Pirmais epilepsijas lēkme pieaugušajiem

Pirmā epilepsijas lēkme ne vienmēr nozīmē epilepsijas kā slimības debiju. Pēc dažu pētnieku domām, 5–9% cilvēku kopējā populācijā kādā dzīves posmā ir piedzīvojuši vismaz vienu nefebrilu lēkmi. Tomēr pirmajai lēkmei pieaugušajiem vajadzētu rosināt meklēt organiskas, toksiskas vai vielmaiņas smadzeņu slimības vai ekstracerebrālus traucējumus, kas var izraisīt krampjus. Epilepsija savā etiopatoģenēzē ir daudzfaktorāls stāvoklis. Tāpēc pacientam ar epilepsiju obligāti jāveic elektroencefalogrāfiskā un neiroattēlveidošana, un dažreiz arī vispārēja somatiskā izmeklēšana.

Kad pirmais uzbrukums notiek pieaugušā vecumā, turpmāk sniegtais slimību saraksts jāuztver ļoti nopietni, kas nozīmē atkārtotas pacienta pārbaudes, ja pirmā pārbaužu sērija nebija informatīva.

Vispirms, protams, ir jānoskaidro, vai uzbrukumi patiešām ir epileptiski.

Sindromiskā diferenciāldiagnoze ietver ģībšanu, hiperventilācijas lēkmes, sirds un asinsvadu sistēmas traucējumus, dažas parasomnijas, paroksizmālas diskinēzijas, hiperekpleksiju, sejas hemispazmu, paroksizmālu vertigo, pārejošu globālu amnēziju, psihogēnas lēkmes un retāk tādus stāvokļus kā trijzaru nerva neiralģija, migrēna un daži psihotiski traucējumi.

Diemžēl ļoti bieži lēkmei nav aculiecinieku vai arī to apraksts nav informatīvs. Tādi vērtīgi simptomi kā mēles vai lūpas košana, urīna noplūde vai kreatīnkināzes līmeņa paaugstināšanās serumā bieži vien nav novērojami, un EEG dažreiz reģistrē tikai nespecifiskas izmaiņas. Lēkmes videoieraksts (arī mājās) var būt ļoti noderīgs lēkmes rakstura atpazīšanā. Ja pirmās lēkmes epileptiskais raksturs nerada šaubas, tad jāņem vērā šāds pamatslimību klāsts (epilepsijas lēkmes var izraisīt gandrīz visas smadzeņu slimības un traumas).

Galvenie pirmās epilepsijas lēkmes cēloņi pieaugušajiem:

1. Atcelšanas sindroms (alkohols vai narkotikas).
2. Smadzeņu audzējs.
3. Smadzeņu abscess un citi telpu aizņemoši bojājumi.
4. Traumatiska smadzeņu trauma.
5. Vīrusu encefalīts.
6. Arteriovenozas malformācijas un smadzeņu malformācijas.
7. Smadzeņu deguna blakusdobumu tromboze.
8. Smadzeņu infarkts.
9. Karcinomatozs meningīts.
10. Metaboliskā encefalopātija.
11. Multiplā skleroze.
12. Ārpuscerebrālās slimības: sirds patoloģija, hipoglikēmija.
13. Idiopātiskas (primāras) epilepsijas formas.

Atcelšanas sindroms (alkohols vai narkotikas)

Līdz šim visbiežāk sastopamie pirmās epilepsijas lēkmes cēloņi pieaugušajiem joprojām ir alkohola vai trankvilizatoru lietošana (kā arī smadzeņu audzējs vai abscess).

Ar alkoholu saistītas ("toksiskas") lēkmes parasti rodas abstinences periodā, kas norāda uz ilgstošu regulāru lielu alkohola vai narkotiku devu lietošanu.

Vērtīgs abstinences simptoms ir izstieptu pirkstu un roku smalka trīce. Daudzi pacienti ziņo par trīces amplitūdas (nevis frekvences) palielināšanos no rīta pēc nakts pārtraukuma, kurā nav lietots vēl viens dzēriens, un par samazināšanos dienas laikā, lietojot alkoholu vai narkotikas. (Ģimenes jeb "esenciālo" trīci alkohols arī mazina, taču tā parasti izskatās rupjāka un bieži vien ir iedzimta; EEG parasti ir normāla.) Neiroattēlveidošana bieži atklāj globālu puslodes tilpuma zudumu un arī smadzenīšu "atrofiju". Tilpuma zudums liecina par distrofiju, nevis atrofiju, un dažiem pacientiem, turpinot lietot alkoholu, tas ir atgriezenisks.

Atcelšanas lēkmes var būt psihozes priekšvēstnesis, kas attīstīsies 1–3 dienu laikā. Šis stāvoklis ir potenciāli bīstams, un intensīva medicīniskā aprūpe jānodrošina pietiekami agri. Zāļu atcelšanas sindromu ir grūtāk atpazīt gan pēc anamnēzes, gan fiziskās apskates, turklāt ārstēšana šeit ir ilgāka un nepieciešama pilna intensīvā aprūpe.

Smadzeņu audzējs

Nākamais stāvoklis, kas jāapsver pirmās epilepsijas lēkmes gadījumā, ir smadzeņu audzējs. Tā kā vairums ir histoloģiski labdabīgu, lēni augošu gliomu (vai asinsvadu malformāciju), anamnēze bieži vien ir maz noderīga, tāpat kā ikdienas neiroloģiskā izmeklēšana. Kontrasta pastiprināta neiroattēlveidošana ir izvēles adjuvanta metode, un tā jāatkārto, ja sākotnējie atradumi ir normāli un nav atrasts cits lēkmju cēlonis.

Smadzeņu abscess un citi telpu aizņemoši bojājumi (subdurāla hematoma)

Smadzeņu abscess (līdzīgi kā subdurāla hematoma) nekad netiks palaists garām, ja tiek veikta neiroattēlveidošana. Nepieciešamie laboratorijas izmeklējumi var neliecināt par iekaisuma slimības klātbūtni. EEG parasti uzrādīs fokālas anomālijas ļoti lēnajā delta diapazonā, kā arī ģeneralizētas anomālijas. Nepieciešama vismaz auss, deguna, rīkles izmeklēšana un krūškurvja rentgenuzņēmums. Var būt noderīgi arī asins un cerebrospinālā šķidruma (CSF) pētījumi.

Traumatisks smadzeņu bojājums

Epilepsija pēc traumatiskas smadzeņu traumas (TBI) var atkārtoties pēc daudziem gadiem, tāpēc pacients bieži vien aizmirst informēt ārstu par šo notikumu. Tāpēc anamnēzes apkopošana šādos gadījumos ir īpaši svarīga. Tomēr ir lietderīgi atcerēties, ka epilepsijas lēkmju rašanās pēc TBI nenozīmē, ka trauma ir epilepsijas cēlonis; šaubīgos gadījumos šī saistība ir jāpierāda.

Sekojošie pierādījumi apstiprina epilepsijas traumatisko ģenēzi:

1. smaga galvaskausa trauma; epilepsijas risks palielinās, ja samaņas zuduma un amnēzijas ilgums pārsniedz 24 stundas, ir nomākti galvaskausa lūzumi, intrakraniāla hematoma, fokālie neiroloģiski simptomi;
2. agrīnu krampju klātbūtne (rodas pirmajā nedēļā pēc traumas);
3. krampju daļējs raksturs, tostarp tās, kurām ir sekundāra ģeneralizācija.

Turklāt svarīgs ir periods no traumas brīža līdz sekojošu krampju rašanās brīdim (50% posttraumatisko krampju rodas pirmā gada laikā; ja krampji parādās pēc 5 gadiem, to traumatiskā ģenēze ir maz ticama). Visbeidzot, ne katru paroksizmālu aktivitāti EEG var saukt par epileptisku. EEG datiem vienmēr jābūt saistītiem ar klīnisko ainu.

Vīrusu encefalīts

Jebkurš vīrusu encefalīts var sākties ar krampjiem. Raksturīgākie ir krampju triāde - vispārējs lēnums un neregularitāte EEG, dezorientācija vai atklāta psihotiska uzvedība. Cerebrospinālajā šķidrumā var būt palielināts limfocītu skaits, lai gan olbaltumvielu un laktāta līmenis ir normāls vai nedaudz paaugstināts (laktāta līmenis paaugstinās, kad baktērijas "pazemina" glikozes līmeni). Rets, bet ļoti bīstams stāvoklis ir encefalīts, ko izraisa herpes simplex vīruss (herpes simplex encefalīts). Tas parasti sākas ar virkni krampju, kam seko apjukums, hemiplēģija un afāzija, ja ir iesaistīta temporālā daiva. Pacienta stāvoklis strauji pasliktinās līdz komai un decerebrālai rigiditātei temporālo daivu masīvas pietūkuma dēļ, kas rada spiedienu uz smadzeņu stumbru. Neiroattēlveidošanas izmeklēšanā atklājas samazināts blīvums temporālo un vēlāk frontālo daivu limbiskajā reģionā, kas iesaistās pēc pirmās slimības nedēļas. Pirmajās dienās EEG tiek reģistrēti nespecifiski traucējumi. Ļoti raksturīga ir periodisku augstsprieguma lēno kompleksu parādīšanās abos temporālajos elektrodos. Cerebrospinālā šķidruma izmeklējumā atklājas izteikta limfocītu pleocitoze un paaugstināts olbaltumvielu līmenis. Herpes simplex vīrusa meklējumi cerebrospinālajā šķidrumā ir pamatoti.

Arteriovenoza malformācija un smadzeņu malformācijas

Arteriovenozas malformācijas klātbūtni var aizdomas, ja ar kontrastu pastiprinātā neiroattēlveidošanā uz puslodes konveksitālās virsmas atklājas noapaļots, heterogēns hipoblīvuma apgabals bez apkārtējo audu tūskas. Diagnozi apstiprina angiogrāfija.

Smadzeņu malformācijas ir viegli atklāt arī, izmantojot neiroattēlveidošanas metodes.

Smadzeņu sinusa(-u) tromboze

Smadzeņu deguna blakusdobumu tromboze var būt epilepsijas lēkmju cēlonis, jo puslodes zonā, kur ir bloķēta venozā attece, attīstās hipoksija un diapedētiskas asiņošanas. Pirms fokālo simptomu parādīšanās parasti ir traucēta apziņa, kas zināmā mērā atvieglo trombozes atpazīšanu. EEG pārsvarā ir ģeneralizēta lēna aktivitāte.

Smadzeņu infarkts kā pirmās epilepsijas lēkmes cēlonis rodas aptuveni 6–7% gadījumu un ir viegli atpazīstams pēc pavadošās klīniskās ainas. Tomēr ar cerebrovaskulāru infarktu ir iespējami vienreizēji un vairāki (atkārtoti) “klusējoši” infarkti, kas dažkārt izraisa epilepsijas lēkmes (“vēlīna epilepsija”).

Karcinomatozs meningīts

Neizskaidrojamu galvassāpju un viegla kakla stīvuma gadījumos jāveic jostas punkcija. Ja cerebrospinālā šķidruma (CSF) analīzē ir nedaudz palielinājies atipisko šūnu skaits (ko var noteikt ar citoloģiju), ievērojami palielinās olbaltumvielu līmenis un samazinās glikozes līmenis (glikozi metabolizē audzēja šūnas), tad ir aizdomas par karcinomatozo meningītu.

Metaboliskā encefalopātija

Metaboliskās encefalopātijas (parasti urēmijas vai hiponatriēmijas)diagnoze parasti balstās uz raksturīgu laboratorisko atradumu modeli, ko šeit nevar detalizēti aprakstīt. Ir svarīgi aizdomas par vielmaiņas traucējumiem un veikt skrīningu.

Multiplā skleroze

Ir svarīgi atcerēties, ka ļoti retos gadījumos multiplā skleroze var debitēt ar epilepsijas lēkmēm, gan ģeneralizētām, gan daļējām, un, izslēdzot citus iespējamos epilepsijas lēkmju cēloņus, ir jāveic precizējošas diagnostikas procedūras (MRI, izraisītie potenciāli, cerebrospinālā šķidruma imunoloģiskie pētījumi).

Ekstracerebrālās slimības: sirds patoloģija, hipoglikēmija

Epilepsijas lēkmes var izraisīt pārejoši smadzeņu skābekļa piegādes traucējumi sirds patoloģijas dēļ. Recidivējoša asistole, piemēram, Adamsa-Stoka slimības gadījumā, ir pazīstams piemērs, taču pastāv arī citi stāvokļi, tāpēc rūpīga sirds izmeklēšana ir noderīga, īpaši gados vecākiem pacientiem. Hipoglikēmija (tostarp hiperinsulinisms) var būt arī faktors, kas izraisa epilepsijas lēkmes.

Idiopātiskas (primāras) epilepsijas formas parasti attīstās nevis pieaugušajiem, bet gan zīdaiņa vecumā, bērnībā vai pusaudža gados.

Epileptiskie sindromi dažās nervu sistēmas deģeneratīvās slimībās (piemēram, progresējošās mioklonusa epilepsijas) parasti attīstās uz progresējoša neiroloģiskā deficīta fona un šeit netiek apspriesti.

Pirmās epilepsijas lēkmes diagnostikas testi

Vispārēja un bioķīmiska asins analīze, urīna analīze, vielmaiņas traucējumu skrīnings, toksisku vielu noteikšana, cerebrospinālā šķidruma analīze, smadzeņu MRI, EEG ar funkcionālām slodzēm (hiperventilācija, miega trūkums; miega elektropoligrāfijas izmantošana), EKG, dažādu modalitāšu izraisītie potenciāli.