinsrites traucējumi, hiperkoagulācija, hipoksija, laktātacidoze un smadzeņu apvalku kairinājums ar asinīm un detrītu ir galvenie apziņas traucējumu cēloņi un smadzeņu komas klīnisko simptomu raksturojums.

Morfoloģiski tiek konstatētas smadzeņu audu asiņošana un nekroze, galvenokārt tiešas traumas vietā. Pieaugot smadzeņu tūskai-pietūkumam, šīs parādības var kļūt difūzas līdz pilnīgai aseptiskai vai septiskai (atklātas traumas gadījumā) kušanai.

Bieži vien kraniocerebrālā koma attīstās pakāpeniski (pēc vairāku stundu skaidra intervāla), kas ir saistīta ar intrakraniālas hematomas augšanu. Šajā gadījumā pilnīgam samaņas zudumam seko miegainība, stupors un apātisks stāvoklis. Svarīgākās paaugstināta intrakraniālā spiediena klīniskās pazīmes ir galvassāpes un vemšanas simptoms, kas ir daļa no vispārējā smadzeņu sindroma.

Vispārējas smadzeņu parādības smadzeņu komā vienmēr pavada meningeāli un fokālie simptomi. TBI gadījumā tiek skarti galvaskausa nervi, dažādās pakāpēs attīstās parēze un paralīze. Elpošanas ritma un pulsa traucējumi var liecināt par smadzeņu stumbra bojājumiem. Smadzeņu dislokāciju pavada anizokorija, hipertermija, bradikardija.

Galvaskausa traumas diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz anamnēzi, galvaskausa M-ehogrāfiju (atbalss signāla novirze vairāk nekā 2 mm no ass), datortomogrāfiju vai kodolmagnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Diagnostiskā mugurkaula punkcija jāveic ļoti piesardzīgi. EEG un angiogrāfija papildina galvenās izmeklēšanas metodes.

Smadzeņu komas ārstēšanas principi TBI gadījumā:

• lai nodrošinātu dzīvības funkcijas, sākot ar transportēšanas brīdi, pacients tiek novietots guļus stāvoklī uz sāniem vai muguras, galvai obligāti pagriežoties uz sāniem (lai novērstu vemšanas vai asiņu un cerebrospinālā šķidruma aspirāciju galvaskausa pamatnes lūzuma gadījumā);
• skābekļa terapija, saglabājot spontānu ventilāciju vai mehāniskās ventilācijas laikā;
• cirkulējošā asins tilpuma un mikrocirkulācijas atjaunošana traukos, izmantojot plazmas aizstājējus (albumīnu, reopoliglucīnu);
• neirovegetatīvā blokāde;
• plaša spektra antibiotikas (dažos gadījumos deksazons - kā līdzeklis tūskas un pietūkuma novēršanai);
• Neiroķirurģiska iejaukšanās tiek veikta steidzami, ja tiek apstiprināta hematoma, iespiesti vai sasmalcināti galvaskausa kaulu lūzumi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Smadzeņu koma iekaisuma dēļ

Primārais smadzeņu iekaisums bērniem var būt meningīta (mīksto membrānu iekaisums), encefalīta (parenhīmas iekaisums), meningoencefalīta un meningoencefalomielīta veidā.

Iekaisuma rakstura smadzeņu komas cēloņi ir ļoti dažādi. To izraisītāji var būt baktērijas, vīrusi, sēnītes, riketsija. Starp baktēriju grupu bērniem visbiežāk novēro meningokoku, pneimokoku, stafilokoku un streptokoku, kā arī tuberkulozo meningītu jeb meningoencefalītu, ko izraisa Haemophilus influenzae. Vīrusu meningītu vidū serozā meningīta etioloģija pēdējā laikā ir dominējusi enterovīrusu un parotīta dēļ.

Meningīta izraisītāji smadzeņu audos iekļūst galvenokārt hematogēni, bet iespējama arī limfogēna un perineurāla penetrācija. Parasti iekaisuma process attīstās strauji, meningīta klīniskās izpausmes bieži kļūst maksimālas līdz 3.-4. dienai (izņemot tuberkulozi).

Galvenie patogēnie faktori, kas nosaka smadzeņu komas simptomus, ir smadzeņu tūska-pietūkums, hipoksija, toksiski-hipoksiski šūnu bojājumi. Iekaisuma vietā novērojamas distrofiskas un nekrotiskas izmaiņas. Vispārēji smadzeņu un meningeālie simptomi rodas uz febrilas reakcijas fona, specifiskas infekcijas slimības ārējām izpausmēm. Encefalīta (meningoencefalīta) gadījumā ir arī izteikti apziņas traucējumi un fokālo simptomu parādīšanās. Visbiežāk tiek skarti galvaskausa nervi.

Diagnosticējot smadzeņu komu, ko pavada smadzeņu bojājumi, tiek izmantots pilns standarta pētījumu klāsts, tostarp obligāta mugurkaula punkcija ar mikroskopiju, bioķīmiskā izmeklēšana un cerebrospinālā šķidruma kultūra.

Šīs etioloģijas smadzeņu komu ārstē šādi:

• mērķtiecīga antibakteriāla un pretvīrusu terapija, kuras izvēli nosaka slimības diagnoze. Parasti tiek izmantoti intramuskulāri un intravenozi zāļu ievadīšanas veidi. Antibiotiku devu nosaka to spēja iekļūt hematoencefāliskā barjerā patoloģiskos apstākļos. Šajā sakarā, piemēram, penicilīnus ievada lielās devās;
• smadzeņu tūskas (diurētiskie līdzekļi, plazmas aizstājēji, GCS) un tās hipoksijas (skābekļa terapija, mākslīgā plaušu ventilācija) apkarošana;
• detoksikācija (šķidruma ievadīšana 20–50 ml/kg tilpumā dienā);
• simptomātiska terapija (pretkrampju līdzekļi krampju klātbūtnē, neirovegetatīva blokāde uzbudinājuma gadījumā, pretdrudža terapija utt.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]