Pneimotorakss

Pneimotorakss ir gaisa klātbūtne pleiras dobumā, kas noved pie daļējas vai pilnīgas plaušu sabrukšanas. Tas var attīstīties spontāni vai uz jau esošu plaušu slimību, traumu vai medicīnisku procedūru fona. Tā ir plaušu hermētiskuma pārkāpuma pazīme, kas var rasties bullu un cistu plīsuma gadījumā bullozā emfizēmā, plīsuma gadījumā adhēzīvās pleirodēzes gadījumā, celma atteices gadījumā pēc rezekcijas, krūškurvja traumas gadījumā plīsuma (slēgtas krūškurvja traumas gadījumā) vai traumas (penetrējošas krūškurvja traumas gadījumā), bronhu bojājuma vai atslāņošanās gadījumā.

Pneimotorakss var būt tīrs, kad uzkrājas tikai gaiss, un kombinācijā ar eksudātiem, piemēram, hemopneimotorakss. Pneimotoraksa diagnoze pamatojas uz fizisko pārbaudi un krūškurvja rentgenu. Lielākajai daļai pneimotoraksu ir nepieciešama pleiras dobuma aspirācija vai drenāža.

Intrapleirālais spiediens parasti ir negatīvs (zemāks par atmosfēras spiedienu); tas nodrošina plaušu neatkarīgu izplešanos, kad krūtis izplešas. Pneimotoraksa gadījumā gaiss iekļūst pleiras dobumā caur bojātu krūškurvja sienu vai videnes orgānu lūmenu. Tā rezultātā palielinās intrapleirālais spiediens, kas noved pie ierobežotas plaušu izplešanās.

[ 1 ], [ 2 ]

Pneimotoraksa cēloņi

Atkarībā no plaušu sabrukšanas apjoma, pneimotorakss var būt neliels (līdz 25%), vidējs (50–75%), pilnīgs (100%) un saspringts, kad notiek mediastīna nobīde. Atkarībā no gaisa veida, kas iekļūst pleiras dobumā, un tā kustības tajā, izšķir:

• slēgts pneimotorakss ar gaisa ieplūšanu no bronhiem pleiras dobumā ieelpošanas laikā (vislabvēlīgākais, bet bronhu iekaisuma klātbūtnē pleiras dobums var inficēties);
• atvērts pneimotorakss, kad ir pietiekama saziņa starp pleiras dobumu un krūškurvja virsmu, un gaiss iekļūst tajā caur brūci izelpas laikā (bīstams tikai infekcijas dēļ);
• vārstuļa pneimotorakss, kad ieelpojot gaiss no bronhiem nonāk pleiras dobumā, un izelpojot plaušu gabals vai bullas gabaliņi aizsedz atveri bronhos un neļauj gaisam iziet bronhu kokā, ar katru ieelpošanu arvien vairāk sabrūkot (visbīstamākais veids, jo plaušu saspiešana strauji palielinās, pārvietojot mediastīnu un attīstoties plaušu sirds mazspējai). Visbiežāk pneimotorakss ir vienpusējs, bet var būt arī divpusējs.

Pneimotoraksa veidi ir hemopneimotorakss un piopneumotorakss, kam pievienojas izteikta kardiopulmonāla sindroma attīstība, kas klīniski atgādina miokarda infarktu, un elpošanas mazspēja. Piopneumotorakss attīstās, kad no plaušām izlaužas abscess, kad pēc plaušu rezekcijas atdalās bronhu celms un kad veidojas bronhopleirāla fistula. Papildus strutu uzkrāšanai plaušu sabrukumu nodrošina gaisa plūsma. Piopneumotorakss, īpaši maziem bērniem, jādiferencē no diafragmas trūces (zarnu nosprostojuma pazīmes), lobaras emfizēmas (ar to rodas mediastīna nobīde). Pieaugušajiem jāatceras par milzīgas plaušu cistas iespējamību, taču ar to nav intoksikācijas.

Primārs spontāns pneimotorakss rodas cilvēkiem bez plaušu pamatslimībām, īpaši gariem, tieviem jauniešiem līdz 20 gadu vecumam. Tiek uzskatīts, ka tas rodas tieša subpleirālu apikālu pūslīšu vai bullu plīsuma rezultātā smēķēšanas vai iedzimtu faktoru dēļ. Pneimotorakss parasti rodas miera stāvoklī, lai gan dažos gadījumos tas notiek piepūles laikā, sasniedzot vai izstiepjot priekšmetus. Primārs spontāns pneimotorakss var rasties arī niršanas un lidošanas laikā augstkalnu apstākļos nevienmērīgu spiediena izmaiņu dēļ plaušās.

Sekundārs spontāns pneimotorakss rodas cilvēkiem ar plaušu slimību, un to visbiežāk izraisa plīsušas pūslīši vai bullas pacientiem ar smagu HOPS (forsētas izelpas tilpums 1 sekundē < 1 l), Pneumocystis jiroveci (agrāk saukts par P. carinii) infekciju pacientiem ar HIV infekciju, cistisko fibrozi vai jebkuru citu parenhīmas plaušu slimību. Sekundārs spontāns pneimotorakss parasti ir nopietnāks nekā primārs spontāns pneimotorakss, jo tas rodas gados vecākiem pacientiem ar mazāku plaušu un sirds funkciju kompensējošo rezervi.

Katameniāls pneimotorakss ir reta sekundāra spontāna pneimotoraksa forma, kas attīstās 48 stundu laikā pēc menstruālās asiņošanas sākuma sievietēm pirmsmenopauzes periodā un reizēm sievietēm pēcmenopauzes periodā, kuras lieto estrogēnus. To izraisa intratorakāla endometrioze, iespējams, vēdera dobuma endometrija migrācijas dēļ caur diafragmas defektiem vai iegurņa vēnu embolizācijas dēļ. Menstruāciju laikā pleirā veidojas defekts, endometrijam atdaloties.

Traumatisks pneimotorakss ir bieži sastopama neasu un penetrējošu krūšu brūču komplikācija.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spontānas pneimotoraksa cēloņi

Primārā

Smēķēšanas izraisīts subpleirāls bulla plīsums

Sekundārā

Biežāk

• Bronhiālā astma
• HOPS
• Cistiskā fibroze
• Nekrotizējoša pneimonija
• Pneumocystis jiroveci (agrāk saukta par P. carinii) infekcija
• Tuberkuloze

Retāk

• Plaušu slimības
  • Idiopātiska plaušu fibroze
  • Langerhansa šūnu granulomatoze
  • Plaušu vēzis
  • Limfangioleiomiomatoze
  • Sarkoidoze
• Saistaudu slimības
  • Ankilozējošais spondilīts
  • Ehlersa-Danlosa sindroms
  • Marfāna sindroms
  • Polimiozīts/dermatomiozīts
  • Reimatoīdais artrīts
  • Sarkoma
  • Sistēmiskā skleroze
  • Krūšu kurvja endometrioze
  • Tuberozā skleroze

Sprieguma pneimotorakss ir pneimotorakss, kas elpošanas cikla laikā izraisa progresējošu intrapleirālā spiediena paaugstināšanos līdz vērtībām, kas pārsniedz atmosfēras spiedienu, kā rezultātā rodas plaušu kolapss, mediastināla nobīde un traucēta venozā atgriešanās sirdī. Gaiss turpina iekļūt pleiras telpā, bet nevar izplūst. Bez atbilstošas ārstēšanas samazināta venozā atgriešanās dažu minūšu laikā var izraisīt sistēmisku hipotensiju un elpošanas un sirdsdarbības apstāšanos. Šis stāvoklis parasti rodas pacientiem, kuriem tiek veikta mākslīgā plaušu ventilācija ar pozitīvu izelpas spiedienu (īpaši reanimācijas laikā). Reti tas ir traumatiska pneimotoraksa komplikācija, kad krūškurvja sienas brūce darbojas kā vienvirziena vārsts, kas ieelpas laikā ļauj arvien lielākam gaisa daudzumam iekļūt pleiras telpā, kas pēc tam nevar izplūst.

Jatrogēnu pneimotoraksu izraisa medicīniskas iejaukšanās, tostarp transtorakāla adatas aspirācija, toracentēze, centrālā vēnu katetra ievietošana, mehāniskā plaušu ventilācija un kardiopulmonālā reanimācija.

[ 7 ], [ 8 ]

Pneimotoraksa simptomi

Klīniskā aina ir atkarīga no plaušu sabrukšanas pakāpes, bet ir diezgan izteikta: sāpes krūtīs ir mērenas, pastāvīgas, saikne ar elpošanu un klepu ir vāja, attīstās ātra elpošana, sabrūkot vairāk nekā 25% no tilpuma, parādās elpas trūkums, sejas un lūpu cianoze.

Krūškurvis atpaliek elpošanas aktā pneimotoraksa pusē, starpribu telpas izspiežas, īpaši dziļas ieelpas un klepus laikā; ar saspringtu pneimotoraksu tas ir pietūkis.

Perkusija: ar sabrukumu līdz 25% no tilpuma - spilgts timpanīts; ar lieliem apjomiem - kastes skaņa. Auskultācija: ar sabrukumu līdz 25% no tilpuma - strauji pavājināta elpošana; ar lieliem apjomiem - "klusa" plauša. Ar sasprindzinājuma pneimotoraksu izteikta plaušu-sirds mazspēja ar izmaiņām EKG, kas līdzīgas miokarda infarktam.

Netraumatiski pneimotoraksa gadījumi dažreiz ir asimptomātiski. Citos gadījumos attīstās pneimotoraksa simptomi, piemēram, aizdusa, pleirītiskas sāpes krūtīs un trauksme. Aizdusa var attīstīties pēkšņi vai pakāpeniski atkarībā no pneimotoraksa attīstības ātruma un apjoma. Sāpes var imitēt miokarda išēmiju, muskuļu un skeleta sistēmas bojājumus (ar apstarošanu plecā) vai vēdera dobuma patoloģiju (ar apstarošanu vēderā).

Klasiskas fiziskas izmaiņas ietver balss fremitus neesamību, pastiprinātas perkusijas skaņas un samazinātas elpošanas skaņas pneimotoraksa pusē. Ar ievērojamu pneimotoraksu skartā puse var būt palielināta, un traheja var būt manāmi pārvietota uz pretējo pusi.

Pneimotoraksa komplikācijas

Trīs galvenās problēmas, ar kurām saskaras pneimotoraksa ārstēšanā, ir gaisa iesūkšana pleiras dobumā, nespēja panākt plaušu paplašināšanos un reventilācijas izraisīta plaušu tūska.

Gaiss parasti tiek iesūkts pleiras dobumā caur primāro defektu, bet tas var notikt arī caur krūškurvja caurulītes vietu, ja brūce nav pareizi sašūta un noslēgta. Tas ir biežāk sastopams sekundāru nekā primāru spontānu pneimotoraksu gadījumā. Vairums gadījumu izzūd spontāni mazāk nekā 1 nedēļas laikā.

Nespēja atkārtoti paplašināt plaušas parasti ir saistīta ar pastāvīgu gaisu pleiras dobumā, endobronhiālu obstrukciju, bruņotu plaušu vai nepareizu pleiras drenāžas novietojumu. Ja gaiss pleiras dobumā vai nepilnīga paplašināšanās saglabājas ilgāk par 1 nedēļu, nepieciešama torakoskopija vai torakotomija.

Plaušu tūska rodas tās pārstiepšanās un straujas izplešanās dēļ pēc mēģinājuma radīt negatīvu spiedienu pleiras dobumā pēc tam, kad plaušas ir bijušas sabrukšanas stāvoklī ilgāk par 2 dienām. Efektīva ir skābekļa terapija, diurētisko līdzekļu lietošana un plaušu un sirds funkciju atbalstoša terapija.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pneimotoraksa diagnoze

"Pneimotoraksa" diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz krūškurvja rentgenogrammu ieelpas laikā pacientam vertikālā stāvoklī, kad tiek konstatēta radiolucenta gaisa uzkrāšanās un plaušu audu trūkums telpā starp sabrukušo plaušu vai tās daivu un parietālo pleiru. Lielu pneimotoraksu gadījumā tiek vizualizēta arī trahejas un mediastīna dislokācija.

Pneimotoraksa izmēru definē kā hemithoraksa tilpuma procentuālo daļu, ko aizņem gaiss, un to aprēķina kā 1 - plaušu platuma attiecība, kas palielināta trešajā pakāpē, un skartā hemithoraksa platuma attiecība, kas arī palielināta trešajā pakāpē. Piemēram, ja hemithoraksa platums ir 10 cm un plaušu platums ir 5 cm, tad šo izmēru kubu attiecība ir 5/10 = 0,125. Tādējādi pneimotoraksa izmērs atbilst: 1 - 0,125 = 0,875 jeb 87,5%. Saaugumu klātbūtne starp plaušām un krūškurvja sienu novērš simetrisku plaušu sabrukšanu, kā rezultātā pneimotorakss var izskatīties netipisks vai sadalīts fragmentos, kas traucē aprēķinus.

No instrumentālajiem pētījumiem visinformatīvākais ir krūškurvja rentgenogramma (lai noteiktu tāda stāvokļa kā pneimotorakss klātbūtni un plaušu kolapsa pakāpi); torakoskopija cēloņa identificēšanai (ja ir pieejami tehniskie līdzekļi, iespējama vienpakāpes plaušu noslēgšana). Lai identificētu plaušu noslēgšanu un plaušu kompresijas sindromu, tiek veikta pleiras punkcija. Sprieguma pneimotoraksu raksturo fakts, ka gaiss iekļūst zem spiediena. Ja fistula plaušās ir pati noslēgusies, gaiss tiek izvadīts ar grūtībām, un plaušas iztaisnojas, ko apstiprinās kontroles rentgenogramma.

Hemotoraksu un hemopneimotoraksu pavada eksudatīvs nestrutojošs pleirīts. Krūšu kurvja limfvadu bojājumu pavada hilotoraksa attīstība, kas klīniski izpaužas kā pleirīts, bet, pārdurot pleiras dobumu, iegūst hilozu (līdzīgu tauku emulsijai) šķidrumu.

Sākotnējā bojājumu diferenciāldiagnostika tiek veikta, izmantojot krūškurvja rentgenu. Pleiras punkcija ar eksudāta laboratorisku pārbaudi ir obligāts nosacījums patoloģiskā procesa diferenciāldiagnostikai. Torakoskopija nodrošina visaugstāko diagnostisko efektu.

Mazu pneimotoraksu noteikšana krūškurvja rentgenogrammā dažreiz ir sarežģīta. Stāvokļi ar identiskām radiogrāfiskām pazīmēm ir emfizematozas bullas, ādas krokas un kuņģa vai zarnu ēnu superpozīcija uz plaušu laukiem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kā novērst pneimotoraksu?

Aptuveni 50% gadījumu recidīvs notiek 3 gadu laikā pēc sākotnējā spontānā pneimotoraksa; pneimotoraksu vislabāk novērst ar video asistētu torakoskopisku ķirurģiju, kas ietver bullu sašūšanu, pleirodēzi, parietālo pleirektomiju vai talka injekciju; dažos centros torakotomija joprojām tiek veikta. Šīs procedūras ir ieteicamas, ja pleiras drenāža neizdodas spontāna pneimotoraksa gadījumā, atkārtotu pneimotoraksu gadījumā vai pacientiem ar sekundāru spontānu pneimotoraksu. Atkārtošanās biežums pēc šīm procedūrām ir mazāks par 5%. Ja torakoskopija nav iespējama, ir iespējama ķīmiskā pleirodēze caur krūškurvja caurulīti. Šī procedūra, lai gan daudz mazāk invazīva, samazina recidīvu biežumu tikai par aptuveni 25%.