Smadzeņu nāve - klīniskie kritēriji

Smadzeņu nāves klīniskie kritēriji

No pirmā acu uzmetiena smadzeņu nāves diagnoze nerada lielas grūtības: ir jāpierāda, ka smadzenes ir pārstājušas darboties un to atjaunošana nav iespējama. Tomēr šādas diagnozes ārkārtējā nozīme nosaka absolūtas precizitātes nepieciešamību šī stāvokļa galīgajā noteikšanā, tāpēc lielākā daļa pētījumu par smadzeņu nāvi ir veltīti diagnostikas jautājumiem. Tradicionāli var izšķirt divu veidu diagnostikas kritērijus - klīniskās pazīmes un paraklīnisko datu interpretāciju. Tie ir cieši saistīti un tos var aplūkot tikai kopā. Klīniskie kritēriji ir vispārēji atzīti un praktiski vienādi visā pasaulē. To pētījums balstījās uz to autoru darbiem, kuri pirmie aprakstīja smadzeņu nāvi. Tolaik šīs pazīmes sauca par cilvēka nāves neiroloģiskajiem kritērijiem:

• pastāvīga divpusēja midriāze;
• pilnīga reakcijas trūkums uz jebkādiem stimuliem (areaktivitāte);
• spontānas elpošanas trūkums, atvienojot ventilatoru uz 5 minūtēm;
• obligāta vazopresoru lietošana asinsspiediena uzturēšanai;
• Bioelektriskās aktivitātes trūkums smadzenēs vairākas stundas.

Turpmākie pētījumi, kas uzlabotu diagnozes precizitāti, galvenokārt bija saistīti ar patoloģisku stāvokļu, kas atdarina smadzeņu nāvi, gadījumu novērošanu un kuru mērķis bija tos novērst. 1995. gadā Amerikas Savienotajās Valstīs tika izdoti jaunākie smadzeņu nāves diagnostikas standarti. Tiem ir tikai ieteikuma raksturs, un ārstu rīcība ir atkarīga no štatu likumiem.

Tādējādi, lai noteiktu smadzeņu nāves diagnozi, pašlaik ir nepieciešamas šādas klīniskās pazīmes.

• Ir nepieciešams precīzi noteikt šī stāvokļa attīstības cēloni.
• Jāizslēdz intoksikācija, tostarp narkotiku intoksikācija, primārā hipotermija, hipovolēmiskais šoks, vielmaiņas endokrīnā koma, kā arī narkotisko un muskuļu relaksantu lietošana.
• Pacienta klīniskās izmeklēšanas laikā rektālajai temperatūrai pastāvīgi jābūt virs 32°C, sistoliskajam asinsspiedienam jābūt ne zemākam par 90 mm Hg (ja spiediens ir zemāks, tas jāpaaugstina, intravenozi ievadot vazopresorus). Toksikoloģiskās izmeklēšanas rezultātā konstatētas intoksikācijas gadījumā smadzeņu nāves diagnoze netiek apsvērta, kamēr tās pazīmes nav izzudušas.
• Jābūt klāt šādam klīnisko pazīmju kompleksam:
  • pilnīga un pastāvīga apziņas neesamība (koma);
  • visu muskuļu atonija;
  • reakcijas trūkums uz spēcīgiem sāpju stimuliem trijzaru punktu rajonā un jebkuriem citiem refleksiem, kas aizveras virs kakla muguras smadzenēm;
  • nav zīlīšu reakcijas uz tiešu spilgtu gaismu. Jāzina, ka netika lietotas zāles, kas paplašina zīlītes. Acs āboli ir nekustīgi;
  • radzenes refleksu trūkums;
  • okulocefālu refleksu neesamība. Šie refleksi netiek pārbaudīti, ja ir kakla skriemeļu traumatiski bojājumi vai ir aizdomas par tiem;
  • okulovestibulāru refleksu trūkums. Lai pētītu šos refleksus, tiek veikts divpusējs kaloriju tests. Pirms tā veikšanas jāpārliecinās, ka nav bungādiņu perforācijas;
  • rīkles un trahejas refleksu trūkums, ko nosaka endotraheālās caurules kustība trahejā un augšējos elpceļos, kā arī katetra virzīšana bronhos, lai aspirētu sekrēcijas;
  • spontānas elpošanas trūkums.

Pēdējais punkts ir jāapspriež sīkāk. Nav pieļaujams reģistrēt elpošanas trūkumu, vienkārši atvienojoties no ventilatora, jo hipoksija, kas šajā gadījumā attīstās, kaitīgi ietekmē ķermeni, galvenokārt smadzenes un sirdi, tāpēc tiek izmantots apnojas oksigenācijas tests. To veic pēc klīniskās izmeklēšanas rezultātu iegūšanas.

• Lai kontrolētu asins gāzu sastāvu (pA _O2 un pA _CO2 ), viena no _{ekstremitāšuartērijām} ir jākanulē.
• _{Pirms ventilatora atvienošanas} nepieciešams veikt mehānisko ventilāciju 10–15 minūtes režīmā, kas nodrošina normokapniju (p _aCO2 = 35–45 mm Hg) un hiperoksiju (p _a O2 > 200 mm Hg); FiO2 1,0 (t.i., 100% skābekļa), atbilstoši izvēlētu plaušu minūtes ventilāciju, optimālu pozitīvu spiedienu izelpas beigās.
• Pēc tam ventilatoru izslēdz un endotraheālajai vai traheostomijas caurulei ar ātrumu 6 l/min tiek pievadīts mitrināts 100% skābeklis. Asins gāzu monitorēšanas posmi ir šādi:
  • pirms testa sākuma mehāniskās ventilācijas apstākļos;
  • 10–15 minūtes pēc mehāniskās ventilācijas sākuma ar 100% skābekli;
  • tūlīt pēc atvienošanas no ventilatora, pēc tam ik pēc 10 minūtēm, līdz CO2 līmenis _sasniedz 60 _mm Hg.
• Ja pie šīm vai augstākām pCO2 vērtībām _spontānas elpošanas kustības neatjaunojas, apnojas oksigenācijas tests norāda, ka smadzeņu stumbra elpošanas centrs nedarbojas. Kad parādās minimālas elpošanas kustības, nekavējoties tiek atsākta mehāniskā ventilācija _.

Attieksme pret apnojas testu joprojām ir neskaidra. Kā zināms, apneiskās oksigenācijas tests tiek veikts pēc smadzeņu funkciju zuduma fakta konstatēšanas. Nav reģistrēts neviens izdzīvošanas vai pārejas uz veģetatīvo stāvokli gadījums pacientam ar konstatētu pilnīgu smadzeņu funkciju zudumu, bet gan elpošanas kustības, kas parādījās apneiskās oksigenācijas testa laikā. Tādējādi stāvokļa iznākums jau ir iepriekš noteikts, un nav nepieciešams pakļaut pacientu terminālā stāvoklī sarežģītai procedūrai. Turklāt ir zināms, ka apneiskā oksigenācijas tests var izraisīt arteriālas hipotensijas un hipoksēmijas attīstību. Šajā sakarā ir iespējami transplantācijai piemērotu orgānu bojājumi. Visbeidzot, pastāv viedoklis, ka apneiskā oksigenācijas tests var izraisīt potenciāli dzīvotspējīgu neironu nāvi. Pēc vairāku autoru domām, testa komplikācijas attīstās vairāk nekā 60% gadījumu (akūta arteriāla hipotensija - 12%, acidoze - 68%, hipoksēmija - 23% utt.). No otras puses, apnojas tests ir vienīgais klīniskais veids, kā pārbaudīt iegarenās smadzenes darbību, un, pienācīgi ievērojot visus reanimācijas pasākumus pirms testa, tas ir diezgan drošs.

Tādējādi medicīnas aprindām vēl nav izveidojies skaidrs viedoklis par apnojas oksigenācijas testa nepieciešamību un drošību. Lielākā daļa pētnieku sliecas veikt apnojas oksigenācijas testu pēc neiroloģiskas izmeklēšanas, novērošanas perioda beigās un paraklīnisko metožu kopuma, kas apstiprina "smadzeņu nāves" diagnozi. ASV un daudzās Rietumeiropas valstīs ir juridiski noteikts, ka, ja apnojas oksigenācijas testa laikā rodas komplikācijas, to var aizstāt ar vienu no diagnostikas testiem, kas apstiprina "smadzeņu nāves" diagnozi.

Grūtības noteikt "smadzeņu nāves" diagnozi dažkārt var būt saistītas ar nepareizu mugurkaula automātismu klātbūtnes un formas interpretāciju. Īpaši dramatiski tos uztver vidējā un jaunākā līmeņa medicīnas personāls, kas strādā intensīvās terapijas nodaļās. Ir pierādīts, ka ne tikai cīpslu refleksu, bet arī sarežģītu motorisko automātismu klātbūtne neizslēdz "smadzeņu nāves" diagnozi. Šīs parādības izplatība ir 25-39%, un visdramatiskākā ir tā sauktā Lācara pazīme - ķermeņa saliekšana par 40-60°, imitējot piecelšanos.

Mugurkaula automātisms un refleksi pacientiem ar smadzeņu nāvi

Ķermeņa daļa	Bieži sastopamas pazīmes
Dzemdes kakla mugurkauls	Toniski kakla refleksi: kakla muskuļu spastiska kontraktūra, gūžas locītavas saliekšanās, reaģējot uz galvas pagriešanu, elkoņa locītavas saliekšanās, reaģējot uz galvas pagriešanu, pleca nolaišanās, reaģējot uz galvas pagriešanu, spontāna galvas pagriešana uz sāniem.
Augšējās ekstremitātes	Vienpusējs izstiepums - pronācija. Izolēta pirkstu raustīšanās. Pleca saliekšana un pacelšana, aprakstīts gadījums ar plaukstu savienošanos.
Torso	Asimetriska opistotoniska ķermeņa pozīcija. Ķermeņa saliekšana jostasvietā, imitējot sēdus stāvokli. Vēdera refleksi.
Apakšējās ekstremitātes	Pirkstu saliekšanās, reaģējot uz piesitieniem. Trīskāršās saliekšanās fenomens. Babinska zīme.

Daži autori uzskata, ka trīskāršās fleksijas fenomenu var uzskatīt par sarežģītu nediferencētu reakciju uz stimulāciju. Šāda reakcija var būt notiekošas smadzeņu stumbra terminālas trūces simptoms, izslēdzot "smadzeņu nāves" diagnozi.

Klīniskie stāvokļi, kas imitē smadzeņu nāvi

Pašlaik ir aprakstīti stāvokļi, kuru klīniskā aina var imitēt smadzeņu nāvi. Tie ietver smagu hipotermiju (sirds temperatūra zem 28 °C), akūtu saindēšanos, tostarp saindēšanos ar zālēm, kā arī akūtas vielmaiņas encefalopātijas, kas saistītas ar jebkura orgāna disfunkciju. Vislielāko interesi rada saindēšanās ar narkotikām. Diferenciāldiagnostika ar tām tiek pastāvīgi veikta "smadzeņu nāves" klīniskās diagnozes kontekstā.

Zāles, kas var apgrūtināt smadzeņu nāves diagnostiku

Sagatavošana	Pusperiods, h	Terapeitiskās darbības plašums
Amitriptilīns	10–24	75–200 ng/ml
Valproīnskābe	15.–20.	40–100 mmol/ml
Diazepāms	40	0,2–0,8 mmol/ml
Karbamazepīns	10–60	2–10 mmol/ml
Ketamīns	2–4	Nav datu
Klonazepāms	20–30	10–50 ng/ml
Kodeīns	3	200–350 ng/ml
Kokaīns	1	150–300 ng/ml
Lorazepāms	10–20	0,1–0,3 mmol/ml
Midazolāms	2–5	50–150 ng/ml
Morfīns	2-3	70–450 mmol/ml
Alkohols	10*	800–1500 mg/l
Tiopentāla nātrijs	10	6–35 mmol/ml
Fenobarbitāls	100	10–20 mmol/ml
Fentanils	18–60	Nav datu

* Izdalīšanās ātrums ir norādīts mililitros stundā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]