Spontāns pneimotorakss: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Spontāns pneimotorakss ir patoloģisks stāvoklis, kam raksturīga gaisa uzkrāšanās starp viscerālo un parietālo pleiru, kas nav saistīta ar mehāniskiem bojājumiem plaušās vai krūtīs traumas vai medicīniskas manipulācijas rezultātā.

Spontānas pneimotoraksa cēloņi un patogeneze

Pneimotorakss, kas rodas plaušu audu bojāejas dēļ smagā patoloģiskā procesā (abscess, plaušu gangrēna, tuberkulozes dobuma plīsums utt.), tiek uzskatīts par simptomātisku (sekundāru). Spontānu pneimotoraksu, kas attīstās bez klīniski izteiktas iepriekšējas slimības, arī indivīdiem, kurus uzskata par praktiski veseliem, sauc par idiopātisku. Idiopātiska pneimotoraksa attīstība visbiežāk noved pie ierobežotas bullozas emfizēmas, kuras etioloģija nav zināma. Dažreiz bulloza emfizēma attīstās ar iedzimtu alfa2-antitripsīna deficītu, kas noved pie plaušu audu fermentatīvas bojāejas proteolītisku enzīmu ietekmē, galvenokārt jauniešiem. Dažos gadījumos idiopātisks spontāns pneimotorakss ir saistīts ar iedzimtu pleiras konstitucionālu vājumu, ko viegli pārrauj spēcīgs klepus, smiekli, dziļa elpošana un intensīva fiziska piepūle.

Dažreiz spontāns pneimotorakss rodas dziļas iegremdēšanas ūdenī, niršanas vai lidojuma laikā lidmašīnā lielā augstumā, iespējams, spiediena izmaiņu dēļ, kas nevienmērīgi tiek pārnestas uz dažādām plaušu daļām.

Simptomātiska pneimotoraksa galvenie cēloņi ir: plaušu tuberkuloze (kazeozu perēkļu vai dobumu, kas atrodas pleiras tuvumā, izlaušanās pleiras dobumā); pneimonijas komplikācijas - pleiras empiēma, abscess un plaušu gangrēna; bronhektāze; iedzimtas plaušu cistas; ehinokoku cistas un plaušu sifiliss; ļaundabīgi plaušu un pleiras audzēji; barības vada karcinomas vai divertikula izlaušanās, subfrenisks abscess pleirā.

Gaisa parādīšanās pleiras dobumā ievērojami palielina intrapleirālo spiedienu (parasti spiediens pleiras dobumā ir zemāks par atmosfēras spiedienu plaušu elastīgās vilkmes dēļ), kā rezultātā plaušu audi saspiežas un sabrūk, mediastīns nobīdās uz pretējo pusi, diafragmas kupols nolaižas, mediastīnā esošie lielie asinsvadi saspiežas un saliecas. Visi šie faktori noved pie elpošanas un asinsrites traucējumiem.

Spontānas pneimotoraksa klasifikācija (N. V. Putovs, 1984)

1. Pēc izcelsmes:
   1. Primārais (idiopātiskais).
   2. Simptomātiska.
2. Pēc izplatības:
   1. Kopā.
   2. Daļēja.
3. Atkarībā no komplikāciju klātbūtnes:
   1. Vienkārši.
   2. Sarežģīti (asiņošana, pleirīts, mediastināla emfizēma).

Pneimotoraksu sauc par pilnīgu, ja nav pleiras saaugumu (neatkarīgi no plaušu sabrukšanas pakāpes), daļēju - ja daļa pleiras dobuma ir iznīcināta.

Izšķir atvērtu, slēgtu un vārstuļu (saspringuma) pneimotoraksu.

Atvērtā pneimotoraksa gadījumā pastāv saziņa starp pleiras dobumu un bronhu lūmenu un līdz ar to ar atmosfēras gaisu. Ieelpas laikā gaiss nonāk pleiras dobumā, un izelpas laikā tas iziet no tās caur defektu viscerālajā pleirā.

Pēc tam viscerālās pleiras defekts tiek aizvērts ar fibrīnu un veidojas slēgts pneimotorakss, kamēr saziņa starp pleiras dobumu un atmosfēras gaisu tiek pārtraukta.

Var attīstīties spriedzes pneimotorakss (ar pozitīvu spiedienu pleiras dobumā). Šāda veida pneimotorakss rodas, kad bronhopleirālās savienojuma (fistulas) zonā nostrādā vārstuļu mehānisms, kas ļauj gaisam iekļūt pleiras dobumā, bet neļauj tam iziet. Tā rezultātā spiediens pleiras dobumā progresīvi palielinās un pārsniedz atmosfēras spiedienu. Tas noved pie pilnīgas plaušu sabrukšanas un ievērojamas mediastīna pārvietošanās uz pretējo pusi.

Pēc 4-6 stundām pēc pneimotoraksa attīstības rodas pleiras iekaisuma reakcija; pēc 2-5 dienām pleira sabiezē tūskas un nokrituša fibrīna slāņa dēļ; pēc tam veidojas pleiras saaugumi, kas var apgrūtināt plaušu iztaisnošanu.

Spontānas pneimotoraksa simptomi

Spontāns pneimotorakss visbiežāk attīstās jauniem, gariem vīriešiem vecumā no 20 līdz 40 gadiem.

80% gadījumu slimība sākas akūti. Tipiskos gadījumos attiecīgajā krūškurvja pusē pēkšņi parādās asas, durošas, caururbjošas sāpes, kas izstaro uz kaklu, roku un dažreiz arī epigastrisko reģionu. Diezgan bieži sāpes pavada nāves baiļu sajūta. Sāpes var rasties pēc intensīvas fiziskas slodzes, klepojot, un sāpes bieži parādās miegā. Bieži vien sāpju cēlonis paliek nezināms.

Otra slimības raksturīgā pazīme ir pēkšņa elpas trūkums. Elpas trūkuma pakāpe ir dažāda, pacienti elpo ātri un virspusēji, bet ārkārtīgi smaga elpošanas mazspēja parasti nerodas vai rodas ļoti reti. Dažiem pacientiem rodas sauss klepus.

Pēc dažām stundām (dažreiz minūtēm) sāpes un elpas trūkums mazinās; sāpes var traucēt tikai dziļas elpas gadījumā, bet elpas trūkums - fiziskas slodzes gadījumā.

20% pacientu spontāns pneimotorakss var sākties netipiski, pakāpeniski un pacientam nemanāmi. Šajā gadījumā sāpes un aizdusa ir nedaudz izteiktas, var šķist neskaidras un ātri izzūd, pacientam pielāgojoties mainītajiem elpošanas apstākļiem. Tomēr netipiska gaita biežāk novērojama, kad pleiras dobumā nonāk neliels gaisa daudzums.

Plaušu izmeklēšana un fiziskā izmeklēšana atklāj klasiskos pneimotoraksa klīniskos simptomus:

• pacienta piespiedu stāvoklis (sēdus, pussēdus), pacients ir klāts ar aukstiem sviedriem;
• cianoze, elpas trūkums, krūškurvja un starpribu telpu paplašināšanās, kā arī krūškurvja elpošanas kustību ierobežošana skartajā pusē;
• timpanīts plaušu perkusijā attiecīgajā pusē;
• balss fremīta un vezikulārās elpošanas pavājināšanās vai neesamība skartajā pusē;
• sirds impulsa laukuma un sirds blāvuma robežu nobīde uz veselo pusi, tahikardija, pazemināts asinsspiediens.

Jāatzīmē, ka pneimotoraksa fiziskās pazīmes var netikt atklātas ar nelielu gaisa uzkrāšanos pleiras dobumā. Visas pneimotoraksa fiziskās pazīmes ir skaidri noteiktas tikai tad, ja plaušas sabrūk par 40% vai vairāk.

Instrumentālie pētījumi

Plaušu rentgenogrammā skartajā pusē redzamas raksturīgas izmaiņas:

• apgaismības zona bez plaušu raksta, kas atrodas plaušu lauka perifērijā un ir atdalīta no sabrukušās plaušas ar skaidru robežu. Neliela pneimotoraksa gadījumā šīs izmaiņas var nebūt pamanāmas inhalācijas rentgenogrammā. Šajā gadījumā jāveic izelpas rentgenogramma;
• mediastīna pārvietošanās uz veselām plaušām;
• diafragmas kupola nobīde uz leju.

Neliels pneimotorakss ir labāk konstatējams sānu stāvoklī - pneimotoraksa pusē ir atzīmēta kostofreniskā sinusa padziļināšanās un diafragmas sānu virsmas kontūru sabiezēšana.

EKG atklāj sirds elektriskās ass novirzi pa labi, P viļņa amplitūdas palielināšanos II un III vados un T viļņa amplitūdas samazināšanos tajos pašos vados.

Pleiras punkcija atklāj brīvu gāzi, un intrapleirālais spiediens svārstās ap nulli.

Laboratorijas dati

Raksturīgu izmaiņu nav.

Spontānas pneimotoraksa gaita

Nekomplicēta spontāna pneimotoraksa gaita parasti ir labvēlīga - gaiss pārstāj ieplūst pleiras dobumā no sabrukušās plaušas, viscerālās pleiras defekts tiek aizvērts ar fibrīnu, un gaiss pakāpeniski uzsūcas, kas aizņem apmēram 1-3 mēnešus.

Spontānas pneimotoraksa izmeklēšanas programma

1. Vispārēja asins un urīna analīze.
2. Fluoroskopija, sirds un plaušu rentgenogrāfija.
3. EKG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]