Mākslīgais pneimotorakss

Mākslīgais pneimotorakss ir gaisa ievadīšana pleiras dobumā, kas noved pie skartās plaušu sabrukšanas.

Pirms specifisku ķīmijterapeijas zāļu atklāšanas mākslīgais pneimotorakss tika uzskatīts par visefektīvāko pacientu ar destruktīvām plaušu tuberkulozes formām ārstēšanas metodi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikācijas mākslīgajam pneimotoraksam

Nosakot indikācijas mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanai, nepieciešama stingri individuāla pieeja. Katrā gadījumā tiek ņemta vērā ne tikai procesa stadija, plaušu bojājumu izplatība un raksturs, bet arī pacienta vispārējais stāvoklis, viņa vecums un citi faktori.

Galvenās indikācijas mākslīgā pneimotoraksa lietošanai:

• Mycobacterium tuberculosis multirezistence:
• pacientu nepanesība vai paaugstināta jutība pret prettuberkulozes līdzekļiem:
• dažas vienlaicīgas slimības vai stāvokļi, kas ierobežo atbilstošas ķīmijterapijas ievadīšanu pilnā apjomā un noteiktajā laikā.

Mākslīgais pneimotorakss ir indicēts arī pacientiem, kuri ir izgājuši 3 mēnešu ķīmijterapijas kursu, neaizvērtu dobumu un sabrukšanas dobumu klātbūtnē infiltratīvas, fokālas, kavernozas un ierobežotas hematogēni izplatītas plaušu tuberkulozes gadījumā sabrukšanas fāzē. Plaši izplatoties, mākslīgā pneimotoraksa uzlikšana var izraisīt procesa saasināšanos un pneimopleirītu.

Saskaņā ar pašlaik apstiprinātajiem standartiem plaušu tuberkulozes ārstēšana tiek veikta pakāpeniski. Mākslīgā pneimotoraksa uzdevumi katrā ārstēšanas posmā ir atšķirīgi.

Indikācijas tā lietošanai 1. stadijā (ķīmijterapijas intensīvajā fāzē pacientiem ar nesen diagnosticētu plaušu tuberkulozi):

• neiespējamība veikt pilnvērtīgu ķīmijterapiju mikobaktēriju tuberkulozes rezistences vai ārstēšanu ierobežojošu blakusparādību dēļ:
• slimības regresijas trūkums intensīvās ārstēšanas fāzes beigās.

Mākslīgā pneimotoraksa izmantošanas mērķis 1. stadijā ir pilnīga pacienta atveseļošanās pēc iespējas īsākā laikā, neizmantojot ķirurģiskas metodes. Pneimotoraksu var pielietot 1-3 mēnešu laikā no ķīmijterapijas sākuma. Kolapsa terapijas ilgums ir 3-6 mēneši.

2. posmā (kad intensīvā ķīmijterapijas fāze tiek pagarināta līdz 4–12 mēnešiem) šāda veida sabrukšanas terapiju var izmantot kā papildu metodi:

• jaunatklātiem pacientiem ar plaši izplatītu tuberkulozi, kuriem intensīvās ārstēšanas fāzē nebija indikāciju mākslīgā pneimotoraksa lietošanai, bet pēc ķīmijterapijas ārstēšanas tika panākta pozitīva ietekme (procesa smaguma samazināšanās, iznīcināšanas dobumu skaita samazināšanās, iekaisuma infiltrācijas daļēja rezorbcija);
• nesen diagnosticētiem pacientiem, kuriem nepietiekamas terapijas dēļ attīstījās sekundāra rezistence pret prettuberkulozes līdzekļiem.

Mākslīgā pneimotoraksa izmantošana 2. stadijā ir mēģinājums panākt pilnīgu pacienta atveseļošanos vai sagatavošanās posms operācijai. Pneimotorakss tiek piemērots 4-12 mēnešus pēc ķīmijterapijas sākuma. Kolapsa terapijas ilgums ir līdz 12 mēnešiem.

3. stadijā (vairāk nekā 12 mēnešus pēc ķīmijterapijas sākuma) pēc vairākiem neefektīviem, nepietiekamiem vai pārtrauktiem ārstēšanas kursiem, attīstoties vairāku zāļu rezistencei un izveidojušos dobumu klātbūtnei, pneimotoraksa galvenais mērķis ir sagatavot pacientu ķirurģiskai ārstēšanai. Mākslīgais pneimotorakss šiem pacientiem tiek pielietots 12–24 mēnešus pēc ķīmijterapijas sākuma. Kolapsa terapijas ilgums ir līdz 12 mēnešiem.

Dažreiz mākslīgo pneimotoraksu uzliek steidzamu vai svarīgu indikāciju gadījumā (smagu atkārtotu plaušu asiņošanu gadījumos, kad citas ārstēšanas metodes nereaģē).

Svarīga ir procesa lokalizācija. Pneimotoraksu bieži pielieto, ja plaušu apikālajā, aizmugurējā un priekšējā segmentā ir lokalizēti bojājumi vai kavernas. Šajā gadījumā, lai sasniegtu maksimālu efektu, bieži tiek izmantots vienpusējs mākslīgais pneimotorakss.

Šīs metodes izmantošana divpusēju plaušu bojājumu gadījumā ir pamatota. Pneimotoraksa pielietošana lielākā bojājuma pusē palīdz stabilizēt tuberkulozes procesu pretējā pusē un mainīt izmaiņas otrajā plaušā. Divpusēju procesu gadījumā mākslīgo pneimotoraksu dažreiz pielieto mazākā bojājuma pusē kā daļu no pacienta sagatavošanās operācijai pretējā plaušā. Lokalizētu procesu klātbūtnē abās plaušās pneimotoraksu dažreiz pielieto abās pusēs vienlaikus vai secīgi, lai panāktu maksimālu kompleksās ārstēšanas efektu. Šādiem pacientiem nepieciešama rūpīga izmeklēšana, lai novērtētu elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmu stāvokli. Otro pneimotoraksu ieteicams pielietot 1-2 nedēļas pēc pirmā pielietošanas. Gāzes burbuļu veidošanās secības jautājums katrā gadījumā tiek izlemts individuāli. Visbiežāk pneimotoraksa ārstēšana sākas lielākā bojājuma pusē.

Pacienta vecumam ir zināma nozīme. Ja nepieciešams, mākslīgo pneimotoraksu lieto gan gados vecākiem pacientiem, gan pusaudža gados.

Pašlaik līdztekus medicīniskām indikācijām pastāv arī sociālas un epidemioloģiskas indikācijas. Ņemot vērā rezerves zāļu augstās izmaksas tuberkulozes formu ārstēšanai ar vairāku zāļu rezistenci, ieteicams paplašināt mākslīgā pneimotoraksa lietošanas indikācijas. Pneimotoraksa uzlikšana parasti īsā laikā noved pie mikobaktēriju tuberkulozes izdalīšanās pārtraukšanas, pacients pārstāj būt bīstams citiem.

Sagatavošanās mākslīgam pneimotoraksam

Pirms pneimotoraksa uzlikšanas pacientam nav nepieciešama īpaša sagatavošana.Dažos gadījumos ir pieļaujama pretsāpju līdzekļu un desensibilizējošo zāļu lietošana.

Mākslīgā pneimotoraksa terapeitiskās iedarbības mehānisms

Mākslīgā pneimotoraksa izmantošana plaušu tuberkulozes ārstēšanā ir iespējama, pateicoties plaušu elastīgajām īpašībām. Elastīgās vilces samazināšanās un daļēja plaušu sabrukšana noved pie sieniņu sabrukšanas un alu vai dobumu aizvēršanās. Hipotenzīva mākslīgā pneimotoraksa gadījumā ar plaušu sabrukumu par 1/3 no tilpuma un negatīvu intrapleirālu spiedienu elpošanas kustību amplitūda samazinās, skartā plaušu zona atrodas relatīva miera stāvoklī, vienlaikus piedaloties gāzu apmaiņā. Spiediena palielināšanās pleiras dobumā noved pie asins plūsmas pārdales un aktīvās perfūzijas zonas nobīdes no plaušu apakšējām daļām uz augšējām. Tas palīdz uzlabot zāļu piegādi vietām ar vislielākajiem plaušu bojājumiem. Mākslīgais pneimotorakss noved pie limfostāzes attīstības, palēnina toksīnu uzsūkšanos, pastiprina fagocitozi, stimulē fibrozi un perēkļu iekapsulēšanu, kā arī stimulē reparatīvos procesus, infiltratīvi-iekaisuma izmaiņu rezorbciju, sabrukušo dobumu dzīšanu ar lineāru vai zvaigžņveida rētu veidošanos to vietā. Pneimotoraksa terapeitiskais efekts balstās arī uz citiem neirorefleksiem un humorāliem mehānismiem.

Mākslīgā pneimotoraksa tehnika

Mākslīgā pneimotoraksa ierīču modifikācijas pārsniedz 200. Lielākās daļas no tām darbības princips ir balstīts uz sazinošo trauku likumu: šķidrums no viena trauka nonāk citā un izspiež gaisu, kas, nonākot pleiras dobumā, veido gāzes burbuli.

Ikdienas darbam ieteicams izmantot ierīci APP-01. Tā sastāv no diviem savienotiem traukiem (katrs 500 ml) ar nodalījumiem gaisa tilpuma noteikšanai (gāzes skaitītājs). Tie ir savienoti viens ar otru un ar pleiras dobumu caur trīsceļu vārstu. Pārvietojot šķidrumu no viena trauka uz otru, gaiss tiek izspiests pleiras dobumā.

Jebkuras mākslīgā pneimotoraksa ievadīšanas ierīces nepieciešamā sastāvdaļa ir ūdens manometrs. Tas ļauj ārstam noteikt adatas atrašanās vietu (pleiras dobumā, plaušās, asinsvadā) un spiedienu pleiras dobumā pirms gāzes ievadīšanas, tās ievadīšanas laikā un pēc manipulācijas beigām.

Spiediens pleiras dobumā ieelpojot parasti ir no -6 līdz -9 cm H2O, izelpojot - no -6 līdz -4 cm H2O. Pēc pneimotoraksa uzlikšanas un gāzes burbuļa veidošanās plaušai jāsaraujas par mazāk nekā 1/3 no tās tilpuma, kamēr tā var piedalīties elpošanas aktā. Pēc gaisa ievadīšanas spiediens pleiras dobumā palielinās, bet tam jāpaliek negatīvam: no -4 līdz -5 cm H2O ieelpojot un no -2 līdz -3 cm H2O izelpojot.

Ja pneimotoraksa laikā adata tiek ievietota plaušās vai bronhu lūmenā, manometrs reģistrē pozitīvu spiedienu. Kad asinsvads tiek caurdurts, asinis ieplūst adatā. Ja adata tiek ievietota krūškurvja sienas mīkstajos audos, spiediena svārstību nav.

Tuberkulozes ārstēšanas process, izmantojot mākslīgo pneimotoraksu, sastāv no vairākiem posmiem:

• gāzes burbuļa veidošanās;
• mākslīgā pneimotoraksa uzturēšana ar pastāvīgu ieelpu palīdzību;
• Insuflācijas pārtraukšana un mākslīgā pneimotoraksa likvidēšana.

Lai uzliktu pneimotoraksu, pacientu novieto veselajā pusē, ādu apstrādā ar 5% spirta joda šķīdumu vai 70% etilspirta šķīdumu. Ar speciālu adatu ar ieliktni tiek caurdurta krūškurvja siena trešajā, ceturtajā vai piektajā starpribu telpā pa vidusaksillāro līniju. Pēc intratorakālās fascijas un parietālās pleiras caurduršanas ieliktni izņem, adatu piestiprina pie manometra un nosaka adatas atrašanās vietu.

Gāzes ievadīšana ir aizliegta, ja nav spiediena svārstību sinhronas ar elpošanas kustībām vai ja nav pārliecības, ka adata atrodas brīvā pleiras dobumā. Spiediena svārstību neesamību var izraisīt adatas aizsprostojums ar audiem vai asinīm. Šādos gadījumos adata jāiztīra ar stiletu un jāmaina adatas pozīcija. Stabils negatīvais spiediens pleiras dobumā, kas mainās atkarībā no elpošanas fāzes, norāda uz pareizu adatas pozīciju pleiras dobumā. Sākotnējās gāzes burbuļa veidošanās laikā tiek ievadīti 200–300 ml gaisa, atkārtoti – 400–500 ml. Manometra sākotnējie un galīgie rādījumi, kā arī ievadītā gaisa daudzums tiek reģistrēti protokolā. Ieraksts tiek veikts kā daļskaitlis: skaitītājs norāda spiedienu ieelpas laikā, saucējs – spiedienu izelpas laikā. Piemērs: IP dex (-12) / (-8); 300 ml (-6) / (-4).

Pirmajās 10 dienās pēc mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanas insuflācijas tiek veiktas ar 2-3 dienu intervālu; pēc gāzes burbuļa veidošanās un plaušu sabrukšanas intervāli starp insuflācijām tiek palielināti līdz 5-7 dienām, un ievadītās gāzes daudzums tiek palielināts līdz 400-500 ml.

Pēc pneimotoraksa pielietošanas jānovērtē tā efektivitāte, ārstēšanas turpināšanas iespējamība un korekcijas iespējamība. Šie jautājumi tiek atrisināti 4–8 nedēļu laikā no pneimotoraksa pielietošanas brīža. Optimālais plaušu kolapss tiek uzskatīts par minimālu plaušu tilpuma samazināšanos, pie kuras pneimotorakss nodrošina nepieciešamo terapeitisko efektu.

Izveidotā mākslīgā pneimotoraksa varianti

Pilnīgs hipotensīvs pneimotorakss - plaušas vienmērīgi sabrūk par 1/3 no to tilpuma, intrapleirālais spiediens ieelpojot ir (-4)-(-3) cm H2O, izelpojot (-3)-(-2) cm H2O. Funkcionālie parametri ir saglabāti.

Pilnīgs hipertonisks pneimotorakss - plaušas vienmērīgi sabrūk par 1/2 vai vairāk no to tilpuma, intrapleirālais spiediens ir pozitīvs, plaušas nepiedalās elpošanā. To lieto, lai apturētu asiņošanu.

Selektīvi pozitīvs pneimotorakss - skarto plaušu zonu sabrukums, ieelpas laikā intrapleirāls spiediens (-4)-(-3) cm H2O. Izelpas laikā skartās plaušu zonas iztaisnojas un piedalās elpošanā.

Selektīvi negatīvs pneimotorakss - veselu plaušu daļu sabrukšana bez skarto zonu sabrukšanas, dobuma izstiepšanās ar saaugumiem, plīsuma draudi. Nepieciešama ķirurģiska korekcija.

Faktori, kas ietekmē mākslīgā pneimotoraksa iznākumu

Galvenais mākslīgā pneimotoraksa neefektivitātes iemesls ir pleiras saaugumi un saaugumi, kas novērš plaušu skarto zonu pilnīgu sabrukšanu un dobumu dzīšanu. Saaugumi veidojas lielākajai daļai (līdz 80%) pacientu ar plaušu tuberkulozi. Izšķir šādus pleiras saaugumu veidus: lentveida, vēdekļveida, piltuvveida, plakanus. Mūsdienu ķirurģiskās tehnoloģijas, izmantojot videotorakoskopiju, ļauj efektīvi un droši atdalīt šādus saaugumus. Videotorakoskopijas kontrindikācijas ir plaši (vairāk nekā divi segmenti), blīvi plaušu saaugumi ar grūti atveramu sienu (saaugumu atdalīšana ir tehniski sarežģīta).

Mākslīgā pneimotoraksa videotorakoskopiskā korekcija tiek veikta vispārējā anestēzijā. Nepieciešams nosacījums operācijai ir atsevišķa bronhu intubācija ar operētās plaušas "izslēgšanu" no ventilācijas. Dažos gadījumos plaušu "izslēgšanas" vietā var izmantot mākslīgo ventilāciju. Pleiras dobumā ievieto videotorakoskopu un veic rūpīgu plaušu revīziju. Adhēzijas un saaugumi tiek atdalīti, izmantojot īpašus instrumentus (koagulatorus, disektorus, šķēres). Operācija tiek pabeigta, uzstādot drenāžu (24 stundas), lai kontrolētu hemostāzi un aerostāzi. Mākslīgā pneimotoraksa korekcijas efektivitāti uzrauga, izmantojot datortomogrāfiju vai rentgena izmeklējumu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kolapsa terapija

Plaušu tuberkulozes ārstēšanā tiek izmantotas četras galvenās metodes: prettuberkulozes ķīmijterapija, homeostāzes korekcija (režīms, diēta, simptomātiska ārstēšana), kolapsa terapija un ķirurģiska ārstēšana. Kolapsa terapija ir ārstēšana, izmantojot mākslīga pneimotoraksa vai mākslīga pneimoperitoneja izveidošanu.

Pēdējos gados ir samazinājusies ārstēšanas efektivitāte ar modernām ķīmijterapijas zālēm, jo parādās multirezistenti mikobaktēriju celmi, tāpēc dažos gadījumos ārstēšanas stratēģija ir jāpārskata. Prettuberkulozes zāļu nepanesības un tuberkulozes patogēnu multirezistences gadījumā pieaug kolapsa terapijas loma. Dažos gadījumos kolapsa terapija ir vienīgā ārstēšanas metode, dažreiz tā ļauj sagatavot pacientu operācijai. Mūsdienu apstākļos jāņem vērā arī ekonomiskais faktors: kolapsa terapijas metodes ir pieejamas, lētas un efektīvas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontrindikācijas mākslīgajam pneimotoraksam

Mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanai ir vispārīgas un specifiskas kontrindikācijas.

Vispārīgas kontrindikācijas:

• vecums virs 60 gadiem un jaunāks par 10 gadiem.
• elpošanas mazspēja II-III pakāpes;
• hroniskas plaušu slimības (HOPS, bronhiālā astma);
• smagi bojājumi sirds un asinsvadu sistēmai, asinsrites traucējumi;
• dažas neiroloģiskas un garīgās slimības (epilepsija, šizofrēnija, narkotiku atkarība).

Slimības klīniskā forma, procesa izplatība un lokalizācija, komplikāciju klātbūtne nosaka specifiskas kontrindikācijas. Tehniski nav iespējams vai neefektīvi uzlikt mākslīgo pneimotoraksu izteiktu pleiropulmonālu saaugumu klātbūtnē un brīvas pleiras dobuma neesamības gadījumā, ja plaušu audi iekaisuma rezultātā zaudē elastīgās īpašības, attīstoties fibrozei vai cirozei. Šādas izmaiņas tiek konstatētas:

• kazeozā pneimonija;
• plaši izplatīta plaušu tuberkuloze;
• šķiedru-kavernoza tuberkuloze:
• cirozes tuberkuloze;
• eksudatīvs vai lipīgs tuberkulozs pleirīts;
• pleiras tuberkulozā empiēma;
• bronhu tuberkuloze;
• tuberkuloma.

Alu klātbūtne ar blīvām fibrotiskām sienām, alu lokalizācija plaušu bazālajās daļās, lieli (virs 6 cm diametrā) bloķēti, subpleirāli izvietoti dobumi ir kontrindikācijas mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanai.

[ 18 ], [ 19 ]

Mākslīgā pneimotoraksa komplikācijas

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikācijas, kas saistītas ar mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanu

• traumatisks plaušu bojājums (2–4 %):
• subkutāna vai mediastināla emfizēma (1-2%);
• gaisa embolija (mazāk nekā 0,1%).

Plaušu punkcija mākslīgā pneimotoraksa pielietošanas laikā ir diezgan izplatīta komplikācija. Visbīstamākās šādu bojājumu sekas ir spriedzes traumatiskais pneimotorakss, kas bieži rodas pacientiem ar smagu emfizēmu un dažos gadījumos var būt nepieciešama pleiras dobuma drenāža. Pēc plaušu punkcijas ar adatu pacientiem novēro hemoptīzi, kas parasti izzūd bez īpašas ārstēšanas.

Vēl viena komplikācija ir zemādas jeb mediastināla emfizēma, kas attīstās adatas dūriena rezultātā un gāzes iekļūšanas rezultātā krūškurvja sienas dziļajos slāņos, plaušu intersticiālajos audos vai mediastīnā. Neliels gaisa daudzums mīkstajos audos parasti izzūd pats no sevis. Dažos gadījumos pneimotoraksu sauc par "nepiesātināmu": neskatoties uz biežu liela gaisa daudzuma ievadīšanu, tas ātri izzūd. Tomēr vairumā gadījumu šiem pacientiem izdodas izveidot pietiekama izmēra gāzes burbuli.

Visnopietnākā komplikācija ir gaisa embolija, ko izraisa gāzes iekļūšana asinsvados, un tās ārstēšanai nepieciešams komplekss reanimācijas pasākums. Pacients pēkšņi zaudē samaņu, elpošana kļūst aizsmakusi vai apstājas. Ar masīvu gaisa pieplūdumu sistēmiskajā asinsritē, īpaši koronārajās artērijās vai smadzeņu asinsvados, var iestāties letāls iznākums. Visefektīvākā masīvas gaisa embolijas ārstēšanas metode ir HBO.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikācijas, kas rodas mākslīgā pneimotoraksa uzturēšanas rezultātā

• pneimopleirīts (10–12%);
• stingrs pneimotorakss (5–7%);
• atelektāze (3–5 %).

Pneimopleirīts attīstās pārmērīgas gāzu ievadīšanas vai patogēnu mikroorganismu iekļūšanas pleiras dobumā rezultātā. Lai novērstu pleirītu, no pleiras dobuma tiek evakuēts šķidrums, antibiotikas tiek lietotas kombinācijā ar glikokortikoīdiem, un tiek samazināts insufflāciju biežums un apjoms. Ilgstošas (vairāk nekā 2-3 mēnešus) eksudāta noturības gadījumā, adhēzijas procesa progresēšanas gadījumā ar iekapsulēta pleirīta vai empiēmas veidošanos, ārstēšana ar pneimotoraksu jāpārtrauc.

Ilgstoša plaušu audu sabrukšana ar pleiras kairinājumu ar gāzi noved pie pakāpeniskas plaušu audu elastības zuduma un pleiras un plaušu sklerozes attīstības. Agrīnas stingra pneimotoraksa pazīmes: sinusa pleirīts, ierobežota sabrukušās plaušu kustīgums un viscerālās pleiras sabiezēšana. Ievadot nelielu gaisa daudzumu pleiras dobumā, manometrs reģistrē ievērojamas spiediena svārstības. Šādos gadījumos jāpagarina intervāli starp ieelpojumiem un jāsamazina ievadāmās gāzes daudzums.

Atelektāzes attīstība ir saistīta vai nu ar "pārpūšanu", vai ar bronhu bojājumiem; ir nepieciešams samazināt gāzes burbuļa izmēru.

[ 31 ], [ 32 ]