Limfmezgli: kā tie tiek pārbaudīti un ko tie meklē

Limfadenopātija attiecas uz limfmezgla patoloģisku izmēru, konsistenci vai morfoloģiju. Tā ir bieži sastopama parādība ambulatorajā praksē, taču cēloņu klāsts ir plašs: sākot no labdabīgām reaktīvām izmaiņām, kas saistītas ar infekcijām, līdz hematoonkoloģiskām slimībām un metastāzēm. Agrīna riska stratifikācija, pamatojoties uz klīniskajām pazīmēm, palīdz samazināt nevajadzīgu testēšanu un novērst ļaundabīgu procesu atklāšanu. [1]

Brīdinājuma pazīmes ir vecums virs 40 gadiem, vīriešu dzimums, supraklavikulāra lokalizācija, noturība ilgāk par 2 nedēļām un sistēmiski simptomi, piemēram, neizskaidrojams svara zudums, nakts svīšana un drudzis. Šie faktori palielina audzēja cēloņa iespējamību pirms testa un prasa agresīvāku ārstēšanu. [2]

Izplatības raksturs ir svarīgs. Lokalizēta limfadenopātija biežāk ir saistīta ar procesiem reģionālajā drenāžas zonā. Ģeneralizēta limfadenopātija, tas ir, vismaz divu blakus esošu zonu iesaistīšanās, biežāk norāda uz sistēmiskām slimībām, piemēram, vīrusu infekcijām, HIV, tuberkulozi, sarkoidozi, zāļu reakcijām un hematoloģiskām slimībām. [3]

Jebkura strauji pieaugoša sāpīga infiltrācija ar hiperēmiju, pūslīšiem, nekrozes zonām, stiprām sāpēm, kas "nav redzamas", tiek uzskatīta par iespējamu nekrotizējošu mīksto audu infekciju un prasa tūlītēju hospitalizāciju [4].

Anatomija praksē un normāli izmēri

Klīniski nozīmīgi limfmezgli ir kakla, supraklavikulārā, padušu, epitroheālā, cirkšņa un paceles izcelsmes limfmezgli. Novērtējums tiek veikts, ņemot vērā normālās robežas pa reģioniem: lielākajai daļai zonu augšējā robeža ir aptuveni 1 cm pa īso asi, tomēr jugulārajiem-digastriskajiem limfmezgliem ir pieņemams izmērs līdz 1,5 cm, cirkšņa limfmezgliem ir pieņemamas vērtības līdz 1,5 cm, un epitroheālie limfmezgli, kas lielāki par 5 mm, tiek uzskatīti par palielinātiem. Jebkuri supraklavikulārie limfmezgli ir klīniski nozīmīgi neatkarīgi no to izmēra. [5]

Lieluma kritērijs vienmēr tiek interpretēts formas un struktūras kontekstā. Ovāla forma ar saglabātu taukaino hilumu ir raksturīga reaktīvam mezgliņam, savukārt apaļa forma, kortikāls sabiezējums, hiluma zudums un raksturīga vaskularizācija palielina ļaundabīga bojājuma iespējamību. Dzemdes kakla mezgliņu gadījumā īsā ass tiek izmantota kā vadlīnija, jo tā labāk korelē ar risku. [6]

Aizdomu pakāpe ir atkarīga arī no drenāžas zonām. Piemēram, supraklavikulārie mezgli bieži atspoguļo krūškurvja un vēdera dobuma orgānu patoloģijas, padušu mezgli atspoguļo piena dziedzeru un augšējo ekstremitāšu patoloģijas, bet cirkšņa mezgli atspoguļo apakšējo ekstremitāšu, ārējo dzimumorgānu un priekšējās vēdera sienas zem nabas patoloģijas. Šie savienojumi palīdz apkopot mērķtiecīgu anamnēzi un atlasīt izmeklējumus. [7]

Visbeidzot, bērniem bieži sastopami un labdabīgi fiziski palpējami mazi kakla un cirkšņa limfmezgli. Tomēr epitroheālie un supraklavikulārie limfmezgli jebkurā vecumā ir rūpīgi jāizvērtē. [8]

1. tabula. Anatomisko reģionu normāla izmēra vadlīnijas pieaugušajiem

Reģions	"Parasti normāls" kritērijs	Komentāri
Dzemdes kakla jugulāri-digestrisks	līdz 1,5 cm	citos dzemdes kakla skriemeļos tie biežāk ir orientēti 1,0 cm attālumā pa īso asi
Epitroheāls	līdz 0,5 cm	vairāk nekā 5 mm tiek uzskatīts par palielinājumu
Padušu	līdz 1,0 cm	piena dziedzeru un augšējo ekstremitāšu ādas konteksts
Cirkšņa	līdz 1,5 cm	biežāk reaģē dermatīta un pēdu infekciju gadījumā
Supraklavikulārā	jebkurš izmērs ir nozīmīgs	augsta onkoloģiskā modrība

[9]

Anamnēzes vākšana un brīdinoši brīdinājuma signāli

Pirmajā jautājumu kopā ir precizēts ilgums, dinamika, pavadošie simptomi un iespējamie izraisītāji. Ir svarīgi jautāt par iepriekšējām augšējo elpceļu infekcijām, ādas infekcijām drenāžas zonā, kontaktu ar kaķiem, ceļošanu, tuberkulozes risku, seksuālu kontaktu, medikamentiem un vakcināciju. Svara zudums, nakts svīšana un pastāvīgs drudzis tiek vērtēti atsevišķi. [10]

Bieži sastopami situatīvi cēloņi ir pēcvakcinācijas padušu limfadenopātija injekcijas vietā, kas var saglabāties nedēļām vai mēnešiem ilgi un kuras dēļ nevajadzētu aizkavēt krūts skrīningu. Ieteicams dokumentēt vakcinācijas datumu un vietu, un ieteicams atlikt novērošanu, ja vien atradumi nešķiet aizdomīgi. [11]

Brīdinājuma zīmes ir supraklavikulāri limfmezgli, palielināti epitroheālie limfmezgli, saglabāšanās ilgāk par 2–4 nedēļām bez tendences regresēt, progresējoša palielināšanās, cieta vai “kokaina” konsistence, piestiprināšanās apkārtējiem audiem un sistēmiski simptomi. Šīm pazīmēm vajadzētu rosināt attēldiagnostiku un lēmumu par biopsiju [12].

Vispārējas limfadenopātijas gadījumos sākotnējā skrīnings ietver HIV un tuberkulozes testēšanu, kā arī herpes vīrusu un toksoplazmozes pamata skrīningu atkarībā no klīniskās situācijas. Tiek noskaidroti imūndeficīta faktori un lietotās zāles. [13]

2. tabula. Limfadenopātijas brīdinājuma signāli

Zīme	Kāpēc tas ir svarīgi?
Jebkura izmēra supraklavikulārais mezgls	augsta ļaundabīgo audzēju varbūtība
Epitroheālais mezgls lielāks par 5 mm	bieži vien ir saistīts ar sistēmisku patoloģiju
Ilgums vairāk nekā 2–4 nedēļas bez regresijas	palielina onkoloģisko modrību
Stabila, fiksēta apvienošanās konglomerātā	aizdomas par metastāzēm vai limfomu
Sistēmiski simptomi un vispārināšana	norāda uz sistēmiskām slimībām

[14]

Palpācijas tehnika un secīga pārbaude

Izmeklēšana tiek veikta labā apgaismojumā. Vispirms tiek veikta asimetrijas un ādas izmaiņu pārbaude, kam seko sistemātiska palpācija ar visiem pirkstu galiem, izmantojot maigas ripojošas kustības. Tiek novērtēts ādas izmērs, forma, jutīgums, konsistence, kustīgums, kohēzija un temperatūra. Fiksēti, ļoti blīvi mezgliņi rada bažas; jutīgums bieži vien ir saistīts ar akūtiem iekaisuma procesiem. [15]

Kaklam ir ērti stāvēt aiz pacienta, secīgi palpējot submentālo, submandibulāro, priekšējo un aizmugurējo kakla, supraklavikulāro un infraklavikulāro reģionu. Padušu limfmezgli tiek palpēti dziļi, lēnām "ripinot" audus pāri ribām, virzot pacienta elkoni rumpja virzienā, lai to atslābinātu. Cirkšņa limfmezgli tiek palpēti zem cirkšņa saites pa horizontālām un vertikālām līnijām. Epitroheālie limfmezgli atrodas virs pleca kaula mediālā epikondila. [16]

Raksturīgie aprakstošie termini atvieglo saziņu. “Elastīgs” vai “gumijveida” biežāk sastopams limfomas gadījumā, “akmeņains” metastāžu un granulomatozo izaugumu gadījumā, un “saplūduši” limfmezgli tiek raksturoti kā konglomerāts. Svārstību klātbūtne norāda uz abscesa veidošanos bakteriāla limfadenīta gadījumā. [17]

Lai identificētu potenciālu avotu, vienmēr tiek pārbaudītas drenāžas zonas: mutes dobuma daļa, galvas āda un kakls, piena dziedzeri, augšējo vai apakšējo ekstremitāšu āda un mīkstie audi, kā arī ārējie dzimumorgāni. Tas palielina sākotnējās izmeklēšanas diagnostisko precizitāti. [18]

3. tabula.

Skatuve	Galvenās darbības	Padomi
Pārbaude	asimetrija, apsārtums, fistulas, rētas	salīdzinājums blakus, sānu apgaismojums
Dzemdes kakla grupas	secība no zoda līdz supraklavikulārai	ērtāk no pacienta muguras
Padušu	dziļa sienu un virsotnes palpācija	elkonis tuvāk ķermenim, eksaminētāja roka augstu padusē
Cirkšņa	horizontālas un vertikālas līnijas	novērtēt pēdu un apakšstilbu ādu
Epitroheāls	virs mediālā epikondila	nostipriniet pacienta roku ar tāda paša nosaukuma roku

[19]

Diferenciālā diagnoze pēc modeļa

Lokalizēta, vienpusēja, sāpīga, apsārtusi un svārstīga limfadenopātija liecina par bakteriālu limfadenītu. Lokalizēta, nesāpīga un blīva limfadenopātija pieaugušajiem, īpaši kakla-supraklavikulārajā rajonā, prasa izslēgt metastāzes vai limfomu. Ģeneralizēta limfadenopātija ar sistēmiskiem simptomiem biežāk ir vīrusu, zāļu izraisīta vai hematoloģiska izcelsmes. [20]

Padušu limfadenopātija pēc vakcinācijas pret jauno koronavīrusa infekciju parasti ir labdabīga un var saglabāties vairākus mēnešus. Ja ultraskaņas atradumi ir nepārprotami labdabīgi, ir iespējama atlikta novērošana bez tūlītējas biopsijas, bet krūts skrīnings netiek atlikts. [21]

Hronisks kakla mezgliņš ar tendenci uz fistulām un pastveida konglomerātiem liecina par tuberkulozu limfadenītu. Polimerāzes ķēdes reakcija un histoloģija paātrina verifikāciju. Reģionos ar augstu tuberkulozes izplatību aizdomu slieksnis ir zemāks. [22]

Epitroheāla limfadenopātija var būt saistīta ar kaķu skrāpējumu infekciju, lepru, leišmaniozi, filariāzi, bet tā var rasties arī limfomas un melanomas metastāžu gadījumā augšējās ekstremitātēs. Tādēļ šīs zonas palielināšanās prasa rūpīgu cēloņa izmeklēšanu. [23]

4. tabula. Biežākās klīniskās pazīmes un iespējamie cēloņi

Raksts	Iespējamie cēloņi	Pirmie soļi
Akūtas sāpes, lokalizētas ar apsārtumu	bakteriāls limfadenīts	pilna asins aina, C reaktīvais proteīns, ultraskaņa, antibiotikas pēc indikācijām
Nesāpīgas, blīvas sāpes dzemdes kakla-supraklavikulārā rajonā pieaugušajam	metastāzes, limfoma	Kakla datortomogrāfijas skenēšana ar kontrastvielu, tievas adatas aspirācija vai kodola biopsija
Ģeneralizēts ar sistēmiskiem simptomiem	vīrusi, HIV, hematoloģija, zāļu reakcijas	HIV tests, klīniskā seroloģija, pilna asins aina ar formulu
Padušu pēc vakcinācijas	labdabīga reakcija	dokumentējiet sānu un datumu, aizkavētu ultraskaņas uzraudzību labdabīgu pazīmju noteikšanai
Hroniska dzemdes kakla slimība ar konglomerātiem un fistulām	tuberkulozs limfadenīts	molekulārie testi, ftiziatra konsultācija

[24]

Pamata laboratorijas diagnostika

Pamata diagnostikas tests neizskaidrojamas limfadenopātijas noteikšanai ietver pilnu asins ainu ar diferenciālo leikocītu skaitu, eritrocītu grimšanas ātrumu un C-reaktīvo proteīnu. Šie testi palīdz atšķirt iekaisuma procesus no hematoloģiskām ļaundabīgām slimībām, lai gan tie nav specifiski. Absolūtā un relatīvā citopēnija palielina aizdomas par hematoloģisku traucējumu. [25]

Vispārējas limfadenopātijas gadījumā bez perēkļa tiek nozīmēts HIV tests. Pamatojoties uz klīniskajiem atklājumiem, var pievienot seroloģiskos izmeklējumus uz Epšteina-Barra vīrusu, citomegalovīrusu, toksoplazmozi un sifilisu. Augsta riska apgabalos tiek veikta latentas tuberkulozes pārbaude un krūškurvja rentgenogrāfija. [26]

Hroniski, atipiski un atkārtoti mezgliņi, īpaši tie, kas nereaģē uz empīrisku terapiju, prasa histoloģisku pārbaudi. Biopsijas metodes izvēli nosaka procesa atrašanās vieta, pieejamība un aizdomas par tā raksturu. [27]

Ja ir aizdomas par tuberkulozi, molekulārajām metodēm un krāsošanai priekšroka dodama pilnīgai biopsijai. Ja ir aizdomas par limfomu, ieteicams veikt ekscīzijas biopsiju, lai novērtētu limfmezglu arhitektūru. [28]

Vizualizācija: Kas, Kad un Kāpēc

Ultraskaņa ir pirmās izvēles metode virspusēju mezgliņu noteikšanai. Tiek novērtēta forma, gareniskās un īsās ass attiecība, kortikālais biezums, taukainā hila integritāte un Doplera asins plūsmas modeļi. Hila neesamība, noapaļota forma, difūzs kortikālais sabiezējums un perifēra vai haotiska vaskularizācija palielina ļaundabīga procesa iespējamību. Elastogrāfija var uzlabot precizitāti apšaubāmos gadījumos. [29]

Pieaugušajiem ar aizdomām par ļaundabīgiem kakla audzējiem kā sākotnējo attēlveidošanas metodi ieteicams veikt kakla datortomogrāfiju ar kontrasta pastiprinājumu, kam seko attēlveidošanas vadīta tievas adatas aspirācija. Magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir priekšroka dodama aizdomu gadījumā par galvaskausa pamatnes un nazofaringāliem audzējiem. Izvēle tiek precizēta, pamatojoties uz klīnisko mērķi un aizdomu līmeni. [30]

Pediatrijā attēldiagnostika tiek izvēlēta konservatīvāk. Tipiskam bērnam ar vīrusu infekciju un bez "sarkanajiem karodziņiem" ir pieņemama nogaidoša pieeja. Ja ir bakteriāla limfadenīta pazīmes, ultraskaņa ir noderīga abscesu noteikšanai un terapijas atbildes reakcijas uzraudzībai. [31]

Īpašs gadījums ir pēcvakcinācijas padušu limfadenopātija. Vairāki pētījumi liecina, ka vidējais atveseļošanās laiks var sasniegt trīs līdz četrus mēnešus vai ilgāk, tāpēc ieteicams atlikt novērošanu gadījumos, kad ir skaidri labdabīgi simptomi un nav audzēja anamnēzē. Nav ieteicams atlikt krūts skrīningu. [32]

5. tabula. Reaktīvo un ļaundabīgo mezglu ultraskaņas pazīmes

Zīme	Visticamāk, reaktīvā lidmašīna	Visticamāk, ļaundabīgs
Veidlapa	ovāls	noapaļots
Resna apkakle	saglabāts	prombūtnē
Miza	plāna, vienveidīga	sabiezinātas, asimetriskas, mezglainas zonas
Asins plūsma	portāla centrs	perifēra, jaukta, haotiska
Elastība	mīkstāks	blīvāks

[33]

6. tabula. Vizualizācijas metodes izvēle atbilstoši klīniskajai situācijai

Situācija	Vēlamā metode	Mērķis
Virsmas pieejams mezgls	ultraskaņa	mezgla raksturs, navigācija punkcijas gadījumā
Aizdomas par kakla audzēju pieaugušajam	datortomogrāfija ar kontrastu	stadijā, punkcijas plānošana
Aizdomas par nazofaringālu vai bazālu audzēju	magnētiskās rezonanses attēlveidošana	mīksto audu novērtēšana un izplatīšanās
Abscesa meklēšana bērnam ar limfadenītu	ultraskaņa	ārstēšanas pārbaude un kontrole

[34]

Biopsija: kad un kuru?

Biopsijas indikācijas ir noturība ilgāk par 2–4 nedēļām bez tendences regresēt, supraklavikulāra lokalizācija, progresējoša palielināšanās, stingra konsistence un fiksācija, vispārināšana ar sistēmiskiem simptomiem un neskaidra diagnoze pēc sākotnējās izmeklēšanas. Tehnikas izvēle ir atkarīga no klīniskās situācijas un mērķa. [35]

Ultraskaņas vadīta tievas adatas aspirācija (FNA) ļauj ātri savākt materiālu citoloģijai un mikrobioloģijai un ir noderīga metastātisku bojājumu gadījumā. Kodolbiopsijas rezultātā tiek iegūts audu kodols histoloģijai. Ekscīzijas biopsija ir priekšroka dodama, ja ir aizdomas par limfomu, lai novērtētu mezgliņa arhitektūru. [36]

Aizdomu par tuberkulozi gadījumā priekšroka dodama materiālam, kas piemērots polimerāzes ķēdes reakcijai un krāsošanai; aizdomu par atipiskām mikobaktērijām gadījumā bērniem ieteicams veikt visa limfmezgla izgriešanu, lai izvairītos no hroniskām fistulām. [37]

Pretrunīgās situācijās secība “attēlveidošana — minimāli invazīva biopsija — paplašināta biopsija, ja nepieciešams” samazina nevajadzīgo operāciju skaitu un paātrina diagnozes noteikšanu. [38]

7. tabula. Biopsijas metodes izvēle

Klīniskais uzdevums	Metode	Piezīme
Apstiprināt metastāzes	ultraskaņas vadīta tievas adatas aspirācija	augsta pieejamība, ātra citoloģija
Aizdomas par limfomu	ekscīzijas biopsija	saglabājot mezglu arhitektūru
Hroniska dzemdes kakla slimība ar aizdomām par tuberkulozi	kodola biopsija vai ekscīzija	materiāls polimerāzes ķēdes reakcijai un histoloģijai
Bērnības atipiskā mikobakterioze	mezgla izgriešana	samazina hroniskas fistulas risku

[39]

Īpašas situācijas: bērni, imūndeficīts, reakcija pēc vakcinācijas, tuberkuloze

Bērniem lielākā daļa dzemdes kakla limfadenopātijas gadījumu ir labdabīgi un pašierobežojoši. Tipisku vīrusu izpausmju gadījumos ir indicēta novērošana. Vienpusēja, sāpīga palielināšanās ar drudzi un svārstībām gadījumos tiek izrakstītas antibiotikas; ja tās ir neefektīvas un ir abscess, apsver drenāžu. [40]

Pēcvakcinācijas padušu limfadenopātija visbiežāk ir labdabīga. Pētījumi liecina, ka tā var saglabāties ilgāk, nekā sākotnēji paredzēts. Skrīninga testi nav jāatliek. Informācija par vakcinācijas datumu un pusi palīdz pareizi interpretēt rezultātus. [41]

Imūndeficīts nosaka zemāku attēldiagnostikas un biopsijas slieksni, kā arī paplašinātu infekcijas skrīningu, tostarp netipisku mikobaktēriju un dziļo sēnīšu infekciju, noteikšanai. Stratēģiju nosaka klīniskais konteksts un stāvokļa smagums. [42]

Tuberkulozais limfadenīts joprojām ir vadošā ekstrapulmonālās tuberkulozes forma. Visbiežāk tiek skarti kakla limfmezgli, un bieži veidojas konglomerāti un fistulas. Polimerāzes ķēdes reakcija uzlabo diagnozes ātrumu un precizitāti, salīdzinot ar krāsošanu vien. [43]

8. tabula. Pediatriskā taktika dzemdes kakla limfadenopātijas gadījumā

Scenārijs	Pirmās līnijas darbības	Padziļināšanas taktikas kritēriji
Tipisks vīrusa attēls, bērna stāvoklis ir apmierinošs	novērošana un kontrole	palielināšanās ilgāk par 2–4 nedēļām, izmēra palielināšanās, sistēmiski simptomi
Bakteriāls limfadenīts	antibiotikas saskaņā ar vietējo protokolu, ultraskaņa, lai izslēgtu abscesu	nav atbildes reakcijas, abscesa veidošanās, toksiska iedarbība
Netipiskas mikobaktērijas	ķirurga konsultācija, limfmezglu izgriešana	hroniska gaita, fistulas
Neizskaidrojama, pastāvīga limfadenopātija	attēlveidošana un biopsija	"sarkanie karogi", aizdomas par audzēju

[44]

Primārās aprūpes maršrutēšana

Lokalizēta labdabīga bojājuma gadījumā bez jebkādām "brīdinājuma zīmēm" ir pieņemama pārbaude ar atkārtotu novērtējumu pēc 2–4 nedēļām. Ja stāvoklis saglabājas vai progresē, ieteicams pāriet uz vizualizāciju un morfoloģisku verifikāciju. Šī pakāpeniskā pieeja samazina nepieciešamību pēc atkārtotām pārbaudēm. [45]

Supraklavikulārie un epitroheālie limfmezgli, kā arī jebkura pastāvīga kakla masa pieaugušajiem ar brīdinošām pazīmēm prasa paātrinātu attēldiagnostiku un konsultāciju ar otolaringologu vai onkologu. Agrīna piekļuve datortomogrāfijas skenēšanai un biopsijai uzlabo diagnostikas savlaicīgumu. [46]

Bērniem diagnozes pamatā ir klīniskā aina un dinamika. Vairumā gadījumu nav nepieciešama tūlītēja attēldiagnostika. Ja ir aizdomas par bakteriālu cēloni, tiek uzsākta antibakteriāla terapija, veicot agrīnu uzraudzību un, ja nepieciešams, ultraskaņu. [47]

Sistēmiski simptomi, ģeneralizācija, izteikts svara zudums, nakts svīšana un pastāvīgs drudzis ir norādes uz plašu laboratorisko izmeklējumu veikšanu un nosūtīšanu pie speciālista. [48]

9. tabula. Ātrs algoritms ģimenes ārstam

Solis	Darbība	Turpinājuma atzars
1	Vēsture, pārbaude, "sarkano karogu" meklēšana	ja tāda ir, steidzama vizualizācija un konsultācija
2	Lokalizēts bez brīdinājuma zīmēm	Novērošana 2–4 nedēļas vai ultraskaņa pēc nepieciešamības
3	Vispārināts	Pamata testi un HIV testi, attēldiagnostika pēc indikācijām
4	Nav regresijas, atipija	ultraskaņas un morfoloģiskā pārbaude
5	Apstiprināts cēlonis	etiotropiska ārstēšana un uzraudzība

[49]