Klasiskā hemodialīze

Eksperimentālos apstākļos ekstrakorporālas asins attīrīšanas iespēju, izmantojot hemodialīzi, pirmo reizi pierādīja Ābels 1913. gadā. Taču tikai 30 gadus vēlāk V. Dž. Kolfs konstruēja ierīci, kas bija piemērota klīniskiem apstākļiem. Kopš tā laika šī procedūra ir stingri iekļuvusi klīniskajā praksē hroniskas urēmijas pacientu programmatiskai ārstēšanai. Termins "klasiskā hemodialīze" jāsaprot kā intermitējoša (ne ilgāk kā 3–4 stundas) terapija ar biežumu 3 reizes nedēļā, izmantojot augstu asins plūsmas ātrumu (250–300 ml/min), dializātu (līdz 30 l/h) un dialīzes "devu" (Kt/V, vismaz vairāk par 1).

Hemodinamiskā nestabilitāte standarta hemodialīzes laikā intensīvās terapijas pacientiem rodas ultrafiltrācijas ātruma un tilpuma, kā arī plazmas osmolaritātes samazināšanās dēļ. Šāda nestabilitāte attīstās periodiskas dialīzes sesijas sākumā intravaskulārā tilpuma izmaiņu un hipovolēmijas attīstības dēļ. Klasiskā akūtas nieru mazspējas gadījumā rodas konflikts starp šķidruma pārslodzi organismā (audu tūskas, ascīta, izsvīduma pleiras un vēdera dobumā veidā) un intravaskulāru hipovolēmiju. Tas veicina hipotensiju ātras un tilpuma ultrafiltrācijas laikā. Filtrācijas tilpumu ierobežojošais faktors ir šķidruma transportēšanas ātrums starp ekstravaskulāro un intravaskulāro telpu. Daudziem pacientiem šo ātrumu ietekmē kapilāru caurlaidības izmaiņas iekaisuma dēļ, kā arī plazmas koloīdā osmotiskā spiediena traucējumi, reaģējot uz hipoalbuminēmiju un/vai elektrolītu līdzsvara traucējumiem.

Klasisko hemodialīzi raksturo osmotiski aktīvo vielu difūzijas pārnešana no asinīm uz dializātu koncentrācijas gradienta dēļ. Tā kā ūdens transports ir aktīvāks, plazmas osmolaritāte tradicionālās hemodialīzes laikā samazinās. Tas izraisa vēl lielāku šūnā ieplūstošā ekstracelulārā šķidruma tilpuma samazināšanos. Hemodialīzes ilguma palielināšana un līdz ar to ultrafiltrācijas ātruma un tilpuma samazināšanās, kā arī spēja regulēt nātrija koncentrāciju dializātā palīdz novērst intradialītiskas hipotensijas attīstību.

Hemodinamisko parametru stabilizācija ir atkarīga no dialīzes un aizvietošanas šķīdumu temperatūras. Vēsu šķīdumu lietošana novērš arteriālu hipotensiju mērenas vazokonstrikcijas un kopējās perifēro asinsvadu pretestības palielināšanās dēļ. Tomēr smaga vazokonstrikcija pasliktina audu perfūziju un sirds darbību.

Aktuāls ir jautājums par bioloģiski saderīgu membrānu izmantošanu tādas procedūras kā klasiskās hemodialīzes procesā. Saskaņā ar pētījumu rezultātiem celulozes membrānu izmantošana noved pie komplementa sistēmas, leikocītu un citu humorālo un šūnu mehānismu aktivācijas, kas izraisa koagulācijas traucējumus, alerģijas, iekaisuma un imūnsistēmas bojājumus. Tādēļ sintētisku, bioloģiski saderīgu membrānu (piemēram, polisulfona, AN-69) izmantošana ievērojami optimizē procedūras gaitu.

Intermitējošas hemodialīzes lietošana pacientiem ar akūtu nieru mazspēju, kam nepieciešama ātra un efektīva urēmisko toksīnu filtrācija, ūdens-elektrolītu līdzsvara un skābju-bāzes līdzsvara korekcija, ir pamatota. Ja zemas molekulmasas vielas, tostarp kreatinīns, urīnviela, kālijs, var efektīvi izvadīt, izmantojot dažādas asins attīrīšanas metodes, tad ātru metaboliskās acidozes korekciju bez hipernatriēmijas un ūdens līdzsvara traucējumu riska ir daudz vieglāk panākt, izmantojot bikarbonāta dialīzes procedūru.

No otras puses, klasiskā hemodialīze akūtas nieru mazspējas ārstēšanā kritiski slimiem pacientiem intensīvās terapijas nodaļā ir dziļi "nefizioloģiska", jo tā ietver agresīvu īslaicīgu ārstēšanu ar lieliem intervāliem (vairāk nekā diena) starp procedūrām. Šī tehnikas iezīme izraisa hemodinamiskas nestabilitātes attīstību un nepietiekamu urēmiskās intoksikācijas, ūdens-elektrolītu, skābju-bāzes un kalcija-fosfora līdzsvara kontroli. Turklāt "klasiskās" hemodialīzes tehnikas izmantošana intensīvās terapijas nodaļās neļauj nodrošināt atbilstošu uztura atbalstu, jo iespējama šķidruma pārslodze un plaušu tūskas attīstība starpdialīzes intervāliem. Šīs intensīvās dialīzes tehnikas komplikācijas ir strauja izšķīdušo vielu (osmotiski aktīvā nātrija un urīnvielas) koncentrācijas samazināšanās, kas noved pie būtiskām ūdens satura izmaiņām smadzeņu audos un intrakraniālā spiediena paaugstināšanās pacientiem, kuriem ir risks saslimt ar smadzeņu tūsku vai jau ir attīstījusies.

Tādējādi klasiskā hemodialīze nav labākā metode akūtas nieru mazspējas ārstēšanai intensīvās terapijas nodaļā. Savā tradicionālajā versijā šī nieru aizstājterapijas metode nespēj garantēt ne drošību, ne atbilstošu terapijas efektivitāti pacientiem kritiskā stāvoklī. Pēdējos gados novērotais augstais komplikāciju biežums ir novedis pie jaunu nieru aizstājterapijas metožu un paņēmienu izstrādes un ieviešanas, kam ir lielāka hemodinamiskā stabilitāte, nav neiroloģisku komplikāciju, labāka ūdens-elektrolītu un skābju-bāzes līdzsvara kontrole, kā arī ļauj nodrošināt atbilstošu uztura atbalstu pacientiem intensīvās terapijas nodaļās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]