Nieru šūnu vēzis

Starp ļaundabīgajiem nieru parenhīmas audzējiem pārliecinošu vairākumu (85–90%) veido nieru šūnu karcinoma, kas attīstās no kanāliņu epitēlija. Gravica, kurš 1883. gadā aprakstīja tā saukto hipernefroīdo vēzi, hipotēze par viscerālās embriogenēzes pārkāpumu (pēc viņa domām, nieru audos iemestas virsnieru šūnas kļūst par audzēja procesa avotu) pašlaik tiek noraidīta, un terminiem "Gravica audzējs", "hipernefroma" un "hipernefroīdais vēzis" ir tikai vēsturiska nozīme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Sarkoma un citi ļaundabīgi nieru saistaudu audzēji ir ārkārtīgi reti. Labdabīgu nieru parenhīmas audzēju biežums ir no 6 līdz 9%, citos gadījumos parasti rodas nieru šūnu karcinoma.

Nieru šūnu karcinomas sastopamība ir atkarīga no vecuma un sasniedz maksimumu līdz 70 gadu vecumam, vīrieši cieš divreiz biežāk nekā sievietes. Ja bērniem tiek atklāts nieru audzējs, vispirms ir aizdomas par Vilmsa audzēju (nefroblastomu), kas, gluži pretēji, pieaugušajiem ir ārkārtīgi reti sastopams - 0,5-1% gadījumu. Citu nieru audzēju bojājumu sastopamība bērnībā ir ārkārtīgi zema.

Nieru šūnu karcinoma ir 10. izplatītākais ļaundabīgais audzējs cilvēkiem, kas veido aptuveni 3% no visiem audzējiem. No 1992. līdz 1998. gadam nieru šūnu karcinomas sastopamība Krievijā palielinājās no 6,6 līdz 9,0 uz 100 000 cilvēku. Saskaņā ar dažiem datiem pēdējo 10 gadu laikā tā ir gandrīz divkāršojusies. Mirstības struktūrā no onkoloģiskajām slimībām Krievijā nieru šūnu karcinomas sastopamība vīriešiem ir 2,7%, bet sievietēm - 2,1%. 1998. gadā ASV tika diagnosticēti 30 000 nieru šūnu karcinomas gadījumu, kas izraisīja 12 000 cilvēku nāvi. Saslimstības pieaugums var būt ne tikai patiess, bet arī saistīts ar ievērojamu šīs slimības agrīnas atklāšanas iespēju uzlabošanos, plašu nieru ultraskaņas izmeklējumu, datortomogrāfijas un magnētiskās rezonanses ieviešanu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cēloņi nieru šūnu vēzis

Neskatoties uz plašo pētījumu apjomu, kas veltīts nieru vēža izpētei, nieru šūnu karcinomas cēlonis joprojām nav skaidrs.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riska faktori

Ir identificētas vairākas riska faktoru grupas, kas veicina šīs slimības attīstību. Līdz šim ir pierādīts, ka tabakas smēķēšana ir viens no būtiskākajiem dažādu ļaundabīgu audzēju attīstības riska faktoriem. Nieru šūnu karcinomas risks smēķētājiem - vīriešiem un sievietēm - palielinās no 30 līdz 60% salīdzinājumā ar nesmēķētājiem. Atmetot smēķēšanu, slimības attīstības varbūtība samazinās; 25 gadu laikā pēc smēķēšanas atmešanas nieru šūnu karcinomas risks samazinās par 15%. Nieru šūnu karcinoma nav arodslimība, lai gan ir pierādījumi par paaugstinātu risku cilvēkiem, kas strādā aušanas, gumijas, papīra ražošanā, pastāvīgi saskaras ar rūpnieciskajām krāsvielām, nitrozo savienojumiem, eļļu un tās atvasinājumiem, cikliskajiem ogļūdeņražiem, azbestu, rūpnieciskajiem pesticīdiem un smago metālu sāļiem.

Lielākā daļa pētījumu ir apstiprinājuši lipīdu vielmaiņas traucējumu un liekā ķermeņa masas negatīvo ietekmi uz nieru vēža iespējamību. Aptaukošanās palielina tā sastopamību par 20%. Pacientiem ar arteriālu hipertensiju nieru šūnu karcinomas risks ir par 20% lielāks. Salīdzinošie pētījumi liecina, ka asinsspiediena pazemināšana terapijas laikā nemazina audzēja attīstības risku. Tomēr jāatceras, ka nieru audzējs pats par sevi veicina arteriālas hipertensijas attīstību un progresēšanu kā vienu no ekstrarenālajiem simptomiem. Slimības, kas izraisa nefrosklerozi (arteriāla hipertensija, cukura diabēts, nefrolitiāze, hronisks pielonefrīts utt.), var būt nieru vēža riska faktori. Ciešā saistība starp cukura diabētu, paaugstinātu asinsspiedienu un aptaukošanos apgrūtina katra no šiem faktoriem ietekmes novērtēšanu. Ir novērots paaugstināts nieru šūnu karcinomas risks terminālas hroniskas nieru mazspējas gadījumā, īpaši ilgstošas hemodialīzes kontekstā. Nieru trauma tiek uzskatīta par ticamu nieru audzēja attīstības riska faktoru. Tiek veikti pētījumi, lai noteiktu vēža attīstības risku policistisko, pakavveida nieru un iedzimtu glomerulopātiju gadījumā.

Ir konstatēta korelācija starp nieru vēža sastopamību un pārmērīgu gaļas patēriņu. Hidrolītiskajiem komponentiem, jo īpaši heterocikliskajiem amīniem, kas veidojas gaļas termiskās apstrādes laikā, ir pierādīta kancerogēna iedarbība. Ģenētiskie pētījumi ir pierādījuši 3. un 11. hromosomu translokācijas iespējamību pacientiem ar nieru vēzi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Pastāv dzidršūnu (visbiežāk sastopamais), granulāro šūnu, dziedzeru (adenokarcinoma) un sarkomas tipa (vārpstveida šūnu un polimorfo šūnu) nieru šūnu vēzis. Apvienojot tos vienā preparātā, tos sauc par jaukto šūnu vēzi.

Ar invazīvu augšanu audzējs var saspiest vēdera dobuma orgānus (aknas, kuņģi, liesu, zarnas, aizkuņģa dziedzeri) un ieaugt tajos. Papildus blakus esošo orgānu augšanai, hematogēnām un limfogēnām metastāzēm, viena no galvenajām nieru vēža patomorfoloģiskajām iezīmēm ir tā spēja izplatīties sava veida audzēja tromba veidā caur intrarenālajām vēnām nieru vēnas galvenajā stumbrā un pēc tam apakšējā dobajā vēnā līdz labajam priekškambarim.

Hematogēnas metastāzes rodas plaušās, aknās, galvaskausa kaulos, mugurkaulā, iegurnī, cauruļveida kaulu diafīzē, pretējā nierē, virsnieru dziedzeros un smadzenēs.

• Hematogēnas metastāzes gadījumā 4% pacientu audzēja izpausmes izraisa primārās metastāzes.
• Limfogēnas metastāzes novērojamas gar nieru kājiņu asinsvadiem paraaortiskajos, aortokavālajos un parakavālajos limfmezglos, aizmugurējā mediastīnā. Nierēs var atrasties audzēji, kas ir citas primāras lokalizācijas vēža metastāzes: virsnieru vēzis, bronhogēns plaušu vēzis, kuņģa, piena dziedzeru un vairogdziedzera vēzis.

5% pacientu novēro divpusēju nieru šūnu karcinomu. Divpusēju nieru vēzi sauc par sinhronu, ja audzēji tiek diagnosticēti vienlaicīgi abās pusēs vai ne vēlāk kā 6 mēnešus pēc primārā audzēja atklāšanas. Asinhronā divpusējā vēža gadījumā pretējās nieres audzējs tiek diagnosticēts ne agrāk kā 6 mēnešus pēc primārā audzēja atklāšanas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi nieru šūnu vēzis

Starp nieru šūnu karcinomas klīniskajiem simptomiem ir ierasts atšķirt klasisko triādi (hematūrija, sāpes un palpējams audzējs) un tā sauktos nieru šūnu karcinomas ekstrarenālos simptomus. Hematūrija var būt gan makro-, gan mikroskopiska. Makrohematūrija, parasti pilnīga, rodas pēkšņi, sākotnēji ir nesāpīga, to var pavadīt tārpveida vai bezformīgu asins recekļu iziešana un tā pēkšņi apstājas. Kad parādās recekļi, skartajā pusē var novērot urīnvada nosprostojumu ar sāpēm, kas atgādina nieru koliku. Audzējam raksturīga pilnīga makrohematūrija, pēc tam recekļu parādīšanās urīnā un tikai pēc tam sāpju lēkme, atšķirībā no nefrolitiāzes, kad sākotnēji rodas sāpju lēkme, kuras norimšanas laikā vai fonā urīnā parādās redzama asins piejaukums; recekļi ir reti. Makrohematūrijas cēlonis nieru šūnu karcinomas gadījumā ir audzēja augšana nieru iegurnī, audzēja asinsvadu bojāeja, akūti asinsrites traucējumi audzējā, kā arī venozā stāze ne tikai audzējā, bet arī visā skartajā nierē.

Akūtas sāpes skartajā pusē, kas atgādina nieru koliku, var novērot, ja urīnvadu nosprosto asins receklis, ja notiek asiņošana audzēja audos, kā arī ja attīstās infarkts neskartajā audzēja daļā. Pastāvīgas sāpošas, blāvas sāpes var būt traucētas urīna aizplūšanas sekas, kad nieru iegurni saspiež augošs audzējs, audzēja augšana nieru kapsulā, paranefriskajos audos, perineālajā fascijā, blakus esošajos orgānos un muskuļos, kā arī nieru asinsvadu sasprindzinājuma rezultāts audzēja izraisītas sekundāras nefroptozes gadījumā.

Palpējot vēderu un jostasvietu, ne vienmēr var noteikt nieru audzējam raksturīgās pazīmes (blīvs, kunkuļains, nesāpīgs veidojums). Palpējamais veidojums var būt pats audzējs, ja tas lokalizējas nieres apakšējā segmentā, vai neizmainīts apakšējais segments, ja audzējs atrodas orgāna augšējās daļās. Šajā gadījumā apgalvojums par nefroptozi un atteikšanās veikt turpmāku audzēja diagnostiku kļūst par nopietnu kļūdu. Ja audzējs ir ļoti liels, tas var nolaisties iegurnī, aizņemot atbilstošo vēdera pusi. Ja audzējs aug muskuļos un blakus esošajos orgānos, infiltrējas nieru kājiņa, palpējamais veidojums zaudē elpošanas kustīgumu un spēju kustēties bimanuālas palpācijas laikā (balotēšanas simptoms).

Nieru šūnu karcinomas ekstrarenālie simptomi ir ārkārtīgi dažādi. NA Mukhin et al. (1995) identificē šādas paraneoplastiskas reakcijas nieru audzējos:

• vispārēji nieru šūnu karcinomas simptomi (anoreksija, svara zudums, kaheksija), kas dažkārt ilgstoši nav saistīti ar intoksikāciju;
• drudzis;
• hematoloģisks;
• disproteinēmisks;
• endokrinopātijas;
• neiroloģiska (neiromiopātija);
• āda (dermatozes);
• locītavu (osteoartropātijas);
• nefrotisks.

Pašlaik mēs varam runāt par šīs slimības patomorfozi (nieru šūnu karcinomas ekstrarenālie simptomi ir kļuvuši par tipiskām nieru šūnu karcinomas izpausmēm), kas lielā mērā radusies, pateicoties uzlabotai diagnostikai. Literatūrā ir ziņots par precīzu pētījumu metožu izstrādi nieru audzēju pēc iespējas agrākai atklāšanai, pamatojoties uz aktīvo peptīdu, kas ir atbildīgi par dažādām paraneoplastiskā sindroma izpausmēm, imunoloģisku noteikšanu. Šajā sakarā internistam-nefrologam īpaši svarīga ir rūpīga nieru šūnu karcinomas ekstrarenālo izpausmju izpēte.

Nieru šūnu karcinomas ekstrarenālie simptomi ir arteriāla hipertensija, drudzis, varikocele, anoreksija un svara zudums līdz pat kaheksijai. Tiek uzskatīts, ka atšķirībā no klasiskajiem simptomiem (izņemot hematūriju) ekstrarenālās pazīmes ļauj slimību diagnosticēt agrīnā stadijā ar aktīvu atklāšanu.

Arteriālās hipertensijas pamatā audzējos var būt tromboze un nieru vēnu saspiešana audzēja vai palielināti retroperitoneālie limfmezgli. Ja šo izmaiņu nav, iespējams arteriālā spiediena paaugstināšanās audzēja saspiešanas rezultātā ar intrarenālo asinsvadu traucējumiem, kas izraisa intrarenālās asinsrites traucējumus. Tomēr nevar noliegt, ka augošais audzējs ražo presorus. Arteriālajai hipertensijai šajā gadījumā var būt noteiktas nefrogēnas hipertensijas pazīmes: krīžu neesamība, niecīgas klīniskās izpausmes, nejauša atklāšana, rezistence pret tradicionālo terapiju utt.

Drudzis nieru šūnu karcinomas gadījumā var būt dažāds - no pastāvīgas subfebrila līdz augstam līmenim. Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās raksturīga iezīme ir pacienta vispārējais apmierinošais stāvoklis, klīnisko nespēka un intoksikācijas pazīmju neesamība. Dažreiz augsta drudža epizodes, gluži pretēji, pavada emocionāla un fiziska pacēluma sajūta, eiforija utt. Drudža cēlonis parasti ir saistīts ar endogēno pirogēnu (interleikīna-1) izdalīšanos; infekciozā daba parasti nav sastopama.

Vīriešiem nieru šūnu karcinoma var būt saistīta ar sēklinieku saites varikozu vēnu parādīšanos (varikoceli). Tā ir simptomātiska, atšķirībā no idiopātiskas varikozas...

Nieru šūnu karcinomas simptomi

Simptoms	Biežums, %	Pirmā simptoma rašanās biežums, %	Izolētas izpausmes biežums, %
Hematūrija	53.–58. lpp.	16.–18. g.	10.–11.
Sāpes jostasvietā	44–52	9.–14.	6-7
ESR paātrināšanās	42.–48. lpp.	7.–13.	4–7
Palpējama masa hipohondrijā	38.–41. lpp.	7.–10.	2-3
Anēmija	26.–34. lpp.	2-3	1
Hipertermija	22.–26. lpp.	12.–16.	4
Anoreksija	14.–18.	3	1
Arteriālā hipertensija	15.–16.	10–12	6-8
Pjurija	10–12	2	-
Svara zudums	9.–14.	1	-
Štaufera sindroms	7.–14.	1–3	-
Dispepsija	8.–12.	4-5	1
Varikocele	3.–7.	1-2	1
Eritrocitoze	1-2	-	-
Artralģija, mialģija	1-2	1	-
Hiperkalciēmija	1	-	-

Daži nieru šūnu karcinomas ekstrarenālie simptomi vēl nav pētīti tiktāl, lai varētu runāt par specifiskām vielām, kas saistītas ar to rašanos. Pašlaik notiek pastāvīgi meklējumi, tostarp ģenētiskā līmenī, par cēloņiem, kas nosaka ekstrarenālās un paraneoplastiskās izpausmes, ar mērķi identificēt audzēja procesa marķierus.

Pēdējos gados 25–30 % pacientu ir ārkārtīgi niecīgi un nespecifiski nieru šūnu karcinomas klīniskie simptomi vai to vispār nav. Profilaktisko ultraskaņas izmeklējumu laikā vai izmeklējumu laikā ar aizdomām par aknu, žultsvadu, aizkuņģa dziedzera, virsnieru, liesas slimībām, retroperitoneālo limfmezglu bojājumiem, ar neskaidrām sāpēm vēderā un jostasvietā, nieru audzēji sāka atklāt 0,4–0,95 % izmeklēto. Ideja par biežāku nieru audzēju rašanos fona slimību klātbūtnē, kas izraisa nefrosklerozi (hipertensija, cukura diabēts, nefrolitiāze, hronisks pielonefrīts utt.), attaisno steidzamo nepieciešamību pēc obligātas ultraskaņas izmeklēšanas šiem pacientiem, lai aktīvi un agrīni atklātu nieru šūnu karcinomu pat tad, ja nav raksturīgu sūdzību.

Posmi

Lai noteiktu ārstēšanas taktiku, novērtētu ārstēšanas rezultātus un prognozi, ir pieņemta starptautiskā TNM klasifikācija.

T (audzējs) - primārais audzējs:

• T1 - audzējs līdz 7 cm liels, aprobežojas ar nierēm un nepārsniedz nieru kapsulu.
• T2 - audzējs ir lielāks par 7 cm, aprobežojas ar nierēm un nepārsniedz nieru kapsulu.
• T3 - jebkura izmēra audzējs, kas ieaug pararenālajos audos un/vai stiepjas nierēs un apakšējā dobajā vēnā.
• T4 - audzējs iebrūk perinerālajā fascijā un/vai izplatās uz blakus esošajiem orgāniem.

N (mezgls) - reģionālie limfmezgli:

• N0 - metastāzes neietekmē limfmezglus.
• N1 - metastāzes vienā vai vairākos limfmezglos neatkarīgi no to lieluma.

M (metastāzes) - attālas metastāzes:

• M0 - nav tālu metastāžu.
• M1 - atklātas attālas metastāzes.

Klīniskajā gaitā ir ierasts atšķirt četrus vēža procesa posmus:

• I posms - T1, ja nav limfmezglu bojājumu un tālu metastāžu;
• II stadija - T2, ja nav limfmezglu iesaistīšanās un attālas metastāzes;
• III stadija - TZ, ja nav limfmezglu bojājumu un attālu metastāžu;
• IV stadija - jebkādas T vērtības ar limfmezglu bojājumiem un/vai attālu metastāžu atklāšanu.

Pašlaik tiek apspriests jautājums par tā saukto "mazo" (līdz 4 cm) nieru audzēju; tā diagnostika slimības I stadijā liecina par lielākiem orgānus saglabājošas ķirurģiskas ārstēšanas panākumiem.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika nieru šūnu vēzis

Nieru šūnu karcinomas diagnoze pamatojas uz klīniskajām pazīmēm, laboratorijas, ultraskaņas, rentgena, magnētiskās rezonanses, radioizotopu pētījumu rezultātiem, kā arī datiem no audzēja mezgla un metastāžu audu biopsiju histoloģiskās izmeklēšanas.

Laboratoriskā diagnostika

Laboratoriskās pazīmes ir anēmija, policitēmija, paaugstināts ESR, hiperurikēmija, hiperkalciēmija un Štaufera sindroms.

Ir pierādīts, ka endogēnie pirogēni var atbrīvot laktoferīnu. Šis glikoproteīns ir atrodams lielākajā daļā ķermeņa šķidrumu un polimorfonukleārajos leikocītos. Tas saistās ar divvērtīgo dzelzi, kas ir viens no galvenajiem agrīnas anēmijas cēloņiem. To var izraisīt arī toksiska ietekme uz sarkanajiem kaulu smadzenēm, nomācot to funkciju.

Ja tiek atklāta eritrocitoze, pirms eritrēmijas diagnosticēšanas jāizslēdz nieru šūnu karcinoma. Traucēta venozā aizplūšana no skartās nieres, kas var būt nieru vēnas audzēja trombozes sekas, veicina eritropoetīna pastiprinātu veidošanos, kas stimulē asinsrades sarkano dīgli. Jāatceras, ka šādiem pacientiem var būt arteriāla hipertensija uz ievērojamas asins sabiezēšanas fona ar hematokrīta izmaiņām, ESR palēnināšanos un trombozes tendenci. Ja eritrocitozes nav, paātrināta ESR biežāk novēro kā daudzu vēža audzēju nespecifisku pazīmi. Hiperkalciēmija bez kaulu bojājumu pazīmēm ir vēl viena paraneoplastiskā procesa izpausme nieru šūnu karcinomā. Iespējamie tās attīstības cēloņi ir ektopiskā parathormona veidošanās, D vitamīna, tā metabolītu, prostaglandīnu, osteoblastu aktivējošā faktora un augšanas faktoru ietekme.

Štaufera sindroms (1961) sastāv no paaugstināta netiešā bilirubīna un sārmainās fosfatāzes aktivitātes līmeņa asinīs, protrombīna laika pagarināšanās un disproteinēmijas ar paaugstinātu alfa-2 un gamma globulīnu līmeni. Aknās novēro Kupfera šūnu proliferāciju, hepatocelulāru proliferāciju un fokālo nekrozi. Jāatceras, ka šis sindroms ir nespecifisks, tā patogeneze nav pilnībā izpētīta. Starp iespējamiem cēloņiem ir aknu toksicitātes faktors, ko vai nu ražo pats audzējs, vai arī tas veidojas, reaģējot uz tā parādīšanos.

[ 31 ], [ 32 ]

Ultraskaņas izmeklēšana

Ultraskaņas izmeklēšana pamatoti tiek uzskatīta par vienkāršāko un pieejamāko skrīninga metodi nieru šūnu karcinomas diagnosticēšanai. Tai jābūt pirmajai pacienta izmeklēšanas metodei, ja ir aizdomas par nieru audzēju. Raksturīgas audzēja procesa pazīmes nieru parenhīmā ir orgāna izmēra palielināšanās, nelīdzenas kontūras un atšķirība konstatētā veidojuma ehostruktūrā salīdzinājumā ar apkārtējo neskarto parenhīmu. Viena no audzēja ultraskaņas pazīmēm ir nieru sinusa un iegurņa-kausa sistēmas deformācija. Ja audzējs atrodas centrāli, tas izspiež un deformē iegurni un kausiņus, bet apkārtējā nieru parenhīma kļūst blīvāka.

Atklājot apjomīgu neoplazmu, tiek novērtēta ne tikai tās daba, bet arī izmērs, lokalizācija, dziļums, izplatība, robežas, saikne ar apkārtējiem orgāniem un audiem, kā arī iespējamā izplatīšanās uz lieliem asinsvadiem. Šīs problēmas risināšanā ievērojami palīdz ultraskaņas Doplera attēlveidošanas izmantošana. Lielākā daļa audzēja mezglu nierēs ir hipervaskulāri, taču daudzu jaunizveidotu asinsvadu neesamība neizslēdz nieru šūnu karcinomu. Ultraskaņas izmeklējums ļauj noteikt palielinātus reģionālos limfmezglus, kas lielāki par 2 cm.

Datortomogrāfija

Diagnostikas tehnoloģiju uzlabošana, datorrentgena izmeklēšanas metožu ar digitālu attēlu apstrādi izplatīšana, trīsdimensiju attēlu konstruēšanas iespējas, pamatojoties uz šķērsgriezumiem un spirālgriezumiem (tomogrāfija) dažādos režīmos orgānu un veidojumu kontūru noteikšanai, to jebkuru griezumu iekļaušanai asinsvadu vizualizācijas programmā (angiogrāfija), urīnceļu vizualizācijā (urogrāfija), to kombinācijās, ir būtiski mainījušas diagnostisko pasākumu raksturu un secību pacientiem ar nieru audzējiem. Plašās daudzspirālveida rentgena datortomogrāfijas iespējas ar trīsdimensiju attēlu rekonstrukciju ir līdz minimumam samazinājušas nepieciešamību pēc ekskrēcijas urogrāfijas un nieru angiogrāfijas šiem pacientiem. Pašlaik datortomogrāfija pamatoti jāuzskata par galveno nieru šūnu karcinomas vizualizācijas metodi. Tās jutība nieru audzēju diagnostikā tuvojas 100%, precizitāte ir 95%.

Datortomogrāfijas skenējumos nieru vēzis tiek vizualizēts kā mīksto audu mezgls, kas deformē garozu, kas var izplatīties paranefriskajos audos un nieru sinusā, saspiežot vai iesaistot kausveida-iegurņa sistēmu audzēja procesā. Kalcifikāciju klātbūtne parasto vientuļo cistu sienā ir satraucoša, runājot par iespējamu vēzi. Intravenoza kontrastviela palīdz šaubīgos gadījumos: kontrastvielas rakstura un intensitātes atšķirība salīdzinājumā ar ārēji neskartu parenhīmu ir viena no vēža pazīmēm. Nieru vēnas diametra palielināšanās, aizpildīšanās defekti norāda uz tās iesaistīšanos audzēja procesā.

[ 33 ], [ 34 ]

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana

MRI ir svarīga loma nieru šūnu karcinomas diagnostikas algoritmā. Tas jo īpaši attiecas uz pacientiem ar nieru mazspēju, indivīdiem ar radiopagnētisku joda preparātu nepanesību un pacientiem ar kontrindikācijām jonizējošā starojuma lietošanai. Iespēja iegūt daudzplakņu attēlu dažādās plaknēs ir īpaši svarīga, novērtējot primārā audzēja izcelsmi (nieres, virsnieru dziedzeri, retroperitoneālā telpa), kad rentgena datortomogrāfijas dati ir neskaidri. Neskatoties uz augsto izšķirtspēju, iespēju veikt daudzaksiālu vizualizāciju un novērtēt asinsriti bez kontrasta pastiprināšanas, MRI izmantošana mazu audzēju noteikšanā ir ierobežota, jo gan T1, gan T2 režīmos normālas parenhīmas un nieru šūnu karcinomas signāla intensitāte ir līdzīga. Tomēr, izmantojot dažādus režīmus, šī pētījuma informācijas saturs ir 74–82%, un precizitāte nav zemāka par datortomogrāfiju.

Neapstrīdama MRI priekšrocība ir laba galveno asinsvadu vizualizācija, kam ir liela nozīme venozā audzēja invāzijas noteikšanā. Pat ar pilnīgu apakšējās dobās vēnas nosprostojumu ir iespējama skaidra audzēja tromba vizualizācija un precīza tā apjoma noteikšana bez kontrastvielas. Tāpēc MRI tagad tiek uzskatīta par izvēles metodi audzēja trombozes diagnostikā un apjoma novērtēšanā, kam ir nenovērtējama nozīme ārstēšanas taktikas izstrādē. Šī pētījuma informatīvums limfmezglu metastātisku bojājumu diagnostikā diemžēl nav pietiekami pētīts. MRI kontrindikācijas ir klaustrofobija, mākslīgā elektrokardiostimulatora klātbūtne, metāla protēžu un ķirurģisko skavu klātbūtne. Nevajadzētu aizmirst par šīs metodes ļoti augstajām izmaksām.

Nieru angiogrāfija

Vēl nesen nieru angiogrāfija bija galvenā nieru šūnu karcinomas diagnostikas metode un ārstēšanas taktikas izstrādes līdzeklis. Arteriogrammās parasti tika atklāts hipervaskulārs audzēja mezgls (simptoms "ezeriņi un peļķes"), nieru artērijas un vēnas paplašināšanās skartajā pusē un defektu aizpildīšana vēnu lūmenā ar audzēja invāziju. Pašlaik asinsvadu pētījumi, izmantojot transfemorālu piekļuvi saskaņā ar Seldingeru, tiek veikti, izmantojot subtrakcijas (subtrakcijas) tehniku ar rentgena datu digitālu apstrādi.

Indikācijas nieru angiogrāfijai:

• plānota nieres rezekcija ar audzēja izņemšanu;
• liels nieru audzējs;
• zemākas dobās vēnas audzēja tromboze;
• plānota nieru artērijas embolizācija.

Ekskrēcijas urogrāfija

Ekskrēcijas urogrāfija nav nieru parenhīmas audzēju diagnostikas metode. Urogrammas var atklāt nieres un nieru iegurņa izmēra palielināšanos, deformāciju - netiešas tilpuma veidojuma pazīmes. Ekskrēcijas urogrāfija ir indicēta pretējās, atlikušās nieres patoloģisku izmaiņu (akmeņi, hidronefrozes, anomālijas, iekaisuma procesa sekas) gadījumos, kā arī satraucošu farmakoultraskaņas izmeklējuma rezultātu gadījumā. Šīs rutīnas izmeklēšanas indikāciju ierobežojums ir saistīts ar iespēju iegūt visu nepieciešamo informāciju ar multispirālu datortomogrāfiju un MRI īpašā urogrāfiskā režīmā.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Nieru šūnu karcinomas radioizotopu diagnostika

Radioizotopu metodes nieru izmeklēšanā arī netiek izmantotas nieru parenhīmas audzēju diagnosticēšanai, taču tās palīdz novērtēt gan skarto, gan veselo nieru darbību.

Ultraskaņa, datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana ļauj atklāt apjomīgus nieru veidojumus vairāk nekā 95% pacientu, 90% gadījumu noteikt slimības raksturu un 80–85% pacientu noteikt vēža stadiju. Jāatceras, ka neviena no diagnostikas metodēm nav ideāla, dažādi pētījumi var būtiski papildināt un precizēt viens otru. Tāpēc diagnostikas pieejai jābūt individuālai un visaptverošai.

Diferenciālā diagnoze

Nieru šūnu karcinomas diferenciāldiagnostika tiek veikta ar solitāru cistu, policistisko nieru slimību, hidronefrozi, nefroptozi, karbunkulu un nieru abscesu, pionefrozi, retroperitoneāliem audzējiem un citām slimībām, kas izpaužas kā orgāna palielināšanās un deformācija. Papildus šo slimību raksturīgajām klīniskajām izpausmēm un komplikācijām, ultraskaņas datiem noteikti ir svarīga loma. Tie ļauj diagnosticēt solitārajās cistās un policistisko slimību, pamatojoties uz raksturīgajām pazīmēm, un aizdomas par hidronefrotisko transformāciju, pamatojoties uz nieru iegurņa un kausu paplašināšanos, lai vēlāk precizētu ar regulāriem rentgenkontrastizmeklējumiem. Karbunkulam un nieru abscesam ir atbilstoša klīniskā aina. Šaubas par tilpuma veidojuma šķidro vai blīvo saturu ir indikācijas tā punkcijai ultraskaņas kontrolē, tā satura pārbaudei (vispārēji klīniska, bakterioloģiska, citoloģiska), ja nepieciešams, ar sekojošu kontrastvielas ievadīšanu cistogrāfijai.

Atbilstošā anamnēze, gredzenveida kalcifikācijas klātbūtne, eozinofilija, pozitīvas specifiskas reakcijas ir pamats diferenciāldiagnostikai ar nieru ehinokokozi. Lielākajā daļā gadījumu nieru šūnu karcinomas ultraskaņas diagnostika un citi pētījumi neļauj spriest par audzēja raksturu. Izņēmums ir nieru angiomiolipomas, kurām ultraskaņas izmeklēšanā ir hiperehogēnas pazīmes un kurām datortomogrāfijā ir redzams taukaudu blīvums.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Prognoze

Piecu gadu izdzīvošana pēc veiksmīgām orgānu saglabāšanas operācijām nieru audzēju gadījumā mūsdienās pārsniedz 80%. Tas noteikti ir atkarīgs no slimības savlaicīgas atklāšanas. Saskaņā ar I. M. Sečenova vārdā nosauktās Maskavas Medicīnas akadēmijas uroloģijas klīnikas datiem, ar audzēja izmēru līdz 4 cm, 5 gadu izdzīvošana ir 93,5% (pēc nefrektomijas - 84,6%), ar izmēriem no 4 līdz 7 cm - 81,4%.

[ 53 ], [ 54 ]