Plaušu perkusija

Perkusija ir piesitieni pa ķermeņa virsmas zonām, kas atklāj pamatā esošo orgānu, audu un dažādu veidojumu fizikālās īpašības: dobu (gaisa), šķidru (saspiestu) un kombinētu. Šajā ziņā svarīgs pētījumu objekts ir krūškurvis, kur atrodas orgāni ar dažādām fizikālām īpašībām. Kā jau minēts, perkusija kļuva plaši izplatīta pēc tam, kad slavenais Ž. Korvisārs 19. gadsimta sākumā franču valodā iztulkoja Vīnes ārsta L. Auenbrugera (1722–1809) traktātu, kurā pēdējais aprakstīja vīna mucu piesitieniem līdzīgu metodi, ko izmantoja viņa tēvs, vīndaris, lai noteiktu vīna līmeni tajās. Perkusijai ir īpaša vieta elpošanas orgānu izmeklēšanā.

Dažāds gaisa, zema gaisa un bezgaisa audu blīvums atbilst dažādiem perkusijas skaņas toņiem, kas atspoguļo elpošanas orgānu stāvokli blakus krūškurvja sienai. Krūškurvja perkusijas laikā iegūtās skaņas skaļums, augstums un ilgums galu galā ir atkarīgs no perkusijas zonas blīvuma un elastības. Vislielākā ietekme uz skaņas kvalitāti ir gaisam un blīvajiem elementiem (muskuļiem, kauliem, iekšējo orgānu parenhīmai, asinīm). Jo vairāk atšķiras vides blīvums un elastība, caur kuru vibrācijas iziet, jo heterogēnāka būs perkusijas skaņa, jo vairāk tā atšķirsies no zvanveida, tā sauktās bungādiņa skaņas, kas atgādina skaņu, kas iegūta, sitot pa bungādiņu (timpans - bungas), un rodas no gaisu saturošu dobu veidojumu perkusijas (pieskaroties zarnu zonai). Jo mazāk gaisa satura perkusijas zonā un jo blīvāki elementi, jo klusāka, īsāka, blāvāka būs skaņa (perkusijas skaņas blāvums, absolūti blāva - "aknu", "augšstilba" skaņa).

Plaušu perkusiju veidi un noteikumi

Dažādus perkusijas skaņas toņus var iegūt, izmantojot dažādas metodes: piesitot ar speciālu āmuru (vairums ārstu kā šādu āmuru izmanto pirkstu) tieši uz pārbaudāmās personas ķermeņa (tiešā perkusija) un piesitot pārbaudāmās personas ķermenim caur papildu vadītāju (pleksimetru), ko izmanto kā dažādas plāksnes vai, biežāk, otras rokas pirkstu, cieši piestiprinātu pie ķermeņa virsmas (netiešā perkusija). Lielākā daļa ārstu izmanto netiešo perkusiju "pirkstu pret pirkstu".

Veicot perkusiju, jāatceras, ka triecienam jābūt vērstam stingri perpendikulāri pleksimetra virsmai, jābūt vieglam, īsam (ātram), līdzīgam tenisa bumbiņas elastīgajam sitienam, ko panāk, kustinot tikai roku plaukstas locītavā ar apakšdelmu nekustīgā stāvoklī.

Perkusija tiek veikta, lai identificētu izmaiņas orgāna vai tā daļas fizikālajās īpašībās (gaisa un blīvo elementu attiecībā) (salīdzinošā perkusija) vai lai noteiktu orgāna robežas un mainīto fizikālo īpašību zonu (topogrāfiskā perkusija).

Salīdzinošā perkusija

Salīdzinošās krūškurvja perkusijas laikā, kas tiek veikta pa starpribu telpām un ir skaļa, vispirms tiek noteikts iegūtās skaņas raksturs simetriskās plaušu zonās, dabiski šādā salīdzinājumā izslēdzot kreisās krūškurvja puses priekšējo un apakšējo daļu - sirds zonas projekcijas vietu, kurai trūkst gaisa. Abu plaušu galotņu (supraklavikulārās un zematslēgas telpas) perkusijas laikā tiek konstatēta zināma skaņas datu asimetrija: labās krūškurvja puses attīstītāko muskuļu un labās augšējās daivas bronha šaurākā punkta dēļ perkusijas skaņa virs labās virsotnes parasti ir blāvāka. Jāatzīmē, ka plaušu galotņu perkusijai agrāk bija īpaša nozīme augstās plaušu tuberkulozes izplatības dēļ (šī lokalizācija ir raksturīga infiltratīvajai tuberkulozes formai). Salīdzinošā perkusija ļauj atklāt īpašu perkusijas skaņu virs plaušām - skaidru plaušu. Tas ir transformāciju rezultāts, ko bungādiņas tonuss piedzīvo (gaisa vibrāciju dēļ elastīgo alveolu iekšpusē), izejot cauri plaušu heterogēnajiem intersticiālajiem audiem, krūškurvja sienai. Bet vēl svarīgāk ir noteikt šīs skaņas izmaiņas atsevišķās krūškurvja zonās: blāvi (no blāvuma līdz absolūtam blāvumam) vai bungādiņa.

Perkusijas skaņas blāvums (saīsināšanās) ir lielāks, jo blīvāku elementu ir, jo vairāk gaisīguma tiek zaudēts perkusijas zonā (šķidrums, infiltrācija, audzēja audi), kas var atklāt šo zonu dažādos dziļumos, izmantojot atšķirīgu trieciena spēku: jo spēcīgāks trieciens (skaļa dziļa perkusija), jo dziļāka tiek konstatēta sablīvēšanās zona. Skaņas blāvums norāda uz šķidruma klātbūtni pleiras dobumos, kura liels daudzums izraisa blāvu perkusijas skaņu (eksudāts, strutas, transudāts, asinis). Šajā gadījumā parasti jāuzkrājas vismaz 500 ml šķidruma, bet ar mīkstas (vājas) perkusijas palīdzību šķidrumu var konstatēt arī pleiras deguna blakusdobumos. Blāvuma zonas augšējās robežas pazīmes ļauj atšķirt pleiras šķidruma raksturu. Iekaisuma (eksudāta) klātbūtnē blāvuma augšējai robežai ir izliekta līnija ar virsotni pa padušu līnijām, kas raksturīga nevienmērīgai šķidruma līmeņa paaugstināšanās (Damoiseau-Sokolova līnija), kas saistīta ar atšķirīgu pamatā esošo plaušu audu pakļaušanos šķidruma spiedienam. Transudātu raksturo blāvuma zonas līmenis tuvāk horizontālajam.

Plaušu perkusijas skaņas blāvums ir raksturīgs infiltratīvā procesa sākotnējiem posmiem plaušās ( pneimonija ), citiem plaušu audu sablīvējumiem (izteikta atelektāze, īpaši obstruktīva, plaušu infarkts, plaušu audzējs, pleiras lokšņu sabiezēšana).

Samazinoties vai retinot plaušu struktūru blīvos elementus, palielinās perkusijas skaņas bungādiņas tonis, kas plaušu emfizēmā iegūst “kastes” vai “spilvena” raksturu (alveolu elastības zudums, bet lielākās daļas alveolāro starpsienu integritātes saglabāšana, kas novērš patiesa timpanīta parādīšanos); skaņa kļūst izteikta bungādiņa virs plaušu dobuma (dobums, iztukšots abscess, liela bronhektāze, pneimotorakss, lielas emfizematozas bulas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Plaušu topogrāfiskā perkusija

Plaušu topogrāfiskā perkusija atklāj konkrēta orgāna vai konstatētā patoloģiskā veidojuma robežas, izmantojot klusu perkusiju gar ribām un starpribu telpām, un pleksimetra pirksts tiek novietots paralēli perkusētajai robežai (piemēram, horizontāli, nosakot plaušu apakšējo robežu). Nosakāmās robežas pozīcija tiek fiksēta, izmantojot identifikācijas orientierus. Krūškurvja orgāniem tie ir atslēgas kauli, ribas, starpribu telpas, skriemeļi un vertikālās līnijas (priekšējā vidējā līnija, labā un kreisā krūšu kaula, parasternālā, vidējā atslēgas kaula, priekšējā, vidējā, aizmugurējā padušu kauls, lāpstiņas kauls, aizmugurējā vidējā līnija). Ribas tiek skaitītas no priekšpuses, sākot ar otro ribu (tās piestiprināšanās vieta pie krūšu kaula ir starp krūšu kaula rokturu un tā ķermeni), pirmā riba atbilst atslēgas kaulam. Aizmugurē ribas tiek skaitītas, pamatojoties uz skriemeļu dzeloņizaugumiem (viegli noteikt 7. kakla skriemeļa dzeloņizaugumu: tas visvairāk izvirzās, kad galva ir noliekta uz priekšu) un lāpstiņas apakšējo leņķi, kas atbilst 7. ribai.

Plaušu apakšējā mala labajā un kreisajā pusē atrodas vienā līmenī (dabiski, kreisajā pusē tā tiek noteikta, sākot no priekšējās padušu līnijas sirds iecirtuma un liesas zonas klātbūtnes dēļ), attiecīgi, pa labo parasternālo līniju - 6. ribas augšējo malu, labo vidusatslēgas kaulu - sesto starpribu telpu, abas priekšējās padušu līnijas - 7. ribu, vidējās padušu līnijas - 8. ribu, aizmugurējās padušu līnijas - 9. ribu, lāpstiņas līnijas - 10. ribu, aizmugurējās vidējās līnijas - 11. krūšu skriemeli.

Plaušu apakšējās robežas nobīde uz leju galvenokārt tiek konstatēta plaušu emfizēmas gadījumā, retāk - bronhiālās astmas lēkmes laikā. Pirmajā gadījumā šāda nobīde ir pastāvīga, tai ir tendence pieaugt plaušu hipergairisma progresēšanas dēļ, otrajā gadījumā tā tiek novērota pat bez emfizēmas akūtas plaušu paplašināšanās rezultātā bronhiālajai astmai raksturīgo izelpas grūtību dēļ. Šķidruma un gāzes klātbūtne pleiras dobumā noved pie plaušu apakšējās malas nobīdes uz augšu, kas novērojama arī ar augstu diafragmas pozīciju (izteikta aptaukošanās, grūtniecība, liels ascīts, vēdera uzpūšanās), ko parasti pavada krūškurvja tilpuma samazināšanās un plaušu piepildīšanās ar gaisu (plaušu dzīvības kapacitātes samazināšanās), un tas noved pie elpošanas mazspējas un hemodinamiskiem traucējumiem plaušu asinsritē.

Norādītās plaušu apakšējās robežas nobīdes parasti pavada apakšējās plaušu malas mobilitātes (ekskursijas) samazināšanās, ko nosaka vidusakillārā līnija: parasti attiecībā pret VIII ribu plaušu mala dziļas ieelpas laikā nolaižas par 4 cm un maksimālas izelpas laikā paceļas par 4 cm, un tādējādi apakšējās plaušu malas elpošanas ekskursija pa šo līniju ir 8 cm. Ja ir grūti ieelpot un aizturēt elpu, šo indikatoru nosaka, secīgi izmantojot vairākas regulāras ieelpas un katru reizi atzīmējot apakšējās plaušu malas perkusijas pozīciju.

Plaušu emfizēmas agrīnas atklāšanas metode ir plaušu malas robežas un tās pārvietošanās pakāpes noteikšana elpošanas laikā, kas noteikti ir īpaši vērtīga pacienta dinamiskās uzraudzības laikā.

Lai precizētu noteiktas izmaiņas atbilstošajās plaušu daivās, ir svarīgi zināt to topogrāfiju. Labajā pusē augšējā un vidējā daiva ir izvirzīta uz priekšējo virsmu (robeža starp tām sākas 4. ribas piestiprināšanas līmenī pie krūšu kaula, tad tā iet slīpi uz 6. ribu pa vidusatslēgas kaula līniju, kur tā sasniedz apakšējās daivas robežu), labajā pusē - vidējā un apakšējā daiva, kreisajā pusē priekšējo virsmu aizņem augšējā daiva, kreisajā pusē - augšējā un apakšējā (robeža starp tām, tāpat kā labajā pusē, sākas no 6. ribas pa vidusatslēgas kaula līniju, bet tad iet slīpi uz augšu atpakaļ uz lāpstiņu), neliela daļa augšējo daivu ir izvirzīta no abām pusēm augšpusē aizmugurē, abu krūškurvja pusīšu galveno virsmu veido apakšējās daivas.

Virsotņu augstums

	Pa labi	Kreisā
Priekšā	3 cm virs atslēgas kaula līmeņa	3,5 cm virs atslēgas kaula
Aiz	7. kakla skriemeļa mugurkaula izauguma līmenī	0,5 cm virs VII kakla skriemeļa dzeloņizauguma līmeņa

Krenig malas platums: labajā pusē - 5 cm, kreisajā pusē - 5,5 cm

Plaušu apakšējās robežas

Tipogrāfiskās līnijas	Pa labi	Kreisā
Parasternāls	Piektā starpribu telpa	-
Vidusklavikulārā	VI riba	-
Priekšējā aksilāra	VII riba	VII riba
Vidējā paduse	VIII riba	VIII riba
Aizmugurējā paduse	IX riba	IX riba
Lāpstiņas	X riba	X riba
Paravertebrāls	XI krūšu skriemeļa mugurkaula izaugums	XI krūšu skriemeļa mugurkaula izaugums

Plaušu apakšējo malu kustīgums, cm

	Pa labi			Kreisā
Topogrāfiskā līnija	Ieelpojot	Izelpojot	Kopā	Ieelpojot	Izelpojot	Kopā
Vidusklavikulārā	2	2	4	-	-	-
Vidējā paduse	3	3	6	3	3	B
Lāpstiņas	2	2	4	2	2	4