Nieru vēzis

Nieru vēzis ir 10. izplatītākais ļaundabīgais audzējs, un augšanas ātruma ziņā tas ir otrajā vietā aiz prostatas vēža. Nieru šūnu vēža sastopamība sasniedz maksimumu 70 gadu vecumā. Vīrieši no šīs slimības cieš divreiz biežāk nekā sievietes.

[ 1 ]

Epidemioloģija

Nieru vēzis ir visizplatītākā nieru audu onkoloģiskā slimība. Nieru iegurņa audzēji un sarkomas (Vilmsa audzēji) ir reti sastopami. Pēdējie skar tikai bērnus, un līdz pat 90% Vilmsa audzēju tiek diagnosticēti pacientiem, kas jaunāki par 5 gadiem.

Katru gadu pasaulē tiek reģistrēti 189,1 tūkstotis jaunu šīs slimības gadījumu (2,2% no ļaundabīgajiem audzējiem vīriešiem un 1,5% sievietēm) un 91,1 tūkstotis nāves gadījumu. Inficēto vidējais vecums ir 61,4 gadi, bet mirušo - 66 gadi.

Iepriekš tika pieņemts, ka nieru vēzis rodas virsnieru dziedzeros, tāpēc šo audzēju kategoriju sauca par hipernefromām. Pašlaik ir ierasts izšķirt vairākus nieru vēža veidus. Visizplatītākais (70–80% nieru vēža gadījumu) ir dzidršūnu (nepapilārais) audzēja veids (dzidršūnu RCC). Tiek pieņemts, ka dzidršūnu nieru vēzis rodas nieru kanāliņu proksimālajās daļās.

Vēl viens tipisks nieru vēža veids (10–15 % gadījumu) ir papilāra nieru karcinoma; daudzām nieru vēža papilārām formām raksturīga relatīvi labvēlīga gaita. Hromofobie audzēji veido 5 % nieru vēža gadījumu, un tiem raksturīga arī laba prognoze. Nieru kanāliņu savākšanas daļu karcinomas ir diezgan reti sastopamas (mazāk nekā 1 % nieru vēža gadījumu) un šajā lokalizācijā ir agresīvākais audzēju veids.

Nieru šūnu karcinomas veido aptuveni 3% no visiem vēža gadījumiem pieaugušajiem. Nieru vēža sastopamība palielinās par aptuveni 2,5% gadā. Individuālais nieru vēža risks ir 0,8–1,4% atkarībā no dzimuma un riska faktoru klātbūtnes. Nieru vēža sastopamības pieaugums vismaz daļēji ir saistīts ar plašu apjomīgo izmeklēšanas metožu (ultraskaņas diagnostikas, datortomogrāfijas, kodolmagnētiskās rezonanses) ieviešanu, kas ļauj atklāt mazus, asimptomātiskus audzējus. Tomēr arī progresējošu nieru vēža formu sastopamība turpina pieaugt, kas norāda uz “patiesu” saslimstības pieaugumu.

Visaugstākā nieru vēža sastopamība ir novērota Ziemeļamerikā un Skandināvijā. Retā nieru vēža sastopamība ir raksturīga Dienvidamerikai, Āzijai un Āfrikai. Vīrieši slimo ar nieru vēzi aptuveni divas reizes biežāk nekā sievietes. Saslimstības maksimums ir 50–70 gadu vecumā; ar iedzimtu patogenēzes raksturu nieru vēzis var rasties daudz agrāk, bieži cilvēkiem līdz 40 gadu vecumam.

Visā pasaulē nieru vēža sastopamība svārstās no aptuveni 2,0 līdz 12,0 uz 100 000 cilvēkiem. Augsti rādītāji ir raksturīgi attīstītajām valstīm Amerikā un Eiropā, bet zemi rādītāji ir raksturīgi Āzijai, tostarp Japānai, Indijai un Ķīnai.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cēloņi nieru vēzis

Liels skaits pētījumu ir veltīti nieru vēzim, taču šāda veida audzēja etioloģija joprojām nav skaidra. Ir identificētas vairākas riska faktoru grupas, kas veicina šī audzēja attīstību.

Zināmi riska faktori var tikai daļēji izskaidrot nieru vēža sastopamības atšķirības. Visprecīzākie dati ir iegūti par smēķēšanu: tiek pieņemts, ka šis ieradums palielina slimības attīstības varbūtību aptuveni 2 reizes, un vislielākais risks ir "smagajiem" smēķētājiem. Nieru vēzis ir saistīts arī ar lieko svaru. Paaugstināta nieru vēža sastopamība tiek novērota, ļaunprātīgi lietojot dzīvnieku izcelsmes pārtiku, savukārt cilvēki ar noslieci uz veģetāru uzturu retāk slimo ar nieru vēzi. Slimības risks nedaudz palielinās, lietojot estrogēnus. Arī saskare ar dažādām ķīmiskām vielām, īpaši darbā, var veicināt nieru vēža attīstību.

Ir pierādījumi par saistību starp arteriālas hipertensijas klātbūtni un palielinātu audzēja attīstības iespējamību. Nieru vēža risks strauji palielinās nieru mazspējas terminālajās stadijās;hemodialīzes attīstība ir padarījusi atbilstošās klīniskās situācijas savienojamas ar dzīvību, kas ir novedis pie jaunas etioloģiskās nieru vēža kategorijas rašanās.

Dzimums un vecums

Nieru vēža sastopamība ir atkarīga no vecuma un sasniedz maksimumu 70 gadu vecumā. Vīrieši no šīs patoloģijas cieš divreiz biežāk nekā sievietes.

[ 7 ], [ 8 ]

Smēķēšana

Tagad ir pierādīts, ka tabakas smēķēšana ir viens no būtiskākajiem dažādu ļaundabīgu audzēju, tostarp nieru vēža, attīstības riska faktoriem. Nieru vēža risks abu dzimumu smēķētājiem palielinās no 30 līdz 60% salīdzinājumā ar nesmēķētāju populāciju.

Turklāt, jo vairāk cigarešu tiek smēķētas dienā un jo ilgāk smēķēšana, jo lielāka ir nieru vēža attīstības iespējamība. Atmetot smēķēšanu, slimības attīstības iespējamība samazinās.

Aptaukošanās un liekais svars

Lielākā daļa pētījumu ir apstiprinājuši liekā ķermeņa svara nelabvēlīgo ietekmi uz nieru vēža attīstības iespējamību. Aptaukošanās palielina nieru vēža sastopamību par 20%. Tas var būt saistīts ar endogēno estrogēnu koncentrācijas palielināšanos un insulīnam līdzīgo augšanas faktoru bioloģisko aktivitāti.

Arteriālā hipertensija

Ir novērots nieru vēža attīstības riska pieaugums pacientiem ar arteriālu hipertensiju, ja anamnēze ir 5 gadi vai ilgāka. Tiek pētīts jautājums par antihipertensīvo zāļu ietekmi uz ļaundabīgā procesa attīstību.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zāles

Daudzi autori saista nieru vēža rašanos ar diurētisko līdzekļu lietošanu.Šīs patoloģijas attīstības risks pacientiem, kuri saņēma diurētiskos līdzekļus dažādām indikācijām, ir vairāk nekā 30%.

Ņemot vērā aptaukošanās lomu kā riska faktoru, tika novērtēta svara samazināšanas zāļu ietekme uz nieru vēža risku. Tika konstatēts, ka amfetamīnu saturošas zāles ievērojami palielina nieru vēža risku.

Pretsāpju līdzekļi, kas satur fenacetīnu, arī veicina ļaundabīga procesa attīstību nieru parenhīmā.

Cukura diabēts

Literatūrā ir pierādījumi par palielinātu nieru vēža sastopamību pacientiem ar cukura diabētu. Ciešā saistība starp cukura diabētu, aptaukošanos un hipertensiju apgrūtina katras no šīm slimībām patiesās ietekmes uz nieru vēža sastopamību novērtēšanu.

Reproduktīvie un hormonālie faktori

Hormonālo faktoru potenciālā patogenētiskā nozīme nieru vēža attīstībā ir pierādīta pētījumos ar dzīvniekiem. Dzimumu hormonu receptori ir identificēti veselos un ļaundabīgos dzīvnieku nieru audos. Tomēr nav skaidru pierādījumu par estrogēnu nelabvēlīgo ietekmi uz nieru vēža risku cilvēkiem.

Diēta

Epidemioloģiskie pētījumi ir pierādījuši korelāciju starp nieru vēža sastopamību un gaļas, augu produktu, kā arī margarīna un sviesta patēriņu. Tomēr nav konstatēta ticama konkrētu pārtikas produktu ietekme uz nieru vēža sastopamību. Iespējams, ka patogenētiskā nozīme slēpjas nevis pašos sākotnējos produktos, bet gan vielās, kas veidojas gatavošanas procesā. Heterocikliskajiem amīniem, kas veidojas gaļas termiskās apstrādes laikā, ir pierādīta kancerogēna iedarbība. Pēc vairuma autoru domām, dārzeņu un augļu patēriņš palīdz samazināt nieru vēža risku.

Profesija

Nieru vēzis nav arodslimība. Tomēr ir publicēti dati par paaugstinātu šīs patoloģijas attīstības risku cilvēkiem, kas strādā aušanas, gumijas, papīra ražošanas nozarēs un saskaras ar rūpnieciskajām krāsvielām, pesticīdiem un smago metālu sāļiem.

Iedzimts nieru vēzis

Saistībā ar nieru vēzi ir aprakstītas vairākas iedzimtu patoloģiju formas.

Vispazīstamākais ir fon Hipela-Lindau sindroms. Šī sindroma pamatā ir iepriekš minētā VHL gēna germinālās līnijas mutācija. Pacientu ar iedzimtu bojājumu vienā no VHL alēlēm nieru patoloģiskā izmeklēšana ļauj identificēt simtiem un dažreiz pat tūkstošiem ļaundabīgas transformācijas lokusu. Papildus nieru vēzim mutanta gēna nesējiem var būt arī aizkuņģa dziedzera, virsnieru dziedzeru, smadzeņu u.c. audzēji. Neskatoties uz to, ka fon Hipela-Lindau sindroms pārstāv lielāko daļu iedzimto nieru vēža formu, tā sastopamība populācijā ir relatīvi zema un sasniedz 1 gadījumu no 40 000 cilvēkiem.

Interesanti, ka daudziem pacientiem ar iedzimtu nieru vēža formu pat ikdienas citoģenētiskās testēšanas laikā tiek atklāta iedzimta 3p hromosomas translokācija. Šādi pacienti tiek klasificēti kā atsevišķa grupa, jo viņu VHL gēns saglabā neskartu struktūru un nav fon Hipela-Lindau sindroma "ekstrarenālu" izpausmju.

Iedzimta papilāra nieru šūnu karcinoma ir reta ģimenes vēža kategorija, ko izraisa germinālās līnijas aktivācijas mutācija onkogēnā. Sindromu izraisa mikromutācija MET onkogēnā, kas kodē receptoru tirozīnkināzi. Aktivētās MET alēles nesējiem nierēs ir līdz pat 3400 mikrokarcinomu.

Birt-Hogg-Dube sindromu raksturo ne tikai hromofoba nieru vēža un onkocitomu parādīšanās, bet arī vairāku matu folikulu audzēju, kā arī bronhopulmonālu cistu klātbūtne, ko bieži pavada pneimotorakss. Ar šo sindromu saistītais BHD gēns atrodas 17. hromosomas īsajā pusē. BHD gēna funkcijas līdz šim nav zināmas.

Vēl viens rets iedzimtas slimības veids ir kombinēta predispozīcija uz leiomiomām un nieru karcinomām. Šis sindroms ir saistīts ar mutācijām fumarāta hidratāzes gēnā, kas kodē enzīmu Krebsa ciklā.

Pathogenesis

Nieru vēža molekulārā portreta atšķirīga iezīme ir spēja identificēt galveno ģenētisko notikumu vienas vai otras šīs slimības formas patogenezē.

Skaidru šūnu nieru vēža gadījumā raksturīgākais notikums ir VHL gēna inaktivācija (fon Hipela-Lindau sindroms). VHL gēns ir nedaudz unikāls: tam nav homologu cilvēka genomā. Salīdzinoši nesen ir noskaidrots, ka VHL gēns ir iesaistīts šūnas bioķīmiskās adaptācijas regulēšanā hipoksiskiem apstākļiem. Jo īpaši VHL proteīns mijiedarbojas ar tā saukto hipoksijas inducējamo faktoru (HIFI, HIF2) alfa apakšvienībām, kas regulē vairāku gēnu transkripciju, kas iesaistīti šūnas nodrošināšanas ar skābekli procesos. Kad VHL tiek inaktivēts, šūna izraisa adaptācijas reakcijas hipoksijai pat tad, ja audu skābekļa apgāde saglabājas normālā līmenī. Tā rezultātā tiek novērota daudzu augšanas faktoru patoloģiska veidošanās, tostarp molekulas, kas veicina angioģenēzes palielināšanos.

Papilāru nieru šūnu karcinomas gadījumā bieži novēro tirozīnkināzes MET mutācijas aktivāciju. MET ir membrānas receptors; viens no zināmajiem MET ligandiem ir hepatocītu augšanas faktors. MET ir iesaistīts proliferatīvu signalizācijas kaskāžu ierosināšanā.

Nieru vēža gadījumā ir aprakstītas pastāvīgas citoģenētiskas anomālijas. Vistipiskākā ir 3. hromosomas īsās rokas zudums. Šīs parādības patogenētiskā nozīme vismaz daļēji ir saistīta ar VHL gēna, kas atrodas 3p25 hromosomā, inaktivāciju. Tiek pieņemts, ka nieru vēža patogenezē var piedalīties arī citi gēni, kas atrodas tajā pašā hromosomu lokusā. Papildus 3p delēcijai nieru vēža gadījumā tiek novēroti arī citi hromosomu bojājumi. Šādu citoģenētisku pazīmju noteikšana var būt svarīga nieru vēža histoloģisko tipu diferenciāldiagnozē. Piemēram, papilāru nieru vēzi raksturo 7., 16. un 17. hromosomas trisomija, kā arī Y hromosomas zudums; hromofoba nieru vēža gadījumā visbiežāk tiek novērotas 1., 2., 6. un 10. hromosomas monosomijas.

[ 17 ], [ 18 ]

Simptomi nieru vēzis

Iepriekš aprakstītie nieru vēža simptomi rodas 15% pacientu (sāpes, makrohematūrija un palpējams audzējs), kas pašlaik ir reti. Varikoceles parādīšanās ir novērota 3,3% pacientu, arteriāla hipertensija - 15%, apakšējās dobās vēnas kompresijas sindroms ( kāju pietūkums, varikocele, vēdera zemādas vēnu paplašināšanās, apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze, proteinūrija ), ko izraisa audzēja tromboze, un palielināti limfmezgli - 50% pacientu. Nieru vēzim raksturīgs plašs paraneoplastisku simptomu klāsts, tostarp arteriāla hipertensija, eritrocitoze, hiperkalciēmija, hipertermija, amiloidoze, aknu mazspējas attīstība bez metastāzes (Štafera sindroms). Viscerālo metastāžu parādīšanās izraisa atbilstošu simptomu attīstību. Vēlu stadiju pazīmes ir anēmija, paaugstināts ESR, apetītes zudums, svara zudums, vājums.

[ 19 ], [ 20 ]

Veidlapas

Nieru šūnu audzēji:

• skaidru šūnu nieru šūnu karcinoma;
• daudzlokulāra dzidršūnu nieru šūnu karcinoma;
• papilāra nieru šūnu karcinoma;
• hromofoba nieru šūnu karcinoma;
• Bellini savākšanas kanālu vēzis;
• medulāra nieru šūnu karcinoma;
• vēzis ar Xp 11 translokāciju;
• ar neiroblastomu saistīts vēzis;
• mucinoza tubulāra un vārpstveida šūnu karcinoma;
• nieru vēzis (neklasificēts);
• papilāra adenoma;
• onkocitoma.

Metanefrogēni audzēji.

Nefroblastiskie audzēji.

Mezenhīmas audzēji:

• jaukti mezenhimālie un epitēlija audzēji;
• neiroendokrīnie audzēji;
• hematopoētiskie un limfoīdie audzēji;
• dzimumšūnu audzēji.

Metastātisks nieru vēzis.

Nieru vēža klīniskā klasifikācija saskaņā ar TNM (IPRS, 2003)

Pašlaik daudzas valstis izmanto Starptautiskās pretvēža savienības piedāvāto klasifikāciju (6. izdevums), kas detalizēti aptver audzēja procesa izplatību, lai noteiktu ārstēšanas taktiku. Izmantojot TNM klasifikāciju, diagnozes histoloģiskais apstiprinājums ir obligāts.

T - primārais audzējs:

Tx - nepietiekami dati, lai novērtētu primāro audzēju;

T0 - primārais audzējs nav noteikts;

T1 - audzējs, kura lielākais izmērs ir līdz 7 cm, aprobežojas ar nierēm;

• T1a - audzējs 4 cm vai mazāks;
• T1b - audzēja izmērs pārsniedz 4 cm, bet ir mazāks par 7 cm;

T2 - audzējs, kura lielākais izmērs pārsniedz 7 cm, aprobežojas ar nierēm;

T3 - audzējs izplatās līdz lielām vēnām vai virsnieru dziedzeriem vai perinerālajiem audiem, bet nesniedzas tālāk par Gerota fasciju;

• T3a - audzēja invāzija virsnieru dziedzeros vai pararenālajos audos Gerota fascijā;
• T3b - audzējs iestiepjas nieru vēnā vai apakšējā dobā vēnā;
• T3c - audzējs stiepjas apakšējā dobā vēnā virs diafragmas;

T4 - audzējs sniedzas ārpus Gerota fascijas.

N - reģionālie limfmezgli:

• Nx - reģionālos limfmezglus nevar novērtēt;
• N0 - nav metastāžu reģionālajos limfmezglos; N1 - metastāzes vienā limfmezglā;
• N2 - metastāzes vairāk nekā vienā reģionālajā limfmezglā.

M - attālas metastāzes:

• Mx - attālās metastāzes nevar novērtēt;
• M0 - nav tālu metastāžu;
• M1 - attālas metastāzes.

G - histoloģiskā klasifikācija:

• Gx - diferenciācijas pakāpi nevar novērtēt;
• G1 - ļoti diferencēts audzējs;
• G2 - vidēji diferencēts audzējs;
• G3-4 - vāji diferencēts/nediferencēts audzējs.

Grupēšana pa stadijām: I stadija T1 N0 M0 11. stadija T2 N0 M0 11. stadija T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 IV stadija T4 N0, N1 M0 Jebkura T N2 M0 Jebkura T Jebkura N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika nieru vēzis

Visbiežāk nieru audzēju atklāj ar ultraskaņas palīdzību. Neskatoties uz ultraskaņas augsto diagnostisko vērtību, pēdējā vienmēr jāpapildina ar datortomogrāfiju (DT), kas ir galvenā metode nieru apjomīgu bojājumu diagnosticēšanai. MRI veic pacientiem ar alerģiju pret jodu saturošām kontrastvielām, hronisku nieru mazspēju, apakšējās dobās vēnas trombozi, kā arī kaulu metastāžu apstiprināšanai. Izmeklējot pacientus ar nieru parenhīmas audzējiem, vēdera dobuma orgānu, retroperitoneālās telpas un plaušuDT ir obligāta diagnostiskā procedūra, kuras mērķis ir identificēt reģionālas un attālas metastāzes. Kaulu skenēšana ir ieteicama pacientiem ar atbilstošām sūdzībām un/vai paaugstinātu sārmainās fosfatāzes aktivitāti asins serumā. Smadzeņu DT ir indicēta pacientiem ar neiroloģiskiem simptomiem.

[ 24 ]

Prognoze

Nieru vēzim ir diezgan slikta prognoze: 5 gadu izdzīvošana novērojama tikai 40% pacientu ar nieru audzējiem, savukārt citu uroloģisko audzēju (prostatas, urīnpūšļa audzēju) gadījumā šis rādītājs ir aptuveni 20%. Šāda statistika ir saistīta ar faktu, ka vienīgā efektīvā nieru vēža ārstēšanas metode ir ķirurģiska iejaukšanās. Nieru vēzis praktiski nav jutīgs ne pret tradicionālo ķīmijterapiju, ne staru terapiju. Dažreiz nieru vēzis saglabā zināmu imunogenitāti, kas izskaidro spontānu remisiju un pat slimības regresiju esamību un dažos gadījumos ļauj novērot iespaidīgo ārstēšanas efektivitāti ar lielām interleikīna-2 (IL-2) devām.

Piecu un desmit gadu dzīvildze pacientiem ar visu stadiju nieru vēzi ir attiecīgi 61,5% un 46,6%. Svarīgākie faktori izdzīvošanas prognozēšanā ir T, N, M kategorijas, histoloģiskais variants un audzēja anaplazijas pakāpe, DNS ploiditāte un mitotiskais indekss, kā arī vairāki molekulārie faktori.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]