Elpošanas (plaušu) pārbaude

Jau sarunas ar pacientu un vispārējās apskates laikā ārsts saņem noteiktu objektīvu informāciju: pacienta vispārējo izskatu, pozu (aktīva, pasīva, piespiesta sāpošajā pusē pleirīta un pleiropneimonijas gadījumā), ādas un redzamo gļotādu stāvokli (cianoze, bālums, herpetisku izsitumu klātbūtne uz lūpām, deguna spārniem un vienpusēja sejas hiperēmija kā pneimonijas pazīmes). Īpaša uzmanība tiek pievērsta nagu formas izmaiņām pulksteņa stikliņiem līdzībā un pirkstu gala falangām kā bungu stilbiem (Hipokrāta pirkstiem), kas raksturīgas hroniskām plaušu strutainām slimībām (bronhektāzijām, plaušu abscesam), kā arī bronhogēnam vēzim, fibrozējošajam alveolītam.

Šo simptomu (īpaši saistībā ar bronhogēnu karcinomu) sauc arī par plaušu hipertrofisku osteoartropātiju (tas nozīmē, ka pastāv iespēja, ka tiks bojāti citi kauli ar sāpēm tajos). Tomēr jāatceras, ka šis simptoms var būt saistīts arī ar nepulmonālām slimībām (zili iedzimti sirds defekti, subakūts infekciozs endokardīts, aknu ciroze, nespecifisks čūlainais kolīts, subatslēgas kaula artērijas aneirisma, hroniska hipoksija augstkalnu apstākļos). Var būt ģimenes gadījumi ar šādām izmaiņām.

Dažās plaušu slimībās tiek konstatēti acu bojājumi: nespecifisks keratokonjunktivīts primārās tuberkulozes gadījumā, iridociklīts arī tuberkulozes un sarkoidozes gadījumā.

Limfmezglu izmeklēšana ir svarīga: supraklavikulāro limfmezglu palielināšanos var novērot plaušu audzējos (metastāzes), limfomā, sarkoidozē, tuberkulozē, un nepieciešama biopsija.

Dažas ādas izmaiņas ļauj mums aizdomām par plaušu procesa attīstību vai palīdz mums to izprast. Tādējādi eritēma nodosum ir ļoti raksturīga nespecifiska sarkoidozes pazīme (kā arī savdabīgi specifiski sarkoīdie mezgliņi); bronhogēnā vēža gadījumā ādā var konstatēt metastātiskus mezgliņus; plaušu bojājumus sistēmisku slimību gadījumā pavada dažādu izsitumu parādīšanās uz ādas ( hemorāģisks vaskulīts utt.).

Ar Hipokrāta pirkstu sindromu saistītās slimības

Elpošanas ceļu slimības:

1. Bronhogēns vēzis.
2. Hroniska strutaina veidošanās ( bronhoektāze, abscess, empiēma ).
3. Fibrozējošs alveolīts.
4. Azbestoze.

Sirds un asinsvadu slimības:

1. Iedzimti sirds defekti (zilais tips).
2. Subakūts infekciozs endokardīts.
3. Subklāvijas artērijas aneirisma.

Kuņģa-zarnu trakta slimības:

1. Ciroze.
2. Nespecifisks čūlainais kolīts.
3. Malabsorbcijas sindroms (steatoreja).
4. Ģimeniskas (iedzimtas) falangu izmaiņas. Augstkalnu hipoksija.

Vispārējas pārbaudes laikā atklājas tādas svarīgas pazīmes kā cianoze un tūska.

Cianoze (zilums) ir savdabīga ādas krāsas maiņa, ko parasti vislabāk var noteikt uz lūpām, mēles, ausīm, nagiem, lai gan dažreiz tā ir pilnīga. Plaušu cianoze visbiežāk rodas alveolāras hipoventilācijas vai nelīdzsvarotības starp ventilāciju un perfūziju gadījumā. Cianozes smagums ir atkarīgs no reducētā hemoglobīna satura audu kapilāros, tāpēc pacientiem ar anēmiju neizskatās cianotiski pat ar zemu PO2, un otrādi, ar policitēmiju cianoze parasti ir viegli nosakāma, lai gan skābekļa spiediens asinīs ir normāls vai pat paaugstināts. Lokāla ekstremitāšu cianoze var būt saistīta ar lielas asiņu daļas šuntēšanu, kas nesasniedz ekstremitātes (šoks).

Plaušu slimībām (galvenokārt obstruktīvām), kā arī pneimonijai, bronhiālajai astmai, fibrozējošajam alveolītam raksturīga tā sauktā centrālā cianoze, kas attīstās saistībā ar perifēro vazodilatāciju un oglekļa dioksīda uzkrāšanos asinīs. Perifēro cianozi ar dominējošām sejas, kakla un dažreiz arī augšējo ekstremitāšu krāsas izmaiņām visbiežāk izraisa augšējās dobās vēnas saspiešana. Šāda saspiešana (piemēram, plaušu vēža gadījumā ) ir saistīta ar lokālu tūsku un venozo kolaterāļu attīstību krūškurvja priekšējā virsmā.

Parasti tūskas sindroms pacientam ar plaušu slimību ir labās kambara sirds mazspējas pazīme.

Elpošanas sistēmas izmeklēšana sākas ar jautājumu par deguna elpošanu, deguna asiņošanas esamību. Vienlaikus tiek novērtēta balss un tās izmaiņas, īpaši aizsmakums.

Ārsts iegūst svarīgus datus, izmeklējot un palpējot krūtis, veicot perkusijas un auskultāciju plaušās.

Krūškurvja izmeklēšana notiek gan normālas elpošanas laikā, gan pastiprinātas elpošanas apstākļos. Tiek noteikts elpošanas dziļums un biežums (parasti elpošanas kustību skaits un pulsa ātrums ir saistīti attiecībā 1:4), paātrinājuma pakāpe, ieelpas un izelpas laika attiecība (izelpa pagarinās, ja ir mazi bronhi, un ieelpas grūtības rodas līdz pat svilpojošai, trokšņainai, tā sauktajai stridora elpošanai, ja ir sašaurināta traheja un lieli bronhi), krūškurvja elpošanas kustību simetrija un raksturs.

Jāatceras, ka elpošanas laikā intratorakālais spiediens pastāvīgi mainās, kā dēļ gaiss caur elpošanas ceļiem ieplūst un izplūst no plaušu alveolām. Ieelpojot, diafragma nolaižas, krūškurvis pārvietojas uz augšu un uz sāniem, kas palielina intratorakālo tilpumu, samazina intratorakālo spiedienu un gaiss ieplūst alveolās. Normālos apstākļos nepieciešamā skābekļa daudzuma piegādi un ogļskābās gāzes izvadīšanu nodrošina minūtes elpošanas tilpums 5-6 litri gaisa.

Minūtes ventilācijas palielināšanās galvenokārt tiek panākta ar ātru elpošanu (tahipnoju), bet nepalielinot tās dziļumu, kas, piemēram, rodas plaši izplatītas plaušu fibrozes, pleiras slimību, krūškurvja rigiditātes, plaušu tūskas gadījumā. Elpošana kļūst biežāka (tahipnoja) un dziļāka (hiperpnoja) - tā sauktā "gaisa bads" jeb Kusmaula elpošana, piemēram, diabētiskās ketoacidozes, nieru metaboliskās acidozes gadījumā. Minūtes ventilācija mainās centrālās nervu sistēmas slimību gadījumā: meningīta gadījumā tā palielinās, audzēju un asiņošanas gadījumā paaugstināta intrakraniālā spiediena dēļ tā samazinās. Ventilācijas inhibīcija tiek novērota anestēzijas līdzekļu un citu zāļu ietekmē.

Izmeklēšanas laikā var konstatēt piespiedu izelpu - pūles, kas nepieciešamas, lai palielinātu intratorakālo spiedienu, lai pārvarētu pretestību brīvai gaisa plūsmai uz āru, kas ir raksturīga hroniskām obstruktīvām plaušu slimībām ( hronisks bronhīts, plaušu emfizēma, bronhiālā astma). Šajā gadījumā papildus izelpas pagarināšanai tiek atklāta arī kakla, plecu joslas un starpribu telpu palīgmuskuļu iekļaušana.

Tiek vērtēta krūškurvja forma, tās kustīgums elpošanas laikā (dalība elpošanas aktā). Izšķir normostēniskas, astēniskas un hiperstēniskas krūtis, kas atbilst citām noteikta cilvēka konstitucionālā tipa pazīmēm. Tādējādi normostēniskajā formā, pateicoties priekšējo-aizmugurējo un šķērsvirziena izmēru proporcionālajai attiecībai, ribu arku veidotais epigastriskais leņķis ir 90°, ribām ir slīps virziens, virsatslēgas un zematslēgas kaula bedres ir mēreni izteiktas, lāpstiņas cieši pieguļ mugurai. Turpretī astēniskā formā krūtis ir plakanas, epigastriskais leņķis ir mazāks par 90°, ribas atrodas vertikālāk, lāpstiņām ir spārnu izskats, bet hiperstēniskajā formā šiem orientieriem ir pretējs virziens.

Atkarībā no plaušu un pleiras bojājumiem vai izmaiņām skeleta sistēmā, iepriekšminētie krūškurvja veidi var iegūt specifiskas patoloģiskas formas. Paralītiska (izteiktākas astēniskā tipa pazīmes) rodas hronisku grumbuļainu (sklerozējošu) procesu rezultātā plaušās vai pleirā, kas parasti sākas bērnībā; mucveida, emfizematoza (asi izteiktas hiperstēniskā tipa pazīmes) attīstās plašas plaušu hipererotiskas paplašināšanās (emfizēmas) rezultātā, ko izraisa plaušu audu elastības zudums un plaušu nespēja sabrukt izelpas laikā, ko pavada emfizematozai krūtīm raksturīgā elpošanas gājiena samazināšanās. Nepareiza skeleta veidošanās rahīta gadījumā bērnībā noved pie tā sauktās rahītiskās krūtis ar izvirzītu krūšu kaulu ("vistas krūtiņa"). Saistībā ar izmaiņām skeleta sistēmā izšķir piltuvveida krūtis (krūšu kaula iedobums uz iekšu - "kurpnieka krūtis") un skafoīdu (izplatīts laivas formas krūškurvja sienas augšdaļas iedobums no priekšpuses). Īpaši svarīgas ir krūškurvja formas izmaiņas saistībā ar krūšu kurvja mugurkaula izliekumiem: lordoze (mugurkaula izliekums uz priekšu), kifoze (mugurkaula izliekums atpakaļ), skolioze (mugurkaula izliekums uz sāniem), bet jo īpaši kifoskolioze, kad sirds un lielie asinsvadi, tostarp plaušu asinsvadi, nonāk neparastos apstākļos, kas noved pie pakāpeniskas labā kambara sirds mazspējas attīstības ("kifoskoliotiskā sirds").

Izmeklēšana, īpaši dinamiskā, izmantojot dziļu elpošanu, ļauj atklāt krūškurvja asimetriju: formas asimetriju (izliekumu, retrakcijas) un elpošanas akta dalības asimetriju. Atbilstošās krūškurvja sienas puses izliekums ar starpribu telpu izlīdzināšanos parasti attīstās šķidruma (pleirīts, hidrotorakss ) vai gāzes ( pneimotorakss ) klātbūtnē pleiras dobumā, dažreiz ar plašu infiltrātu (pneimonija) vai lielu plaušu audzēju. Vienas krūškurvja puses retrakcija tiek novērota ar plašu fibrozu procesu, kas sarauj plaušas, un plaušu daivas obstruktīvas atelektāzes (kolapsa) attīstību bronhu, kas izvada šo daivu, bloķēšanas dēļ (endobronhiāls audzējs, ārēja kompresija, svešķermenis bronhu lūmenā). Parasti visos šajos gadījumos deformācijai atbilstošā krūškurvja puse atpaliek elpošanā vai vispār nepiedalās elpošanas aktā, un tāpēc šīs parādības atklāšanai ir svarīga diagnostiska nozīme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]