Smadzeņu nāve.

Smadzeņu nāve ietver pastāvīgu samaņas zudumu, ilgstošu spontānu elpošanu un smadzeņu stumbra refleksus; mugurkaula refleksi, tostarp dziļo cīpslu refleksi, plantāra fleksija un ekstremitāšu atvilkšanas refleksi (fleksoru refleksi), var saglabāties.

Smadzeņu nāves jēdziens radās līdz ar iespēju saglabāt elpošanu un asinsriti, neskatoties uz pilnīgu smadzeņu darbības zudumu. Tāpēc cilvēka nāves definīcija kā smadzeņu darbības neatgriezeniska pārtraukšana, īpaši smadzeņu stumbra struktūrās, ir plaši pieņemta likumos un sabiedrībā.

Visos laikos cilvēcei nav bijusi aizraujošāka un noslēpumaināka problēma par dzīvību, nāvi un pārejas posmiem starp šiem savstarpēji saistītajiem un savstarpēji izslēdzošajiem jēdzieniem. Stāvokļi, kas robežojas ar eksistenci un neesamību, vienmēr ir izraisījuši un turpina izraisīt lielu interesi: letarģija, daži pārsteidzoši "komai līdzīgi" indiešu jogu pašhipnozes posmi utt. Tomēr sākumā šīs parādības vairāk piesaistīja filozofu un rakstnieku, nevis ārstu uzmanību. Ārstiem šķita acīmredzams, ka dažas minūtes pēc sirds un elpošanas apstāšanās dzīvība apstājas un iestājas nāve. Jau 7. gadsimtā Demokrits rakstīja, ka patiesībā ārstiem nav pilnīgi pārliecinošu nāves pazīmju. 1896. gadā V. Montgomerijs apgalvoja, ka kļūdainas apbedīšanas gadījumi epidēmiju un masu kauju laikā veido vismaz 2%. Un Edgara Po slavenais īsais stāsts "Apbedīts dzīvs" tik ļoti iespaidoja viņa laikabiedrus, ka 1897. gadā kāds Karnice Berlīnē patentēja atjautīgu ierīci, lai signalizētu citiem par iespējamu "līķa atdzīvināšanu".

Kopš 1927. gada, pēc Pola Drinkera "dzelzs plaušu" izveides, kas lika pamatus reanimācijas palīglīdzekļiem, ir sācies izzūdošu dzīvības funkciju aktīvas atbalstīšanas laikmets. Nepieredzēts progress šajā medicīnas nozarē ir saistīts ar milzīgajiem medicīnas tehnoloģiju panākumiem. Piespiedu sinhronizētas elpošanas, defibrilācijas, mākslīgo elektrokardiostimulatoru, kardiopulsācijas, mākslīgās asinsrites, kontrolētas hipotermijas, hemodialīzes, hemosorbcijas un citu metožu izmantošana sniedza šķietami neierobežotas iespējas cilvēka ķermeņa galveno funkciju atjaunošanai un ilgtermiņa mākslīgai atbalstīšanai.

1959. gadā franču pētnieks Mollarets pirmais pasaulē aprakstīja 8 pacientus, kuri atradās intensīvās terapijas nodaļā, izmantojot mākslīgo plaušu ventilāciju, un kuriem pilnībā trūka visu smadzeņu stumbra refleksu, reakcijas uz sāpju stimuliem un zīlīšu reakcijas uz gaismu. Visiem pacientiem sirdsdarbības apstāšanās notika 7 stundu laikā no aprakstītā stāvokļa reģistrēšanas brīža, un autopsijas laikā tika atklātas izteiktas nekrotiskas izmaiņas smadzeņu vielā, tostarp detrīta veidošanās. Autors šo stāvokli nosauca par ekstremālu komu.

1968. gadā tika publicēti Hārvardas kritēriji cilvēka nāves noteikšanai, pamatojoties uz smadzeņu nāvi. Tajos tika postulēta iespēja diagnosticēt nāvi, pamatojoties uz smadzeņu funkciju pārtraukšanu, un pirmie tika lietots termins "smadzeņu nāve".

Pēdējās desmitgadēs speciālists, kas atjauno traucētas funkcijas pacientiem ar steidzamiem intrakraniāliem bojājumiem (smaga galvas smadzeņu trauma, lielas intracerebrālas aneirismas plīsums utt.), arvien biežāk saskaras ar ļoti nopietnu morālu un juridisku atbildību - piedalīties reanimācijas pasākumu pārtraukšanas un orgānu izņemšanas no mirušā transplantācijai sankcionēšanā. Ievērojamie sasniegumi transplantoloģijā ne tikai nieru, bet arī sirds, aknu un citu orgānu mākslīgā transplantācijā padara "donoru bankas" izveides problēmu ārkārtīgi steidzamu. Visnopietnāk slimie neiroloģiskie un neiroķirurģiskie pacienti - salīdzinoši jauni un somatiski veseli cilvēki, pēc vairuma pētnieku domām - ir optimāli "donoru kandidāti".

Mūsdienu pētījumu rezultāti liecina, ka smadzeņu bojāejas un nāves patoģenēze ir ārkārtīgi sarežģīta un ietver gan atgriezeniskas, gan neatgriezeniskas stadijas. Vēl nesen par smadzeņu nāves klīniskajām pazīmēm tika uzskatīta reakcijas trūkums uz jebkādu sensoru stimulāciju, spontānas elpošanas un jebkādu spontānu motorisku parādību neesamība, divpusējas midriāzes rašanās ar zīlīšu reakcijas trūkumu uz gaismu, strauja arteriālā spiediena pazemināšanās, pārtraucot mākslīgo asinsriti. Tomēr daži pētnieki uzskata, ka nevienu no šiem klīniskajiem kritērijiem nevar uzskatīt par patognomonisku smadzeņu nāves atspoguļojumu. No vienas puses, mugurkaula refleksi var būt klātesoši kādu laiku pēc dokumentētas smadzeņu nāves, no otras puses, visas pazīmes, kas tiek uzskatītas par neapšaubāmiem smadzeņu nāves simptomiem, patiesībā nevar par tādām uzskatīt: tās ne vienmēr atspoguļo cilvēka bioloģisko nāvi.

Tādējādi no ārsta viedokļa cilvēka nāve nav sirdsdarbības apstāšanās (to var atsākt un uzturēt atkal un atkal, glābjot pacienta dzīvību), nevis elpošanas apstāšanās (ātra pacienta pārnešana uz piespiedu ventilāciju atjauno gāzu apmaiņu), bet gan smadzeņu asinsrites apstāšanās. Lielākā daļa pētnieku visā pasaulē uzskata, ka, ja cilvēka kā indivīda, nevis kā organisma nāve ir nesaraujami saistīta ar smadzeņu nāvi, tad smadzeņu nāve praktiski ir līdzvērtīga smadzeņu perfūzijas pārtraukšanai un neatsākšanai.

Smadzeņu nāves patofizioloģiskie mehānismi

Smagi mehāniski smadzeņu bojājumi visbiežāk rodas traumas rezultātā, ko izraisa pēkšņs paātrinājums ar pretēji vērstu vektoru. Šādi ievainojumi visbiežāk rodas autoavārijās, krītot no liela augstuma utt. Traumatisku smadzeņu traumu šajos gadījumos izraisa asa smadzeņu antifāzes kustība galvaskausa dobumā, kas tieši iznīcina smadzeņu daļas. Kritisks netraumatisks smadzeņu bojājums visbiežāk rodas asiņošanas rezultātā vai nu smadzeņu vielā, vai zem smadzeņu apvalkiem. Smagas asiņošanas formas, piemēram, parenhimatoza vai subarahnoidāla, ko pavada liela daudzuma asiņu izplūšana galvaskausa dobumā, izraisa smadzeņu bojājumu mehānismus, kas līdzīgi traumatiskai smadzeņu traumai. Arī anoksija, kas rodas īslaicīgas sirdsdarbības pārtraukšanas rezultātā, izraisa letālus smadzeņu bojājumus.

Ir pierādīts, ka, ja asinis pilnībā pārstāj plūst galvaskausa dobumā 30 minūtes, tas rada neatgriezeniskus neironu bojājumus, kuru atjaunošana kļūst neiespējama. Šī situācija rodas divos gadījumos: ar strauju intrakraniālā spiediena palielināšanos līdz sistoliskā arteriālā spiediena līmenim, ar sirdsdarbības apstāšanos un nepietiekamu netiešo sirds masāžu noteiktajā laika periodā.

Smadzeņu nāves patofizioloģiskie mehānismi

Smadzeņu nāves klīniskie kritēriji

Lai izdarītu medicīnisku secinājumu par smadzeņu nāvi, ir jānoskaidro organisku vai vielmaiņas smadzeņu bojājumu cēlonis, jāizslēdz anestēzijas un paralizējošu zāļu lietošana, īpaši neatkarīga. Jākoriģē hipotermija zem 32 °C un jāizslēdz epileptiskais stāvoklis. Nepieciešami dinamiski pētījumi 6–24 stundu laikā. Pētījumā jāiekļauj zīlīšu reakcijas, okulovestibulāro un okulocefālo refleksu, radzenes refleksu un apnojas oksigenācijas testa noteikšana. Lai apstiprinātu smadzeņu aktivitātes neesamību un kā papildu pierādījumu ģimenes locekļiem, ir iespējams, bet nav nepieciešams, izmantot EEG.

Nav zināmi atveseļošanās gadījumi pēc atbilstošas smadzeņu nāves diagnozes noteikšanas. Pat mākslīgās ventilācijas apstākļos asistole parasti rodas pēc dažām dienām. Mākslīgās ventilācijas pārtraukšanu pavada terminālas aritmijas attīstība. Terminālas apnojas laikā var rasties mugurkaula motoriskie refleksi: muguras izliekums, kakla pagriešana, kāju muskuļu sasprindzinājums un augšējo ekstremitāšu saliekšana (t. s. Lācara zīme). Ģimenes locekļi, kuri vēlas būt klāt mākslīgās ventilācijas pārtraukšanā, par to jābrīdina.

Vadlīnijas smadzeņu nāves noteikšanai personām, kas vecākas par vienu gadu

Lai konstatētu smadzeņu nāvi, ir jāizpilda visas 9 prasības.

1. Iespējams, ir mēģināts informēt radiniekus vai citas tuvas personas.
2. Komas cēlonis ir zināms un ir diezgan spējīgs izraisīt neatgriezenisku smadzeņu darbības pārtraukšanu.
3. Izslēgts: muskuļu relaksantu un centrālās nervu sistēmas nomācošu vielu iedarbības iespējamība, hipotermija (<32 °C) un arteriāla hipotensija (sistoliskais asinsspiediens <55 mm Hg).
4. Visas novērotās kustības var veikt muguras smadzeņu aktivitātes dēļ.
5. Klepus un/vai rīkles refleksi nav
6. Radzenes reflekss un zīlītes reakcija uz gaismu nav
7. Kaloriju testā, skalojot bungādiņu ar ledus ūdeni caur ārējo dzirdes kanālu, reakcijas nav.
8. Vismaz 8 minūšu ilgs apnojas oksigenācijas tests neuzrāda elpošanas kustības, ja PaCO2 līmenis ir pieaudzis par >20 mm Hg virs sākotnējā līmeņa pirms testa.

Metodoloģija: Testu veic, atvienojot ventilatoru no endotraheālās caurules, kur skābeklis tiek pievadīts caur kanulu ar ātrumu 6 l/min. Pasīva PaCO2 palielināšanās stimulē elpošanu, bet spontānas elpošanas kustības neparādās 8–12 minūšu laikā pēc novērošanas.

Piezīme: Testa laikā jāsamazina hipoksijas un hipotensijas risks. Ja testa laikā asinsspiediens ievērojami pazeminās, pacients tiek atkal pievienots ventilatoram un tiek ņemts arteriālo asiņu paraugs, lai noteiktu, vai PaCO2 ir paaugstinājies virs 55 mmHg un vai tas ir palielinājies par >20 mmHg salīdzinājumā ar līmeni pirms testa. Šīs vērtības apstiprina smadzeņu nāves klīnisko diagnozi.

9. Ir izpildīts vismaz viens no šādiem četriem kritērijiem.

A. 2.–8. pozīcija ir apstiprināta divreiz pētījumos, kas veikti vismaz 6 stundu intervālā.

B. Pozīcijas 2–8 ir apstiprinātas UN EEG neuzrāda elektrisko aktivitāti smadzeņu garozā. Otrais pētījums tika veikts vismaz 2 stundas pēc pirmā, kas apstiprināja pozīcijas 2–8.

B. 2.–8. punkts ir apstiprināts UN arteriogrāfijā nav konstatēta intrakraniāla asins plūsma. Otrais pētījums tiek veikts vismaz 2 stundas pēc pirmā pētījuma, kas apstiprināja 2.–8. punktu.

D. Ja traumas vai veselības stāvokļa dēļ nav iespējams apstiprināt kādu no 2.–8. punktā minētajiem punktiem (piemēram, plaša sejas trauma neļauj veikt kalorisko testu), tiek izmantoti šādi kritēriji. Novērtēšanai pieejamo punktu apstiprinājums Nav intrakraniālas asinsrites pazīmju.

Otrais pētījums tiek veikts 6 stundas pēc pirmā, kurā tika apstiprinātas visas novērtēšanai pieejamās pozīcijas.

SAS — vidējais arteriālais spiediens; PaCO — CO parciālais spiediens arteriālajās asinīs. No Amerikas Neiroloģijas akadēmijas vadlīnijām (1995) ar izmaiņām.

Smadzeņu nāve - klīniskie kritēriji

Instrumentālās metodes, kas apstiprina smadzeņu nāvi

Smadzeņu nāves klīnisko kritēriju diagnosticēšanā ir daudz problēmu. Bieži vien to interpretācija nav pietiekama, lai diagnosticētu šo stāvokli ar 100% precizitāti. Šajā sakarā jau pirmajos aprakstos smadzeņu nāve tika apstiprināta ar smadzeņu bioelektriskās aktivitātes pārtraukšanu, izmantojot EEG. Visā pasaulē ir atzītas dažādas metodes, kas ļauj apstiprināt "smadzeņu nāves" diagnozi. To lietošanas nepieciešamību atzīst lielākā daļa pētnieku un klīnicistu. Vienīgie iebildumi attiecas uz "smadzeņu nāves" diagnozi, kuras pamatā ir tikai paraklīnisko pētījumu rezultāti, neņemot vērā klīniskās izmeklēšanas datus. Vairumā valstu tās tiek izmantotas, ja ir grūti veikt klīnisko diagnozi un ja ir nepieciešams samazināt novērošanas laiku pacientiem ar smadzeņu nāves klīnisko ainu.

Smadzeņu nāve - diagnoze

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]